CC BY
9
йО! 10.29254/2077-4214-2019-1-2-149-120-125 УДК 616-001.36-005.1/4-008.7-03-06-08-092.6/18-098 1,2Б'лецький О. В., 3Ступницький М. А.
ДОСЛ1ДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ МАГН1Ю СУЛЬФАТУ В СКЛАД1 РЩИННО1 РЕСУСЦИТАЦП ДЛЯ ПРОФ1ЛАКТИКИ ПОШКОДЖЕННЯ КЛ1ТИННИХ МЕМБРАН У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛ1ТРАВМОЮ В УМОВАХ Г1ПОВОЛЕМ1ЧНОГО ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ
ТА 1ШЕМП / РЕПЕРФУЗП 1Харкiвська медична академiя шслядипломно'' освгги (м. Харкiв) 2КНП «Хармвська мiська клiнiчна лiкарня швидко'' та невщкладно'' медично'' допомоги
iм. проф. О.1. Мещаншова» (м. Харкiв) 3Вiйськово-медичний клЫчний центр Захiдного регiону (м. Львiв)
alliexxdok@gmail.com
Зв'язок nублiкацГí з плановими науково-дослщ-ними роботами. Результати дослщження, що пред-ставлеш, е часткою виконання НДР кафедри меди-цини невщкладних станiв та медицини катастроф ХаршвськоТ медичноТ академи шслядипломноТ освiти на тему «Недиференцшна терапiя у хворих на гостру церебральну недостатшсть», № державноТ реестра-цГТ 0115U000147.
Вступ. Проблеми штенсивноТ терапи у постражда-лих з геморагiчним шоком, що формуеться в результат травми, залишаються одними з найактуальшших в медицинi критичних станiв. Ще й досi летальнiсть серед пащетчв, якi надходять до спецiалiзованих центрiв для лiкування постраждалих з травмою в стаж шоку, сягае бшьше 50%. На рiвнi клiтин гемо-рагiчний шок призводить до несл^ кисню та пере-важання анаеробного шляху енергоутворення, в наслщок чого вщбуваеться накопичення надлишку лактату, неоргашчних фосфатiв, iонiв водню й вшь-них кисневих радикалiв, якi руйнують клiтиннi мемб-рани [1,2]. Вивтьнення пов'язаних з пошкодження-ми клп"инних молекулярних структур, перш за все, мiтохондрiальноТ ДНК, якi отримали назву DAMPs (damage-associated molecular patterns, молекулярш фрагменти, що асоцiйованi з пошкодженням) сти-мулюе в органiзмi розвиток реакци системноТ за-пальноТ вщповщ^ яка в значному ступенi вщповщае за наступнi ураження органiв та тканин, а отже, й за формування синдрому мультиорганноТ дисфункцп [1,3,4]. Звтьнення DAMPs з пошкоджених кл^ин вщ-буваеться внаслiдок багатьох факторiв, провiдними з яких е ппокая на тлi крововтрати, артерiальноТ ппо-тензи i шоку, дiя шфекцшних агентiв, активацiя про-цесiв вшьнорадикального окислення (ВРО) iз пошкодженням клп"инних мембран та неопосередковане руйнування клп"инних структур на тлi прикладання мехашчноТ сили пiд час травми. Отже запоб^и звшь-ненню медiаторiв, якi провокують формуванню в ор-ганiзмi системноТ запальноТ реакци, через поперед-ження мембранних пошкоджень на сучасному етат ще надзвичайно складно. Адже природа DAMPs та провщш патологiчнi механiзми Тх дм тшьки почина-ють вивчатися, та блокатори Тх несприятливих ефемчв в судинному ру^ ще не розробленi [5-7]. Проте задачу частково може бути виршено за рахунок попе-редження пошкодження клп"инних мембран, змен-шення Тх патолопчноТ проникностi та попередження наступних мембранних уражень через обмеження активаци ВРО з лтщною пероксидащею. Такий на-прям виршення проблеми е вельми добре вщомим, та його аспекти активно розроблялися протягом
70-80 рокiв ХХ сторiччя. В теперiшнiй час проблему намагаються вирiшити повторно за рахунок вико-ристання новоТ генерацп антиоксидантiв, а також за рахунок застосування шших напрямiв мембранного захисту, одним з яких е обмеження процесiв клп"ин-ноТ трансмiнералiзацiТ [8,9]. Обмеженню надходжен-ня до клiтин iонiзованого натрш та водню, з одного боку, та втрат клiтинами iонiзованого кал^, з шшо-го боку, сприяе «магшевий замок», який забезпечуе обмеження надходження до внутршньокл^инного простору юшзованого кальцiю, а разом iз цим, при-гнiчення активностi вiльнорадикальних механiзмiв, пiдтримуе збереження трансмембранного ^тинно-го потенщалу, цiлiснiсть клiтинних мембран та спро-можнiсть Тх функцiонування [10-12].
Отже покращення захисту органiзму постраждалих, що перебувають в стаж травматичного шоку е цшком можливим за рахунок активного застосування в перюд шемп/реперфузи iонiзованого магшю. Гiпертонiчний розчин магнiю сульфату, що вводиться внутршньовенно, через мехашзм осмосу сприяе надходженню до судин штерстищальноТ води, тим самим прискорюючи вiдновлення ефективного об'ему циркулюючоТ кровi (ОЦК), а крiм того запо-бiгае активному надходженню до внутршньокли тинного простору iонiзованого натрш i кальцiю. За рахунок цього зменшуеться тяжкiсть ^тинноТ транс-мiнералiзацiТ, пригнiчуеться активнiсть процесiв ВРО [8,10,13]. 1они магнiю надають протизапального ефекту через обмеження утворення та звтьнення в умовах критичних сташв прозапальних медiаторiв. Таким чином, досягаеться обмеження ушкодження оргашв i тканин шд час шемп/реперфузи [14-16].
Метою нашого дослщження було порiвняльне вивчення тяжкост шокових вiльнорадикальних ушко-джень, зв'язаних з iшемiею/реперфузiею, у постраждалих на пол^равму, якi пiддавалися двом режимам негайноТ передоперацшноТ рщинноТ ресусцитацп: 1) за рекомендацiями Протоколiв Наказiв МОЗ УкраТни; 2) та з додаванням до рщинноТ ресусцитаци шфузп гiпертонiчного розчину магнiю сульфату.
Об'ект I методи дослщження. До дослщження включено 24 пацiента, якi надходили до вщдтен-ня полiтравми ХаршвськоТ мкькоТ клЫчноТ лiкарнi швидкоТ та невщкладноТ медичноТ допомоги через реашмацшну залу приймального вiддiлення в стан1 травматичного шоку. Гемодинамiчна корекцiя включала катетеризащю центральноТ вени та внутршньо-венне застосування у високому темп кристалоТдних та колоТдних плазмозамшнимв, головними з яких були фiзiологiчний розчин, класичний розчин Рiнгера
та 6% розчин пдроксиетилкрохмалю (ГЕК) 130/0,4 у фiзiологiчному розчинi. Гемодинамiчний мошторинг включав спостереження за ритмом серця та частотою серцевих скорочень (ЧСС), нешвазшне вимiрю-вання показникiв артерiального тиску (АТ), а також фотоплетизмометричне визначення перфузшного iндексу (Р1) та насичення катлярноТ кровi киснем (SpO2%) та монооксидом вуглецю (HbCO%). Для останшх трьох показникiв використаний мобтьний монiтор Masimo Rainbow Rad-57 (США). О^м цього, забезпечувалась катетеризацiя сечового мiхура катетером Фолея для безперервного спостереження за темпом дiурезу. В умовах реашмацшноТ зали проводили забiр зразкiв кровi та ушфтованими лабо-раторними методами визначалися показники гемо-глобiну, гематокриту, кшькосл еритроцитiв в одиниц1 об'ему кров^ рiвень гжкеми та загального протеТну. Визначали групу кровi постраждалих за АВ0 та за резус-фактором.
Групи дослщження, в першу чергу, вiдрiзнялися за методом проведення рщинноТ ресусцитаци. Па-цieнтам контрольной групи, числом 12, проводили рщинну ресусцитащю згiдно протоколiв, що мiстять Накази МОЗ УкраТни №430 (2006) та №34 (2014). Пащенти основноТ групи, в кшькосл 12 постраждалих вщповщно, до фiзiологiчного розчину додавали 25% розчин магшю сульфату iз розрахунку 0,4 мл/ кг для зменшення тяжкостi стресових пошкоджень, шдукованих системною iшемiею/реперфузiею is зростанням надходження юшзованого кальцiю до внутрiшньоклiтинного простору. Дозу магшю сульфату, що розрахована, розподтяли по 3-4 флаконах з фiзiологiчним розчином по 200 мл. Цей розчин хво-рим основноТ групи починали вводити вже в умовах реашмацшноТ зали. Вах хворих було прооперовано пщ загальною комбшованою внутрiшньовенною анестезiею iз ШВЛ.
Iнтенсивнiсть процесiв ВРО та мембранного по-шкодження визначалася за допомогою визначення в кровi вмiсту HbCO% та малонового дiальдегiду. Монооксид вуглецю е природним метабол^ом орга-шзму, проте вiдсотковий вмiст його в кровi в норм1 не перевищуе 2%. Гемолiз та пошкодження шших клiтинних мембран ведуть до швидкоТ надмiрноТ продукци ендогенного монооксиду вуглецю через функцюнування ферменту гемоксигенази. Субстратом для утворення ендогенного монооксиду вуглецю е протеТни, що мiстять гем, i як локалiзованi як на поверхнi клiтинних мембран, так i у внутршньо-клп"инному просторi. До зазначених хiмiчних сполук вщносяться цитохроми, цитохромоксида, каталаза, циклооксигеназа та iншi протеТни, що м^ять гем. Пiд час клiтинного пошкодження ц сполуки звтьня-ються у кров та тсля руйнування тддаються впли-ву гемоксигенази, в результат чого значно зростае продукцiя ендогенного монооксиду вуглецю [17-19]. Малоновий дiальдегiд (MDA) - ендогенний альдепд, який утворюеться в органiзмi при деградаци полше-насичених жирiв реактивними формами кисню та е одним з клЫко-лабораторних маркерiв оксидатив-ного стресу i таким, що використовуеться для прогнозу i контролю за лтуванням вшьнорадикальних пошкоджень при самому широкого спектрi захворю-вань [20-22].
Визначення BMicry MDA в плазмi KpoBi проводили зпдно з принципом, вщповщно якому при висо-KiM температурi в кислому cередовищi MDA реагуе з 2-тюбарб^уровот кислотою з утворенням забарвле-ного триметинового комплексу, що мае максимум поглинання при довжиш хвилi 532 нм. Реактиви: 10% водний розчин трихлороцтовот кислоти; 0,8% розчин 2-тюбарб^уровот кислоти в дистильованш водi. Готовили при нагрiваннi в киплячiй водянiй банi в день дослщження. Обладнання: спектрофотометр СФ-46; центрифуга лабораторна; баня водяна; ваги анали тичнi; пробiрки хiмiчнi та центрифужш; колби мiрнi; пiпетки з подтками рiзнi. Вci доcлiдження виконано протягом найближчих 4 годин тсля заборiв кровi у хворих. Хщ визначення. До 2,5 мл гепаришзованоТ кровi, внесенот в центрифужну пробiрку, додавали 2,5 мл розчину трихлороцтовот кислоти, добре пере-мiшували скляною паличкою i центрифугували при 3000 обор./хв. протягом 15 хв. та залишали стояти на холодi (4°С) протягом 15 хв. до утворення великих пласпвщв. Потiм 3 мл надосаднот рiдини переносили до чистот центрифужнот пробiрки, додавали 1,5 мл розчину 2-тюбарб^уровот кислоти та знов добре перемшували. Пкля цього проби помiщали до киплячот водянот банi на час 15 хв. В ходi реак-ци з'являлося рожеве забарвлення. Проби виймали з водянот баш, охолоджували пщ струменем холод-нот води i центрифугували протягом 5 хв. при 3000 обор./хв. Одночасно з матерiалом, що пщдавався доcлiдженню, готували контрольний зразок, в який зам^ь кровi вносили 2,5 мл дистильованот води. Bci iншi операци проводили як i з доcлiджувальними зразками. Отриманий центрифугат переносили в хи мiчнi пробiрки i вимiрювали оптичну щтьшсть зраз-кiв, порiвнюючи и з контрольною при довжиш хвил1 532 нм в кювет iз вщстанню мiж робочими гранями 1 см [23].
Забiр кровi в хворих для визначення вм^у MDA проводили в 4-ри етапи: 1) при надходженш хворих до операцшнот; 2) через 1 (одну) годину вщ початку хiрургiчного втручання; 3) через 6 годин тсля операци; 4) через 24 години тсля операци. При забор1 кровi фотоплетизмометричним методом реестрував-ся вмicт HbCO% в кровi.
Натомicть показники центральнот та периферич-нот гемодинамiки рееструвалися значно часлше. Ре-еcтрацiя цих показнишв проводилась:
1) пiд час доставки постраждалих до реашмацш-нот зали;
2) тсля надання допомоги в реашмацшнш зал1 перед транспортуванням до операцшно'т;
3) пiд час доставки до операцшно'т (етап 1-й визначення MDA);
4) на момент початку операци;
5) через 1 (одну) годину вщ початку хiрургiчного втручання (етап 2-й визначення MDA);
6) через 6 годин тсля операци (етап 3-й визначення MDA);
7) через 24 години тсля операци (етап 4-й визна-чення MDA).
З визначенням HbCO% проблем не було. Адже цей показник мошторувався за допомогою приладу Masimo Rainbow Rad-57 разом iз ЧСС, та величиною PI й SpO2%.
Ефект протишоковот терапи оцшю-вався за показниками центральнот та периферичнот гемодинамiки. Спромож-нicть протишоковот терапи визначали по вщсутносл потреби в заcтоcуваннi для збшьшення серцевого викиду та судин-ного тонусу cиматомiметикiв (допамш, адреналш), при яких би в хворих мала мкце величина середнього артерГально-го тиску (САТ) бiльша за 80 мм Hg, а по-казник PI був не меншим за 3%.
Результати дослщження опрацьова-но за допомогою параметричних та не-параметричних статистичних методiв виявлення достовГрних вщмшностей. В залежноcтi вщ наявноcтi або вщсутнос-т нормальноcтi розподту, який вста-новлювався за тестами Шашро-Утка та хиквадрат ПГрсона, для порГвняння за-стосовувалися критерш Стьюдента або критерш Вшкоксона. Непараметричний критерш порГвняння застосовувався, якщо хоча б одна з вибГрок не вщповща-ла класичному Гаусовому розподту. Для встановлення ткноти зв'язку мГж показниками, що вивчалися, використовував-ся кореляцшний аналГз з визначенням величини коефщГента лшшнот кореляци ПГрсона.
Результати дослщження та Тх обго-ворення. Результати дослщження по-казнишв центральнот гемодинамти, включаючи ЧСС, величин систолГчного, дГастолГчного АТ та САТ, SpO2%, стану об'емнот периферичнот каптярнот пер-фузГт (PI) та вщсоткового насичення гемо-глобшу монооксидом вуглецю (HbCO%) представлено в табл. 1.
Результати дослщження центральнот та периферичнот гемодинамти свщчать, що постраждалГ надходили до реашмацшнот зали в сташ компенсованого травматичного шоку на тл крововтрати. На це вказуе ЧСС, середнш показник якот не перевищував 120 скорочень /хв., показник систолГчного АТ, що наближався в обох групах наближався до 80 мм Hg, САТ, що в бшьшосл хворих сягав 60 мм Hg та середня величина PI, яка впевнено пере-вищувала 0,5% та знаходилася в межах 0,75-1,0% [24]. При цьому середне зна-чення HbCO% у пащенлв вже перевищу-вало нормальну величину, хоча вони й не пщдавалися впливу зовшшнього чадного газу [17,18]. При порГвнянш вах показни-мв в умовах реашмацшнот зали достовГр-них вщмш мГж основною та контрольною групою не знайдено.
ДостовГрш вщмшносл показнимв центральнот та периферичнот гемодина-мГки виявлено вже шд час доставки хворих з реашмацшнот зали до операцшнот. Пащенти, як отримували шфузГю пперто-шчного розчину MgSO4, мали достовГрно меншу ЧСС та при цьому й достовГрно
Таблиця 1.
Змши показникiв центральнот та периферичнот гемодинамши, SpO2% та HbCO% в групах хворих на етапах дослщження (M ± а)
Показник Контрольна трупа Основна трупа n Тест P
1 2 3 4 5 6
1 етап - до реашмацшноТ зали
ЧСС, 1/хв 117,2±3,4 118,3±4,4 12/12 t=0,73 0,47
АТ сист. мм Hg 80,0±7,1 77,9±7,5 12/12 t=0,7 0,49
АТ дiаст. мм Hg 54,6±7,8 52,1±9,4 12/12 W=140,5 0,554
САТ, мм Hg 63,1±7,0 60,7±8,4 12/12 W=137 0,44
PI, % 0,77±0,31 0,77±0,31 12/12 W=150 1
SpO2% 94,3±1,3 94,2±1,3 12/12 W=144,5 0,74
HbCO% 2,67±1,50 2,50±1,45 12/12 W=146 0,813
2 етап - i3 реашмацшноТ зали до операцшноТ
ЧСС, 1/хв 110,6±3,3 108,5±3,1 12/12 t=1,59 0,126
АТ сист. мм Hg 95,8±7,6 97,5±5,8 12/12 W=137 0,43
АТ дiаст. мм Hg 62,1±3,3 62,1±5,0 12/12 W=145,5 0,78
САТ, мм Hg 73,3±4,6 73,9±4,9 12/12 t=0,29 0,78
PI, % 1,29±0,30 1,48±0,27 12/12 W=121,5 0,084
SpO2% 96,7±0,7 96,7±0,7 12/12 W=150 1
HbCO% 4,08±0,51 4,58±0,79 12/12 W=126,5 0,104
3 етап - надходження хворих до операцшноТ
ЧСС, 1/хв 110,9±3,7 107,8±2,6 12/12 W=108 0,012
АТ сист. мм Hg 94,2±6,7 98,8±4,8 12/12 W=121 0,078
АТ дiаст. мм Hg 62,1±3,3 63,3±3,3 12/12 W=133,5 0,284
САТ, мм Hg 72,8±4,2 75,1±3,5 12/12 t=1,49 0,15
PI, % 1,29±0,30 1,52±0,25 12/12 W=114,5 0,031
SpO2% 96,4±1,0 96,5±0,7 12/12 W=147,5 0,87
HbCO% 4,25±0,62 4,67±0,78 12/12 W=131 0,222
4 етап - на початку операцм'
ЧСС, 1/хв 110,5±3,2 107,2±2,0 12/12 W=101 0,003
АТ сист. мм Hg 96,7± 5,4 98,8±4,8 12/12 W=134 0,33
АТ дiаст. мм Hg 62,1±3,3 63,3±3,3 12/12 W=133,5 0,284
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
САТ, мм Hg 73,6±3,8 75,1±3,5 12/12 W=130,5 0,249
PI, % 1,64±0,27 1,75±0,26 12/12 W=135 0,33
SpO2% 96,8±0,5 96,7±0,7 12/12 W=148,5 0,914
HbCO% 8,00±1,91 7,00±1,04 12/12 W=129 0,184
5 етап - через го дину тсля початку операцм'
ЧСС, 1/хв 106,3±3,0 102,2±2,0 12/12 W=90 <0,001
АТ сист. мм Hg 99,2±6,7 110,0±6,4 12/12 t=4,06 0,00051
АТ дiаст. мм Hg 64,2±4,7 70,4±3,3 12/12 W=103 0,002
САТ, мм Hg 75,8±5,1 83,6±3,8 12/12 W=94,5 0,001
PI, % 2,50±0,64 3,67±0,65 12/12 W=93,5 <0,001
SpO2% 96,8±0,5 96,7±0,7 12/12 W=148,5 0,914
HbCO% 10,17±1,99 7,50±1,51 12/12 W=100 0,003
6 етап - через 6 годин тсля операцм'
ЧСС, 1/хв 100,6±4,0 93,3±2,2 12/12 t=5,59 1,3*10-5
АТ сист. мм Hg 118,8±7,7 128,3±8,1 12/12 W=106,5 0,01
АТ дiаст. мм Hg 76,3±4,8 80,4±3,3 12/12 W=117,5 0,035
САТ, мм Hg 90,4±5,3 96,4±4,3 12/12 t=3,04 0,0061
PI, % 4,58±0,51 4,75±0,45 12/12 W=138 0,414
SpO2% 97,4±0,8 97,9±0,7 12/12 W=124 0,104
HbCO% 9,08±2,15 5,50±1,17 12/12 W=85 <0,001
7 етап - через 24 години тсля операц iT
ЧСС, 1/хв 94,8±3,9 87,8±2,3 12/12 t=5,46 1,7*10-5
АТ сист. мм Hg 127,1±7,8 128,8±7,4 12/12 W=140 0,548
АТ дiаст. мм Hg 79,2±5,1 80,8±2,9 12/12 W=135 0,33
САТ, мм Hg 95,1±5,6 96,8±3,7 12/12 t=0,86 0,4
PI, % 4,67±0,49 4,83±0,39 12/12 W=138 0,383
SpO2% 97,5±0,9 97,8±0,6 12/12 W=131 0,222
HbCO% 6,33±2,06 4,42±1,38 12/12 W=107 0,009
Примтгкэ. t - проводився параметричний тест Стьюдента; W - проводився непараметричний тест Вткоксона.
вищий показник периферичноТ каптярноТ перфузп. Bei ж показники АТ у хворих основно'! та контрольно'! групи достовiрно не вiдрiзнялися. Привертало увагу зростання у хворих обох груп в1^сту HbCO в кров^ який бiльше шж удвiчi перевищив норму. В цей час проведено й перше визначення вм^у в кровi по-страждалих MDA, середня концентрацiя якого в обох групах дост^рно перевищила норму (1,0-1,5 мМоль/л) [25]. Надалi результати порiвняльного ви-вчення вмiсту в кровi хворих MDA мiстить таблиця 2.
Аналiз показникiв гемодинамiки на початку операцп свiдчить, що внаслiдок проведення рщинноТ ресусцитацп стан хворих покращився, i в них вже не спостер^алося ознак тканинноТ ппоперфузи, яка е притаманною для стану шоку. Якщо середнiй показник ЧСС наближався до 110 скорочень / хв., то сиах^чний АТ сягав майже 100 мм Hg. Середня величина САТ у хворих основноТ та контрольно! групи перевищила 70 мм Hg, а середня величина Р1 стала бтьшою за 1,5%. В цей час показник НЬСО% у хворих контрольно! групи перевищив норму бтьше, шж в 4-ри рази, проте не був достодрно бiльшим за той, що мав мкце в пащенлв основноТ групи.
Через 1 (одну) годину вщ початку операцп кон-статованi найбiльшi достовiрнi вщмши в показниках центрально! та периферичноТ гемодинамти при по-рiвняннi ефективност двох схем рщинноТ ресусцитацп. В пацiентiв, якi отримали шфузш гiпертонiчного розчину MgSO4, спостерiгалася дост^рно менша ЧСС, достовiрно вищi вс показники АТ та достовiрно бтьший показник периферичноТ об'емноТ каптярноТ перфузп. По вiдношенню до постраждалих основноТ групи можна було впевнено стверджувати, що Тх вже було виведено з стану шоковоТ системно! тканинноТ ппоперфузи. Проте ТТ наслiдки та наслщки реперфузи яскраво проявилися в максимальному зростанш ен-догенноТ продукци монооксиду вуглецю та утворен-ш MDA. Вмiст в кровi хворих контрольно! групи сяг-нув 10,17±1,99%, а в кровi пацiентiв основноТ групи 7,50±1,51% (р<0,001). В цей час концентращя MDA в кровi постраждалих контрольноТ групи також до-сягла максимуму та становила 7,92±0,63 мМоль/л. У постраждалих основноТ групи вона сягнула лише 5,75±0,49 мМоль/л (р<0,001). Отже у хворих контрольноТ групи значно бтьше проявилися наслщки шемп/реперфузи з активацiею процеав ВРО та нако-пиченням в органiзмi токсичних речовин.
Через 6 годин тсля операци так само в пащенлв основноТ групи спостер^али достовiрно меншу ЧСС та дослодрно вищi всi показники АТ. При цьому величина периферичноТ каптярноТ перфузи у хворих основноТ та контрольноТ групи вже достодрно не
розрiзнялaся. Практично, в ycix хворих величина Р1 вiдповiдала HopMi (4-5%) [24]. Наслщки ж мембранного пошкодження ще були яскраво виражеш. BMicT HbCO% в кровi хворих контрольно! групи становив 9,08±2,15%, а в пащетчв основно! групи 5,50±1,17% (р<0,001). BMicT MDA в кровi хворих обох груп зни-зився незначно i становив у постраждалих контрольно! групи 7,58±0,68 мМоль/л, а в пащенлв основно! групи 5,16±0,34 мМоль/л (р<0,001).
Наприкiнцi нашого спостереження, через 24 го-дини тсля операци за показниками центрально! та периферичноТ гемодинамти вах постраждалих було виведено з стану шоку. У хворих основно! та контрольно! групи до-аодрш вщмши у величинi гемодинамiчних показникiв знайдено лише при порiвняннi середньо! величини ЧСС, яка була меншою у хворих, як отримали терапiю MgSO4. Се-реднiй вмicт магнiю в кровi в них становив 1,2-1,5 мМоль/л, що не являе небезпеки для функци зовнiшнього дихання. Проте досто-вiрними залишалися вiдмiни у вмкт в кровi карбоксильованого гемоглобiну та MDA. До речi, показник SpO2% в хворих основно! та контрольно! групи протягом всього дослщження дослодрно не вiдрiзнявcя. Вщповщшсть його фiзiологiчному за-безпечено у вах постраждалих вже пщ час доставки до операцшно!, що е важливою задачею анестезю-лопчно! служби.
Графж лiнiйнoi кореляцшноТ залежное™ м1ж приростом величини CAT та bmIctom в Kpoei хворих на травматичний шок MDA
10 I I I I I I I
*8Е ♦ т
0 * X—__♦ - = - - —
! I * = -fl .....
1 6 1ШШШШЦЩШ1ШШШМ1ШШ
2 5 EEEEEEglE^E
1 4 = ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЩЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ^^
а : ====================
£ з
6 2 ееееееееееееееее|ееееееееееееееееееееее £
ш 1 -==
О MIIIMIIIMIIIMIIIMIIIMIIIMIIIMIII
О 5 10 15 20 25 30 35 40
Величина приросту CAT в процеа ресусцитацп, мм Hg
Рис. Стан лшшноУ кореляцшноУ залежност м^ж приростом показника САТ в процесс усунення шоку (вщ надходження до клшши до 1-оУ години вщ початку операцп) та максимальним вмктом в кров^ хворих MDA. Залежшсть мае негативний характер. Коефщ^ент лшшноУ кореляцм Пирсона дор^внюе —0,56.
Отже за результатами нашого дослщження дода-вання до схеми рщинно! ресусцитацп у постраждалих в стаж травматичного шоку шфузм ппертошчного розчину MgSO4 у фiзiологiчному розчинi спряло при-скоренню покращення гемодинамiчних показникiв, вочевидь через бтьш ефективне усунення тахтардп, покращення механiки серцевих скорочень та через бтьш швидке вiдновлення ОЦК через мехашзм осмосу. Примiтно, що ознаки втьнорадикальних по-шкоджень найбтьш яскраво проявилися не в перюд декомпенсацп гемодинамiки, а пicля забезпечення реперфузп, через рiдинну реcуcцитацiю. Отже, чим тривалшим був перiод шоково! системно! тканинно! ппоперфузи, тим бтьшими були й клiтиннi мембран-ш пошкодження, що проявилося зростанням продукци ендогенного монооксиду вуглецю, HbCO та MDA.
Таблиця 2.
Результати порiвняльного вивчення BMicry в кров1 постраждалих з травматичним шоком MDA (M ± а)
Етап Контрольна група Основна група n Тест P
До операцшно! 2,83±0,37 3,16±0,41 12/12 t=2,02 0,056
Через 1 годину вщ початку операцп 7,92±0,63 5,75±0,49 12/12 t=9,44 <0,001
Через 6 годин 7,58±0,68 5,16±0,34 12/12 t=11,0 <0,001
Через 24 години 5,52±0,65 3,81±0,75 12/12 t=5,93 <0,001
Bмiст Тх в кровi постраждалих пiд час реперфузи мiг 2. Включення у постраждалих на травматичний
пiдвищуватися бшьш, нiж в 5 разiв вщ норми. Терапiя шок до схеми рщинноТ ресусцитаци шфузп пперто-
MgSO4 у постраждалих, якi знаходилися в стаж трав- шчного розчину магшю сульфату в фiзiологiчному
матичного шоку, сприяла доа^рному зменшенню розчинi за рахунок мехашзму осмосу прискорюе вщ-
продукци токсичних речовин в оргашзмк Наслiдок новлення ОЦК та усунення розладiв центральноТ та
ефективного вщновлення кровообiгу в процесi рi- периферичноТ гемодинамiки, а разом з тим сприяе
динноТ ресусцитаци демонструе рисунок. зменшенню продукци та надходження у кров ендо-
Висновки генного монооксиду вуглецю та продуктiв активаци
1. Стан травматичного шоку з системною тка- втьнорадикального окислення, одним з яких е ма-
нинною гiпоперфузiею та наступною реперфуiзею, лоновий дiальдегiд.
що вiдбуваеться в результатi надання медичноТ до- Перспективи подальших дослщжень. Вивчен-
помоги, асоцiйований iз масивними мембранними ня щiльностi зв'язку мiж продукцiею в органiзмi по-
пошкодженнями, внаслiдок чого в органiзмi по- страждалих з травматичним шоком ендогенного
страждалих утворюються в надмiрнiй кшькосл такi монооксиду через монiторинг вм^у в кровi карбок-
токсичнi речовини, як монооксид вуглецю та мало- сильованого гемоглобшу та утворенням токсичних
новий дiальдегiд. Найбтьш iнтенсивна продукщя продуктiв вiльнорадикального окислення на рiзних
зазначених речовин та надходження Тх у кров вщбу- етапах надання медичноТ допомоги. ваеться саме шд час реперфуи. Чим бiльш тяжкою i Конфлiкm iHmepecie. Автори науковоТ роботи за-
тривалою е iшемiя, тим бiльшою е продукцiя цих ток- являють про вiдсутнiсть будь-якого конфлтту штер-
сичних речовин в перюд реперфузи. есiв в процес пiдготовцi щеТ стaттi.
Лiтератyра
1. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. New England Journal of Medicine. 2018 Jan 25;378(4):370-9. Available from: http://www.nejm.org/doi/ pdf/10.1056/NEJMra1705649
2. Kang WS, Yeom JW, Jo YG, Kim JC. Pathophysiology of Hemorrhagic Shock. Journal of Acute Care Surgery. 2016 Apr;6(1):2-6. Available from: https://doi.org/10.17479/jacs.2016.6.1.2 [in Korean].
3. Premaratne S, Amaratunga DT, Mensah FE, McNamara JJ. Significance of Oxygen Free Radicals in the Pathophysiology of Hemorrhagic Shock - A Protocol. International Journal of Surgery Protocols. 2018;9:15-9. Available from: https://www.ijsprotocols.com/article/S2468-3574(17)30036-0/pdf
4. Nakayama H, Otsu K. Mitochondrial DNA as an Inflammatory Mediator in Cardiovascular Diseases. Biochemical Journal. 2018 Mar 6;475:839-52. Available from: https://doi.org/10.1042/BCJ20170714
5. Wenceslau CF, McCarthy CG, Szasz T, Goulopoulou S, Webb RC. Mitochondrial N-Formyl Peptides Induce Cardiovascular Collapse and Sepsis-Like Syndrome. American Journal of Physiology: Heart & Circulation Physiology. 2015 Apr 01;308(7):H768-77. DOI: 10.1152/ajpheart.00779.2014
6. Wenceslau CF, McCarthy CG, Goulopoulou S, Szasz T, NeSmith EG, Webb RC. Mitochondrial-Derived N-Formyl Peptides: Novel Links between Trauma, Vascular Collapse and Sepsis. Medical Hypotheses. 2013 Oct;81(4):532-5. DOI: 10.1016/j.mehy.2013.06.026
7. Zhang Q, Raoof M, Chen Yu, Sumi Yu, Sursal T, Junger W, et al. Circulating Mitochondrial DAMPs Cause Inflammatory Responses to Injury. Nature. 2010 Mar 04;464(7285):104-7. DOI: 10.1038/nature08780
8. Muntean DM, Sturza A, Danila MD, Borza C, Diucu OM, Mornos C. The Role of Mitochondrial Reactive Oxygen Species in Cardiovascular Injury and Protective Strategies. Hindawi: Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2016. 2016: Article ID 8254942. Available from: http://dx.doi. org/10.1155/2016/8254942
9. Li X, Fang P, Mai J, Choi ET, Wang H, Feng X. Targeting Mitochondrial Reactive Oxygen Species as Novel Therapy for Inflammatory Diseases and Cancers. Journal of Hematology & Oncology. 2013;6:19. Available from: https://doi.org/10.1186/1756-8722-6-19
10. Schwalfenberg GK, Genuis SJ. The Importance of Magnesium in Clinical Healthcare. Hindawi: Scientifica. 2017. 2017: Article ID 4179326. Available from: https://doi.org/10.1155/2017/4179326
11. Sampaio FA, Feitosa MM, Sales CH, Costa e Silva DM, Climaco Cruz KJ, Oliveira FE, et al. Influence of Magnesium on Biochemical Parameters of Iron and Oxidative Stress in Patients with Type 2 Diabetes. Nutricion Hospitalaria. 2014;30(3):570-6. DOI: 10.3305/nh.2014.30.3.7333
12. Günther T. Na+/Mg2+Antiport in Non-Erythrocyte Vertebrate Cells. Magnesium Research. 2007;20(2):89-99. DOI: 10.1684/mrh.2007.0100
13. Biletskiy OV, Kursov SV. Zastosuvannya magniyu sulfatu z metoyu priskorennya vivedennya postrazhdalih iz stanu gipovolemichnogo travmatichnogo shoku v umovah reanimatsiynoyi zali ta operatsiynoyi. Bil, znebolyuvannya ta intensivna terapiya. 2018;3(84):30-5. [in Ukrainian].
14. Hu T, Xu H, Wang Ch, Qin H, An Z. Magnesium Enhances the Chondrogenic Differentiation of Mesenchymal Stem Cells by Inhibiting Activated Macrophage-Induced Inflammation. Scientific Reports. 2018;8:3406. DOI: 10.1038/s41598-018-21783-2
15. Abad С, Vargas FR, Zoltan T, Proverbio T, Pinero S, Proverbio F, et al. Magnesium Sulfate Affords Protection against Oxidative Damage during Severe Preeclampsia. Placenta. 2015;36:179-85. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2014.11.008
16. Muroi C, Burkhardt JK, Hugelshofer M, Seule M, Mishima K, Keller E. Magnesium and the Inflammatory Response: Potential Pathophysiological Implications in the Management of Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage? Magnesium Research. 2012;25(2):64-71. DOI: 10.1684/mrh.2012.0314
17. Beletskiy AV. Giperproduktsiya karboksigemoglobina kak sledstvie gipoksii i membrannyih povrezhdeniy. Harkivska hirurgichna shkola. 2016;6(81):89-92. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Khkhsh_2016_6_21 [in Russian].
18. Kursov SV. Monooksid ugleroda: fiziologicheskoe znachenie i toksikologiya. Meditsina nevidkladnih staniv. 2015;6(69):9-16. [in Russian].
19. Wu L, Wang R. Carbon Monoxide: Endogenous Production, Physiological Functions, and Pharmacological Applications. Pharmacological Reviews. 2005;57(4):585-630.
20. Bouboulis G, Bonatsos VG, Katsarou AI, Karameris A, Galanos A, Zacharioudaki A, et al. Experimental Hemorrhagic Shock Protocol in Swine Models: The Effects of 21-Aminosteroid on the Small Intestine. Current Therapeutic Research. 2018;88(1):18-25. Available from: https://doi. org/10.1016/j.curtheres.2018.03.003
21. Yang J, Yin HS, Cao YJ, Jiang ZA, Li YJ, Song MC, et al. Arctigenin Attenuates Ischemia/Reperfusion Induced Ventricular Arrhythmias by Decreasing Oxidative Stress in Rats. Cellular Physiology & Biochemistry. 2018;49(2):728-42. Available from: https://doi.org/10.1159/000493038
22. Chen G, You G, Wang Y, Lu M, Cheng W, Yang J, et al. Effects of Synthetic Colloids on Oxidative Stress and Inflammatory Response in Hemorrhagic Shock: Comparison of Hydroxyethyl Starch 130/0.4, Hydroxyethyl Starch 200/0.5, and Succinylated Gelatin. Critical Care. 2013 Jul 12;17(4):R141. DOI: 10.1186/cc12820
23. Kondrahin IP. Opredelenie malonovogo dialdegida v krovi; Biologiya. Klinicheskaya i laboratornaya diagnostika [Internet] Myzooplanet.ru [2004]. Available from: http://myzooplanet.ru/laboratornaya-diagnostika-klinicheskaya/opredelenie-malonovogo-dialdepscha-9430.html [in Russian].
24. Kursov SV, Nikonov VV, Beletskiy AV, Lizogub KI. Kolichestvennyie izmeneniya perfuzionnogo indeksa pri razlichnyih patologicheskih
sostoyaniyah. Meditsina nevidkladnih staniv. 2018;1(88):99-102. [in Russian].
25. Ertan T, Soran A, Kocer B, Cengiz O. Oxidative Stress in Hemorrhagic Shock: Prospective Clinical Study. Nagoya Medical Journal. 2001;45:43-54.
ДОСЛ1ДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ МАГН1Ю СУЛЬФАТУ В СКЛАД1 Р1ДИННО1 РЕСУСЦИТАЦП ДЛЯ ПРОФ1ЛАКТИКИ ПОШКОДЖЕННЯ КЛ1ТИННИХ МЕМБРАН У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛ1ТРАВМОЮ В УМО-ВАХ Г1ПОВОЛЕМ1ЧНОГО ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ ТА 1ШЕМП / РЕПЕРФУЗП
Бiлецький О. В., Ступницький М. А.
Резюме. У 24 пащенлв в стаж травматичного шоку на тл полправми вивчали ефектившсть протишоковот рщиннот ресусцитацГт на ранньому госттальному етат. Проводилося порГвняльне вивчення впливу ¡нтенсив-нот терапГт, що рекомендована Протоколами НаказГв мЫстерства охорони здоров'я Укратни, та при додаваннг до и складу ппертошчного розчину магшю сульфату в фГзюлопчному розчиш. Застосування магшю сульфату обгрунтовано прискоренням вщновлення об'ему циркулюючот кровГ з одночасним усуненням тахтардп та покращенням мехашки серцевих скорочень, а також обмеженням клГтинних мембранних пошкоджень за ра-хунок обмеження надходження до них ¡ошзованого кальцш з наступним зменшенням ¡нтенсивност процеав втьнорадикального окислення. Сформовано двГ групи дослщження по 12 пащенлв в кожнш групк основну - з використанням ¡нфузГт магшю сульфату та контрольну - ¡з проведенням «стандартнот» ресусцитацГт. Ви-вчалися змши показнимв центральнот та периферичнот гемодинамти на етапах надання допомоги, вмГст в кровГ карбоксильованого гемоглобшу та малонового дГальдепду. Виявлено, що застосування в склад! рГдин-нот ресусцитацГт магшю сульфату сприяло достовГрному прискоренню покращення показнимв центральнот та периферичнот гемодинамти, а також зменшенню продукцГт в оргашзмГ карбоксильованого гемоглобшу та малонового дГальдепду в перш! 24 години вщ тсля хГрурпчнот операцГт.
Ключовi слова: травматичний шок, ¡шемГя/реперфузГя, рщинна ресусцитацГя, гемодинамта, втьноради-кальш пошкодження, магнГю сульфат, монооксид вуглецю, малоновий дГальдепд.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАГНИЯ СУЛЬФАТА В СОСТАВЕ ЖИДКОСТНОЙ РЕ-СУСЦИТАЦИИ НА ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И ИШЕМИИ / РЕПЕРФУЗИИ
Белецкий А. В., Ступницкий М. А.
Резюме. У 24 пациентов в состоянии травматического шока на фоне политравмы изучали эффективность противошоковой жидкостной ресусцитации на раннем госпитальном этапе. Проводилось сравнительное изучение влияния интенсивной терапии, рекомендованной Протоколами Приказов Министерства здравоохранения Украины, и при добавлении к ней гипертонического раствора магния сульфата в физиологическом растворе. Применение магния сульфата обоснованно ускорением восстановления объема циркулирующей крови с одновременным устранением тахикардии и улучшением механики сердечных сокращений, а также уменьшением клеточных мембранных повреждений за счет ограничения поступления в них ионизированного кальция с последующим уменьшением интенсивности процессов свободнорадикального окисления. Сформированы две группы исследования по 12 пациентов в каждой группе: основная - использованием инфузии магния сульфата и контрольная - с проведением «стандартной» ресусцитации. Изучались изменения показателей центральной и периферической гемодинамики на этапах оказания помощи, содержание в крови карбоксилированного гемоглобина и малонового диальдегида. Выявлено, что применение в составе жидкостной ресусцитации магния сульфата способствовало достоверному ускорению улучшения показателей центральной и периферической гемодинамики, а также уменьшению продукции в организме карбокси-лированного гемоглобина и малонового диальдегида в первые 24 часа после хирургической операции.
Ключевые слова: травматический шок, ишемия / реперфузия, жидкостная ресусцитация, гемодинамика, свободнорадикальные повреждения, магния сульфат, монооксид углерода, малоновый диальдегид.
INVESTIGATION OF THE EFFECTIVENESS OF MAGNESIUM SULFATE USE IN THE COMPOSITION OF FLUID RESUSCITATION FOR THE PREVENTION OF CELLULAR MEMBRANE DAMAGE IN PATIENTS SUFFERING FROM POLYTRAUMA UNDER CONDITIONS OF HYPOVOLEMIC TRAUMATIC SHOCK AND ISCHEMIA / REPERFUSION
Biletskiy O. V., Stupnitskiy M. A.
Abstract. In 24 patients in the state of traumatic shock, against the background of polytrauma, the effectiveness of anti-shock fluid resuscitation at an early hospital stage studied. A comparative study of the effect of intensive care, recommended by the Protocols of the Ministry of Health of Ukraine, and adding to its composition hypertonic solution of magnesium sulfate in a normal saline conducted. The use of magnesium sulfate is justified by accelerating the recovery of circulating blood volume with the simultaneous elimination of tachycardia and the improvement of cardiac contraction mechanics, as well as the limitation of cell membrane damage by limiting ionized calcium ingestion to them, followed by a decrease in the intensity of free radical oxidation processes. Two groups of study created for 12 patients in each group: the main use of infusion of magnesium sulfate and control with a «standard» resuscitation. Changes in the parameters of central and peripheral hemodynamics at the stages of rendering assistance, carboxylated hemoglobin and malonic dialdehyde in the blood studied. It discovered that the use of magnesium sulfate as a fluid resuscitation facilitated a significant acceleration of the improvement of the central and peripheral hemodynamics, as well as the reduction of carboxylated hemoglobin and malonic dialdehyde production in the body during the first 24 hours after the surgical operation.
Key words: traumatic shock, ischemia / reperfusion, fluid resuscitation, hemodynamics, free radical damage, magnesium sulfate, carbon monoxide, malonic dialdehyde.
Рецензент - проф. Ксьонз I. В.
Стаття наджшла 10.03.2019 року
