CC BY
30
УДК: 616.127-005.8:616.132.2-089.844
ЭФФЕКТ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НА ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q
Х.Х.МАДЖИТОВ, Д.А.АЛИМОВ, Ю.Н.ЗИЯЕВ, ДЖ.ДЖ.ПАЙЗИЕВ
Efficiency of coronary arteries stenting on a stun myocardium at the acute cardiac infarction without Q wave
KH.KH.MADJITOV, D.A.ALIMOV, YU.N.ZIYAEV, DJ.DJ.PAYZIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты селективной коронарографии и стентирования коронарных артерий у 156 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) без зубца Q с помощью мониторирования ЭКГ и эхокардиографии по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества в 1-, 3- и 7-е сутки болезни. Для оценки регионарной сократимости левого желудочка использовалась 15 -сегментарная схема деления Лж по C.M.Otto, A.S. Pearlman и индекс нарушения региональной сократимости. Сократимость каждого сегмента оценивалась по 5-балльной шкале. Показано, что при ОИМ без зубца Q восстановление нормального коронарного кровотока в кратчайшие сроки от начала болезни путем стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии позволяет заметно улучшить сократительную функцию сердца благодаря более быстрому восстановлению зон оглушенного миокарда.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда без зубца Q, оглушенный миокард, лечение, ангиопластика, стентирование.
The results of selective coronarography and stenting of coronary arteries in 155 patients with acute cardiac infarction (ACI) without Q wave with the help of monitoring ECG and Echocardiography according to the standard methods using recommendations of American Echocardiographic society 1, 3 and 7 days after disease have been studied. For estimation of regional LV contractility there was used 15-segment regimen of LV division by C.M.Otto, A.S.Pearlman and regional contractility disorder index. Each segment contractility was estimated by 5 numbers scale. It is shown that at ACI without Q wave a recovery of normal coronary blood flow at short period from illness beginning by stenting infarction-depending artery allows to improve contractile heart function due to more rapid recovery of stun myocardium areas.
Keywords: acute cardiac infarction without Q wave, a stun myocardium, treating, angioplasty, stenting.
В XXI веке во всем мире, включая Узбекистан, наблюдается тенденция к увеличению числа больных молодого возраста с острым коронарным синдромом, который является одним из вариантов течения ИБС. Из всех больных, перенесших инфаркт миокарда, более 20% составляют лица молодого возраста, в основном, мужчины. Несмотря на большое количество работ, посвященных инфаркту миокарда, ангиографиче-ская картина инфаркта миокарда "без зубца Ц" на ЭКГ встречается в научных трудах редко [2], поэтому актуальность данной темы не вызывает сомнения.
Наиболее важным в лечении больных с острым ИМ без зубца Ц является восстановление адекватного кровотока в артерии и устойчивое поддержание тканевой перфузии. Как известно, ускоренная коронарная реканализация позволяет уменьшить зону некроза миокарда, сохранив его функциональную способность. Восстановление адекватного кровотока в ише-мизированном участке миокарда абсолютно необходимо, чтобы сохранить жизнеспособность ткани. Сократительная дисфункция может наблюдаться даже после относительно короткого периода миокардиаль-ной ишемии, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие некроза ткани. Этот феномен известен как «оглушенный» миокард [1].
Постишемическая миокардиальная дисфункция впервые была описана еще в 1975 году исследовательской группой G.R. Heyndrickx после коротких коронарных окклюзий с последующей реперфузией в экспериментах на собаках [4]. Внедрение реперфузионных стратегий, таких как тромболизис и транслюминальная
баллонная ангиопластика (ТЛБАП), показало значение феномена постишемической дисфункции при остром коронарном синдроме. Клинические данные свидетельствуют о том, что состояние «оглушенного» миокарда является основной причиной сердечной недостаточности в ранние сроки при ОКС и часто служит причиной летальных исходов. Однако механизмы мио-кардиальной дисфункции до конца не изучены. Мы попытались показать, насколько выражены явления «оглушенного» миокарда при остром инфаркте миокарда без зубца Ц и динамику разрешения миокар-диальной дисфункции после проведенного стентиро-вания клинико-зависимой коронарной артерии. Для этого мы изучили динамику структурно-функциональных параметров левого желудочка (ЛЖ) сердца больных ОИМ без зубца Ц до и после стентирования клини-ко-зависимой коронарной артерии с определением факторов, влияющих на степень и скорость восстановления сократительной функции ЛЖ [3].
Материал и методы
В исследование включены 156 больных с диагнозом ОИМ без зубца Ц, по экстренным показаниям госпитализированные в отделение кардиореанимации РНЦЭМП. В исследование не включались больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, повторным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, выраженной органной недостаточностью, кар-диомиопатиями.
Селективная коронарография и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коро-
нарных артерии проводились в условиях рентген-операционной при отделении ангиографии, оборудованной рентген-ангиографической установкой Integris Allura FD 20 (фирма Philips). Мониторирование ЭКГ выполнялось на аппаратах Datex-Ohmeda (Финляндия) и Philips IntelliVue MP20 (Голландия).
Эхокардиография (ЭхоКГ) осуществлялась на аппарате Siemens-Sonoline-Omnia, оборудованном электронными датчиками с частотой 4,0 МГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества в 1-, 3- и 7-е сутки болезни. В В-режиме по формуле "площадь-длина" рассчитывали конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ.
Для оценки регионарной сократимости ЛЖ использовалась 15-сегментарная схема деления ЛЖ по C.M.Otto, A.S. Pearlman [7] и индекс нарушения региональной сократимости (ИНРС). Сократимость каждого сегмента оценивалась по 5-балльной шкале: нормоки-нез — 1 балл, незначительный гипокинез — 2 балла, выраженный гипокинез - 3 балла, акинез - 4 балла и дискинез - 5 баллов. ИНРС рассчитывался по формуле: ИНРС = ОСБ/15, где: ОСБ - общая сумма баллов по всем 15-сегментам ЛЖ.
До эндоваскулярной процедуры больному внутривенно вводился гепарин в дозе 100 ЕД/кг массы тела и назначались антиагреганты - 325 мг аспирина и кло-пидогрель 300 мг в нагрузочной дозе и далее по 150 мг ежедневно. Все больные, включенные в исследование, получали соответствующее лечение согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа (2007), включающее антикоагулянты, антиагреганты, в-адреноблокаторы, нитраты, анальгетики.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере с использованием пакета электронных таблиц EXCEL 7.0 для Windows XP. Все значения в таблице представлены в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение; согласованность числовых данных с нормальным законом распределения оценивалась по критерию Колмогорова-Смирнова. В качестве статистической гипотезы использовалась альтернативная с уровнем значимости не менее 95% (p=0,05).
Результаты
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, приведена в таблице 1. Средний возраст больных составил 53,9±9,3 года. Время от начала болей до поступления в клинику - 6,2±2,7.
По результатам диагностической коронарографии у 28 (17,9%) больных наблюдалось поражение правой коронарной артерии, у 128 (62,8%) - передней межжелудочковой артерии, при этом у 58 (37,2%) больных
Таблица 1. Клиническая характеристика больных, абс. (%)
Показатель Число больных
Всего больных 156 (100)
Возраст, лет (М±SD) 53,9±9,3
Пол, мужчин 136 (88,05)
Стенокардия в анамнезе 87 (55,7)
Артериальная гипертензия 65 (41,6)
Сахарный диабет 33 (21,41)
Курение 123 (78,8)
Гиперхолестеринемия 120 (76,9)
тромбоз инфарктзависимой коронарной артерии сопровождался кровотоком TIMI-0, у 98 (62,8%) больных кровоток сохранялся на уровне TIMI-I-III. ТЛБАП с установкой стента проводилась «ad-hoc» методом непосредственно после выполнения диагностической коронарографии. После предварительной реканализации и предилатации всем 156 (100%) больным была выполнена первичная коронарная ангиопластика со стенти-рованием инфарктзависимой коронарной артерии. У всех больных был достигнут кровоток TIMI - III степени при остаточном стенозе менее 10%, что является ангио-графическим критерием успешной процедуры. ЭхоКГ-исследование выявило в среднем по группе нормальные параметры полостей ЛП и ПЖ, однако систолическая функция ЛЖ оказалась сниженной (табл. 2). Уже к 3-м суткам наблюдалось достоверное улучшение систолической функции ЛЖ: ФВ ЛЖ увеличилась с 48,87 до 51,64% (p<0,01), а к 7-м суткам до 54,72% (p<0,001). КДО ЛЖ к 7-м суткам наблюдения уменьшился с 131,8 до 128,6 мл (p<0,05). ИНРС достоверно снизился на 22,5% к 3-м, и на 24,6% к 7-м суткам наблюдения. Изученные показатели представлены на рис. 1-3.
Таким образом, стентирование коронарных артерий у больных с ОИМ без зубца Q способствовало достоверному улучшению сократительных свойств миокарда ЛЖ уже на ранних этапах наблюдения.
Обсуждение
Исследования в данной области начали проводиться с появлением реперфузионных методов лечения ИМ. Об этом свидетельствуют многочисленные литературные данные. K.M. Choi и соавт. [3] установили, что после успешного восстановления адекватного кровотока коронарных сосудов ФВ ЛЖ достоверно увеличивается не сразу, а только через несколько дней. R. Ja-nardhanan и соавторы [5] наблюдали улучшение систолической функции ЛЖ в реваскуляризированном регионе с первых недель заболевания ИМ. J.P.Ottervanger и соавт. [6] после успешной первичной ТЛБАП у больных с ИМ выявили отсроченное восстановление дисфункции миокарда ЛЖ вплоть до 6 месяцев наблюдения. При этом авторы отметили, что у больных с многососудистым поражением эффект восстановления сократительной функции сердца был минимальным. Исследо-
Таблица 2. ЭхоКГ - показатели больных ОИМ без зубца О при стентировании коронарных артерий
Показатель Исходно 3-и сутки 7-е сутки
КДО, мл. 131,8±25,2 130,7±23,7 128,6±21,5*
УО, мл. 64,3±14,0 67,0±12,7 69,8±11,9*
ФВ, %. 48,8±7,1 51,6±5,8** 54,7±4,1***
ИНРС, ед. 1,42±0,20 1,1±0,05*** 1,07±0,05***
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 по сравнению с исходными величинами.
Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Ю.Н.Зияев, Дж.Дж.Пайзиев
Рис. 1. Показатели ФВ ЛЖ, %.
Рис. 3. Показатели ИНРС, ед.
вание перфузии миокарда методом контрастной ЭхоКГ до и после восстановления адекватного коронароного кровоснабжения при остром ИМ, проведенное A.Sajad и соавт. [8], выявило постепенное улучшение с последовательным восстановлением кинетики гипо- и аси-нергичных сегментов ЛЖ.
Восстановление коронарного кровоснабжения миокарда после длительного, больше 7 дней, периода окклюзии коронарной артерии сопровождается замедленным восстановлением его сократительной функции, несмотря на восстановления коронарного кровотока до исходного уровня. Оглушение миокарда сохраняется от нескольких часов до нескольких дней после эпизода ишемии. Установлено, что скорость восстановления сократительной функции ЛЖ в субэпикардиаль-
ных отделах выше, чем в субэндокарде [1]. Из этого следует, что оглушение миокарда представляет собой неоднородное поражение, наиболее выражено проявляющееся в субэндокардиальных отделах. В настоящее время оглушение миокарда определяется как глобальное расстройство механических свойств сердца, так как в «оглушенном» миокарде угнетены и систолическая, и диастолическая функции.
Когда кровоток восстанавливается после периода коронарной окклюзии длительностью более часа, в субэндокардиальных отделах развиваются некрозы, при этом часть миокарда в субэпикардиальных отделах остается жизнеспособной. Но спасенным реваску-ляризацией кардиомиоцитам субэпикардиальной зоны может потребоваться несколько дней или даже недель, чтобы восстановить сократительную способность. Таким образом, проведенная реваскуляриза-ция при остром ИМ без зубца Q заканчивается сочетанием субэндокардиального инфаркта и оглушенного субэпикарда (с необратимой и обратимой дисфункцией соответственно).
К сожалению, явление «оглушенного миокарда» при инфаркте не было досконально изучено из-за многочисленных методологических проблем.
Во-первых, очень трудно интерпретировать эффект терапии при этом виде постишемической дисфункции, потому что спасенная реваскуляризацией зона миокарда представляет собой сложное сочетание некротизированных зон в субэндокарде и оглушенных зон в субэпикарде, а относительные пропорции этих двух разных по состоянию тканей очень переменчивы.
Во-вторых, возможны экспансия зоны инфаркта в дальнейшем, фиксация выживших миоцитов нефунк-ционирующей некротизированной тканью и прогрессивное замещение некротизированного миокарда рубцовой тканью, которая обладает иными структурно-механическими свойствами [1].
Таким образом, как показало проведенное нами исследование, при ОКС без подъема сегмента ST восстановление нормального коронарного кровотока в кратчайшие сроки от начала болезни путем стентиро-вания инфарктзависимой коронарной артерии уже с первых суток заболевания позволяет заметно улучшить насосные функции сердца благодаря более быстрому восстановлению зон оглушенного миокарда.
Выводы:
1. ТЛБАП со стентированием инфарктзависимой коронарной артерии при ОКС без подъема сегмента ST (ОИМ без зубца Q) является эффективным методом патогенетического лечения.
2. Применение стентирования коронарных артерий у больных с ОКС без подъема ST (ОИМ без зубца Q) способствует достоверному улучшению систолических свойств миокарда ЛЖ.
3. Восстановление адекватного коронарного кровоснабжения в миокарде при ОКС без подъема сегмента ST (ОИМ без зубца Q) приводит к быстрому восстановлению показателей регионарного сокращения ЛЖ вследствие уменьшения зон оглушенного миокарда.
Литература
1. Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов».
М. 2007; 302.
2. Иоселиани Д.Г. Клинико-ангиографическое обоснование целесообразности прямой реваскуляризации миокарда при нетрансмуральном инфаркте миокарда. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1992.
3. Choi K.M., Kim R.J., Gubernikoff G. et al. Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in contractile function. Circulation. 2001; 104: 1101-1107.
4. Heyndrickx G.R., Millard R.W., McRitchie R.J., Maroko P.R. Regional myocardial functional and electrophysiological alteration after brief coronary occlusion in conscious dogs. J Clin Invest 1975; 56: 978-985.
5. Janardhanan R., Moon J.C., Pennell D.J., Senior R. Myocardial contrast echocardiography accurately reflects transmurality of myocardial necrosis and predicts contractile reserve after acute myocardial infarction. Amer Heart J 2005; 149: 355-362.
6. Ottervanger J.P., van't Hof A., Reiffers S. et al. Long-term recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. European Heart Journal. 2001; 22: 785-790.
7. Otto C.M., Pearlman A.S. Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia L. Toronto. W.B. Saunders Co. 1995; 23-25.
8. Sajad A. H., Senior R. Myocardial contrast echocardiography in ST elevation myocardial infarction: ready for prime time? Europ Heart J 2008; 29: 299-314.
МИОКАРДНИНГ Q ТИШСИЗ УТКИР ИНФАРКТИДА КАРАХТЛАШГАН МИОКАРДГА ТОЖ АРТЕРИЯЛАРНИ СТЕНТЛАШНИНГ ТАЪСИРИ
Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Ю.Н.Зияев, Дж.Дж.Пайзиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Миокарднинг Q тишсиз уткир инфаркти булган 156 беморда селектив коронарография ва тож артерияларни стентлаш натижалари ЭКГ-мониторинг ва стандарт усулда эхокардиографияни Америка эхокардиографик жамиятнинг тавсияларига биноан муолажадан сунг 1-, 3- ва 7-кунлари бажариш йули билан урганилди. Чап коринча (ЧКК)нинг худудий кискарувчанлигини бахолаш учун ЧКнинг 15 сегментли C.M.Otto, A.S. Pearlman схемаси ва худудий кискарувчанлик бузилишининг индекси кулланилди. Дар бир сегментнинг кискарувчанлиги 5 балли шкала буйича бахоланди. Миокарднинг Q тишсиз уткир инфарктида инфаркт-чакирувчи тож артериялардаги кон айланишни киска вакт ичида стентлаш йули билан кайта тиклаш миокарднинг карахтлашган сохаларининг тезрок тикланиши хисобига юракнинг кискарувчанлигини сезиларли яхшилашга имкон бериши курсатилган.
Контакт: Маджитов Хикмат Хамидович, отделение ангиографии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99899871-1503781. E-mail: [email protected]
