Эфективность чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

прогностические факторы

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕчНОСОСУДИСТЫХ ИСХОДОВ у больных ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

С.А. Берне, О.Л. Барбараш, Е.А. Шмидт,

Е.Г. Селезнева, А.В. Клименкова, Л.С. Барбараш

(Кемерово)

Цель: оценка прогноза госпитального этапа лечения с использованием клинических, анги-ографических и лабораторных предикторов сердечно-сосудистых исходов у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Материал и методы: обследовано 92 больных ОКС, поступивших в Кемеровский кардиологический центр с февраля по август 2007г. Больные были разделены на две группы: I (п=58 пациентов) - с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), II (п=34 пациентов) - с депрессией сегмента ST на ЭКГ

Всем больным в первые сутки от момента поступления проводилась коронароангиография (КАГ), 69 (75,0%) - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Кроме того, всем больным в первые сутки определялся уровень тромбоцитов, максимальная скорость агрегации тромбоцитов, уровни С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), sP-селектина. Результаты: среднее время от момента развития симптомов ОКС до проведения ЧКВ составило в среднем 4,5 часа в I и 6,7 часов во II группе пациентов. Больные существенно не различались по среднему проценту поражения коронарного русла: I группа - 29%, II - 23%. Среди больных I группы у 42 (72,4%) выявлена полная окклюзия инфарктзависимой артерии (ИЗА), что потребовало проведения ангиопластики, при этом у 30 больных (71,4%) - проведено стентирование ИЗА. Во II группе больных у 16 (47,1%) пациентов выявлена окклюзия ИЗА, что потребовало проведения ЧКВ (у 3 (18,8%) - со стентированием). К концу госпитального периода (17-е сутки) в I группе больных отмечалось развитие достоверно (р<0,01) большего количества осложнений по сравнению с пациентами II исследуемой группы. Так, в I группе у 15 (20,7%) больных развилась ранняя постинфарктная стенокардия, у 6 (10,3%) - тромбоз стента, который у одного пациента (1,7%) привел к летальному исходу. Во II группе больных у 1 пациента (2,9%) развилась ранняя постинфарктная стенокардия, других осложнений не отмечалось.

Анализ лабораторных параметров показал, что больные I группы уже исходно характеризовались более неблагоприятными показателями тромбоцитарного гомеостаза по сравнению с аналогичными параметрами пациентов II группы. Уровень СРБ также был достоверно (р<0,05) выше у больных I группы (8,4 мг/л) по сравнению

с пациентами II группы (4,9 мг/л). Анализ уровня цитокинов продемонстрировал достоверно более высокие величины провоспалительного цитокина ИЛ-6 у больных I группы по сравнению с пациентами II группы (11,7 нг/мл против 4,9 нг/мл, соответственно; p<0,01). Уровень РФМК оказался выше в I группе больных по сравнению с пациентами II группы (10,3 и 6,9 мг/100 мл, соответственно; p<0,05). Максимальные различия были получены в отношении уровня sP-селектина. В I группе больных величина sP-селектина была достоверно (p<0,001) больше (119 нг/мл) по сравнению с больными II группы (63,2 нг/мл). Вывод: в ходе настоящего исследования установлено, что неблагоприятный прогноз госпитального этапа обусловлен в большей степени нарушением коагуляционного потенциала крови и провоспалительной активностью, в меньшей -клиническими и ангиографическими данными.

эффективность чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования

Ю.А. Бобков, А.Б. Шамес, В.А. Иванов, С.А. Терехин ( Красногорск)

Введение: по данным Руководства по Чрескожным Коронарным Вмешательствам (ЧКВ) (ACC\AHA\SCAI 2005) риск ЧКВ в нативных сосудах после коронарного шунтирования (КШ) довольно высок, вместе с тем на современном этапе частота неблагоприятных исходов при этих вмешательствах вполне сопоставима с частотой осложнений ЧКВ у пациентов без предшествующего КШ. Частота успешных ЧКВ в венозных шунтах превышает 90%, уровень смертности менее 1,2% и инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q менее чем 2,5% . В то же время, ИМ без зубца Q в этой группе может возникать чаще, чем при ЧКВ в нативных сосудах у неопери-рованных больных. В ACC\AHA\SCAI 2005 при выполнении ЧКВ у больных нестабильной стенокардией (НС) считается целесообразным применение тройной антитромбоцитарной терапии (АТТ): аспирин+клопидогрель+блокатор IIb/IIIa ГП рецепторов.

Цель работы: изучить эффективность ЧКВ у больных ишемической болезнью (ИБС) после КШ и возможность применения двойной АТТ (аспи-рин+клопидогрель) при НС. Материал и методы: 126 пациентов, перенесших операцию КШ, средний возраст 59,2+1,1 лет. Средний срок проведения ЧКВ после КШ составил 6,3+0,9 лет. ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения (ССН) диагностирована у 84 человек (66,7%), НС - у 42 (33,3%). У 96 больного выявлена гипертоническая болезнь (76,2%), у 27 (21,4%) - сахарный диабет, у 19 (15,1%) - алиментарное ожирение, 82 пациента (65,1%) в про-

Тезисы Третьего Российского съезда

интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)

шлом переносили ИМ, 47 человек (37,3%) - ЧКВ. Эндоваскулярное лечение нативных коронарных артерий (КА) выполнено у 94 человек (74,6%), которым проведено 101 ЧКВ, из них в 12 случаях - баллонная ангиопластика и 89 - ангиопластика со стентированием (всего имплантировано 106 стентов, в т.ч. - 29 стентов с антипролифе-ративным покрытием). Рентгенохирургическое лечение аутовенозных шунтов выполнено у 32 больных (25,4%), которым проведено 44 ЧКВ: 10 баллонных ангиопластик и 34 ангиопластики со стентированием (всего имплантировано 34 стен-та, в т.ч. - 5 стентов с антипроли-феративным покрытием); защита от дистальной эмболии использована у 4 больных. Для предупреждения тромботических осложнений при выполнении ЧКВ всем больным проведена антитромботи-ческая терапия по схеме: при НС - нагрузочная пероральная доза клопидогреля (300 или 600 мг) и аспирина (250 мг) не позднее 2-6 часов до операции, парентеральное введение нефрак-ционированного гепарина (НФГ) во время вмешательства на КА под контролем активированного времени свертывания (не менее 250 сек) и продолжение приема внутрь аспирина 100 мг и клопидогреля 75 мг ежедневно сроком не менее 6 месяцев; при проведении планового рентгено-хирургического вмешательства у больных ССН клопидогрель в дозе 75 мг\сут и аспирин в дозе 100 мг\сут. назначался в течение 5-7 дней до операции, при выполнении ЧКВ и послеоперационном периоде объем медикаментозного сопровождения не изменялся по сравнению с НС. Результаты: в группе зндоваскулярного лечения нативных КА положительный клинико-ангиографический успех достигнут в 98,9% случаев, 1 больной (1,1%) умер в результате тромбоза сосуда, на котором проводилось вмешательство. В группе рентгенохирургического лечения аутовенозных шунтов положительный клинико-ангиографический успех достигнут в 96,9% случаев, у 1 больного (3,1%) развился нефатальный ИМ без зубца Q. Выводы:

1. ЧКВ в нативном русле и в аутовенозных шунтах у больных, перенесших КШ, обладают высокой клинической эффективностью.

2. Рентгенохирургические вмешательства у больных НС возможны на фоне двухко мпо-нентной АТТ (аспирин+клопидогрель).

эмболизация яичниковых артерий при наличии особенностей кровоснабжения миомы матки

Б.Ю. Бобров, С.А. Капранов, М.А. Курцер, И.А. Краснова, А.А. Алиева, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин ( Москва)

Введение: Общепризнанно, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) является эффективным

методом лечения миомы матки. Однако в ряде случаев, при наличии особенностей кровоснабжения матки и яичников для достижения полной деваскуляризации миомы необходима дополнительная эмболизация ветвей яичниковых артерий.

Материалы и методы: за период с 2002 по 2007 годы ЭМА была выполнена 1420 пациенткам с миомой матки. У 53% больных имелись маточно-яичниковые анастомозы разного типа. У 86% этих больных имелся первый (А или Б) тип, у 11% - второй тип и у 3% (22 наблюдения) - третий тип.

Результаты: У 40 пациенток с 1-Б и 3 типами анастомозов после ЭМА наблюдалось сохранение кровоснабжения части миоматозных узлов. У 26 из них в связи с этим была выполнена эмболизация яичниковых артерий при помощи микрокатетеров. В 21 наблюдении - односторонняя; и в 5 наблюдениях - двусторонняя. При невозможности проведения микрокатетера ниже уровня отхождения собственно яичниковых ветвей производилась эмболизация от устья яичниковой артерии крупными сферическими частицами. Во всех случаях эмболизация яичниковых артерий была эффективной, как в отношении деваскуляризации миомы, так и клинически. Ни в одном случае не было признаков яичниковой аменореи.

Заключение: при наличии особенностей кровоснабжения матки и яичников ЭМА может потребовать дополнительной эмболизации маточно-яичниковых анастомозов. Эмболизация таких анастомозов через яичниковую артерию является эффективным и безопасным методом.

ПРИМЕНЕНИЕ эМБОЛИЗАЦИИ МАТОчНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АКУшЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Б.Ю. Бобров, С.А. Капранов, М.А. Курцер, И.А. Краснова, А.А. Алиева, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин (Москва)

Введение: Миома матки является далеко не единственной патологией, при которой целесообразно использование эмболизации ветвей маточных артерий (ЭМА). Помимо гинекологической патологии, такой как амилоидоз сосудов матки, артерио-венозных мальформаций матки и кровотечений при онкологических заболеваниях органов малого таза, ЭМА может использоваться и в акушерстве.

Материалы и методы: За период с 2004 по 2007 год нами было выполнена ЭМА у 14 пациенток с акушерской патологией, что составило примерно один процент от общего количества таких вмешательств, выполненных нами - более 1400 наблюдений с 2002 по 2007 год.

В четырех случаях ЭМА выполнялась по поводу послеродового кровотечения, связанного с атонией матки. В четырех наблюдениях ЭМА

Тезисы Третьего Российского съезда (№ 14, 2008) интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)