CC BY
8
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-96-101
УДК 616-[001.31:127]:12-008.1/4:073.7-074-073.756.8-092.6
Б'тецький О. В.
ЕФЕКТ ЗАСТОСУВАННЯ МАГН1Ю СУЛЬФАТУ З МЕТОЮ СТАБ1Л1ЗАЦП ГЕМОДИНАМ1КИ НА РАННЬОМУ ШПИТАЛЬНОМУ ЕТАП1 У ПОСТРАЖДАЛИХ З М1ОКАРД1АЛЬНОЮ КОНТУЗ16Ю НА ТЛ1 ПОЛ1ТРАВМИ
Хармвська медична академiя шслядипломно'| освгги (м. XapKiB)
alliexxdok@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Результати дослщження, що пред-ставлеш, е часткою виконання НДР кафедри меди-цини невiдкладних станiв та медицини катастроф ХаршвськоТ медичноТ академи шслядипломноТ освiти на тему «Недиференцшна терапiя у хворих на гостру церебральну недостатшсть», № державноТ реестра-цп 0115U000147.
Вступ. Наявнiсть мiокардiальноТ контузп у по-страждалих на поеднану травму визначае пщви-щення тяжкостi травми, асоцiйоване Í3 зростанням кiлькостi ускладнень, що потребують негайного за-стосування методiв штенсивноТ терапи, та сприяе двократному зростанню летальносл серед цих па-цiентiв [1-3]. Тяжмсть серцевоТ травми оцiнюеться у вщповщносл до шкали скороченого показника травматизму (AIS, Abbreviated Injury Scale) з оцшкою в межах 1-6 балiв. AIS являе систему кодування, що створена на основi анатомп травматичних ушко-джень, i в бтьшому ступенi вiддзеркалюе оцiнку загрози життю, зв'язану iз самою травмою, проте не всеосяжну оцшку тяжкосл постраждалих. 6 гра-дацiй тяжкосл ушкодження визначаються за AIS як мале, середнього ступеня, серйозне, тяжке, критич-не та максимальне. Проте по вщношенню до серця легкими вважають ттьки ушкодження 1-го ступеня тяжкосл, а iншi вiдносять до тяжких [3,4]. Одним з небезпечних наслщшв забою серця в умовах поед-наноТ травми е суттеве зменшення компенсаторних можливостей серцево-судинноТ системи постраждалих на тл крововтрати та загрозливоТ артерiальноí ппотензп, а також рiзноманiтнi розлади серцевого ритму, що створюють загрозу зупинки ефективно-го кровообку через розвиток фiбриляцiТ шлуночкiв серця [4-6].
Ми припускаемо, що анестезюлопчне забез-печення у постраждалих з пол^равмою, одною з складових якоТ е мiокардiальна контузiя, може бути удосконалене за рахунок застосування на ранньо-му шпитальному етапi магнiю сульфату. lонiзований магнш сприяе стаб^зацп гемодинамiки в умовах хи рургiчних втручань пiд загальною анеслвдею, а також надае нейропротекторного ефекту, що актуально при наявносл в постраждалих з пол^равмою травматичних ушкоджень головного мозку та при загро-зах формування енцефалопатп на тлi церебрально'!' ппоперфузи в умовах крововтрати та шоку [7-9]. 1они магшю е корисними при гострому шфаркл мюкарда, захистi серця та головного мозку пщ час операци на вiдкритому серцi та в умовах штучного кровооб^у, для лтування та профiлактики порушень серцевого ритму [10]. Американська асощащя грудноТ хiрургiТ та бвропейське товариство кардюлопв включили маг-нiй у своТ останнi рекомендаци щодо запобiгання та контролю над певними аритмiями [11-13].
Мета дослщження. Метою нашого дослiдження було вивчення ефекту застосування розчину магшю сульфату на ранньому шпитальному етап (в умовах негайноТ хiрурпчноТ корекци травматичних ушкоджень) у постраждалих з поеднаною травмою та ознаками наявносл мiокардiальноТ контузп на змши показникiв центральноТ та периферичноТ гемодина-мiки з визначенням ТТ стабiльностi.
Об'ект i методи дослщження. До дослiдження включено 34 постраждалих (всi чоловiки) з поли травмою iз наявнiстю ознак мiокардiальноТ контузп. Дiагноз мiокардiальноТ контузп' встановлювався на основi визначення механiзму травми (наявшсть тупоТ травми грудноТ клп"ини iз характерними напря-мами прикладання зовшшньоТ сили), стандартного електрокардiографiчного (ЕКГ) дослщження та ЕКГ-мошторингу, виявлення в плазмi кровi патологiчно пщвищеного вмiсту серцевого тропонiну I та даних трансторакального ехокардiографiчного дослщжен-ня вщповщно до Настанови з дiагностики та лту-вання травматичних ушкоджень мюкарда СхщноТ' асощаци хiрургiв-травматологiв [14]. Ургентш хiрур-гiчнi втручання включали: накладання пошукових фрезових отворiв з наступним видаленням штракра-нiальних гематом ^зь фрезовi отвори або шляхом наступноТ кютково-пластичноТ трепанацп, ушивання ран щелепно-лицевоТ областi та iнших ланок тша, дренування плевральноТ порожнини за Бюлау, лапа-роцентез, серединну лапаротом^ iз зупинкою вну-тршньочеревноТ кровотеч^ ушиванням пошкоджень печiнки, кишкiвника, сальника, спленектом^, вправ-лення вивихiв, накладання зовшшшх стержньових апаратiв при переламах мсток, проведення спиць Кiршнера та шше. Всi операци проводилися пщ загальною внутрiшньовенною комбiнованою анесте-зiею з iнтубацiею трахеТ, використанням м'язових релаксантiв та штучноТ вентиляцп легенiв (ШВЛ) по-вiтряно-кисневою сумшшю з 50% вмiстом кисню. Основою знеболення в уах випадках був кетамшо-вий наркоз з використанням наркотичного анальгетика фенташлу та транкв^затора дiазепаму.
Було сформовано 2 групи дослщження по 17 па-цiентiв у кожнiй. Основою програми передоперацш-ноТ та штраоперацшноТ штенсивноТ терапи в обох групах постраждалих були заходи, що передбачеш клЫчним протоколом «Надання медичноТ допомо-ги хворим i постраждалим з тяжким геморагiчним шоком» з Наказу № 430 (03.07.2006) МОЗ УкраТни та протоколом «Пповолемiчний шок» з Наказу № 34 (15.01.2014) МОЗ УкраТни [15,16]. Заходи штенсивноТ терапи вiдрiзнялися тим, що пащенти основноТ групи при надходженш до операцшноТ отримували внутрiшньовенно пiд час шдукци до наркозу та шту-бацп трахеТ 25% розчин магнiю сульфату (MgSO4) iз розрахунку 0,35±0,5 мл/кг маси тта в фiзiологiчному
розчинi. Дозу MgSO4, що розрахована, розподiляли по 3-4 флаконах з фГзюлопчним розчином по 200 мл. Цей розчин, що готувався надзвичайно швидко, вводився патентам внутрiшньовенним струмшним способом. Повна дисоцГацГя у водному середовищ1 2500 мг MgSO4 забезпечить утворення 20 мМоль ¡о-нiзованого магнiю та 20 мМоль iону сульфату. Осмо-лярнiсть становитиме не менше 40 м0см/10 мл або 4000 мОсм/л, в той час як середня осмоляршсть плазми е близькою до 300 мОсм/л, або 3 м0см/10 мл. Отже одна швидко застосована доза MgSO4 в кшькосл 2500 мг може залучити з ¡нтерстицГю до внутршньосудинного русла 123 мл втьноУ води. Швидке внутрiшньовенне введення 20 мл 25% роз-чину MgSO4 через механiзм осмосу забезпечуе за-лучання до судин 246 мл води з ¡нтерстицГю. Разом iз розчином, що застосований - 266 мл. Додавання 10 мл 25% розчину магшю сульфату до 200 мл фГзГ-олопчного розчину не створить в кровi небезпечноУ концентраци iонiв магнiю в зв'язку iз надзвичайно швидким перемiщенням ¡ошв магнiю iз судин до внутрiшньоклiтинного простору [17]. Таким чином, без несприятливого для серцевого м'язу зростання в плазмi кровi концентраци юшв натрГю, що вщбува-еться при застосуванш гiпертонiчних сольових роз-чишв на основi натрiю хлориду i натрiю лактату, при використаннi MgSO4 забезпечуеться прискорення заповнення судинного русла через мехашзм осмосу.
Гемодинамiчний мошторинг включав спостере-ження за ритмом серця та частотою серцевих ско-рочень (ЧСС), нешвазшне вимiрювання показнимв артерiального тиску (АТ), вимiрювання центрального венозного тиску (ЦВТ), а також фотоплетизмометрич-не визначення перфузшного ¡ндексу (Р1), плетизмо-графiчного iндексу варiабельностi (PVI) та насичення капшярноУ кровi киснем (SpO2%). Для вирiшення останшх 3-х задач використаний монiтор Rainbow, Masimo, США. Серцевий викид у хворих вивчали за допомогою тетраполярноУ грудноУ реографи. В зв'язку Гз частою наявнiстю переломiв кГсток кшци вок, потребою в хГрургГчних машпуляцГях в зазначе-них зонах, а також через застосування методГв мета-лоостеосинтезу, застосування для спостереження за величиною серцевого викиду методики ¡нтегральноУ реографи тГла було неможливим. Для визначення величини ударного об'ему серця (УОС) використа-но обладнання ХАИ-Медика -4-канальний реограф «Реоком», УкраУна. Ва зазначенГ гемодинамГчнГ по-казники рееструвалися та оброблеш статистично на 3-ох етапах: 1) одразу при надходженш хворих до операцшноУ; 2) тсля проведення швидкоУ гемодина-мГчноУ корекци на операцГйному столГ - саме перед початком хГрургГчного втручання; 3) через 1 (одну) годину вщ початку операцп. ВсГ показники центрально! та периферичноУ гемодинамГки, що вивчалися, вимГрювалися в умовах застосування повпряно-кис-невоУ сумГшГ з 50% вмГстом кисню на фонГ спонтанного дихання (1-й етап) та ШВЛ (2-й та з-й етапи). Для визначення вмГсту в кровГ кардГального тропонГну I (cTnl) застосовано методику комплексного автомати-зованого ферментного ¡муноаналГзу фГрми Tosoh, де використаний аналГзатор-фотометр ¡мунофлуорес-центний А1А-600-11 фГрми Tosoh Corporation, Япошя.
Обробка даних. Результати представлено у ви-глядГ M±o (середне арифметичне ± стандартне вГд-
хилення). Результати дослiдження опрацьовано за допомогою параметричних та непараметричних статистичних методiв виявлення достовiрних вщмш. В залежностi вiд наявностi або вщсутносл нормаль-ностi розподту, який встановлювався за тестами Шапiро-Уiлка та х^квадрат ^рсона, для порiвняння застосовувалися критерш Стьюдента або критерiй Вткоксона. При наявностi ознак класичного роз-подiлу в обох групах дослщження для визначення достовiрностi вiдмiн був застосований ^критерш Стьюдента. При вщсутносл вiдповiдностi хоча б од-шеУ з вибiрок Гаусовому розподiлу для визначення достодрносл вiдмiн застосовувався непараметрич-ний W-критерiй Вiлкоксона. Вiдмiни вважали досто-вiрними при вiрогiдностi зб^у результатiв < 0,05. Для обробки результалв використано програму Medstat (УкраУна, №10858).
Результати дослщження та Ух обговорення. Результати 1-го етапу дослщження гемодинамiки мк-тяться в таблиц 1.
Результати 1-го етапу дослщження демонстру-ють, що постраждалi надходили до операцшноУ iз наявшстю помiрноУ артерiальноУ ппотензп та тахтар-дieю, що в середньому становила бтя 120 серцевих скорочень за хвилину. Середш значення показникiв серцевого викиду були вочевидь зниженими. Середня величина УОС як у хворих контрольноУ групи, так i в пащетчв основноУ групи, яким згодом мала бути застосована тератя iз швидким внутрiшньовенним введенням ппертошчних розчинiв MgSO4, не сяга-ла 50 мл. Середнш показник ударного шдексу серця (У1С) в обох групах дослщження не сягав навпъ 25 мл/м2. Середне значення провщного показника компенсаци продуктивностi серця серцевого шдексу (С1) в обох групах не сягало 3,0 л/хв/м2, проте й не було серйозного пщгрунтя стверджувати, що по-страждалi перебували в станi шоку. Зважаючи на показники шокового шдексу Альговера, скорiше це був стан дуже близький до шокового. Адже в численноУ кiлькостi хворих сиах^чний АТ був вищим за 90 мм Hg, а середня величина перфузшного шдексу (Р1) в обох групах впевнено перевищувала значення 1,5%, в той час як i для геморагiчного шоку на тл травми, I для кардiогенного шоку е притаманними показники Р1, що не перевищують 1,5% [18].
Наявшсть у хворих артерiальноУ ппотензп було складно пояснити лише крововтратою. Адже серед-нi значення показника ЦВТ в групах дослщження до нульовоУ вiдмiтки не знижувалися, проте й не були високими. Саме швидке зростання ЦВТ на тл артери альноУ ппотензп мало, в першу чергу, ч^ко вказати на наявшсть значного зниження скоротливоУ функцп ми окарда в умовах його тяжкоУ контузп. Проте пповоле-мiя, як результат крововтрати, на певному етап була цтком здатна нiвелювати швидке зростання ЦВТ. За даними ЕКГ-дослщження в уах постраждалих були знайдеш вiдхилення вiд норми. Найбiльш частими патолопчними змiнами були порушення провщносп у виглядi неповноУ або повноУ блокади правоУ нiжки пучка Пса на тл тахтардп. Отже, враховуючи шдви-щену концентрацiю в кровi постраждалих сТп1, яка в хворих контрольноУ групи сягнула 0,18±0,04 нг/мл, а в пащенлв основноУ групи 0,17±0,04 нг/мл, можна цiлком впевнено заключити, що тяжкiсть травматичного пошкодження серця в тих, кого було включено
Таблиця 1.
Показники центрально! та периферично! гемодинамши постраждалих на полiтравму з наявшстю мiокардiальноí
контузй' шд час надходження до операцшно! (1-й етап (М±о)
Показник Контрольна група, n=17 Основна група, n=17 Значення критерiю р
систол. АТ, мм Hg 100,9±9,9 100,6±10,9 t=0,08 0,937
д1астол. АТ, мм Hg 70,0±6,4 70,6±7,9 t=0,24 0,812
пульсов. АТ, мм Hg 30,9±8,0 30,0±7,7 W=286 0,682
САТ, мм Hg 80,3±6,8 80,6±8,2 t=0,11 0,913
ЧСС, скороч. / хв. 119,5±3,1 119,3±3,6 t=0,21 0,836
ЦВТ, мм Н2О 33,8±7,0 32,9±8,3 W=286 0,685
УОС, мл 49,2±2,0 49,0±3,0 t=0,17 0,866
У1С, мл / м2 24,3±1,1 24,2±1,0 t=0,19 0,851
ХОК, л / хв. 5,87±0,15 5,84±0,24 W=266 0,277
С1, л /хв./м2 2,90±0,07 2,88±0,04 t=0,71 0,483
ЗПСО, кПа*с / л 109,3±8,3 110,3±10,3 t=0,32 0,751
ПЗПСО, кПа*с /л / м2 54,0±4,8 54,5±5,8 t=0,32 0,751
SpO2, % 94,5±0,7 94,5±0,8 W=293,5 0,881
PI, % 1,91±0,44 1,88±0,38 W=294,5 0,912
PVI, % 17,6± 1,4 17,8±1,0 W=290,5 0,793
Шоковий ¡ндекс 1,20±0,14 1,20±0,15 t=0,07 0,945
Таблиця 2.
Змiни показникiв центрально! та периферично! гемодинамiки постраждалих на полгтравму з наявнiстю мiокардiальноí контузп пiд впливом негайно! гемодинамiчноí корекцп в операцiйнiй (2-й етап) (М±о
Показник Контрольна група, n=17 Основна група, n=17 Значення критер¡ю р
систол. АТ, мм Hg 116,8±8,6 119,4±6,6 t=1,00 0,325
дтстол. АТ, мм Hg 76,5±5,2 76,8±5,3 W=294 0,897
пульсов. АТ, мм Hg 40,3±4,8 42,6±4,0 W=258,5 0,15
САТ, мм Hg 89,9±6,2 91,0±5,4 t=0,54 0,593
ЧСС, скороч. / хв. 109,9±3,5 105,7±3,2 t=3,68 0,0009
ЦВТ, мм Н2О 93,8±20,1 74,7±8,7 W=205,5 0,001
УОС, мл 57,2±3,4 65,5±3,1 W=169,5 < 0,001
У1С, мл / м2 28,2±2,0 32,3±1,5 W=169 < 0,001
ХОК, л / хв. 6,28±0,20 6,92±0,22 W=161,5 < 0,001
С1, л /хв./м2 3,10±0,12 3,42±0,12 W=164 < 0,001
ЗПСО, кПа*с / л 114,4±6,2 105,2±6,7 t=4,17 0,0002
ПЗПСО, кПа*с /л / м2 56,5±3,9 52,0±3,7 t=3,44 0,0016
SpO2, % 95,9±0,9 97,1±1,0 W=208,5 < 0,001
PI, % 3,97±0,37 4,74±0,50 W=199 < 0,001
PVI, % 12,6±1,0 10,9±0,6 W=164 < 0,001
Шоковий шдекс 0,95±0,10 0,89±0,07 t=2,01 0,053
Д систол. АТ, мм Hg 15,9±3,6 18,8±6,5 W=249 0,081
Д дтстол. АТ, мм Hg 6,5±4,2 6,2±3,8 W=294 0,897
Д пульсов. АТ, мм Hg 9,4±5,8 12,6±7,7 t=1,38 0,177
Д САТ, мм Hg 9,6±3,0 10,4±3,2 t=0,74 0,465
Д ЧСС, скороч. / хв. -9,6± 1,9 -13,6±2,9 W=186,5 < 0,001
Д ЦВТ, мм Н2О 60,0±14,6 41,8±10,9 t=4,13 0,00024
Д У1С, мл / м2 4,0±1,3 8,2±1,4 W=160 < 0,001
Д С1, л /хв./м2 0,20±0,10 0,53±0,13 W=161 < 0,001
Д SpO2, % 1,4±0,9 2,6±1,1 W=213,5 0,003
Д PI, % 2,06±0,43 2,85±0,61 W=197 < 0,001
Д PVI, % -4,9±1,1 -6,9±1,0 W=181 < 0,001
до дослщження, вiдповiдала 1-11 ступеню за шкалою AIS [3].
На тл ушкодження серця та крово-втрати в пацieнтiв рееструвалися озна-ки гемодинамiчноí нестабшьносп, як1 вiддзеркалюе серйозне зростання PVI. Чим вищим е PVI, тим бшьшою е неста-бiльнiсть величини серцевого викиду [19,20]. Результати негайно''' корекцп ге-модинамiки в операцiйнiй представлено в таблиц 2.
На 2-му етап дослщження перед самим початком хiрургiчного втручання в результатi швидко' рщинно'' ресусци-тацп кристало'дними та коло'дними роз-чинами всi показники АТ в постраждалих на пол^равму в обох групах швидко й достодрно зростали. Проте за цими по-казниками не було виявлено переваги застосування в основнiй груш MgSO4. Достовiрно не вiдрiзнялися не абсолюты показники мiж групами не розмiр ix приросту (дельта). Натом^ь пiд впливом MgSO4 вщбувалося достовiрне змен-шення ЧСС. Пщтверджено достовiрну рiзницю в ЧСС на 2-му етап дослiдження мiж основною та контрольною групами як за абсолютною величиною показника, так i за фактом його бтьш ефективного зменшення у порiвняннi iз початковою величиною (Д ЧСС). При цьому бтьш ефективне усунення тахтардп на фон1 застосування MgSO4 було асоцшоване ¡з бiльш ефективним зростанням показни-кiв серцевого викиду. У хворих основно'' групи спостерiгали достовiрно бтьш ви-сокi величини УОС, У1С, С1 та хвилинного об'ему кровообку (ХОК). Прирiст серцевого викиду (значення Д У1С та Д С1) був також достовiрно бтьшим при застосу-ваннi швидко''' шфузп MgSO4 в фiзiологiч-ному розчиш. На фонi бiльш ефективного приросту серцевого викиду паценти основно' групи реагували меншим зростанням ЦВТ у вщповщь на рщинне на-вантаження.
Знайдено, що застосування пперто-нiчного розчину, що мiстить MgSO4, за-безпечувало бiльш швидке зростання об'ему периферично' каптярно''' перфу-зп. Це вiддзеркалювала величина PI, при-рiст PI (Д PI) та, опосередковано SpO2% та Д SpO2%. Адже здатнiсть пульсокси-метрiв вимiрювати SpO2% обмежена при значному пригшченш периферично-го капiлярного кровотоку. При додаванш до схеми швидко'' рщинно' ресусцитацп MgSO4 констатовано ефективне зростання стабшьносл серцевого викиду, що у хворих основно'' групи вщбивае бiльш ефективне зменшення величини PVI та Д PVI у порiвняннi iз контрольною групою.
Результати 3-го етапу дослщження мiстяться в таблиц 3.
Примгтка. Тут величина Д вiддзеркалюе рiзницю мнж 1-шим та 2-гим вимнрами.
Третш етап дослщження впевнено пiдтвердив перевагу додавання до складу рщинноУ ресусцитаци у постраждалих на пол^равму з наявшс-тю мiокaрдiaльноï контузп розчину MgSO4 в порiвняннi i3 застосуван-ням шфузшноУ терапп зпдно до за-тверджених Протоколiв. У пащенлв основноУ групи спостерiгали досто-вiрно бiльш високi показники систо-лiчного, пульсового АТ та середнього артерiального тиску (САТ), а також бтьш ефективний прирiст всiх показ-никiв АТ у порiвняннi з 1-шим етапом - Д сисгс^чного АТ, Д дiастолiчного АТ, Д пульсового АТ та Д САТ. Якщо у порiвняннi з початковим значен-ням у хворих контрольно! групи ЧСС зменшилась на 16,6±2,1 скороч. /хв., то у пащенлв основноУ групи - на 24,1±2,7 скороч. /хв. (р=2,12*10"10). Величина шокового iндексу на 3-му етапi дослщження в пацieнтiв основноУ групи стала дост^рно мен-шою, шж в хворих групи контролю. У тих хворих, як отримали шфуз^ MgSO4, всi об'eмнi показники серцевого викиду та Ух прир^ були досто-вiрно бiльшими, шж в постраждалих контрольно! групи. ЦВТ на фош терапп магшем у вiдповiдь на рiдинне навантаження зростав повшьшше, нiж при рутинному пiдходi до шфу-зiйноï терапп. На тлi застосування MgSO4 ефектившше вiдновлювався периферичний об'емний капiлярний кровотт (PI) та насичення каптяр-ноУ кровi киснем. Стабiльнiсть кро-вообку зростала достовiрно краще при додаванш до терапи магнiю. Адже в пащенлв основноУ групи мало мкце достовiрно бiльш швидке зниження величини PVI. Показники загального периферичного судинного опору (ЗПСО) та питомого загального периферичного судинного опору (ПЗПСО) у хворих основноУ та контрольно! групи протягом до-слщження значно не розрiзнялися.
Висновок. Додавання до схеми рщинноУ ресусцитаци у постраждалих на пол^равму з наявшстю мiокардiальноï контузп швидкоУ iнфузiï 25% розчину MgSO4 iз розрахунку 0,4 мл/кг в фiзiологiчно-му розчиш забезпечуе прискорення покращення та стаб^зацп показникiв центрально! та периферичноУ
Таблиця 3.
Змiни показникiв центрально! та периферично'1 гемодинамiки постраждалих на полггравму з наявнiстю мiокардiальноï контузп через 1 (одну) годину вщ початку операцп (3-й етап) (М±а)
Показник Контрольна група, n=17 Основна група, n=17 Значення критер1ю р
систол. АТ, мм Hg 117,9±8,1 127,9±7,1 t=3,83 0,0006
дiaстол. АТ, мм Hg 76,5±4,6 80,3±5,4 W=246,5 0,059
пульсов. АТ, мм Hg 41,5±6,8 47,6±4,7 W=224,5 0,009
САТ, мм Hg 90,3±5,1 96,2±5,6 t=3,2 0,003
ЧСС, скороч. / хв. 102,9±3,7 95,2±4,3 t=5,68 2,71*10—6
ЦВТ, мм Н2О 88,2±16,4 71,2±6,7 W=193,5 < 0,001
УОС, мл 61,9±3,1 73,2±3,6 t=9,82 3,55*10—11
У1С, мл / м2 30,6±1,9 36,1±1,6 W=159 < 0,001
ХОК, л / хв. 6,37±0,18 6,96±0,23 t=8,45 1,17*10"9
С1, л /хв./м2 3,14±0,11 3,44±0,12 t=7,62 1,11*10—8
ЗПСО, кПа*с / л 113,4±6,4 110,6±7,5 t=1,18 0,247
ПЗПСО, кПа*с /л / м2 56,0±3,9 54,7±4,2 t=0,95 0,349
SpO2, % 96,2±0,8 97,2±0,8 W=206 < 0,001
PI, % 4,06±0,43 4,76±0,44 W=202 < 0,001
PVI, % 12,2±1,0 10,5±0,9 W=181,5 < 0,001
Шоковий шдекс 0,88±0,09 0,75±0,07 t=4,82 3,38*10—5
Д систол. АТ, мм Hg 17,1±6,9 27,4±8,3 t=3,94 0,0004
Д дiaстол. АТ, мм Hg 6,5±3,4 9,7±4,8 W=235 0,022
Д пульсов. АТ, мм Hg 10,6± 6,8 17,6±7,5 t=2,87 0,007
Д САТ, мм Hg 10,0±3,6 15,6±5,1 W=201 < 0,001
Д ЧСС, скороч. / хв. -16,6±2,1 -24,1±2,7 t=9,11 2,12*10_1°
Д ЦВТ, мм Н2О 54,4±12,5 38,2±9,5 t=4,25 0,0002
Д У1С, мл / м2 6,3±1,3 12,0±1,5 t=11,8 3,74*10"13
Д С1, л /хв./м2 0,24±0,10 0,55±0,14 t=7,45 1,75*10—8
Д SpO2, % 1,7±0,8 2,8±1,1 W=220,5 0,006
Д PI, % 2,15±0,49 2,88±0,57 W=201 < 0,001
Д PVI, % -5,4± 1,3 -7,3±1,1 W=187 < 0,001
Примггка. Тут величина Д в1ддзеркалюе р1зницю м1ж 1-шим та 3-т1м вим1рами.
гемодинамiки. Це проявляеться швидким зростан-ням систолiчного, пульсового АТ та САТ, швидкою ре-греаею тaхiкaрдiï, зростанням показникiв серцевого викиду, а саме УОС, У1С, ХОК та С1, швидким вщнов-ленням до норми величини Р1, що вщдзеркалюе стан об'емноУ капшярноУ периферичноУ перфузи, та ефек-тивним зменшенням значення плетизмогрaфiчного iндексу вaрiaбельностi й шокового шдексу.
Перспективи подальших дослiджень. Полягають у вивченнi впливу терапп розчином мaгнiю сульфату на стан функци зовнiшнього дихання в постраждалих на полправму, компонентом якоУ е забш грудноУ клп"-ки iз формуванням синдрому гостроУ дихальноУ не-достaтностi.
Лiтература
i.
Mahmood I, El-Menyar A, Dabdoob W, Abdulrahman Ya, Siddiqui T, Atique S, et al. Troponin T in Patients with Traumatic Chest Injuries with and without Cardiac Involvement: Insights from an Observational Study. North American Journal of Medical Sciences. 2016;8(1):17-24. Özkurtul O, Höch A, Reske A, Hädrich C, Josten C, Böhme J. Severe Cardiac Trauma or Myocardial Ischemia? Pitfalls of Polytrauma Treatment in Patients with ST-Elevation after Blunt Chest Trauma. Annals of Medicine & Surgery. 2015;4(3):254-9. 3. Skinner DL, Laing JL, Rodseth RN, Ryan L, Hardcastle TC, Muckart DJJ. Blunt Cardiac Injury in Critically Ill Trauma Patients: a Single Center Experience. Injury. 2015;46(1):66-70.
Hanschen M, Kanz KG, Kirchhoff Ch, Khalil PN, Wierer M, van Griensven M, et al. Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured - A Retrospective Multicentre Study. PLOS One. 2015;10(7):e0131362.
Link MS. Commotio Cordis: Ventricular Fibrillation Triggered by Chest Impact-Induced Abnormalities in Repolarization. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 2012;5(2):425-32.
Maron BJ, Boren SD, Mark Estes III NA. Early Descriptions of Sudden Cardiac Death Due to Commotio Cordis Occurring in Baseball. Heart Rhythm. 2010;7(7):992-3.
2.
4.
5.
6.
7. Forget P, Cata J. Stable Anesthesia with Alternative to Opioids: Are Ketamine and Magnesium Helpful in Stabilizing Hemodynamics during Surgery? A Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2017;31(4):523-31.
8. Marashi SM, Azimaraghi O, Saliminia A, Atef-Yekta R, Hejazian-Yazdi A, Movafegh A. Effect of Magnesium Sulfate on Hemodynamic Changes during Sternotomy and Laryngoscopy in Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized Clinical Trial. Academic Journal of Surgery. 2016;3(1-2):19-23.
9. Rinosl H, Skhirtladze K, Felli A, Ankersmit HJ, Dworschak M. The Neuroprotective Effect of Magnesium Sulphate during latrogenically-Induced Ventricular Fibrillation. Magnesium Research. 2013;26(3):109-19.
10. Akhtar Ml, Ullah H, Hamid M. Magnesium, a Drug of Diverse Use. Journal of Pakistan Medical Association. 2011;61(12):1220-5.
11. An G, Du Z, Meng X, Guo T, Shang R, Li J, et al. Association between Low Serum Magnesium Level and Major Adverse Cardiac Events in Patients Treated with Drug-Eluting Stents for Acute Myocardial Infarction. PLOS One. 2014;9(6):e98971.
12. Baker WL. Treating arrhythmias with adjunctive magnesium: identifying future research directions. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 2017;3(2):108-17.
13. Paul S, Biswas P, Bhattacharjee DP, Sengupta J. Effects of Magnesium Sulfate on Hemodynamic Response to Carbon Dioxide Pneumoperitoneum in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. Anesthesia Essays & Researchers. 2013;7(2):228-31.
14. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk J, Collier B, Crowley W, Kurek S, et al. Screening for Blunt Cardiac Injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(5):Suppl.4:301-6.
15. Nakaz MOZ Ukrayini №34 (15.01.2014) «Pro zatverdzhennya ta vprovadzhennya mediko-tehnologichnih dokumentiv zi standartizatsiyi ek-strenoyi medichnoyi dopomogi» Protokol «Gipovolemichniy shok». Dostupno: http://www.medconsulting.com.ua/ua/nakazy-moz/nakaz-moz-ukrajini-vid-15012014-no-34-pro-zatverdzhennya-ta-vprovadzhennya-mediko-tehnologichnih-dokumentiv-zi-standartizatciji [in Ukrainian].
16. Nakaz MOZ Ukrayini №430 (03.07.2006) «Pro zatverdzhennya protokoliv nadannya medichnoyi dopomogi za spetsialnistyu «Anesteziologiya ta intensivna terapiya»». Protokol «Nadannya medichnoyi dopomogi hvorim i postrazhdalim z tyazhkim gemoragichnim shokom». Dostupno: http://consultant.parus.ua/?doc=03NFA40DD9 [in Ukrainian].
17. Nikonov VV, Kursov SV, Sorokina EYu, Mihnevich KG. Vodno-elektrolitnyiy obmen i infuzionnaya terapiya. Harkov: FLP Panov AL; 2015. 130 s. [in Russian].
18. Kursov SV, Nikonov VV, Beletskiy AV, Lizogub Kl. Kolichestvennyie izmeneniya perfuzionnogo indeksa pri razlichnyih patologicheskih sostoyaniyah. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. 2018;1(88):99-102. [in Russian].
19. Masimo US International: Technical Bulletin. Pleth Variability Index: A Dynamic Measurement to Help Assess Physiology and Fluid Responsiveness. Available from: http://anesthesiology.queensu.ca/assets/LAB4583B_Technical_Bulletin_Pleth_Variability_Index.pdf
20. Sun S, Huang SQ. Role of Pleth Variability Index for Predicting Hypotension after Spinal Anesthesia for Cesarean Section. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2014;23(4):324-9.
ЕФЕКТ ЗАСТОСУВАННЯ МАГН1Ю СУЛЬФАТУ З МЕТОЮ СТАБ1Л1ЗАЦП ГЕМОДИНАМ1КИ НА РАННЬОМУ ШПИ-ТАЛЬНОМУ ЕТАП1 У ПОСТРАЖДАЛИХ З М1ОКАРД1АЛЬНОЮ КОНТУЗ16Ю НА ТЛ1 ПОЛ1ТРАВМИ Бшецький О. В.
Резюме. До дослщження включено 34 патента з мiокардiальною контузieю на тл полправми. Метою дослщження було вивчення ефекту додавання до шфузшноТ терапи, що рекомендована Протоколами Наказiв МОЗ УкраТни, 25% розчину магшю сульфату i3 розрахунку 0,35±0,5 мл/кг маси тта в фiзiологiчному розчиш на змши показнишв центральноТ та периферичноТ гемодинамти та гемодинамiчну стабтьшсть. Показано, що на ранньому шпитальному етап тератя з використанням магшю сульфату в пащенлв основноТ групи за-безпечувала бшьш швидке зростання показнимв артерiального тиску, серцевого викиду, об'емноТ капшярноТ перфузп та сатураци капшярноТ кровi киснем, а також бшьш ефективне усунення тахтарди, зменшення шокового шдексу та гемодинамiчноТ нестабiльностi в порiвняннi iз пацiентами контрольноТ групи.
Ключовi слова: мiокардiальна контузiя, полiтравма, гемодинамта, магнiю сульфат, рiдинна ресусцитацiя.
ЭФФЕКТ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИЯ СУЛЬФАТА С ЦЕЛЬЮ СТАБИЛИЗАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ НА РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПОСТРАДАВШИХ С МИОКАРДИАЛЬНОЙ КОНТУЗИЕЙ НА ФОНЕ ПОЛИТРАВМЫ Белецкий А. В.
Резюме. В исследование включено 34 пациента с миокардиальной контузией на фоне политравмы. Целью исследования было изучение эффекта добавления к инфузионной терапии, рекомендованной Протоколами Приказов МЗ Украины, 25% раствора магния сульфата из расчета 0,35±0,5 мл/кг массы тела в физиологическом растворе на изменения показателей центральной и периферической гемодинамики и гемодинамиче-скую стабильность. Показано, что на раннем госпитальном этапе терапия с использованием магния сульфата у пациентов основной группы обеспечивала более быстрый рост показателей артериального давления, сердечного выброса, объемной капиллярной перфузии и сатурации капиллярной крови кислородом, а также более эффективное устранение тахикардии, уменьшение шокового индекса и гемодинамической нестабильности по сравнению с пациентами контрольной группы.
Ключевые слова: миокардиальная контузия, политравма, гемодинамика, магния сульфат, жидкостная ре-сусцитация.
THE EFFECT OF MAGNESIUM SULFATE IN ORDER TO STABILIZE HEMODYNAMICS IN THE EARLY HOSPITAL STAGE IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL CONTUSION ON THE BACKGROUND OF POLYTRAUMA Biletskiy O. V.
Abstract. The study included 34 patients with myocardial contusion on the background of polytrauma. The aim of the investigation was to study the effect of adding 25% of the magnesium sulfate solution at the rate of 0.35±0.05 ml/kg of body weight in normal saline to changes in the indices of central and peripheral hemodynamics and hemodynamic stability, as recommended by the Protocols of the Order of the Ministry of Health of Ukraine. Hemodynamic monitoring included heart rate monitoring and heart rate, non-invasive measurement of blood
pressure, central venous pressure measurement, and photoplethysmometric determination of the perfusion index, plethysmography index of variability and saturation capillary blood oxygen. For the solution of the last 3 tasks, the Rainbow monitor, Masimo, USA used. Cardiac ejection in patients studied using tetrapolar thoracic rheography. In connection with the frequent presence of fractures of the limb bones, the need for surgical manipulations in these areas, as well as the use of methods of metal osteosynthesis, the use of the technique of integrated rheography of the body was not possible to monitor the size of cardiac output. The size of the stroke volume of the heart determinate by tetrapolar rheography. All these hemodynamic parameters were registered and processed statistically in 3 stages: 1) immediately upon receipt of patients to the operating room; 2) after fast hemodynamic correction on the operating table - just before the start of surgical intervention; 3) 1 (one) hour from the beginning of the operation. All parameters of the central and peripheral hemodynamics studied measured using air-oxygen mixture with 50% oxygen content against the background of spontaneous respiration (stage 1) and mechanical ventilation (2nd and 3rd stages). To determine the content of cardiac troponin I in blood, the technique of the complex automated enzyme immunoassay of the company Tosoh used, where the analyzer-photometer of the immunofluorescence AIA-600-II firm Tosoh Corporation, Japan used. It was showed that in the early hospital stage, magnesium sulfate therapy in the patients of the main group provided a faster increase in the indices of arterial pressure, cardiac output, volumetric capillary perfusion and saturation of capillary blood with oxygen, as well as more effective elimination of tachycardia, reduction of shock index and hemodynamic instability by compared with patients in the control group.
Key words: myocardial contusion, polytrauma, hemodynamics, magnesium sulfate, fluid resuscitation.
Рецензент - проф. Лгоненко О. В.
Стаття надшшла 06.12.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-101-105 УДК 616.831-005.1-085 Дельва 1.1.
ПОСТШСУЛЬТНА ВТОМА ТА ОСОБЛИВОСТ1 ФАРМАКОТЕРАПП ПРОТЯГОМ СТАЦ1ОНАРНОГО Л1КУВАННЯ У ПАЦ16НТ1В З ГОСТРИМИ ПОРУШЕННЯМИ
МОЗКОВОГО КРОВООБ1ГУ
УкраТнська медична стоматолопчна академт (м. Полтава)
iryna.delva@gmail.com
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Стаття е фрагментом НДР «Клши ко-патогенетична оптимiзацiя дiагностики, прогно-зування, лтування та профтактики ускладнених розладiв центрально'1 нервовоТ системи, а також не-вролопчних порушень при соматичнш патологи» (№ державноТ реестраци 011би004190).
Вступ. Протягом першого року тсля виникнення гострих порушень мозкового кровообку (ГПМК), в залежност вщ термшу спостереження, у 28,1-54,7% пацетчв фтсуеться досить специфiчне постшсуль-тне ускладнення - постшсультна втома (П1В) [1]. Наявшсть П1В у пацетчв асоцшеться з чисельними довгостроковими негативними наслщками: з недо-статньою ефектившстю постшсультноТ реаб^таци, з1 зниженням якост життя, зi збшьшеними показника-ми смертности тощо [2]. Нами в попередшх роботах показано, що в розрiзi часових характеристик П1В е досить гетерогенним явищем, вона може виникати в рiзнi постшсультш перюди з подальшою рiзноманiт-ною тривалiстю перебiгу [3].
До тепершнього часу немае достатнього розумш-ня механiзмiв виникнення та подальшого iснування П1В, що обумовлюе вiдсутнiсть ефективних лту-вально-профiлактичних заходiв [4]. Згiдно останнiх оновлених Канадських найкращих практичних реко-мендацiй для лтування iнсульту «Менеджмент П1В передбачае аналiз фармакотерапп на предмет того, чи приймае патент медикаменти, що асоцшються з появою та/або з посиленням П1В» [5]. Загалом, не-рiдко втома може бути побiчною дiею багатьох ли карських препаралв [6]. Бiльш того, пацiенти досить часто пов'язують наявнiсть П1В саме зi вживанням певних медикаментiв [7]. З шшого боку, в система-
тичному оглядi лiтератури, присвяченому П1В, вказу-еться на нецiлiснiсть та суперечливiсть даних, щодо асоцiацiй мiж П1В та прийомом певних груп медикамент (антидепресанлв, седативних, анксиолп"итв, анальгетикiв, снодiйних, гiпотензивних препаратiв) [8]. В дослщженш, що було присвячено винятково аналiзу можливих зв'язкiв мiж особливостями фармакотерапп та характеристиками П1В, не було вияв-лено будь-яких асоцацш мiж кiлькiстю препаралв, мiж групами препаратiв, що паценти приймали, як протягом перших 7 дiб вiд розвитку iшемiчного ш-сульту, так i через 6 мкяцв, та ризиком наявностi П1В у вiдповiднi постiнсультнi термiни. Однак, через 6 мкяцв спостерiгалися прямi кореляцiйнi зв'язки мiж кiлькiстю призначених препаралв та iнтенсивнiстю П1В [9].
Тому, на сьогодшшнш час кнуе об^рунтована потреба у проспективному дослщженш зв'язкiв мiж особливостями фармакотерапп у пацiентiв з ГПМК та закономiрностями виникнення i подальшого переби гу П1В.
Мета дослiдження: оцшити потенцiйнi зв'язки мiж фармакотерапiею пiд час стацiонарного лтуван-ня з приводу ГПМК та особливостями виникнення i подальшого перебку П1В протягом однорiчного пе-рiоду.
Об'ект i методи дослiдження. Обстежено 386 па-цiентiв з ГПМК (268 - з iшемiчними iнсультами, 51 - з геморапчними iнсультами та 67 - з транзиторними iшемiчними атаками). Умовами включення пацiентiв в дослщження була вiдсутнiсть супутньо! патологп, яка могла б впливати на виникнення втоми (онколо-пчш захворювання, хвороби системи кров^ деком-пенсована соматична патолопя, прогресуюча сте-
