CC BY
20
2. Жусев А. И. Дентальная имплантация / А. И. Жусев, А. Ю. Ремов // - М.: Центр дентальной имплантации, - 1999. - 168 с.
3. Замараев Е. П. Дополнительные данные об участии кальция в регенерации кости при переломах / Е. П. Замараев // материалы научной конф. (Челябинск, 1965) - т. II. - С. 318 - 320.
4. Каплан А. В. Техника лечения переломов костей / А.В. Каплан // - М.: Медицина. - 1948.
5. Миргазизов М. 3. Математическое моделирование различных способов постановки зубов в полных съемных протезах, фиксированных на внутрикостных имплантатах: сб. тезисов науч. трудов к 70-летию В.Н. Копейкина / М. 3. Миргазизов // - ММСИ, Москва, - 1999. - С. 172 - 173.
6. Мушеев И. У. Практическая дентальная имплантология / И. У. Мушеев, В. Н. Олесова, О. З. Фромович // - М.: Парадиз, - 2000. - 272 с.
7. Маланчук В. О. Хiрургiчна стоматолопя та щелепно-лицева хiрургiя / В. О. Маланчук, 1.П. Логвшенко, Т.О. Маланчук [та ш.] // - К.: ЛОГОС, - 2011. - Т. 2. - С. 443 - 465.
8. Перова М. Д. Стандартизация оценки внутрикостной дентальной имплантации / М. Д. Перова // Новое в стоматологии. - 1999. - №5. - С. 37 - 45.
9. Сумароков Д. Д. Экспериментальное исследование роли регуляторных факторов в процессе репаративной регенерации костной ткани на модели перелома нижней челюсти: автореф. дис. на присвоение учен. степени докт. биол. наук: спец. 03.00.30 «Биология развития, эмбриология» / Д. Д. Сумароков // - М., - 1988. - 44 с.
10. Сумароков Д. Д. Онтогенез / Д. Д. Сумароков, М. Б. Швырков, А. Х. Шамсудинов // Стоматология. - 1988. - №5. - С. 468 - 473.
11. Сумароков Д. Д. Роль деструктивной фазы регенерации в репаративном процессе / Д. Д. Сумароков, Д. В. Гуткин, М. Б. Швырков // Патол. физиол, и экспер. тер. - 1991. - №2. - С. 40 - 42.
12. Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах / О. Н. Суров - М.: Медицина, - 1993. - 205 с.
МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КРОВИ, КОТОРАЯ НАХОДИЛАСЬ
В ПРЕДПОЛАГАЕМОМ КОСТНОМ ЛОЖЕ, ПОСЛЕ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТА НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Маланчук В. А., Циленко А. Л., Грабовецкий П. В. В работе представлен математический анализ различных клинических ситуаций, возникающих при формировании костного ложа для дентальных имплантатов на нижней челюсти и после их установки. На основании расчетов и анализа математических моделей было установлено, что кровоизлияние после установки имплантатов будет распространяться по меж трабекулярным пространствам и будет заполнять тем большее пространство, чем больше ширина и длина имплантата, который используют.
Ключевые слова: дентальный имплантат, костная рана, кровоизлияние, математическая модель.
Стаття надшшла 2. 03. 2015 р.
MATHEMATIC MODELLING OF BLOOD CIRCULATION WHICH IS LOCATED IN IMAGINARY BONE CAVITY AFTER IMP ANT PLACEMENT IN THE LOWER JAWBONE Malanchuk V. A., Tsylenko A. L., Hrabovetskyy P. V.
Having placed an impant in the bone and its surrounding soft tissue, certain patological changes take place. The absence of definite assessment criteria for the performed treatment as well as the clear mathematical ground for the chosen method of surgical measure, the amount and type of implant - all of it does not allow to provide substantial ground for the treatment given and to avoid complications.
Key words: dental implant, bone injury, hemorrhage, mathematical model.
Рецензент Аветиков Д.С.
УДК 616.23/.24+616.12/.14] - 002 - 008
ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ КОМОРБ1ДНО1 ПАТОЛОГИ БРОНХОЛЕГЕНЕВО1 ТА СЕРЦЕВО-
СУДИННО1 СИСТЕМ
Хрошчне обструктивне захворювання легешв мае вагоме медико-сощальне i економiчне значення, i залишаеться одшею з головних причин захворюваност i смертност у всьому свт. На сьогодш особливу увагу привертають коморбщш стани, коли у пащента е поеднання патологи бронхолегенево! i серцево-судинно! систем. Серед основних порушень Т-кл™нного iмунiтету у хворих з ХОЗЛ ускладненою бронхоектазiею, на фош 1БС можна видшити Т-кл™нний iмунодефiцит, з переважно Т-хелперною або Т-супресорною iмунною недостатшстю. Виявлеш типи iмунологiчних порушень стали основою для проведення iмунолоriчноi' корекцп препаратом Глутоксим, що виявилося ефективним. А доповнення стандартно! терапп комбшащею Глутоксим i Ь-арпнш аспартат приводило не лише до полшшення показниюв iмунологiчного захисту оргашзму, але i до достовiрного полшшення уЫх параметрiв якост життя хворих. Полшшення цих показниюв сприятливо позначалися не лише на якост життя хворих, але i на встановленш комплаенса. Довгостроюда спостереження у цих хворих демонстрували зниження юлькост загострень, що можливо пов'язане з полшшенням стресостшкост хворих.
Ключовi слова: хрошчне обструктивне захворювання легень, бронхоектазiя.
За останш десятирiччя спостер^аетъся pi3^ збшьшення числа хворих з ХОЗЛ. Ця патолопя набувае усе бшьш вагомого медико-сощального i економiчного значення, i залишаеться одшею з головних причин захворюваносп i смертносп у всьому свт. Це обумовлено забрудненням довкшля, особливо атмосферного пов^ря, поширенням палшня i старшням
населення в ycix крашах св^у. Поширення гiподiагностики ХОЗЛ, неадекватне проведення антибактерiальноl терапи призводять до збiльшення випадкiв ускладнення ХОЗЛ бронхоектазieю. Серед несприятливих чинниюв особлива увага надаеться ешдеми тютюнопалшня, яке служить загальним чинником ризику розвитку захворювань не тiльки легенево! системи, а i серцево-судинно! системи. Значну актyальнiсть мае полiморбiднiсть, яка особливо характерна для старших вшових груп. Саме у контингенту хворих старше 40 роюв на rai ХОЗЛ, спостерiгаеться швидкий прогрес 1ХС, яка займае одно з провщних мiсць в стрyктyрi захворюваност i смертностi населення Украши. У зв'язку зi значною поширенiстю 1ХС i високою вiрогiднiстю важких ускладнень, що викликають iнвалiдизацiю пацiентiв i високу летальнiсть, ця проблема, о^м медично!, також мае виражений сощальний характер.
Неважко припустити, що переби загострення ХОЗЛ ускладненого бронхоектазiею, на фош 1ХС потребуе бiльш зваженого призначення лiкарських засобiв. Причому питанням консервативного лшування ще1 коморбщно1 патологи в лiтератyрi придiляеться, украй мало уваги.
Тому метою даного дослщження було визначення шляху оптимiзацil лшування середньо-тяжкого загострення ХОЗЛ ускладненого бронхоектазiею на фонi 1ХС. Рашш встановлено, що розвиток i прогресування ХОЗЛ супроводжуеться пригнiченням мiсцевого iмyнного захисту бронхiального дерева та системними порушеннями iмyнiтетy. Серед основних порушень Т-клiтинного iмyнiтетy у хворих з ХОЗЛ ускладненою бронхоектазiею, на фош 1ХС, можна видiлити Т-кттинний iмyнодефiцит з переважно Т-хелперною або Т-супресорною iмyнною недостатнiстю. Виявленi типи iмyнологiчних порушень е основою для проведення iмyнологiчноl корекцп препаратом Глутоксим, який мае iмyномодyлюючy, бронхолiтичнy, десенсибшзуючу, протизапальну i антимiкробнy дiю i е iмyнореабiлiтатором. Застосування цього препарату виявилося ефективним i покращувало iмyнологiчнi показники у хворих з рiзновекторними порушеннями кл^инно1 ланки iмyнiтетy. Зпдно з сучасними уявленнями, одну з провщних ролей у виникненнi i прогресyваннi серцево-судинних захворювань, грае дисфункщя ендотелiю судин. Отже, зменшення ушкодження, корекцiя i пiдтримка адекватного функцюнування ендотелiю е одним з найбшьш актуальних завдань сучасно1 терапи судинно1 патологи особливо 1ХС. Тому доповнення стандартно1 терапи комбiнацiею Глутоксим i L-аргiнiн аспартат, який мае дезштоксикацшну активнiсть, мембраностабiлiзyючy, антигiпоксичнy, цитопротекторну, антирадикальну i антиоксидантну дiями та нормалiзyе фyнкцiю ендотелiю судин, призводило не лише до полшшення показникiв iмyнологiчного захисту органiзмy, але i до достовiрного полiпшення yсiх параметрiв якосп життя хворих. Полiпшення цих показниюв сприятливо позначалися не лише на якосп життя хворих, але й на встановленш комплаенса. Довгостроковi спостереження у цих хворих демонстрували зниження кiлькостi загострень, що можливо пов'язане з полшшенням стресостiйкостi хворих.
У XXI столотя людство yвiйшло з важкою спадщиною столiття XX - рiзким збiльшенням числа хворих з хрошчним обструктивним захворюванням легенiв (ХОЗЛ). Ця патолопя набувае усе бшьш вагомого медико-соцiального i економiчного значення, i залишаеться однiею з головних причин захворюваностi i смертностi у всьому свт [11, 16]. Ниш за даними ВООЗ, на ХОЗЛ страждае 0,8% населення планети, в рiзних крашах вщ 8 до 22% дорослого населення у вщ 40 роюв i старше [19]. Поширешсть ХОЗЛ в кра1нах Свропи складае вiд 3,7 до 6,7% населення, а кшьюсть загострень у пащеннв з цим захворюванням коливаеться вщ 1 до 4 раз на рш [4, 11, 19]. Показники захворюваносн i смертностi постшно пiдвищyються. У кра1нах Свропи щорiчно ХОЗЛ е причиною смертi 200-300 тис. чоловш [9, 19]. У Укра1ш смертнiсть вiд ХОЗЛ складае 41,2 на 100 000 населення, що перевищуе смертшсть вiд пневмони, i вiд бронхiальноl астми [14, 16]. Висока захворювашсть населення ХОЗЛ доводиться важким економiчним тягарем на економши yсiх кра1н. Так, зпдно з даними GOLD в ЭС щорiчно прямi витрати на лшування ХОЗЛ складають 38600000000 евро, в США цей показник складае 21800000000 доларiв, а непрямi витрати перевищують 17 млрд. доларiв [15, 16]. У останш десятилiття вiдбyваеться постшне зростання захворюваностi на ХОЗЛ. Це обумовлено забрудненням довкiлля, особливо атмосферного пов^ря, поширенням палiння i старшням населення в yсiх кра1нах св^у [16, 19].
Поширення гiподiагностики ХОЗЛ, неадекватне проведення антибактерiальноl терапil привели до збшьшення випадкiв ускладнення ХОЗЛ бронхоектазiею. Серед несприятливих чинникiв особлива увага надаеться ешдеми тютюнопалiння, яке служить загальним чинником ризику розвитку як захворювань серцево-судинно1 системи, так i легенево1 системи [16, 18]. Значну актуальшсть мае полiморбiднiсть, яка характерна для старших вшових груп. Саме у контингенту хворих старше 40 роюв спостерпаеться швидкий прогрес 1ХС. 1ХС займае одно з
провщних мюць в crpyKTypi захворюваност i смертност населення Украши. У краш приблизно 6-8 млн. пацieнтiв з 1ХС. За останнi 10 роюв захворюванють i смертнiсть вiд 1ХС постшно збiльшyються [17]. У зв'язку 3i значною поширенiстю 1ХС i високою вiрогiднiстю важких ускладнень, якi викликають iнвалiдизацiю пацieнтiв i високу летальшсть, ця проблема, окрiм медичноï, мае виражений соцiальний характер.
Неважко припустити, що переби загострення ХОЗЛ ускладненого бронхоектазiею, на фош 1ХС потребуе бшьш зваженого призначення лiкарських засобiв. Причому питанням консервативного лiкyвання середньотяжкого загострення ХОЗЛ ускладненого бронхоектазiею, на фош 1ХС в лiтератyрi придшяеться, украй мало уваги.
У основi патогенноï дiï лежить оксидантна агрешя на слизову оболонку дихальних шляхiв активними формами кисню, iншими вшьними радикалами, що призводить до активаци перекисного окислення лiпiдiв i ушкодження бiологiчних мембран [13, 23], у тому чи^ iмyнокомпетентних клiтин. Сьогодш все бiльше уваги придiляеться стану iмyнологiчноï реактивностi у хворих ХОЗЛ [2]. Було встановлено, що розвиток i прогрес ХОЗЛ супроводжуеться пригшченням мюцевого iмyнного захисту бронхiального дерева проти респiраторних вiрyсiв i бактерш [21]. Разом з цим були встановлеш системнi порушення кл^инного i гуморального iмyнiтетy у хворих iз загостренням ХОЗЛ [5]. Виявлеш порушення клiтинного iмyнiтетy: пригнiчення альвеолярних макрофагiв, супресорних систем, зниження кшькосп Т-хелперiв, ефекторних цитотоксичних лiмфоцитiв. Причому найбшьш виражене пригшчення активностi Т-супресорних лiмфоцитiв виявлено у хворих, тривало одержуючих антибактерiальнy терапiю [25]. Багато шфекцшних збyдникiв призводять до загострення ХОЗЛ, викликають порушення мyкоцелiарного ктренсу, пiдвищення продyкцiï густого слизового бронхiального секрету, локальне розщеплювання iмyноглобyлiнiв, пригнiчення фагоцитарноï активностi нейтрофiлiв i альвеолярних макрофапв, збiльшення вивiльнення гiстамiнy i iнших медiаторiв запалення [2, 3].
Серед ендогенних чинникiв ризику найбшьше значення мають спадково обумовлеш особливостi iмyнологiчноï реактивностi. Вiдомо, що велику схильшсть людини до шфшування респiраторними вiрyсами i ушкодження миготливого ештелда визначае дефiцит IgA як селективний, так i поеднаний з дефщитом IgG [2].
Тому е актуальним своечасне призначення пащентам iз загостренням ХОЗЛ медикаментозних засобiв, що забезпечують активацiю механiзмiв саморегуляци, адекватнiсть iмyнноï вiдповiдi, полiпшення бар'ерноï фyнкцiï слизовоï оболонки бронхiв. До таких лшарських засобiв вiдноситься iмyнореабiлiтатор Глутоксим, який мае iмyномодyлюючy, бронхол^ичну, десенсибiлiзyючy, протизапальну i антимiкробнy дда [10]. Глутоксим (реестрацiйний номер 98\279\3) - це хiмiчно синтезоване бюлопчно активне з'еднання - гексапептид iз стабiлiзованим дисyльфiдним зв'язком. Глутоксим е представником нового класу препарапв-тюпоетишв, що мають модулюючу дiю на внутршньокттинш процеси толового обмiнy, який вщирае важливу роль в регyляцiï метаболiчних процесiв в органах i тканинах, а також в ендогеннш продукци цитокiнiв, у тому числi штерлейюшв i iнтерферонiв [1].
Згiдно з сучасними уявленнями, одну з провщних ролей у виникненнi i прогреб серцево-судинних захворювань, у тому чи^ i iшемiчнiй хворобi серця, артерiальнiй гiпертензiï грае дисфyнкцiя ендотелда судин [6]. Ендотелiй судин е единим органом, що регулюе гемодинамшу i перфyзiю вiдповiдно до потреб кожного органу або тканини. Основним важелем ди ендотелда е видшення ряду бiологiчно активних речовин. Вщ адекватного фyнкцiонyвання ендотелiоцитiв залежать тонус судин (загальний судинний ошр, артерiальний тиск), атромбогеннiсть сyдинноï стiнки, актившсть тромбоцитiв i системи згортання кров^ запального процесу, антиоксидантного опору, а також структурне збереження шарiв сyдинноï стiнки i прояву атерогенезу. Ймовiрно, що порушення цих регуляторних дш призводить до змiн в органах i системах, як служать патогенетичною основою для багатьох патологiчних процешв, наприклад кардiоваскyлярнiй патологiï. Отже, зменшення ушкодження, корекцiя i пiдтримка адекватного функцюнування ендотелда е одним з найбшьш актуальних завдань сyчасноï терапи сyдинноï патологiï. Рiзнi лiкарськi препарати, вживанi в кардiологiï, мають рiзною мiрою нормалiзyючий ефект вiдносно дисфункцп ендотелiю. Однiею з таких сучасних груп препаратiв е донатори NO, зокрема L-аргшш аспартат, застосування якого призводило до позитивного ефекту при дисфункцп ендотелда [8]. Окрiм цього L- аргшш аспартат мае дезштоксикацшну актившсть, мембраностабшзуючу, антигiпоксичнy, цитопротекторну, антирадикальну i антиоксидантну дiями. Також проявляе себе як активний регулятор процешв енергозабезпечення i промiжного обмiнy. L-аргшшу аспартат
чинить стимулюючу дда на дiяльнiсть тимуса (вилочково! залози), в якому вiдбуваeться дозрiвання i диференцiювання Т-лiмфоцитiв. OKpiM цього, L- аргшшу аспартат сприяе корекцп кислотно-лужного балансу. Накопичення даних про патогенез серцево-судинно! i бронхолегенево! патологш мiняють i парадигми ведения пащенпв.
Метою роботи було визначення шляху оптимiзацi! лiкувания середньотяжкого загострення ХОЗЛ ускладненого бронхоектазieю на фонi 1ХС.
Матерiал та методи дослiдження. Об'ектом дослiджения були 63 пацieнти з ХОЗЛ ускладненого бронхоектазieю на фош 1ХС у вiцi вiд 40 до 65 роюв, якi були госпiталiзованi в пульмонологiчне вiддiления ПМКЛ №1 iз загостренням. Середнiй вш пацieнтiв складав 52,5±4,5 роки. Дiагноз ХОЗЛ був встановлений на пiдставi даних клiнiко-рентгенологiчних, лабораторних i функцюнальних обстежень згiдно з наказом МОЗ Укра!ни вiд 27.06.2013г. №555 у ушх пацieнтiв ХОЗЛ ускладненого бронхоектазieю, пiдтверджене рентгенологiчним дослiдженням i комп'ютерною томографieю. Дослiджения легенево! вентиляцп з реестращею кривий мпотiк-об'eмм форсованого видиху i проведенням стандартно! бронходшатацп за допомогою шгаляцп сальбутамола. Верифiкацiю дiагнозу 1ХС проводили згiдно наказу МОЗ Укра!ни №54 вiд 14.02.2002 р. Дiагноз 1ХС пiдтверджували на пiдставi даних стандартно! кардiологiчно!' анкети ВООЗ (опитувач Роуза), характеру змш на електрокардiограмi у споко! згiдно з рекомендащями VI Нацiонального конгресу кардюлопв Укра!ни.
Усi пацiенти були роздшеш на 3 групи контрольну i клiнiчнi 1 i 2, порiвнянi за вiком i клiнiчним перебпом хвороби. До контрольно! групи увшшли 10 пацiентiв, якi отримували стандартну терапiю з використанням антибактерiальних, мукол^ичних препаратiв впродовж 10 дiб. Ктшчнш групi 1 (26 пацiента) о^м стандартно! терапi! був призначений Глутоксим 1ml 3% (30 мг) внутршньом'язово один раз на добу впродовж 10 дiб (300 мг на 1 курс), ктшчнш групi 2 (27 пащенпв) окрiм стандартно! терапп був призначений Глутоксим у комплекс з L-аргiнiном аспартатом 4,2%, який застосовували внутрiшньовенно по 100 мл 1 раз на добу упродовж 10 дшв. Об'ем стандартно! терапп у пащенпв клiнiчних груп був такий же, як i у пащенпв контрольно! групи. У тих випадках, коли амбулаторно в перюд до госпiталiзацi! пацiенти обох клшчних груп отримували ß2-агонист пролонговано! дн (сальметерол, формотерол) або антихолiнергiчний зашб (iпратропiум, тiотропiум), таку терапiю продовжували увесь перiод спостереження в доз^ що вiдповiдае тяжкостi стану. Перюд спостереження склав 14 дiб.
1мунолопчне обстеження хворих проводилося в першi 3 днi пiсля госпiталiзацi!, а також шсля закiичення 10-денного курсу лшування. До якого були включеш: кiлькiсна оцiнка Т- i В-ланок iмунiтету за допомогою iмунофлюоресцентного методу, пiдрахунком фенотипiв клiтин CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ i iмунорегуляторного iндексу (IPI- спiввiдношення CD4+/CD8+) [12]; вивчення функцiонально! активностi Т^мфоцинв за допомогою реакцi! бласттрансформацi! (РБТЛ) [7]; вивчення показниюв сироваткових IgG, IgA, IgM [17]; визначення концентрацп циркулюючих iмунних комплексiв (ЦВК) середнього розмiру в сироватцi кровi [20]; вивчення фагоцитарно! активносн нейтрофiлiв з обчисленням фагоцитарного iндексу (Ф1) Гамбурга i фагоцитарного числа (ФЧ) Райта [12].
У ходi цього дослщження проводилася оцiнка динамiки показникiв якост життя на тлi базисно! терапп ХОЗЛ i терапi! з шдключенням глутоксима. Для вивчення якостi життя у хворих в рiзнi перюди загострення ХОЗЛ, лiкувания, реабiлiтацi! застосовували версда загального опитувача MOS SF-36 (MOS SF Item Short Form Health Survey). З метою оцшки впливу терапп на яюсть життя хворих з ХОЗЛ окрiм опитувача MOS SF-36 проводили тести глобально! оцшки стану якосп лшування хворим i лшарем. Результати тесту оцшювали по бальнш системi. Хворi самостшно заповнювали опитувач SF-36 в наступш фази захворювання: початок лiкування у момент поступлення в стацiонар, фаза загострення захворювання; заюнчення стацiонарного лшування (через 12-14 днiв); через 2 мюящ.
Статистичну обробку отриманих результапв виконаний на персональному комп'ютерi за допомогою стандартного пакету функцш "MS Excell" i "Statistica for Windous. Release 6.0".
Результати дослщження та ix обговорення. Аналiз початкових результапв iмунологiчного дослiджения показав, що у хворих спостерпалися значнi порушення iмунно! функцi! в клiтинному i гуморальному ланках. Загальними рисами iмунологiчних розладiв у пацiентiв з ХОЗЛ були порушення в гуморальнш ланцi iмунiтету - достовiрне зниження рiвнiв IgG i IgA разом зi збшьшенням кiлькостi В-лiмфоцитiв (популяцi! CD22+ лiмфоцитiв), а також пiдвищення концентрацЬ ЦВК середнього розмiру в сироватцi кровь Загальними ознаками розладу клiтинного iмунiтету було достовiрне зниження загально! кшькосп лiмфоцитiв i
субпопуляцш СБ3+, СБ4+, СБ16+ л1мфоцит1в. Проведений анал1з початкових показниюв Т-кттинного ¡муштету у хворих ХОЗЛ показав неоднорщшсть i р1зновекторн1сть виявлених порушень. Аналопчш результати були отримаш i шшими дослщниками i сшвпадають з лггературними даними [5].
Найчаспше у пащенпв з ХОЗЛ спосгерiгалися р1зновекторн1 порушення кл^инно! ланки 1мун1тету: у деяких спостернався переважно Т-хелперний iмунодефiциг з низьким iмунорегулягорним iндексом, у шших переважно Т-супресорний iмунодефiциг з високим iмунорегулягорним iндексом. Що можна пояснити рiзною спрямованiсгю iмунноi вiдповiдi залежно вщ адапгацiйно-присгосовних можливостей конкретного оргашзму, прогресу бронхiальноi обструкци i персистенцп iнфекцiйно-запального процесу у бронхiальному дерева Залежно вiд отриманих резульгагiв ус обсгеженi пацiенги клiнiчних груп були роздшеш на двi пiдгрупи. Критерiями вiдбору були значення iмунорегулягорного шдексу i тип iмунодефiцигу. Кожна ктшчна група була роздiлена на шдгрупи: в пiдгрупи А увiйшли хворi з Т-хелперним iмунодефiцигом i низьким iмунорегулягорним iндексом (у 95% хворих 1Р1 був в межах 0,8-1,3) А.1 - 13 пащенпв, А.2 - 12. У шдгрупу В увшшли пацiенги з Т-супресорним iмунодефiцигом i високим iмунорегулягорним iндексом (1Р1 у 96% хворих коливався в межах 2,1-2,6) В.1 - 13 пащенпв, В.2 - 15. Пюля проведеного 10-денного лiкування у хворих обох клшчних груп вiдзначалася позитивна динамша клшчно! симптоматики зi зменшенням iнгенсивносгi задишки i кашлю, зменшення гнiйносгi i об'ему мокроти, нормалiзацiею температури гiла, полiпшенням загального самопочуття. Це призвело до вiдновлення працездатносн або повернення того стану здоров'я, який був до загострення хвороби. Позитивна клшчна динамша супроводжувалася полшшенням показникiв легенево! веншляцп.
Аналiз iмунологiчних показникiв у хворих контрольно! групи показав, що незважаючи на проведення стандартного лшування, полiпшення iмунного статусу не спостер^алося. Загальна кiлькiсгь лiмфоцитiв збiльшилася з 1,70 ± 0,14 до 1,98 ± 0,76, СБ4+^мфоцинв з 0,48 ± 0,11 до 0,46 ± 0,21, показники не мали досговiрного значення. Вiдзначалося достовiрне зменшення спонтанно! РБТЛ з 0,055 ± 0,006 до 0,034 ± 0,008 (р>0,05), хоча змiна РБТЛ з ФГА не була достовiрною з 1,37 ± 0,11 до 1,49 ± 0,2. Вiдзначалася тенденщя до зменшення кiлькосгi популяцп СБ3+ з 0,95 ± 0,18 до 0,84 ± 0,42 i субпопуляцп СБ8+ лiмфоцигiв з 0,41 ± 0,17 до 0,36 ± 0,22, зi зниженням iмунорегулягорного iндексу з 1,76 ± 0,15 до 0,51 ± 0,85, на глi тенденцп до пiдвищення популяцп СБ16+ лiмфоцигiв з 0,26 ± 0,10 до 0,31 ± 0,12. У гуморальнш ланцi iмунiгегу зниження кiлькосгi СБ22+^мфоцинв з 0,69 ± 0,08 до 0,66 ± 0,38, а також змют IgG, з 8,40 ± 0,19 до 7,97 ± 0,74, ^Л з 1,31 ± 0,15 до 1,26 ± 0,22, ^М з 0,91 ± 0,06 до 0,83 ± 0,11, кiлькосгi ЦВК з 61,1 ± 2,71 до 62,47 ± 4,75. Усi показники не мали досговiрного значення. Фагоцитарна актившсть нейгрофiлiв залишилася на тому ж рiвнi Ф1 з 51,0 ± 3,6 до 50,32 ± 8,31, ФЧ з 4,4 ± 0,47 до 6,2 ± 3,51.
У пащенпв обох клшчних груп спостер^али полiпшення iмунних показникiв. У пащенпв шдгрупи А.1 тсля проведеного лшування вiдзначалося сгагисгично досговiрне збшьшення загально! кiлькосгi лiмфоцигiв з 1,69±0,15 до 2,12±0,12 (р>0,05), популяцiй: СБ3+ лiмфоцигiв з 1,02 ± 0,21 до 1,50 ± 0,09 (р>0,05), CD4+-клiгин з 0,44 ± 0,13 до 0,78 ± 0,09 (р>0,05), СБ16+ лiмфоцигiв з 0,26 ± 0,05 до 0,41 ± 0,02 (р>0,05), пролiферагивнiй акгивносгi лiмфоцигiв в РБТЛ з ФГА з 1,45 ± 0,08 до 1,69 ± 0,04 (р>0,05). Змiни спонтанно! РБТЛ з 0,055 ± 0,005 до 0,046 ± 0,004, кiлькосгi CD8+-лiмфоцитiв з 0,49 ± 0,08 до 0,50 ± 0,15 не мали достовiрного значення. Це свiдчило про позитивну дда призначеного лiкування на iмунну вiдповiдь органiзму. У результап спосгерiгалося зменшення проявiв Т-клiгинного iмунодефiциту, що супроводжувалося статистично досговiрною нормалiзацiею iмунорегулягорного iндексу з 1,13 ± 0,16 до 1,83 ± 0,22 (р>0,05). Аналогiчнi показники iмунного статусу були отримаш i в шдгруш А.2, де вiдзначалося збiльшення загально! кшькосп лiмфоцигiв до 2,19 ± 0,09 (р>0,05), популяцiй: CD3+ лiмфоцигiв до 1,51 ± 0,08 (р>0,05), CD4+-клiгин до 0,81 ± 0,10 (р>0,05), CD16+ лiмфоцигiв до 0,40 ± 0,04 (р>0,05), пролiферагивнiй активносп лiмфоцигiв в РБТЛ з ФГА до 1,67 ± 0,06 (р>0,05). Змiни спонтанно! РБТЛ до 0,049 ± 0,006, кiлькосгi CD8+-лiмфоцигiв до 0,52 ± 0,11 не мали достовiрного значення. Це супроводжувалося статистично достовiрною нормалiзацiею iмунорегулягорного iндексу до 1,83 ± 0,19 (р>0,05). У пащенпв ктшчно! групи В спостерпалося полiпшення кiлькiсноi i функцiональноi характеристики найбшьш уражено! Т-супресорноi/цигогоксичноi субпопуляцii лiмфоцигiв. Пiсля проведеного лiкування в шдгруш В.1 визначалося статистично досговiрне збшьшення кшькосп популяцп CD3 + лiмфоцигiв з 0,87 ± 0,15 до 1,27 ± 0,11 (р>0,05) i субпопуляцii CD8 + лiмфоцигiв з 0,32 ± 0,05 до 0, 47 ± 0,03 (р>0,05), CD16+ лiмфоцигiв з
0,25 i 0,0б до 0,40 i 0,02 (р>0,05), що сyпроводжyвaлося статистично достовiрною нормaлiзaцieю iмyнорегyляторного iндексy з 2,3i0,14 до 1,85 i 0,13 (р>0,05). Вiдзнaчaлaся теиденцiя до полiпшення фyнкцiонaльноï aктивностi лiмфоцитiв збшьшення РБТЛ активованою ФГА з 1,28 i 0,14 до 1,48 i 0,11, змши спонтанши РБТЛ з 0,054 i 0,00б до 0,038 i 0,009, змши загально1' кiлькостi лiмфоцитiв з 1,71i0,12 до 2,04i0,17, кiлькiсть CD4+-лiмфоцитiв з 0,51 i 0,15 до 0,73 i 0,07, як не мали достовiрного значення. Подiбнa картина вiдмiчaлaся i в пiдгрyпi В.2. Вщзначалося статистично достовiрне збiльшення юлькосп попyляцiï CD3+ лiмфоцитiв до 1,2б i 0,10 (р>0,05) i субпопуляцп CD8 + лiмфоцитiв до 0,49 i 0,0б (р>0,05), CD1б+лiмфоцитiв до 0,41 i 0,04(р>0,05), що супроводжувалося статистично достовiрною нормaлiзaцieю iмyнорегyляторного irç^^y до 1,87 i 0,1б (р>0,05). Вiдзнaчaлaся тенденцiя до полшшення фyнкцiонaльноï aктивностi лiмфоцитiв збiльшення РБТЛ з ФГА до 1,47i0,10, змши спонтанно1' РБТЛ до 0,039i0,007, змши загально1' кiлькостi лiмфоцитiв до 2,0б i 0,15, кiлькiсть CD4+-лiмфоцитiв до 0,76i0,09, якi не мали достовiрного значення. Зареестровано полiпшення фагоцитарно1' aктивностi нейтрофiлiв в обох клшчних групах - статистично достовiрне збшьшення ФI i ФЧ. Так в пiдгрyпi А.1: ФI з 52,1 i 2,7 до б4,3 i 3,3 (р>0,05), ФЧ з 4,б i 0,37 до б,8 i 0,9 (р>0, 05), aнaлогiчнi показники i в шдгруш А.2: Ф! до б5,1 i 3,1 (р>0,05), ФЧ до б,7 i 0,7 (р>0, 05), в пiдгрyпi В.1: ФI з 49,9 i 4,54 до 62,9i4,1 (р>0,05), ФЧ з 4,2 i 0,5б до 5,5 i 0,25 (р>0,05), подiбнa картина вщзначалася i в пiдгрyпi В.2: ФI до 61,8 i 3,22 (р>0,05), ФЧ до 5,6 i 0,31 (р>0,05).
Значно менше виражеш змiии спостерiгaлися в гyморaльнiй ланщ iмyиiтетy пащенпв обох клiнiчних груп. У пiдгрyпi А. 1 вiдмiчaли теидеицiю до зниження кiлькостi В-кштин: популяип' CD22+ лiмфоцитiв з 0,62 i 0,06 до 0,53 i 0,06, в шдгруш А.2 до 0,54i0,08, хоча в шдгруш В щ показники були статистично дост^рними з 0,76 i 0,09. У шдгруш В.1 до 0,48 i 0,07 (р>0,05), в шдгруш В.2 до 0,47 i 0,05 (р>0,05). У обох кшшчних групах вщзначалося статистично достовiрне шдвищення IgА в сироватщ кровi: в пiдгрyпi А.1 з 1,29 i 0,14 до 1,76 i 0,11 (р>0,05), А.2 до 1,75 i 0,09 (р>0,05), в шдгруш В.1 з 1,33 i 0,15 до 1,69 i 0,08 (р>0,05), В.2 до 1,71 i 0,09 (р>0,05). Зниження циркулюючих iмyнних комплексiв в пiдгрyпi А.1 з 62,8 i 2,72 до 56,3 i 1,49 (р>0,05), А.2 - до 55,4 i 1,45 (р>0,05); у шдгруш В.1 з 59,4 i 2,69 до 53,2 i 1,22 (р>0,05), В.2 - до 52,5 i 1,20 (р>0,05). Це супроводжувалося тенденщею до зменшення змюту IgG i IgM. У шдгруш А.1 змют IgG вирю з 7,83 i 0,21 до 8,10 i 0,29, А.2 - до 8,32i0,28, в шдгруш В.1 з 8,96 i 0,18 до 9,56 i 0,15, В.2 - до 9,57 i 0,14. У груш А змют IgM знизився з 0,88 i 0,05 А.1 - до 0,77 i 0,03, А.2 - до 0,76 i 0,05, в груш В з 0,93 i 0,06 В.1 - до 0,86 i 0,04, В.2 - до 0,87i0,03 цих показниюв не мали достовiрних значень. Таю змши були щлком очшуваним результатом, враховуючи недовготривалий термш спостереження. При досшдженш якосп життя хворих в обох кшшчних групах було отримано достовiрне полiпшения yсiх пaрaметрiв. У контрольнш грyпi достовiрнi змiни вщзначалися тiльки у показника життево1' активносп (VT). У пiдгрyпaх А.1 i В.1 при шдключенш до терапл глутоксима покращувалися показники життево1' активносп (VT) i ролевого фyикиiонyвaння (RP), а також фiзичного фyнкцiонyвaння (PF) i були достовiрними. У контрольнш груш щ показники не мали достовiрного значення. У меншiй мiрi в процесi лiкyвaння позитивна динамша торкалася показника загального здоров'я (GH), в клiнiчних групах цей показник мав достовiрнi значення. У шдгрупах А.2 i В.2 пiдключення до фоново1' терaпiï глутоксима з L-aргiнiном аспартатом призводило не лише до достовiрно значимого полiпшення показника загального здоров'я (GH), життево1' aктивностi (VT), ролевого фyнкцiонyвaння (RP), фiзичного функцюнування (PF) а також вiдновлення психолопчного здоров'я (МН), емоцiйного фyикцiонyвaння (RE), що призвело у резyльтaтi до шдвищення життездатносп (VT) хворих. зазначити, що полiпшення цих показниюв сприятливо позначалися не лише на якосп життя хворих, але i на встановленш комплаенса. Довгостроковi спостереження демонстрували зниження кiлькостi загострень в шдгрупах А.2 i В.2, що можливо пов'язане з полшшенням стресостшкосп хворих.
Cеред основних порушень Т-кттинного iмyнiтетy у хворих з XОЗЛ ускладненою броихоектaзieю, на фонi ffiC, можна видiлити Т-клiтинний iмyнодефiцит з переважно Т-хелперною або Т-супресорною iмyнною недостaтнiстю. Виявленi типи iмyнологiчних порушень е основою для проведення iмyнологiчноï корекцiï препаратом Глутоксим. Застосування препарату Глутоксим виявилося ефективним i покращувало iмyнологiчнi показники у хворих з рiзновекторними порушеннями клiтинноï ланки iмyнiтетy. Доповнення стандартно!' терaпiï комбшащею Глутоксим i L-aргiнiн аспартат приводило не лише до полшшення показниюв iмyнологiчного захисту оргашзму, але i до достовiрного полiпшення yсiх пaрaметрiв якостi життя хворих. Полiпшення цих показниюв сприятливо позначалися не лише на якосп життя хворих, але
й на встановленш комплаенса. Довroстроковi спостереження у цих хворих демонстрували зниження кшькост загострень, що можливо пов'язане з полшшенням стресостшкост хворих.
1. Гембицкая Т. Е. Клинические особенности, диагностика и лечение некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых: Дис. докт. мед. наук: 14.00.43/ Всесоюзн. НИИ пульмонологии / Т.Е. Гембицкая. - Ленинград, - 1987. - 158 с.
2. Дворецкий Л. И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких / Л. И. Дворецкий // Consilium Medicum. -2001. - №3(12). - С. 587-595.
3. Дзюблик А. Я. Обострение ХОЗЛ: современное состояние проблемы / А. Я.Дзюблик, Т. А. Перцева // Укр. пульмонол журн. - 2009. - №2. - 10 с.
4. Дяченко В. В. Место пероральных цефалоспоринов Шпоколения в лечении инфекций дыхательных путей / В. В. Дяченко // Terapia. Укра'шський медичний вюник. - 2010. - №10. - С. 40-42.
5. 1льницький Р. I. Особливост ¡мунолопчно! реактивност у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень / Р. I. 1льницький // Укр. пульмонол. журн. - 2007. - №2(56). - С. 21-25.
6. Зиньковский М. Ф. Оксид азота и легочная гипертензия/М.Ф.Зиньковский // Здоровье Украины.-2008-№13-14,62 с.
7. Копелян И.И. Разработка микромодификации культивирования клеток крови / И.И. Копелян, М.П. Григорьева // Бюлл. эксп. биол. и мед. - 1972. - №9. - С 119-122.
8. Коноплева Л. Ф. Оценка эффективности применения L-аргинина при легочной артериальной гипертензии различного Генеза / Л. Ф. Коноплева, Л. В. Кушнир // Укр. мед. часопис. - 2013. - №1(93). - С. 115-119.
9. Лещенко И. В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни легких / И. В. Лещенко // Тер. Архив. - 2007. - №5. - С. 75-84.
10. Молодцова А.В. Оценка эффективности иммуномодулятора Глутоксима в лечении больных хроническими обструктивними заболеваниями легких: автореф дис. канд. мед. наук: 14.00.43 / А.В. Молодцова. - СПб, - 2005. -23 с.
11. Островський М. М. Оптим1зац1я корекцп бронх1ально! обструкцп при загостренш хрошчного обструктивного захворювання легень / М. М. Островський // Здоров'я Украши: Тематичний номер. - 2011. - №4(16). - С. 12-14.
12. Передерий В. Г. Иммунный статус, принципы его оценки и коррекции иммунных нарушений / В. Г. Передерий, А.М. Земсков, Н.Г. Бычков [и др.] // - К.: Здоров'я, - 1995. - 211 с.
13. Соодаева С.К. Оксидантная и антиоксидантная системы при хронических обструктивних заболеваниях легких. Хронические обструктивне болезни легких / С.К. Соодаева // - СПб.: Невский д1алект, - 1998. - С. 92-111.
14. Фещенко Ю. И. Обструктивные заболевания легких / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина, А. М. Полянская [и др.]. // - Кшв, - 2004. - 287 с.
15. Фещенко Ю. И. Контроль над ХОЗЛ - возможен ли он сегодня? / Ю.И. Фещенко // Здоров'я Украши. - Тематичний номер. - 2011. - №1. - С. 1-3.
16. Фещенко Ю. И. Новая редакция руководства Глобальной инициативы по обструктивному заболеванию легких (GOLD) / Ю.И. Фещенко // Здоров'я Украши. - Тематичний номер. - 2012. - №2(18). - С. 10-11.
17. Buch P. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study / P. Buch, J. Friberg, H. Scharling [et al.] // Eur. Respir. J., Vol. 21(6), - 2003, P. 1012-1016.
18. Dankner R. Predictors of cardiac and noncardiac mortality among 14,697 patients with coronary heart disease / R. Dankner, U. Goldbourt, V. Boyko [et al.] // Am. J. Cardiol., Vol.91(2), - 2003, P. 121-127.
19. Global initiative for chronic obstructive lung gisease. WHO, updated 2011.
20. Haskova V. Simpl method of circulating immune complex defection in human sera be polyethylenglycol precipitation / V. Haskova // Immunol. Forsch. - 1977. - №4. - Р. 399-486.
21. Herper-Owen R. Virus and chlamidia isolation in COPD exacerbation / R. Herper-Owen // Eur. Resp. J. - Vol. 14, Suppl. 30, Oct. - 1999 - 392 p.
22. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immuno diffusion / G. Mancini, A.O. Carbonara, J.F. Heremans // Immuno chemistry. - 1965. - Vol. 2. - P. 235-254.
23. Ozaras R. Changes in malondialdehyde levels in bronchoalveolar fluid and serum by the treatmentof asthma with inhaled steroid and beta 2 agonist / R. Ozaras, V. Tahan, F. Talay [et al.] // Respiratory - 2000. - Vol. 5, №3. - Р. 289-292.
24. Rabe K. F. Roflumilast for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / K.F. Rabe // Expert Rev Resp Med. -2010. - Vol. 4. - Р. 543-555.
25. Tager M. Evidense of a defective thiol status of alveolar macrophages from COPD patients and smokers. COPD / M. Tager, A. Biecyk, T. Kohnelin [et al.] // Free Radic. Biol. Med. - 2000. - Vol. 29, №11. - Р.1160-1165.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ
Моисеева Н. В., Вахненко А. В., Румянцева Н. А.
Хроническое обструктивное заболевание легких имеет весомое медико-социальное и экономическое значение, и остается одной из главных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Сегодня особенное внимание привлекают коморбидные состояния, когда у пациента есть сочетание патологии бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Среди основных нарушений Т-клеточного иммунитета у больных с ХОЗЛ усложненной бронхоектазией, на фоне ИБС можно выделить Т-клеточный
EXPERIENCE OF TREATMENT OF COMORBID PATHOLOGY OF BRONCHOPULMONARY AND
CARDIOVASCULAR SYSTEM Moiseeva N. V., Vakhnenko A. V., Rumyantseva M. A.
The chronic obstructive pulmonary disease has a ponderable social health and economic value, and remains one of main reasons of morbidity and death rate in the whole world. Today the special notice the comorbid come into, when a patient has combination of pathology of bronchopulmonary and cardiovascular systems. Among basic violations of T-cell immunity for patients with COPD complicated bronhoectasy, on a background IHD can be distinguished T-cell immunodeficit with mainly T-helper or
иммунодефицит с преимущественно Т-хелперной или Т-супрессорной иммунной недостаточностью. Обнаруженные типы иммунологических нарушений стали основой для проведения иммунологической коррекции препаратом Глутоксим, что оказалось эффективным. А дополнение стандартной терапии комбинацией Глутоксим и Ь-аргинин аспартат привело не только к улучшению показателей иммунологической защиты организма, но и к достоверному улучшению всех параметров качества жизни больных. Улучшения этих показателей благоприятно отражались не только на качестве жизни больных, но и на установлении комплаенса. Долгосрочные наблюдения у этих больных демонстрировали снижение количества обострений, что возможно связано с улучшением стрессостойкости больных.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, бронхоэктазия.
Стаття надшшла 1.02.2015 р.
T-suppressor-cell immune insufficiency. The found out the types of immunological violations became basis for realization of immunological correction preparation of Glutoxim, that appeared effective. And addition of standard therapy combination of Glutoxim and L brought L-arginine aspartat over not only to the improvement of indexes of immunological defence of organism but also to the reliable improvement of all parameters of quality of life of patients. The improvements of these indexes favourably affected not only quality of life of patients but also on establishment of compliance. Long-term supervisions for these patients demonstrated the decline of amount of intensifying, that is maybe related to the improvement of stressresistance of patients.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, bronchoectasis.
Pe^roeHT I^efem KG.
УДК [616. 24 - 002:616.428] - 092.18:616.12 - 008.46 - 036.12
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНИ ЛЕГКОГО И ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВОЗНИКШЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
С помощью иммуногистохимических методов исследования ткани легких при пневмонии ассоциированной с ХСН установлено: при серозно-гнойном воспалении - дефицит коллагенов III и I, а при серозно-десквамативном - IV типа, иммунные реакции характеризо-вались активацией макрофагального, В- клеточного и угнетением Т- клеточного звена, активацией IgM, IgA и IgG, ИЛ-1 и угнетением - ИЛ-6 продуцентов. В ткани лимфоузлов уменьшалось количество клеток, экспрессирующих рецепторы к CD56, и увеличевалось количество продуцентов IgM, IgG, IgA, ИЛ-1, ИЛ-6, что свидетельствует о наличии синдрома диссоциации - спутника вторичного иммунодефицита.
Ключевые слова: пневмония, хроническая сердечная недостаточность, лимфоузлы, иммунокомпетентные
клетки.
Одно из первых мест среди причин инвалидности и смертности больных занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - наиболее распространенное осложнение сердечно - сосудистых заболеваний [3]. Микроциркуляторные расстройства при ХСН приводят к развитию нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета [1, 3, 6], повреждению аэрогематического барьера, что часто способствует развитию вторичной пневмонии отягощающей течение и прогноз ХСН, а в ряде случаев является причиной смерти больных [2, 4, 5, 6, 8, 14, 15].
Как известно, кроме барьерной функции, которая осуществляется слизистыми оболочками бронхиального дерева, бронхо - асоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), где сосредоточены ретикулярные клетки, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты [4, 8, 11, 10, 16], играет важную роль в сохранении морфоструктуры слизистой оболочки, осуществлении разнообразных клеточных и гуморальных иммунных реакций влияя на состояние иммунной системы в целом. Также представляет интерес изучение состава структурных компонентов Т- и В-зон в ткани перибронхиальных лимфатических узлов (периферических лимфоидных органах) и содержании в них функционально активных клеток, при пневмонии ассоциированной с ХСН [4, 5, 6, 7, 9, 11], где осуществляется селекция лимфоцитов, поступающих во все органы и ткани и уничтожение патогена [7, 8, 10, 11, 13, 16].
Целью работы было изучение иммуногистохимических изменений в ткани легких и перибронхиальных лимфоузлов при пневмонии возникшей на фоне ХСН в сравнении с ХСН без пневмонии для получения более полного представления об участии клеток иммунной системы в местных иммунных реакциях.
Материал и методы исследования. Исследованы легкие и перибронхиальные лимфатические узлы в 20 аутопсийных наблюдениях (судебно-медицинский материал) у лиц сопоставимых по полу и возрасту. Причинами смерти были: ХСН (контроль) и, пневмония возникшая на фоне ХСН. В группе с ХСН были исключены воспалительные заболевания на основании макро - и микроскопического исследования. Материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина и после спиртовой проводки подвергали парафиновой проводке. Готовили серийные срезы
