CC BY
25
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК:616.424-073.7
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВЕРХНЕЕ-ГРУДНОЙ АПЕРТУРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ГРУДНОГО ВЫХОДА.
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. A.A. Шалимова АМН Украины. Салютин Р.В., Дрюк Н.Ф., Киримов В.И., Шеламова P.A.
Заболевания, проявляющиеся клиникой нейро-сосудистых нарушений в области верхней конечности часто встречаются в практике врачей различного профиля. У части пациентов патология обусловлена сдавлением сосудисто-нервного пучка элементами верхнее-грудной апертуры. Научная работа посвящена роли рентгнодиагностики в дооперационном обследовании больных с нейрокомпрессионным синдромом грудного выхода. Установлено что данный метод позволяет определить морфологическую причину компрессии сосудисто-нервного пучка, а в сочетании с клиническим обследованием и результатами дополнительной инструментальной диагностики оптимизировать тактику хирургического лечения больных с синдромом грудного выхода.
Ключевые слова: нейрокомпрессионный синдром грудного выхода, рентгенодиагностика, аномалия развития грудной апертуры.
Заболевания, проявляющиеся клиникой ней-ро-сосудистых нарушений в области верхней конечности часто встречаются в практике врачей различного профиля. У части пациентов патология обусловлена сдавлением сосудисто-нервного пучка элементами верхнее-грудной апертуры[1].
Этиологическими предпосылками компрессии является наличие дополнительного шейного ребра (ребер), аномалия развития первого ребра либо поперечных отростков 7-го шейного позвонка, фиброзное перерождение в области лестничных мышц, последствия перенесенных травм, а в ряде случаев причиной сдавления является сочетание нескольких анатомических факторов[2].
Возникающий при этом симптомокомплекс неврологических и сосудистых нарушений трактуется как нейрокомпрессионный синдром грудного выхода. Однако патология недостаточно известна широкому кругу практических врачей, что приводит к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению. Правильный диагноз зачастую устанавливается на этапе развившихся осложнений (острые тромбозы и посттромботи-ческие окклюзии артерий верхней конечности, развитие аневризм и стенозов подкпючично-подмышечного сегмента, синдром Паджета-Шретера) [3,4,5].
В диагностическом алгоритме у больных с синдромом грудного выхода помимо клинических исследований и функциональных проб существенное значение придается инструментальным методам и в частности рентгенографии верхнее-грудной апертуры. До момента широкого использования ангиографии и дуплексного сканирования, рентгенография являлась основным специальным диагностическим методом, который позволял определить анатомическую составляющую компрессии сосудисто-нервного пучка.
Впервые описание рентгенографической картины верхнее-грудной апертуры появились в конце 20-х годов XX века, при этом в ряде случаев имела место диагностика дополнительных шейных ребер, рассматривающиеся как врожденная аномалия развития. Более расширенные
и обобщенные клинические исследования синдрома грудного выхода появились в 80-х годах прошлого столетия[6,7,8].. К этому периоду относятся также разработка методов рентгенодиагностики аномалии развития грудного выхода, оценки полученных данных, и методов оперативного лечения[10,11,13]. Сотрудниками отдела микрососудистой и пластической хирургии института хирургии и трансплантологии АМН Украины впервые в СССР разработаны принципы клинической диагностики, тактики хирургического лечения синдрома грудного выхода[12]. В тесном сотрудничестве с коллективом отдела рентгендиагностики, под руководством A.C. Шпонтака, впервые разработана и внедрена методика анализа данных рентгенграфического исследования костных элементов грудной апертуры и их взаимоотношений[9]. Основываясь на ранее разработанных принципах рентгенографии, выше указанной области, нами проведен анализ результатов рентгенодиагностики у больных с нейрокомпрессионным синдромом грудного выхода с целью определения эффективности использования данного метода в комплексном дооперационном обследовании.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения микрососудистой и пластической хирургии Национального института хирургии и трансплантологии. Были изучены и проанализированы результаты обследования и лечения 94 больных находившихся в стационаре за период 2002 -2007 год, с диагнозом синдром грудного выхода. Всем больным в предоперационном периоде выполняли рентгенографическое исследование с целью диагностики причины компрессии сосудисто - нервного пучка, выявления костной аномалии и топодиагностики элементов верхнее - грудной апертуры.
Исследование шейно-грудного отдела позвоночника и верхних ребер выполняли в положении стоя, в отличие от горизонтального положения пациента, данная проекция давала возможность адекватно оценить взаимоотношения элементов грудной апертуры.
При опущенных конечностях производили исходную широкоформатную рентгенографию
Актуальт проблеми сучасно! медицини
верхнее-грудной апертуры и шейного отдела позвоночника, в прямой и боковой проекциях. При проведении рентгенографии важную роль уделяли измерению параметров реберно-кпючичной щели (РКЩ), анализ которой позволяет опосредованно определить наличие компрессии сосудисто-нервного пучка. В зависимости от конституциональных особенностей грудной клетки, подбирали необходимую для максимальной визуализации реберно-кпючичной щели степень лордоза пациента, стоящего спиной к экрану рентгенаппарата, а затем выполняли исследование с позиционными пробами (отведенными на 90° конечностями с одновременной супинацией, гиперотведенными за голову верхними конечностями).
Результаты и обсуждение
Исходная рентгенография пояса верхних конечностей и шейного отдела позвоночника давала возможность оценить анатомические особенности заинтересованной зоны. В зависимости полученных данных пациенты были разделены на несколько групп. Первую группу составили пациенты у которых причиной компрессии явилось наличие костной аномалии, а в частности дополнительных шейных ребер, которые были зафиксированы у 47 пациентов. При этом у 12 из них между первым ребром и дополнительным шейным имел место синдесмоз. У 9 пациентов костная часть дополнительного шейного ребра располагалась далеко от первого и соединялась с последним посредством соединительно-тканых тяжей.
При анализе прямого и бокового рентгеновских снимков шейного отдела позвоночника обращали внимание на размеры поперечных отростков VII шейного позвонка. Аномальное увеличение последних до 28-30мм (при норме 1317 мм.), в сочетании с фиброзными тяжами обуславливало клинику нейрокомпрессионного синдрома в 8% наблюдений.
При анализе рентгенограмм нами была выделена группа пациентов с клинически подтвержденной компрессией сосудисто-нервного пучка без выраженной костной патологии, однако при этом имело место нарушение взаимоотношения элементов грудной апертуры.
При оценке исходной рентгенографии обращали внимание на соотношение первого ребра с ключицей. Для определения нормального топического взаимоотношения данных анатомических структур использовали графический способ определения острого угла, образованного осью средней части 1-го ребра и осью внутренней половины ключицы (угол в норме не превышает 45 градусов). Если исследуемый параметр превышает данный показатель, то это состояние определяется как вертикальный ход первого ребра. При этом последнее расположено ближе к позвоночнику, а радиус его кривизны и общая длина ребра значительно меньше обычного, что
приводит к изменению параметров анатомических взаимоотношений в зоне грудной апертуры, что в 48% наблюдений обуславливало наличие клинической картины компрессионного синдрома.
Рентгенография с позиционными пробами позволяла определить параметры реберно-кпючичной щели, в которой проходит сосудисто-нервный пучок и при уменьшении РКЩ признаки синдрома грудного выхода были обусловлены его компрессией. Ширину РКЩ на рентгенограммах измеряли перпендикулярно от верхнего края передней трети 1-го ребра у его изгиба до нижнего края ключицы, сравнивая ширину щели при опущенных и поднятых конечностях. Наличие сужения щели от 1 до 3 мм косвенно свидетельствует о возможности компрессии сосудисто-нервного пучка. Анализируя ширину РКЩ, при опущенной и поднятой конечности выявляли признаки стойкого ее сужения - ширина щели не уменьшается или увеличивается не более чем на 3 мм. Изменение РКЩ на 4 мм и более свидетельствует о преходящем или нестойком сужении, зависящем от положения конечности.
Причиной синдрома грудного выхода у 19 больных (без аномалии развития и изменения соотношении элементов грудной апертуры ) явилось наличие рентгенонегативных сухожильных тяжей, соединительнотканных перемычек и гипертрофией лестничных мышц при этом в 47% наблюдений ширина РКЩ превышала 5 мм.
Наличие клинической картины нейрокомпрессионного синдрома в сочетании с аномалией развития костных элементов грудной апертуры и их взаимоотношений явилось показанием к декомпрессии сосудисто-нервного пучка. Однако несмотря на данные дооперационного обследования характер и тактика хирургического лечения напрямую зависела от ревизии элементов грудной апертуры, так как в ряде случаев имела место интраоперационная находка, в виде сочетания этиологических факторов обуславливающих компрессию сосудисто-нервного пучка, что в конечном итоге вынуждало к изменению плана оперативного пособия.
Вывод - использование в дооперационном обследовании метода рентгенодиагностики (с обязательными позиционными пробами) позволяет определить причину компрессии сосудисто-нервного пучка, оценить топологию костных образований заинтересованной зоны, что в конечном итоге позволяет, в сочетании с другими инструментальными методами исследования (ультразвуковое исследование магистральных и периферических сосудов, артерио и (или) флебография с позиционными пробами), а также результатами интраоперационной ревизии, оптимизировать тактику хирургического лечения больных с нейро- компрессионным синдромом грудного выхода.
Том 7, Выпуск 1-2
283
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Литература
1. Шалимов A.A., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и коронарных артерий. - К.: Здоровя, 1979. -379 с.
2. Болезни нервной системы / Под ред. H.H. Яхно, Д.Р.Штульмана. - М.: Медицина, 2001.
3. Крушин Д. Н. Диагностика и хирургическое лечение сосудистых осложненных форм синдрома грудного выхода // Матер1али XIX з'Тзду xipypriB УкраТни (21-24 травня 2000p.): 36. наук. ст. — X., 2000. — С.213-214.
4. Новые подходы хирургического лечения больных с артериальными осложнениями при синдроме грудного вы -хода / Крушин Д. H., Дрюк H. Ф. // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов полости: Сб. работ науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию каф. хирург. болезней. — X., 1998. — С.184-186.
5. Обгрунтування вибору методу лкування хворих з р1зни-ми формами компресмного синдрому грудного виходу / Л.1. Олшник, Р.П. Борущак, A.I. Матвшчук, C.I. Кириленко, B.I. Хтевич // КлЫ. xipyprifl. — 2004. — N 4-5. — С. 99100.
6. Особенности диагностики компрессионного синдрома грудного выхода / Абушов H. С., Джейранов Ф. Д., Ках-раманова Г. Ш., Мамедов А. М. // Матер1али XIX з'Тзду xipypriB УкраТни (21-24 травня 2000p.): 36. наук. ст. — X., 2000. — С.173.
7. Перцов В.И. Критерии оценки результатов хирургического лечения нарушений кровообращения в верхних конечностях // Актуальы питання фармацевтичноТ та
медичноТ науки та практики: 36. наук. ст. — Запор1жжя, 1999. — Вип.3. — С.237-239.
8. Перцов В.И. Хирургическое лечение компрессионных синдромов грудного выхода // Актуальы питання фармацевтичноТ та медичноТ науки та практики: 36. наук. ст. — Запор1жжя, 2000. — Вип.6. — С.231-235.
9. Рентгенодиагностика синдрома грудного выхода. /
A.С.Шпонтак, Р.А.Шеламова.Н.В. Неженец, Ю.С.Лисайчук,А.В.Самсонов,О.М.Скупый // Кл1н1ч. xipyp-пя. —1992. — №11. — С. 45-47.
10. Трансаксилярна резекщя першого ребра в xipypri4HOMy лкуванш хворих з р1зними формами компресшного синдрому грудного виходу / Л.1. Олмник, C.B. Мельник, Р.П. Борущак, C.I. Кириленко // Серце i судини. — 2006. — №2. — С. 53-59.
11. Функцюнальний стан периферичного судинного русла у хворих з р1зними формами компресмного синдрому грудного виходу // Тези наук.-практ. конф. "Актуал. пробл. клЫ1ч. xipypriT та трансплантолог!!'" (КиТ'в, 2005) / Л.1. Олмник, C.B. Мельник, Р.П. Борущак, C.I. Кириленко // KniHin. xipyprifl. — 2005. — № 4-5. — С. 60-61.
12. Хирургическая коррекция артериальных осложнений при синдроме грудного выхода / Д.Н. Крушин, A.B. Самсонов, Ю.Э. Полищук, Н.Ф. Дрюк // KniHin. xipyprà. — 2002. — № 5-6. — С. 87-88.
13. Хирургическое лечение синдрома грудного выхода / А.Г. Гринцов, А.Л. Захарьян, M.A. Потапенков, С.А. Леонтьев,
B.В. Изосимов, Е.В. Кособокова // Серце i судини. — 2005. — N 3. — С. 84-87.
Реферат
РЕНТГЕНОГРАФ1Я ВЕРХНЬО-ГРУДНОТАПЕРТУРИ В Д1АГНОСТИЦ1 СИНДРОМУ ГРУДНОГО ВИХОДУ. Сапюлн Р.В., Дрюк М.Ф., KipiMOB B.I., Шеламова P.O.
Ключов1 слова: нейрокомпресшний синдром грудного виходу, рентгенод1агностика, аномал1я розвитку грудноТ апертури.
Захворювання, KOTpi проявляються кпЫкою нейро-судинних порушень в облаем верхньоТ кшщвки часто зустр1чяються в практи-чнш д1яльност1 л1кар1в pi3Horo профтю. У частини хворих патолопя обумовлена компреасю судинно-нервового пучка елемен-тами верхньо-грудноТ апертури. Наукова робота присвячена рентгенод1агностищ в дооперацмному обстежеы хворих з нейро-компресшним синдромом грудного виходу. Встановлено, що дана метода дозволяе зясувати морфолопчну причину компресп судинно-нервового пучка, а в поеднаны з кп1шчним обстеженням та результатами додатковоТ инструментально! д1агностики, оп-™1зувати тактику х1рурпчногол1кування хворихз синдромом грудного виходу.
УДК 616.379-008.64-06
Д1АГН0СТИКА ТА Л1КУВАННЯ 0КЛЮ31ЙНИХ УРАЖЕНЬ СТЕГН0В0-П1ДК0Л1НН0-Г0М1ЛК0В0Г0 СЕГМЕНТУ ПРИ НЕЗАД0В1ЛЬНИХ ШЛЯХАХ ДИСТАЛЬН0Г0 КР0В0Т0КУ
Кафедра жрурпчних хвороб М1 УАНМ, КиТвська мюька клУчна лкарня №1.
Скиба В.В., Д1денко С.М., Лисайчук Ю.С., Гупало Ю.М., Швед О.О.
Шляхом аналгзу артергограм видглена група хворих з оклюзгями артергй на ргвнг гомглки г стопи, а також за даними функцгоналъних методгв дослгдження видгленг двг групи хворих з задовг-льними та незадовглъними шляхами артергалъного вгдтоку дисталънгше мгсця оклюзп. Рекомендован та апробованг методи покращення шляхгв вгдтоку за рахунок дисталъного артерговен-ного шунтування.
Ключов1 слова: ¡шем1я нижых кЫщвок, окпюзшш ураження, пряма та непряма реваскуляризащя.
Вступ
Реконструкц1я артер1ального кровооб1гу шляхом операци найбтьш складна для лкування група у хворих з поеднанням окпюзмно-стенотичного ураження артерм стегоново-пщколЫного та гомтково-стопового сегменту, до яко1 не може бути застосована традицмна тактика вщновлення кровооб1гу методами шунтування або дезобл1тераци артерм стегново-пщколЫного сегменту в зв'язку з недостатнютю шлях1в вщтоку артер1ально'| KpoBi на piBHi гомт-ково-стопового сегменту [1,2,3].
Загальноприйнят1 методи лкування не при-зводять до позитивного ефекту в III - IV стади
¡шеми при незадовтьних шляхах дистального кровотоку в зв'язку з тим, що шляхи артер1аль-ного вщтоку нижче окпюзп функцюнально не адекваты \ вщеоток первинних ампутацм к1нц1в-ки сягас вщ 50 % до 65 % [3].
Досвщ пщтверджуе, збереження к1нц1вки у хворих з критичною ¡шем1ею за вщеутых шлях1в вщтоку артер1ально1 кров1 на р1вы гомтково-стопового сегменту можливо ттьки за умови формування додаткового шляху артер1ального вщтоку.
Мета дослщження: покращення результат^ вщновлення кровопостачання нижньоТ к1нц1вки у хворих з критичною ¡шем1ею стопи при незадовн
