CC BY
14
PEMEDUUM
МЕНЕДЖМЕНТ
С.З. УМАРОВ, д.ф.н., профессор, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Две системы лекарственного обеспечения
в одной горячей точке
Практически ежедневно российские и зарубежные СМИ освещают обстановку в секторе Газа, которая характеризуется крайней нестабильностью. Несмотря на все политические и военные сложности, в этом регионе, во многом благодаря активности благотворительных организаций, функционирует и развивается система лекарственного обеспечения госпитального (больничного) звена.
Ключевые слова: лекарственное обеспечение, госпиталь, правильный прием, правильная доза
Лекарственное обеспечение госпитального звена является одним из наиболее затратных секторов здравоохранения практически в любой стране [1]. По этой причине для всех государств актуальна проблема обеспечения госпитального сектора достаточным количеством ЛС соответствующего качества и по минимально возможной стоимости [2]. Несмотря на прилагаемые усилия, затраты на лекарственное обеспечение продолжают оставаться достаточно высокими. Так, по данным министерства здравоохранения Палестины, расходы на лекарственное обеспечение составляют 22,6% от общей суммы средств, выделяемых на содержание госпиталей [3]. Именно по этой причине большое значение приобретают технологические подходы к созданию системы назначения и распределения ЛП в госпитальном звене, позволяющей интегрировать усилия медицинских и фармацевтических специалистов в направлении безопасного и экономически эффективного использования средств лекарственной терапии [5, 6]. Анализ доступной литературы и фармацевтической практики в госпитальном звене показал, что в современных условиях имеют место в основном два методических подхода к формированию системы назначения и распределения ЛП. Первый подход базируется на принципе децентрализации. В его основе лежит во многом традиционная практика, когда ЛП из аптеки по требованиям-накладным или иным первичным документам постав-
ляются в лечебное отделение и затем в режиме pro re nata (т. е. по необходимости) медицинские сестры выдают их пациентам. Второй подход сформировался сравнительно недавно, в 60-х гг. прошлого столетия. В его основу положен принцип централизации, реализованный на базе т. н. unit-dose (индивидуальных доз). В соответствии с таким подходом аптека направляет в отделения ЛП не в заводской, а в индивидуальной для каждого пациента упаковке и в дозе, назначенной врачом на один прием. Общее количество таких индивидуальных доз, по сложившейся практике, определяется исходя из суточной потребности [4]. Благодаря такому подходу повышается качество и эффектив-
Keywords: provision of medicines, hospital, correct intake, right dose
Almost every day Russian and foreign media describe the situation in the Gaza Strip as characterized by extreme volatility. Despite all the political and war difficulties in the region, the actions of charity organizations largely contributed to the fact that there is a functioning and developing system of drug supply for hospital care.
S.Z. UMAROV, Doctor of Science, Prof., Military Medical Academy named after S.M. Kirov. TWO DRUG SUPPLY SYSTEMS IN ONE HOT SPOT.
ность лекарственной терапии, сокращается нерациональный расход дорогостоящих ЛП, средний медицинский персонал освобождается от несвойственных ему фармацевтических функций (дозирование, фасовка и др.) и, таким образом, получает возможность больше времени уделять уходу за пациентами. Именно такой подход становится стандартной практикой во многих больницах по всему миру [5]. Тем не менее практический интерес представляют результаты сравнительного анализа двух подходов к формированию системы назначения и распределения ЛП, полученные в ходе исследования, проведенного представителем министерства здравоохранения Палестины Al Adham M. и сотрудником иерусалимского университета Abu Hamad B. на базе двух госпиталей, находящихся в секторе Газа. Госпиталь «Аль-Шифа» практиковал распределение ЛП по принципу децентрализации, а Европейский госпиталь отдал предпочтение системе, основанной на индивидуальных дозах. Дизайном исследования было предусмотрено изучение историй болезни 327 пациентов хирургического и терапевтического отделений (по одному из каждого исследуемого госпиталя). Кроме того, было изучено мнение 92 специалистов, включая фармацевтов и старших медицинских сестер обоих госпиталей. Практически все фармацевтические работники (36 человек), в т. ч. руководители аптек, приняли участие в опросе (22 из госпиталя «Аль-Шифа» и 14 из Европейского госпиталя).
Количественная оценка лекарственной терапии осуществлялась путем сравнения суммарных данных о лекарственных назначениях в историях болезни с учетными данными об отпуске лекарственных препаратов за один и тот же период. Качественную характеристику лекарственной терапии проводили на ос-
54
ДВЕ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОДНОЙ ГОРЯЧЕЙ ТОЧКЕ
PEMffllUM
55
таблица Г1 Оценка фармацевтами и старшими сестрами систем назначения и распределения ЛП
Госпитали (системы назначения и распределения ЛП)
Госпиталь «Аль-Шифа» Европейский госпиталь
Показатели (децентрализованная система ) (n = 58) в секторе Газа (централизованная система x2-value P-value
на базе unit-dose) (п = 29)
абс. % абс. %
Как часто в отделениях ощущался недостаток ЛП в течение года? 8,2 0,084
Редко 3 5,2 7 24,2
Иногда 44 75,9 21 72,4
Часто 11 18,9 1 3,4
Какие пациенты наиболее часто испытывали трудности с получением ЛП? 15,9 0,001
Впервые поступившие 18 31,0 22 75,9
Находящиеся
на плановом лечении 3 5,2 0 0,0
Прочие 37 63,8 7 24,1
Требует ли соответствующая система назначения 3,6 0,301
и распределения ЛП введения дополнительного персонала?
Не требует 16 27,6 12 41,1
Не знаю 8 13,8 6 20,7
Требует 34 58,6 11 37,9
Как изменяется время, затрачиваемое медицинскими сестрами на лекарственное обеспечение? 19,8 0,001
Увеличивается 40 69,0 0 0,0
Не требует увеличения 18 31,0 29 100,0
Как решается вопрос с ЛП, не нашедшими применения в лечебном отделении? 10,8 0,002
Возвращаются в аптеку 21 36,2 25 86,2
Остаются в лечебном
отделении 37 63,8 4 13,8
Согласны ли Вы, что большая часть ЛП в госпитале используется не по назначению? 15,3 0,002
Не согласен 26 44,8 24 82,8
Не знаю 13 22,4 4 13,8
Согласен 19 32,8 1 3,4
Как Вы оцениваете уровень медицинских ошибок в госпитале? 1,7 0,63
Низкий 32 55,0 9 31,0
Очень низкий 26 45,0 20 69,0
Фиксируются ли факты медицинских ошибок в медицинской отчетности? 2,31 0,315
Никогда 49 83,0 21 72,5
Редко 9 17,0 8 27,5
Обеспечивает ли существующая система контроль сроков годности ЛП в лечебном отделении? 8,1 0,044
Да 32 55,0 29 100,0
Нет 26 45,0 0 0,00
Удовлетворены ли Вы существующей системой назначения и распределения ЛП? 10,13 0,001
Да 35 60,3 27 93,1
Нет 23 39,7 2 6,9
n - число фармацевтов и старших медицинских сестер.
Источник: Al Adham, M. Drug dispensing systems in Gaza hosрitals: a comparative study.
Al Adham M., Abu Hamad B. East Mediterr Health J., 2011;17(10):722-729.
нове экспертного опроса медицинских работников. В перечень критериев качественной оценки были включены следующие показатели: правильный прием (соответствие принятого пациентом препарата назначенному вра-
чом), правильная доза (соответствие дозировки принятого препарата состоянию пациента и его диагнозу), правильное время приема ЛП (за ошибку принималось 30-минутное отклонение от назначенного времени приема), пра-
вильный путь введения ЛП, правильный пациент. Особо следует отметить, что исследование было проведено с соблюдением этических требований, а также при наличии добровольного согласия на участие в исследовании фармацев-
МЕНЕДЖМЕНТ
56 I IpemeDuum
тов и старших медицинских сестер. В исследовании были применены методы математической статистики, реализованные с помощью программного обеспечения SPSS, версия 13. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Ответы были получены от 87 из 92 участвующих в исследовании фармацевтов и старших медицинских сестер (94,6%). Среди респондентов 40% составляли фармацевты, 60% — старшие медицинские сестры. Среди опрашиваемых лица мужского пола составили 63%. Распределение респондентов по возрасту оказалось следующим: 16,1% < 30 лет, 50,6% — 31-40 лет и 33,3% — 41 год и старше. Две трети респондентов (67,7%) работали в больнице «Аль-Ши-фа», 33,3% — в Европейском госпитале в секторе Газа.
Как показали результаты опроса, централизованная система назначения и распределения ЛП на базе индивидуальных доз воспринимается респондентами более позитивно, чем традиционная система обеспечения ЛП, где основную роль играет средний медицинский персонал (табл. 1). Тот факт, что у значительной части пациентов, поступавших в Европейский госпиталь, возникали проблемы с получением ЛП, объясняется их отсутствием в местных аптеках. Несмотря на это, различия между двумя системами назначения и распределения ЛП по данному показателю считаются статистически значимыми (x2 = 15,9, р = 0,001). Примечательным можно считать и тот факт, что в госпитале «Аль-Шифа» сотрудников, убежденных в необходимости увеличения численности персонала, практически в два раза больше (58,6%), чем в Европейском госпитале (37,9%). Ответы респондентов свидетельствуют также о возможности существенной экономии рабочего времени в условиях функционирования централизованной системы: 100% медицинских специалистов Европейского госпиталя отметили отсутствие необходимости в увеличении рабочего времени, затрачиваемого на лекарственное обеспечение пациентов, в то время как 69,0% медицинских работников госпиталя «Аль-Шифа» указали на существование такой необходимости. При этом
различие подтверждено статистическими методами (х2 = 19,8, р = 0,001). На возможность возврата в аптеку неиспользованных препаратов указало подавляющее большинство респондентов из Европейского госпиталя сектора Газа (86,2%) и только 36,2% опрошенных из госпиталя «Аль-Шифа» (х2 = 10,8, р = 0,002). Все респонденты Европейского госпиталя и только половина опрошенных из госпиталя «Аль-Шифа» (55%) отметили, что в их лечебном отделении возможен контроль сроков годности ЛП (х2 = 8,1, р = 0,044). Следует отметить и более высокую степень удовлетворенности медицинского персонала порядком назначения и распределения ЛП в условиях централизованной системы: в Европейском госпитале и госпитале «Аль-Шифа» этот показатель составил 93,1 и 60,3% соответственно (х2 = 10,1, р = 0,001).
Весьма показательно отношение фармацевтического персонала исследуемых лечебных учреждений к вопросам клинической фармации. С одной стороны, как показано в таблице 2, более чем 90% опрошенных фармацевтов в обоих госпиталях посещали больничные палаты 1—3 раза в месяц, статистически значимого различия по этому показателю не зафиксировано. С другой стороны, 72,8% фармацевтических специалистов госпиталя «Аль-Шифа» не имели возможности осуществлять оценку соответствия выписанных пациенту лекарств его диагнозу. В то же время около половины фармацевтов Европейского госпиталя сектора Газа имели возможность часто проводить проверки на предмет соответствия назначенных препаратов установленному диагнозу. Причем это отличие признано статистически значимым (х2 = 15,8, р = 0,003). Кроме того, большинство фармацевтов из Европейского госпиталя (92,9%) сообщили, что они часто практикуют проверки соответствия назначенной дозы ЛП, в то время как в госпитале «Аль-Шифа» эту процедуру могут выполнять только 59,1% опрошенных фармацевтов (х2 = 21,3, р = 0,001). Что касается проверки назначенных ЛП на возможность взаимодействия, то этому вопросу уделялось мало внимания в обоих лечебных учреждениях, тем не менее фармацевтами Европей-
ского госпиталя эта процедура проводилась значительно чаще, чем сотрудниками «Аль-Шифа» (x2 = 14,2, р = 0,007). Мало внимания уделяли фармацевты госпиталя «Аль-Шифа» и проверке качества ЛП перед выдачей их пациентам, более ответственными в этом плане оказались их коллеги из Европейского госпиталя: 72,7 и 42,9% фармацевтов указали, что никогда не производили подобный контроль. Большая часть фармацевтического персонала «Аль-Шифа» (91,0%) ответили, что они никогда не участвовали в разработке документов, регламентирующих использование ЛП. При этом только 7,1% фармацевтов Европейского госпиталя не принимали участие в этой важной деятельности (x2 = 26,2, р = 0,001). Что касается контроля работы начинающих специалистов, то он практически обязателен в обоих учреждениях. Однако участие фармацевтического персонала в учебных программах по применению ЛП было удручающе низким и в «Аль-Шифа», и в Европейском госпитале (90,9 и 71,4% респондентов, соответственно, никогда не участвовали в них). По данным отчетности, уровень дефектуры ЛП в «Аль-Шифа» был несколько выше (5,0%), чем в Европейском госпитале, применяющем централизованную систему назначения и распределения ЛП на базе unit-dose (2,9%). В таблице 3 представлены среднемесячные показатели дефектуры ЛП как в целом по лечебному учреждению, так и по отделениям. Различия могут быть признаны статистически значимыми (t = 2,5, p = 0,015). Так, дефектура ЛП в госпитале «Аль-Шифа» в абсолютных показателях была в 2,7 раза выше, чем в Европейском госпитале (3,8 и 1,4 соответственно) (t = 2,1, р = 0,038). В разрезе хирургических отделений эти различия менее значимы: 2,8 и 2,3 соответственно. В госпитале «Аль-Шифа» препаратами, составляющими основную часть дефектуры, оказались диклофенак натрия (75 мг в ампулах) и амоксициллин (500 мг в капсулах), а в Европейском госпитале — антацидные средства и цефалексин (500 мг в капсулах). Несмотря на наличие достаточно стойкой дефектуры, отсутствие вышеуказанных препаратов не оказало негативного влияния на лечебный процесс.
ДВЕ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОДНОЙ ГОРЯЧЕЙ ТОЧКЕ
PEMffllUM
57
таблица Г 2 Оценка фармацевтов систем назначения и распределения ЛП
Госпитали (системы назначения и распределения ЛП)
Госпиталь «Аль-Шифа» Европейский госпиталь
Показатели (децентрализованная система ) в секторе Газа (централизованная система x2-value P-value
на базе unit-dose)
абс. % абс. %
Частота визитов в лечебные отделения 2,85 0,416
1—3 21 95,5 13 92,9
4—6 1 4,5 1 7,1
Проверка соответствия выписанных лекарств диагнозу пациента 15,8 0,003
Никогда 16 72,8 1 7,1
Редко 3 13,6 7 50,0
Часто 3 13,6 6 42,9
Проверка соответствия назначенной дозы ЛП 21,3 0.001
Никогда 4 18,2 1 7,1
Редко 5 22,7 0 0,0
Часто 13 59,1 13 92,9
Проверка назначенных ЛП на возможность взаимодействия 14,2 0,007
Никогда 17 77,4 2 14,3
Редко 3 13,6 11 78,6
Часто 2 9,0 1 7,1
Проверка качества ЛП перед их выдачей пациентам 4,28 0,118
Никогда 16 72,7 6 42,9
Редко 6 27,3 8 57,1
Подготовка указаний по использованию ЛП 26,15 0,001
Никогда 20 91,0 1 7,1
Редко 1 4,5 10 71,4
Часто 1 4,5 3 21,5
Проверка и руководство работой молодых специалистов (фармацевтов) 4,98 0,288
Никогда 1 4,5 2 14,3
Редко 4 18,1 5 35,7
Часто 4 40,9 6 42,9
Постоянно 8 36,5 1 7,1
Участие в обучающих программах по применению ЛП в госпитале 2,69 0,261
Никогда 20 90,9 10 71,4
Редко 2 9,1 4 28,6
Источник: Al Adham, M. Drug dispensing systems in Gaza hosрitals:
a comparative study. Al Adham M., Abu Hamad B. East Mediterr Health J., 2011;17(10):722-729.
Особый интерес представляют данные, касающиеся уровня и характера ошибок, допущенных в ходе применения ЛП в обоих госпиталях. Согласно отчетным данным, доля ошибочных действий в процессе применения ЛП в госпитале «Аль-Шифа» составила 9,7%, в то время как в Европейском госпитале с централизованной системой распределения на базе unit-dose этот показатель был примерно на треть ниже (6,0%). Однако, как показано в таблице 4, среднее число ошибок в процессе распределения ЛП из расчета на одного
пациента было значительно выше в «Аль-Шифа» (1,8), чем в Европейском госпитале (0.9). Выявленные различия подтверждены методами математической статистики ^ = 2,1, р = 0,038). Наиболее часто регистрировались ошибки несвоевременного приема ЛП (в среднем 1,5 и 0,7 соответственно). Далее в порядке убывания следовали «ошибочная доза» и «ошибочный препарат». Такие просчеты, как «ошибочный пациент» и «ошибочный способ введения», были крайне редки и потому не нашли своего отражения в таблице. Большинство ти-
пов ошибок отмечалось в децентрализованной системе распределения ЛП (за исключением ошибки типа «ошибочный препарат»). Однако в целом различия показателей ошибочных действий с ЛП в обоих госпиталях не нашли статистического подтверждения. Таким образом, исследование, проведенное в госпиталях сектора Газа, подтвердило преимущества централизованной системы распределения ЛП на базе unit-dose и с позиции эффективности, и с точки зрения удовлетворенности сотрудников лечебных учреждений.
PEMEDUUM
МЕНЕДЖМЕНТ
58
таблица Гз Характеристика дефектуры в зависимости от системы назначения и распределения ЛП
Госпитали (системы назначения и распределения ЛП) Количество назначенных ЛП Среднее значение (SD) дефектуры ЛП t-value P-value
Во всех отделениях 2,45 0,015
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 162 3,4 (3,7)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 202 1,8 (4,3)
В терапевтических отделениях 2,1 0,038
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 91 3,8 (8,6)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 114 1,4 (3,5)
В хирургических отделениях 0,672 0,503
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 71 2,8 (5,2)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 88 2,3 (5,2)
Источник: Al Adham, M. Drug dispensing systems in Gaza hosDitals: a comparative study. SD - стандартное отклонение. Al Adham M., Abu Hamad B. East Mediterr Health J., 2011;17(10):722-729.
таблица Г4 Характеристика ошибок в процессе распределения ЛП
Коли- Среднеезначе-
Госпитали (системы назначения и распределения ЛП) чество ние числа ошибок в расчете на 1 пациента t-value P-value
Все виды ошибок 2,127 0,038
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 600 1,8 (1,3)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 496 0,9 (0,6)
Ошибочный препарат 0,64 0,524
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 1 0,03 (0,2)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 2 0,07 (0,3)
Ошибочная доза 1,43 0,158
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 9 0,3 (0,5)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 4 0,1 (0,4)
Ошибочное время приема 1,82 0,073
Госпиталь «Аль-Шифа» (децентрализованная система) 48 1,5 (2,2)
Европейский госпиталь в секторе Газа (централизованная система на базе unit-dose) 22 0,7 (0,7)
Источник: Al Adham, M. Drug dispensing systems in Gaza hosрitals: a comparative study. SD - стандартное отклонение_ Al Adham M., Abu Hamad B. East Mediterr Health J., 2011;17(10):722-729.
Это вполне согласуется и с данными литературы [5]. Результаты, характеризующие преимущество централизованной системы в плане снижения уровня дефектуры, также совпадают с результатами аналогичного исследования, проведенного в Хорватии [6]. Проблема формирования и оценки новых подходов к лекарственному обеспечению госпитального сектора актуальна и разрабатывается во многих странах, и для российских лечебно-профилактических учреждений вышеприведенные данные могут представлять большой научный и практический интерес.
ИСТОЧНИКИ
1. Pudjaningsih D, Santoso B. Self-monitoring instrument to improve the efficiency of drug management in hospital pharmacy. Indonesia, Gadiah Mada University, 2002.
2. Smith F. Community pharmacy in Ghana: Enhancing the contribution to primary health care. Health Policy and Planning, 2004;19:234-241.
3. Health status in Palestine. Annual report. Ramallah, Palestine, Palestinian Health Information Center. Ministry of Health, 2005.
4. Anacleto T et al. Medication errors and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2005;60:349-363.
5. Murray M, Shojania K. Unit-dose drug distribution systems. American Journal of Health-System Pharmacy, 2000;56:101-109.
6. Vrca B et al. Utjecaj primjene sustava raspodjele jedinicne terapije na potrosnju lijekova [The effect of implementation of a unit-dose drug distribution system on drug consumption]. Lijecnicki Vjesnik, 2000;122:110-118.
