CC BY
182
ХИРУРГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И СРОЧНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОМПРЕССИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ЗАГРУДИННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При обследовании 25 больных с шейно-загрудинными узловыми образованиями щитовидной железы выполнены дуплексное сканирование и мультиспиральная компьютерная томография сонных артерий и внутренних яремных вен. У 7 больных была III степень увеличения щитовидной железы по Николаеву, у 15 - IV и у 3 - V. Клиническое применение указанных методов позволило четко визуализировать ту часть узлообразования, которая находилась за грудиной и оказывала экстравазальное воздействие на сосуды. Это воздействие на стенку сонных артерий у 22 пациентов вызвало отклонение хода сосуда от его анатомической траектории, смещение и деформацию. У двух пациентов общая сонная артерия за грудиной оказалась сдавленной и суженой. Сдавление внутренней яремной вены привело к нарушению ее сосудистой геометрии, сужению и деформации. Все 25 больных были оперированы, часть из них с тяжелыми проявлениями компрессионного синдрома в срочном порядке. Операция выполнялась в объеме тиреоидэктомии. С устранением компрессии у 12 пациентов сонные артерии приобрели прямолинейный ход, удалось ликвидировать сужение артерий и яремных вен.
Ключевые слова: дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная
томография, шейно-загрудинный зоб, компрессия.
When 25 patients with neck-substernal palpable abnormalities of thyroid gland were examined duplex scanning was performed, as well as multispiral computer tomography of carotid arteries and inner jugular veins. 7 patients had III degree of thyroid gland increase in accordance with Nikolaev, 15 of them - IV degree and 3 of them - V. Clinical application of the mentioned methods allowed to distinctly visualize the part of node which was behind the sternum and influenced vessels in extravasal way. This influence on the wall of carotid artery in the case of 22 patients caused deviation of the vessel path from its anatomic trajectory, its shift and deformation. In the case of two patients common carotid artery behind the sternum turned out to be compressed and narrowed. Compression of inner jugular vein led to distortion of its vessel geometry, narrowing and deformation. All 25 patients underwent operations, part of them had severe traits of urgent compression syndrome. The operation was performed to the extent of thyroidectomy. When the compression was eliminated 12 patients' carotid arteries got a straightforward path, it became possible to eliminate the arteries and jugular veins narrowing.
Key words: duplex scanning, multispiral computer tomography, neck-substernal bronchocele, compression.
В.А. Овчинников1, Е.А. Овчинников2, А.В. Меньков1, А.А. Стрельцов2, И.Ю. Максимова2, А.Н. Барсков2, 1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Н. Новгород
Овчинников Егор Александрович -e-mail:
egorovchinnikov2305@mail.ru
АКТУАЛЬНОСТЬ
Неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы в последнее время происходит за счет узловых форм зоба. Несмотря на относительно благоприятное течение аденоматозного эутиреоидного зоба, некоторые его формы могут быть причиной серьезных осложнений, иногда угрожающих жизни пациента. К таким формам относится шейно-загрудинная локализация зоба [1, 2, 3]. Кроме клинических проявлений сдавления трахеи и пищевода, у ряда больных наблюдается компрессия крупных сосудов за грудиной, которая, по данным А.П. Калинина (2004), осложняется синдромом верхней полой вены, желудочно-кишечным кровотечением и церебральным отеком [4]. В 2004 году хирурги из Литвы (Naudziunas A. и соавт.) представили описание гигантского эутиреоидного загрудинного зоба, который явился причиной компрессии и тромбоза
брахиоцефального ствола, подключичной, внутренней яремной и подмышечной вен, отека и некроза мозга [5].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить диагностические возможности дуплексного сканирования (ДС) и мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении сдавления сосудов за грудиной узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ) и изучить результаты срочных операций по устранению компрессионного синдрома.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2014 году в план обследования больных с узловыми образованиями ЩЖ стали включать ДС и МСКТ магистральных сосудов шеи. Из 90 обследованных пациентов у 25 выявлена шейно-загрудинная локализация этих образований. Среди 25 пациентов было только 3 мужчин. Возраст варьировал от 31 года до 74 лет. Длительность заболевания - от 1 года до 60 лет. Значительная часть
ХИРУРГИЯ
пациентов длительное время за хирургической помощью не обращалась. С III степенью увеличения ЩЖ по Николаеву было 7 пациентов, с IV - 15 и с V - 3. Из 25 больных у 24 имел место эутиреоидный одно- или двусторонний многоузловой коллоидный зоб, подтвержденный цитологическим и морфологическим исследованиями. У одной больной был токсический зоб с медикаментозным эутире-озом. По классификации шейно-загрудинного зоба, предложенной А.Ф. Романчишеным (2009), все нами анализируемые больные имели III степень шейно-загрудинной локализации. При обследовании больных мы пользовались рентгеноскопией и рентгенографией органов шеи и средостения для выявления признаков воздействия зоба на трахею и контрастированием пищевода взвесью сернокислого бария для выявления его сужения или смещения. Состояние сонных артерий и яремных вен оценивали по данным ДС и МСКТ.
Дуплексное сканирование выполнялось на ультразвуковом сканере «Philips - HD 11 XL» с использованием линейного датчика с частотой 5-9 МГц. Определяли плотность стенки и диаметр общих сонных артерий, линейную скорость кровотока в них, а также отклонение хода и деформацию этих сосудов. Определяли проходимость и размеры внутренних яремных вен на разных уровнях и линейную скорость кровотока в них.
Мультиспиральная компьютерная томография шеи проводилась по стандартной программе с внутривенным болюсным введением Ультрависта 370 для ангиографии сосудов шеи и определения отношения узловых образований в щитовидной железе к сонным артериям и яремным венам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Жалобы и клиническая картина при шейно-загрудинной локализации узловых образований ЩЖ определялись их воздействием на окружающие органы и сосуды. При смещении и сдавлении трахеи больные жаловались на одышку в покое и при физической нагрузке, тяжесть за грудиной. При сдавлении пищевода больные испытывали затруднение при глотании. Компрессия сосудов сопровождалась головокружением, снижением памяти, ухудшением зрения, приливами крови к голове, сердцебиением. Эти проявления болезни имели разную частоту и выраженность, что, по-видимому, связано с величиной и расположением узлового образования за грудиной.
У 3 больных при обследовании обнаружена компрессия трахеи, пищевода и сосудов, у 20 - компрессия трахеи и сосудов и у 2 - только сосудов.
Клиническое применение ДС и МСКТ позволило четко визуализировать и ту часть узлообразования ЩЖ, которая находится за грудиной и оказывает экстравазальное воздействие на сосуды. Это воздействие на стенку сонных
артерий вызывало прежде всего отклонение хода сосуда от его анатомической траектории и смещение в латеральном направлении.
Подобная картина наблюдалась у 22 больных, причем у 12 из них были смещены обе артерии (рис. 1).
РИС. 1.
МСКТ сосудов шеи больной З. Общие сонные артерии и внутренние яремные вены смещены кнаружи узлами щитовидной железы (3^ реконструкция).
У 2 пациентов большой вклинившийся узел, исходящий из одной доли, вызывал смещение обеих артерий (рис. 2).
РИС. 2.
МСКТ сосудов шеи больного К. Большой загрудинный узел, исходящий из левой доли щитовидной железы, вызвал смещение обеих сонных артерий (3^ реконструкция).
Шейно-загрудинная локализация зоба явилась причиной сдавления и сужения просвета общей сонной артерии у 2 пациентов. Еще у 2 пациентов при ДС выявлена С-образная извитость этой артерии. Надо полагать, что и отклонение, и смещение, и деформация сонных артерий неблагоприятно сказываются на кровоснабжении мозга. Высокое давление в сонных артериях и плотная стенка делают их менее податливыми к сдавлению извне по сравнению с расположенными рядом внутренними яремными венами.
ХИРУРГИЯ
У всех 25 больных компрессия вены была причиной ее сужения, деформации и нарушения сосудистой геометрии. Полное сдавление внутренней яремной вены с прекращением кровотока в ней имело место в одном случае (рис. 3).
РИС. 3.
МСКТ сосудов шеи больной Р. Большой узел из правой доли щитовидной железы сдавил внутреннюю яремную вену на всем протяжении. При ДС кровотока в ней не зарегистрировано (3^ реконструкция).
В четырех случаях сдавление вены в области впадения в подключичную вену привело к резкому расширению ее вплоть до яремного отверстия в черепе (рис. 4).
РИС. 4.
МСКТ сосудов шеи больного К. Загрудинная часть узла щитовидной железы сдавила устье правой внутренней яремной вены и вызвала ее расширение (3^ реконструкция).
Выше узловых образований ЩЖ кровоток в яремной вене замедлялся, а на уровне компрессии средняя линейная скорость кровотока по сравнению с нормой (20-30 см/с) значительно возрастала. Яремные вены под воздействием узловых образований ЩЖ смещались вместе с сонными артериями.
Все 25 больных с шейно-загрудинным зобом были оперированы. Часть из них с тяжелыми проявлениями компрессионного синдрома оперированы в срочном порядке. Для устранения компрессии операция выполнялась в объеме тиреоидэктомии. Во всех случаях оперативное вмешательство осуществлено из шейного доступа.
После устранения компрессии трахеи и экстравазально-го воздействия узловых образований на сонные артерии и яремные вены жалобы больных исчезли.
Контрольное обследование, проведенное на 7-10-й день после операции, показало следующее. Диаметр общих сонных артерий не изменился, снизилась в них средняя и максимальная линейные скорости кровотока. У 12 пациентов сонные артерии приобрели прямолинейный ход (рис. 5).
А Б
РИС. 5.
МСКТ сосудов шеи больной З. до (а) и после операции (б). а - общие сонные артерии и внутренние яремные вены смещены кнаружи узлами щитовидной железы;
б - после тиреоидэктомии сосуды приобрели прямолинейный ход (3^ реконструкция).
С устранением компрессии удалось ликвидировать сужение артерий и яремных вен. Последние также приобрели нормальную сосудистую геометрию (рис. 5).
У 2 из 4 пациентов с резким расширением внутренних яренных вен оперативное вмешательство позволило уменьшить их патологическое расширение. Средняя линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах стала одинаковой на всем протяжении венозного русла.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и средостения в совокупности с мультиспиральной компьютерной томографией и ангиографией дают возможность детально изучить экстравазальное воздействие на сосуды загрудинных узловых образований щитовидной железы. Узлы в железе вызывают смещение, сужение и деформацию общих сонных артерий и внутренних яремных вен. Тиреоидэктомия позволяет устранить все нарушения сосудистой геометрии и клинические проявления компрессии сосудов.
ХИРУРГИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез. Спб.: ИПК Вести, 2009. 648 с.
Romanchishen A.F. Chirurgia schitovidnoi i okoloschitovidnoi zhelez. Spb.: IPK Vesti, 2009. 648 s.
2. Высоцкий А.Г., Сидоренко Ю.А., Гюльмамедов С.И. и соавт. Критерии оценки синдрома шейно-медиастинальной компрессии при патологии щитовидной железы. Украинский журнал хирургия. 2010. № 1. С. 44-46.
Visockii A.G., Sidorenko U.A., Gulmamedov S.I. i soavt. Kriterii ocenki sindroma sheino-mediastinalnoi kompressii pri patologii schitovidnoi zhelezi. Ukrainskii zhurnal chirurgia. 2010. № 1. S. 44-46.
3. Anders H.J. Compression syndroms caused by substernal goiters. Postgrad Med. J. 1998. № 74. Р. 327-329.
4. Калинин А.И., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Спб.: Питер, 2004. 960 с.
Kalinin A.I., Maystrenko N.A., Vetshev P.S. Chirurgicheskaia endokrinologia. Spb.: Piter, 2004. 960 s.
5.Naudriunas A., Korsakinel G., Kopustinskaitel P. Gigantis eutireotinis retrosterninis gurys, sukeles brachiocefaliniu, poraktikauliniu, jungo ir aksiliariniu venu kompresija thromboze bei smegenu pabrinkima ir nekrose. Revija Medicina. 2004. T. 40. № 1. Р. 64-67.
