CC BY
25
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
Summary
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF BREAST FIBROADENOMAS Babik A.I., Martynenko A.P., Shyroka M.A. Key words: breast fibroadenoma, diagnostics.
The literature review is devoted to the basic clinical aspects of diagnostics and treatment of breast fibroadenoma. Information of epidemiological researches about its frequency, its clinical outcomes and malignization are represented. Upon the data outlined we suggest the diagnostic algorithm, dynamic observation and treatment of breast fibroadenoma.
УДК 616.441-006.5
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ШЕЙНО-МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Высоцкий А.Г., Сидоренко Ю.А., Гюльмамедов С.И., Вегнер Д.В., Китов С.Ю.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, кафедра хирургии им. К.Т. Овнатаняна. Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
В работе проведен анализ диагностических исследований и результатов хирургического лечения 135 больных с патологией щитовидной железы осложненной синдромом компрессии органов шеи и средостения. По данные ФВД и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи, с учетом рассчитываемого по данным компьютерной томографии коэффициент обтурации верхней грудной апертуры, виявлено, что локализации патологического процесса в зоне верхней грудной апертуры наиболее неблагоприятна в плане развития компрессионного синдрома. А при значении коэффициента обтурации верхней грудной апертуры 1,5, соответствует критическому сдавлению органов шеи и верхнего средостения и позволяет прогнозировать развитие механической асфиксии.
Ключевые слова: загрудинный зоб, верхняя грудная апертура, компрессионный синдром.
Введение.
Высокая частота компрессионных осложнений при патологии щитовидной железы шейно-медиастинальной локализации приводит к тому, что, в большинстве случаев, наличие средо-стенной порции щитовидной железы трактуется как практически абсолютное показание к хирургическому лечению [1].
Несмотря на это, до настоящего времени нет патофизиологически обоснованных критериев степеней компрессии органов шеи и средостения. Отмечаемые многими авторами изменения кровотока по магистральным сосудам шеи и средостения при данной патологии, не носят систематизированного характера [2].
До настоящего времени, окончательно не изучены механизмы обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с увеличенной щитовидной железой. На это указывают рекомендации о необходимости проведения проспективных исследований, для определения, следует ли лечить пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей и небольшим числом симптомов или без них, консервативным или оперативным путем [3].
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с синдромом шейно-медиастинальной компрессии при патологии щитовидной железы различного генеза путем разработки рациональных показаний к
оперативному вмешательству с учетом нарушений функции внешнего дыхания и изменений кровотока по магистральным сосудам шеи и верхнего средостения.
Материал и методы .
Проведен анализ диагностических исследований и результатов хирургического лечения 135 больных с патологией щитовидной железы осложненной синдромом компрессии органов шеи и средостения, оперированных с 2003 по 2008гг. В исследуемую группу вошли пациенты как с доброкачественной патологией щитовидной железы (103 пациент) так и с онкопатологией (32).
Все пациенты распределены на три группы в зависимости от локализации патологического процесса:
- шейная локализация (38);
- шейно-медиастинальная локализация (85);
- внутригрудная локализация (12);
С целью увеличения достоверности получаемых данных, функциональные методы исследования, в частности исследование функции внешнего дыхания и гемодинамические показатели полученные при ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов шеи, были дополнены и сопоставлены с данными ультразвукового исследования щитовидной железы, компьютерной томографии органов шеи и средостения, таблица 1.
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Таблица 1
Проведенные диагностические исследования
# Количество проведенных исследований в зависимости от локализации
Диагностические методы Шейная Шейно-медиа-стинальная Внутригрудная
1 Ультразвуковое исследование щитовидной железы (п=135) 38 85 12
2 Рентгенография ОГП с контрастированием пищевода (п=102) 36 54 12
3 ФВД (п=46) 21 19 6
4 Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи (п=42) 17 23 2
5 Продольная томография трахеи (п=18) 9 8 1
6 Компьютерная томография (п=39) 4 28 7
7 Эндоскопические исследования (п=54): - ТБД - пищевода 8 2 21 6 12 5
8 Пункционная биопсия (п=97) 32 64 1
9 Скано-сцинтиграфия щитовидной железы (п=37) 18 16 3
Оценивая гемодинамические показатели, по- ли.
лучаемые при ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов шеи, внимание уделялось скорости кровотока по общим сонным артериям, внутренним сонным и позвоночным артериям с учетом ассиметрии кровотока, при анализе венозного кровотока показатели получали путем исследования яремных, подключичных и позвоночных вен. Так же учитывались адаптивные изгибы сосудов в зависимости от локализации патологического образования.
Исследование функции внешнего дыхания проводилось с целью выявления степени обструкции проксимального отдела трахеобронхи-ального дерева, акцент исследования пришелся на группу с шейно-медиастинальной локализацией патологии щитовидной железы.
Топографоанатомическое взаимоотношение органов шеи и средостения оценивалось по данным компьютерной томографии с расчетом коэффициента обтурации верхней грудной апертуры (приоритетная заявка на полезную модель в патентном ведомстве Украины и№200811744 от 02.10.2008). Данный коэффициент рассчитывался как соотношение общей площади верхней грудной апертуры к площади, занимаемой увеличенной щитовидной железой минус площадь просвета трахеи, по формуле:
КО ВГА=Б(вга)/8(щж)-8(птр), где КО ВГА -коэффициент обтурации верхней грудной апертуры, 8(вга) - площадь верхней грудной апертуры, 8(щж) - площадь занимаемая щитовидной железой, 8(птр) - площадь просвета трахеи.
У пациентов без признаков сдавления органов шеи и верхнего средостения, установлено, что коэффициент обтурации верхней грудной апертуры удерживается на уровне 20. А у пациентов с явлениями компрессии данной зоны снижается до 1,5.
Остальные исследования носили, в большей степени, прикладной характер и на результаты данной работы значительного влияния не име-
Результаты и обсуждение.
При анализе данных, полученных в группах сравнения, выявлено, что в первой группе, у пациентов с шейной локализацией патологического процесса, нарушения вентиляционной способности легких не коррелировали со степенью увеличения щитовидной железы, а были обусловлены сопутствующей патологией бронхоле-гочной системы.
Гемодинамические нарушения проявлялись адаптивным изгибом сосудов и лишь в случаях инвазивного роста рака щитовидной железы приводили к локальным гемодинамическим сдвигам, в основном за счет уменьшения скорости венозного возврата по пораженным яремным венам и как следствие увеличением скорости венозного кровотока по контрлатеральным и позвоночным венам. Коэффициент обтурации верхней грудной апертуры в данной группе соответствовал 20.
Наиболее значимые нарушения выявлены у пациентов с шейно-медиастинальной локализацией патологически измененной щитовидной железы. Так при одностороннем увеличении щитовидной железы в зоне верхней грудной апертуры отмечено ускорение кровотока по контрлатеральным позвоночным артериям до 70 см/сек, с ассиметрией кровотока до 30%. При коэффициенте обтурации верхней грудной апертуры в пределах 10-15.
Еще большие нарушения кровотока отмечены у пациентов с двухсторонним патологическим увеличением щитовидной железы. Так независимо от степени увеличения щитовидной железы, а в зависимости от степени обтурации верхней грудной апертуры, отмечено двустороннее снижение скорости кровотока по общим сонным артериям до 40-42 см/сек, с компенсаторным увеличением скорости поступления крови по позвоночным артериям до 47-50 см/сек. Со сниже-
Том 9, Выпуск 1
373
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
нием коэффициента обтурации верхней грудной апертуры от 10 до 1,5, что соответствовало критической обтурации на грани механической асфиксии.
Наиболее выраженными, в данной группе, были и дыхательные нарушения с характерным для обструкции центральных дыхательных путей резким снижением объемной скорости форсированного выдоха.
В третьей группе исследуемых, с локализацией дистопированной ткани щитовидной железы в грудной полости, вне зоны верхней грудной апертуры, патологических изменений кровотока по магистральным сосудам шеи и верхнего средостения не выявлено, а изменения ФВД были характерны для для обструкции преимущественно периферических дыхательных путей.
Выводы
1. Локализации патологического процесса в зоне верхней грудной апертуры наиболее прогностически неблагоприятна в плане развития компрессионного синдрома, а при значение коэффициента обтурации верхней грудной апертуры 1,5, соответствует критическому сдавле-нию органов шеи и верхнего средостения, что позволяет прогнозировать развитие механической асфиксии.
2. Рассчитываемый по данным компьютерной томографии коэффициента обтурации верхней грудной апертуры является объективным показателем для прогнозирования угрозы развития компрессионных осложнений и может послужить дополнительным критерием для обоснования показаний и противопоказаний для хирургического вмешательства.
Величина коэффициента обтурации на уровне от 15 до 20, даже при наличии дополнительного образования в зоне верхней грудной апертуры свидетельствует о отсутствии компрессионного синдрома, и в определенных случаях, может служить дополнительным фактором для отказа от хирургического вмешательства.
Литература
1. Скутельский Н.М., Абелевич И.Г. Дистопированный зоб: клиника, диагностика и хирургическое лечение. // Хирургия эндокринных органов. - Горький, 1989. - С.10 -15.
2. Кунцевич Г.И., Дан В.Н., Маштакова Е.Ю. и др. Комплексная ультразвуковая диагностика внеорганных опухолей шеи // Визуализация в клинике 1998; 13: 14-18.
3. Gittoes N.J.L., Miller M.R., Dalkin J. et al. Upper airways obstruction in 153 consecutive patients presenting with thyroid enlargement // BMJ. - 1996. - V.312. - P.484.
4. Torre G., Borgonovo G., Amato A. et al. Surgical management of substernal goiter: Analysis of 237 patients // Am Surg. - 1995. - V.61. - P.826.
Реферат
ДИХАЛЬН1 I ГЕМОДИНАМ1ЧН1 ПОРУШЕННЯ У ПАЦ1еНТ1В 3 ПАТОЛОГ1СЮ ЩИТОВИДНО! ЗАЛОЗИ ШИЙНО-МЕД1АСТИН АЛ ЬН 01Л ОКАЛ I3A Ц11.
Висоцький А.Г., Сидоренко Ю.О., Гюльмамедов C.I., Вегнер Д.В., KiTOB С.Ю. Ключов1 слова: загрудиний зоб, верхня трудна апертура, компресмний синдром.
У po6oTi проведений аналЬ д1агностичних дослщжень i результат^ xipypri4Horo лкування 135 хворих з патолопею щитовидно!' залози ускладненоТ синдромом компресп оргажв шиТ i середостЫня. По даы ФЗД i ультразвукового дуплексного сканування судин шиТ, з урахуванням того, що розраховуеться за даними комп'ютерноТ томографп коефщюнт обтурацп верхньоТ грудноТ апертури, виявлено, що локалЬацп патолопчного процесу в 30Hi верхньоТ грудноТ апертури найбтьш несприятлива в плат розвитку компресмного синдрому. А при значены коефЩюнта обтурацп верхньоТ грудноТ апертури 1,5, Biflnoeiflae критичному здавленню opraHiB шиТ i верхнього середостшня i дозволяе прогнозувати розвиток механнноТ асфксп.
Summary.
RESPIRATORY AND HEMODYNAMIC DISORDERS IN PATIENTS WITH THYROID PATHOLOGY OF SUBSTERNAL LOCALIZATION.
Vysotsky A.G.,. Sydorenko Y.A, Gyul'mamedov S.I., Vegner D.V., Kitov S.J. Keywords: substernal goiter, overhead pectoral aperture, compression syndrome.
In work the analysis of diagnostic researches and the results of surgical treatment were conducted on 135 patients with thyroid pathology complicated by the syndrome of organs of neck and mediastinum compression. According to the FVD findings and ultrasonic full-duplex scanning of vessels of the neck, and taking into account it has been found out the localization of pathological process in the pectoral aperture area is considered to be the most unfavorable as for the development of compression syndrome. And when the coefficient equals 1.5. this corresponds the critical compression of the neck and mediastinal organs and allows to forecast the development of mechanical asphixia.
