CC BY
9
УДК 616.133.33-617.7
ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПОСТТРАВМАТИЧНИМИ АРТЕР1ОВЕНО3НИМИ СПОЛУКАМИ СКЛЕП1ННЯ ЧЕРЕПА
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.е. СВИРИДЮК, I.I. АЛЬ-КАШКИШ
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 04.10.17 *Date of acceptance — 15.11.17
*Дата подачi рукопису — 04.10.17 *Дата ухвалення — 15.11.17 *Дата подачи рукописи — 04.10.17 *Дата одобрения к печати — 15.11.17
Метароботи — полтшитирезультати лгкування хворих з артерговенозними мальформа-цгями склетння черепа.
Матерiали та методи. Проанал1зовано результати лтування трьох хворих (двох чолов1-к1в в1ком 271 36рок1в та одшег ж1нки в1ком 32роки) 1з посттравматичними артерювенозними сполуками склетння черепа. Основним методом верифжацп дгагнозу була селективна церебральна ангюграфгя. В двох випадках застосовано комб1новане лжування — ендоваскулярну емболгзацгю та видалення сполуки, в одному — лише ендоваскулярну емболгзацгю.
Результати. В ус1х випадках появ1 клшчних вияв1в передувала локальна травма з пошко-дженням м'яких тканин склетння черепа. В ус1х пащентгв сполука локал1зувалася по середнт лти в проекци перес1чення сагтального та коронарного шв1в. Тривал1сть перюду м1ж появою клшчних симптом1в I проведенням оперативного втручання: в двох випадках — 3 роки, в одному — 30рок1в. При церебральтй ангюграфИвус1х випадках переважним джерелом заповнення ствустя була поверхнева скронева артергя, яка утворювала анастомози з контралатераль-ною поверхневою скроневою I середньою мешнгеальною артергею, а також з мешнгеальними гтками очног артери. В двох випадках ствустя було представлене аномально розширеною ангюматозною сткою з др1бних артерш без видимого прямого артерювенозного дренажу, в одному випадку це був прямий артерювенозний шунт. У вс1х випадках проведено ендоваскулярну ембол1зацт ствустя, в двох випадках — видалення ствустя. Ускладнень при виконант втручання не було. Досягнуто повного роз'еднання ствустя з гарним косметичним ефектом.
Висновки. Посттравматичш артерювенозш сполуки склетння черепа гетерогенш за будо-вою. Bu6ip оптимальноi тактики лтування залежить eid типу будови сполуки. У раз1 прямих артерювенозних шунтiв методом вибору мае бути ендоваскулярне роз'еднання, за наявностi розгалуженоi ангiоматозноi стки емболiзацiю необхiдно доповнювати видаленням сполуки.
Ключов1 слова: посттравматичш артерювенозш сполуки, екстракрашальш артерювенозш мальформацп.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-4(22)-69-75
H.P. Krayenbuhl та G. Yasargil в оглядi 800 випадюв артерiовенозних мальформацiй (АВМ) i3 лiтератури та власного клшчного досвiду виявили, що на частку екстракраш-альних АВМ припадае лише 8,1 % випадюв [6]. АВМ м'яких тканин голови — це рщюсш аномальш фiстули мiж живильними артерь ями та дренажними венами без капшярного прошарку в тдшюрно-апоневротичнш дь лянцi [3, 7-10]. Вони трапляються рiдко по-рiвняно з шшими пiдшкiрними або черепно-лицьовими судинними аномалiями, такими як гемангюма або венознi вади розвитку [1]. N.D. Fisher-Jeffes 3i спiвавт. повщомили, що 38 % (9 i3 24) цих мальформацiй пов'язанi з травмою [2]. Травматичш АВМ м'яких тканин голови зазвичай розвиваються в межах поверхнево" скронево" артерп i дебютують припухлiстю шкiри голови, яка поступово збiльшуеться в розмiрах. Симптомами мо-жуть бути головний бшь, запаморочення, шум у вухах, рщко — кровотеча [3, 4, 8, 9].
Поверхнева скронева артерiя схильна до травмування через "" поверхневий шлях над скроневою кюткою та близькiсть до че-репних швiв. Крiм травматично" етюлогп, артерювенозш фютули (АВФ) поверхнево" скронево" артерп також можуть бути спон-танними або виникати тсля хiрургiчних процедур, таких як вентрикулостомiя чи краню-томiя [3, 8, 9].
Припускають два механiзми утворення травматичних АВФ на шкiрi голови. Перший полягае в одночасному розривi артерп та су-сщньо" вени, що безпосередньо призводить до утворення фютули [1, 5], другий — у роз-
Свиридюк Олег Свгенович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1 нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди 32, корпус 5 Тел. моб.: (067) 345-02-98 E-mail: osmelyan@gmail.com
p™i vasa vasorum у стшщ артерп, пролiфера-цп ендотелiальних кл^ин з пошкоджено'1' vasa vasorum, яка в подальшому формуе численш дрiбнi судини, якi утворюють фютулу мiж ар-терiями та венами [1, 5].
Дiагностика травматично! фютули поверхнево'1 скронево'1' артерп грунтуеться на юторп травми та детальному фiзичному оглядi [1, 5, 11]. Хоча ангiотомографiя може забезпечити вiзуалiзацiю фiстули в короткi термiни, циф-рова субтракцiйна ангiографiя залишаеться золотим стандартом обстеження, даючи змогу виявити судини-фiдери i дренуючi вени, ви-ключаючи внутрiшньочерепнi компоненти, та отримати шформащю про напрямок i швид-кiсть кровотока [1, 5, 11]. Деяю травматичнi фiстули поверхнево'1 скронево'1 артерп можуть не пульсувати або пульсувати внаслщок пере-дачi хвиш i3 сусiднiх артерiй, що свщчить про наявнiсть псевдоаневризми, справжньо'1 анев-ризми, кiсти, абсцесу, гематоми або аневриз-ми меншгеально'' артерп з ерозiею кiстки. Усе перераховане е частиною диференшально'1' дiагностики травматично'' АВФ поверхнево'1 скронево'1 артерп [1, 5, 11].
При лшуванш АВФ поверхнево'1' скронево'1' артерп слщ ураховувати високий крово-об^ крiзь фютулу, складну судинну анатомiю та косметичну проблему [4, 12]. Л^вання спрямоване на зменшення косметичного дефекту, запоб^ання кровотечi, iшемiчнiй ерозп шюри, зменшення симптомiв захворювання, головного болю та шуму у вухах [4, 12]. Мож-ливi варiанти лшування: хiрургiчне висiчення, лiгування судин, трансартерiальна та трансве-нозна емболiзацiя, ш'екщя склерозувальних препаратiв у сполуку [4, 12].
Ендоваскулярна емболiзацiя володiе вам арсеналом засобiв i може бути використана як монотератя або ад'ювант для хiрургiчно-го видалення, зниження перiоперацiйних ри-зикiв та крововтрати при видаленш сполуки,
особливо при великих фютулах [4, 12]. Хiрур-гiчне видалення фютули iз лiгуванням жив-лячих судин залишаеться методом вибору [4, 12].
Мета роботи - полтшити результати ль кування хворих з артерювенозними мальфор-мацiями склепiння черепа.
Матер1али та методи
У 2004-2017 рр. у ДУ «Науково-практич-ний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенохь рургл НАМН Украши» проведено лiкування трьох хворих (двох чоловЫв вiком 27 i 36 рокiв та одше! жшки вiком 32 роки) з пост-травматичними артерiовенозними сполуками склепiння черепа. Основним методом вери-фшацп дiагнозу була селективна церебральна ангiографiя. В двох випадках застосовано комбшоване лiкування — ендоваскулярну ем-
болiзацiю та видалення сполуки, в одному — лише ендоваскулярну емболiзацiю.
Результати
В уах випадках появi кштчних виявiв передувала локальна травма з пошкодженням м'яких тканин склетння черепа. В уах паць енпв сполука локалiзувалася по середнiй лшп в проекцп пересiчення сагiтального та коронарного швiв. Тривалiсть перюду мiж появою клiнiчних симптомiв i проведениям оперативного втручання: в двох випадках — 3 роки, в одному — 30 роюв.
При оглядi локально вщзначено розвине-ну ппертрофовану судинну сiтку склетння черепа, з локальним «шишкоподiбним» випи-нанням, при пальпацГï вiдчувалася пульсатя. В двох випадках були наявн локальнi трофГч-нГ змГни (рис. 1А i 2А i Б). При церебральнш
Рис. 1. Приклад № 1 лтування хворого з артерювенозною сполукою: А — дооперацшне фото з наявною сполукою, гтертрофованими судинами склетння черепа та локальними троф1чни-ми змтами шюри над сполукою; Б — дооперацшна ангюграфгя; В, Г, Д—результат ендо-васкулярног ембол1заци сполуки; Е—результат х1рург1чного видалення сполуки
Рис. 2. Приклад № 2 лтування хворого з артерювенозною сполукою: А, Б — дооперацшне фото з наявною сполукою, гтертрофованими судинами склетння черепа та локальними троф1чними змтами шюри над сполукою; В — дооперацшна ангюграфгя; Г, Д—результат ендоваскулярног ембол1зацй сполуки; Е—результат х1рург1чного видалення сполуки
ангюграфп в уах випадках переважним дже-релом заповнення ствустя була поверхнева скронева артерiя, яка утворювала анастомози з контралатеральною поверхневою скроневою i середньою меншгеальною артерiею, а також метнгеальними гшками очно'' артери. У двох випадках ствустя було представлене аномально розширеною анпоматозною аткою з дрiб-них артерш без видимого прямого артерю-венозного дренажу, в одному випадку це був прямий артерювенозний шунт. Така рiзна анпо-графiчна будова спiвусть пiдтверджуе рiзнi теорп 1'х формування та створюе передумови для використання рiзних пiдходiв до лшуван-ня. У випадку розгалужено'1' ангюматозно' сiтки аномальних судин досягти тотально' емболiзацii неможливо, а часткова буде мати лише тимчасовий ефект. Тому таю емболiзацii необхщно доповнювати хiрургiчним видален-ням ствустя (рис. 1В-Е та 2В-Е). В одному
випадку для збшьшення ступеня емболiзаmi спiвустя виконали пряму пунктю сполуки з безпосереднiм введенням емболiзату в структуру (Рис. 2Д).
При наявному прямому артерiовенозному шунт (рис. 3А) при проведеннi ендоваску-лярно'1' емболiзацii можна виконати катетери-зацiю артерiовенозного переходу (рис. 2Б), що дае змогу досягти тотального виключення спiвустя з кровотока (рис. 3 В, Г, Д).
У всiх випадках проведено ендоваскуляр-ну емболiзацiю спiвустя, в двох випадках — видалення ствустя. Ускладнень при вико-нанн втручання не було. Досягнуто повного роз'еднання ствустя з гарним косметичним ефектом.
Висновки
Посттравматичн артерювенозт сполу-
/л-
\
с
1
Рис. 3. Приклад № 3: А — ангюграфгя хворог з артерювенозною сполукою у виглядг прямого артерювенозного шунта; Б — суперселективна катетеризащя безпосередньо артерювеноз-ного переходу; В, Г, Д — тотальне виключення артерювенозноХ сполуки з кровотока
ки склетння черепа гетерогент за будовою. Вибiр оптимально'1 тактики лшування зале-жить вщ типу будови сполуки. У разi прямих артерювенозних шунтiв методом вибору мае
бути ендоваскулярне роз'еднання, за наяв-ност розгалужено'1 анпоматозно'].' сiтки ембо-лiзацiю необхiдно доповнювати видаленням сполуки.
Список лггератури
1. Arteriovenous malformation of the scalp with cerebral steal / K. Kelly, J.R. Trites, S.M. Taylor [et al.] // Head Neck. — 2009. — Vol. 31(11). — P. 1520-1523.
2. Arteriovenous malformations of the scalp / N.D. Fish-er-Jeffes, Z. Domingo, M. Madden, de J.C. Villiers // Neurosurg. — 1995. — Vol. 36. — P. 656-660.
3. Bernstein J. Arteriovenous fistula following hair transplantation / J. Bernstein, S. Podnos, M. Leavitt // Dermatol. Surg. — 2011. — Vol. 37(6). — P. 873-875.
4. Endovascular embolization of a traumatic arteriovenous fistula of the superficial temporal artery / O.J. Whiteside, P. Monksfield, N.B. Steventon [et al.] // J. Laryn-gol. Otol. — 2005. — Vol. 119(4). — P. 322-324.
5. Hasturk A.E. Giant non-traumatic arteriovenous malformation of the scalp / A.E. Hasturk, F. Erten, T. Ayata // Asian J. Neurosurg. — 2012. — Vol. 7(1). — P. 39-41.
6. Huber P. Krayenbuhl/Yasargil cerebral angiography / P. Huber. — 2nd Completely Rev. ed. — New York: Thieme Medicial Publishers, Inc, 1983. — P. 373.
7. Iatrogenic arteriovenous fistula of the superficial temporal artery / G. Miekisiak, M. Mis, A. Sandler, A. Druszcz // Oral Maxillofac Surg. — 2008. — Vol. 12(4). — P. 219-221.
8. Leal F.S. Traumatic pseudoaneuysm of the superficial temporal artery: case report / F.S. Leal, C.C. Miranda, A.C. Guimaraes // Arq Neuropsiquiatr. — 2005. — Vol. 63(3B). — P. 859-861.
9. Nontraumatic scalp arteriovenous fistula in an adult: technical report on an illustrative case / M. Senoglu, A. Yasim, M. Gokce, N. Senoglu // Surg. Neurol. — 2008. — Vol. 70(2). — P. 194-197.
10. Traumatic arteriovenous fistula of the superficial temporal artery / F. Li, S. Zhu, Y. Liu [et al.] // J. Clin. Neuro-sci. — 2007. — Vol. 14(6). — P. 595-600.
11. Usefulness of computed tomographic angiography in the
management of extracranial scalp arteriovenous malformation / S.S. Mishra, S. Panigrahi, D. Parida, S.K. Behera // Neurol. India. — 2012. — Vol. 60(3). — P. 357-358.
References
1. Kelly K, Trites JR, Taylor SM, Bullock M, Hart RD. Arteriovenous malformation of the scalp with cerebral steal. Head Neck. 2009;31(11):1520-3. http://dx.doi. org/10.1002/hed.21032
2. Fisher-Jeffes ND, Domingo Z, Madden M, de Villiers JC. Arteriovenous malformations of the scalp. Neurosurg. 1995;36:656-60.
3. Bernstein J, Podnos S, Leavitt M. Arteriovenous fistula following hair transplantation. Dermatol Surg. 2011;37(6):873-5. http://dx.doi.org/10.1111/j.1524-47 25.2011.02027.x
4. Whiteside OJ, Monksfield P, Steventon NB, Byrne J, Burton MJ. Endovascular embolization of a traumatic arteriovenous fistula of the superficial temporal artery. J. Laryngol Otol. 2005;119(4):322-4. http://dx.doi. org/10.1258/0022215054020368
5. Hasturk AE, Erten F, Ayata T. Giant non-traumatic arteriovenous malformation of the scalp. Asian J. Neurosurg. 2012;7(1):39-41. http://dx.doi.org/10.4103/1793-5482.95698
6. Huber P. Krayenbuhl/Yasargil cerebral Angiography. 2nd Completely Rev. ed. New York: Thieme Medicial Publishers, Inc; 1983:373.
7. Miekisiak G, Mis M, Sandler A, Druszcz A. Iatrogenic
12. Yablonicky K.J. A case report of a scalp arteriovenous malformation after trauma / K.J. Yablonicky, S. Desai // J. Emerg. Med. — 2011. — Vol. 41(5). — P. e117-119.
arteriovenous fistula of the superficial temporal artery. Oral Maxillofac Surg. 2008;12(4):219-21. http://dx. doi.org/10.1007/s10006-008-0133-5
8. Leal FS, Miranda CC, Guimaraes AC. Traumatic pseu-doaneurysm of the superficial temporal artery: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3B):859-61. http:// dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2005000500027
9. Senoglu M, Yasim A, Gokce M, Senoglu N. Non-traumatic scalp arteriovenous fistula in an adult: technical report on an illustrative case. Surg. Neurol. 2008;70(2):194-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.surneu. 2007.04.018
10. Li F, Zhu S, Liu Y et al. Traumatic arteriovenous fistula of the superficial temporal artery. J. Clin. Neuro-sci. 2007;14(6):595-600. http://dx.doi.org/10.1016/j. jocn.2006.04.011
11. Mishra SS, Panigrahi S, Parida D, Behera SK. Usefulness of computed tomographic angiography in the management of extracranial scalp arteriovenous malformation. Neurol. India. 2012;60(3):357-8. http://dx. doi.org/10.4103/0028-3886.98544
12. Yablonicky KJ, Desai S. A case report of a scalp arteriovenous malformation after trauma. J. Emerg. Med. 2011;41(5):e117-9. http://dx.doi.org/10.1016/j. jemermed.2009.07.039
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ СВОДА ЧЕРЕПА
Д.В. ЩЕГЛОВ, А.Е. СВИРИДЮК, И.И. АЛЬ-КАШКИШ
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — улучшить результаты лечения больных с артериовенозной мальформацией свода черепа.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения трех больных (двое мужчин в возрасте 27 и 36 лет и одна женщина в возрасте 32 года) с посттравматическими артериовеноз-ными соединениями свода черепа. Основным методом верификации диагноза была селективная церебральная ангиография. В двух случаях применили комбинированное лечение — эндоваску-лярную эмболизацию и удаление соустья, в одном — только эндоваскулярную эмболизацию.
Результаты. Во всех случаях появлению клинических проявлений предшествовала локальная травма с повреждением мягких тканей свода черепа. У всех пациентов соединение локализовалось по средней линии в проекции пересечения сагиттального и коронарного швов. Длительность периода между появлением клинических симптомов и проведением оперативного вмешательства в двух случаях — 3 года, в одном — 30 лет. При церебральной ангиографии во всех случаях преобладающим источником заполнения соустья была поверхностная височная артерия, которая образовывала анастомозы с контралатеральной поверхностной височной и средней менингеальной артерией, а также с менингеальными ветвями глазной артерии. В двух случаях соустье представляло собой аномально расширенную ангиоматозную сетку из мелких
артерий без видимого прямого артериовенозного дренажа, в одном — прямой артериовенозный шунт. Во всех случаях выполнена эндоваскулярная эмболизация соустья, в двух случаях — удаление соустья. Осложнений при проведении вмешательства не было. Достигнуто полное разъединение соустья с хорошим косметическим эффектом.
Выводы. Посттравматические артериовенозные соединения свода черепа гетерогенны по строению. Выбор оптимальной тактики лечения зависит от типа строения соединения. При прямых артериовенозных шунтах методом выбора должно быть эндоваскулярное разъединение, при наличии разветвленной ангиоматозной сетки эмболизацию необходимо дополнять удалением соединения.
Ключевые слова: посттравматические артериовенозные соединения, экстракраниальные артериовенозные мальформации.
EXPERIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC SCALP ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS
D.V. SHCHEHLOV, O.YE. SVYRYDIUK, II. AL-QASHQISH
SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to improve results of treatment of patients with scalp arteriovenous malformations.
Materials and methods. Results of treatment of three patients (two male 27 and 36 years old and one famale of 32 years old) with posttraumatic scalp arteriovenous malformations were analysed. The main method for verifying the diagnosis was selective cerebral angiography, Endovascular embolization and surgical resection was used in two cases, and in one case endovascular embolization was used alone.
Results. In all cases the appearance of clinical manifestations was preceded by a local injury of scalp. In all patients posttraumatic malformations were localized along the midline in the projection of the intersection of sagittal and coronary sutures. The period between the onset of clinical symptoms and surgery in two cases was 3 years, in one case — 30 years. In all patients the predominant source of malformations filling was unilateral superficial temporal artery, which formed anastomosis with a contralateral superficial temporal artery, middle meningeal artery and meningeal branches of the ophtalmic artery. In two cases, malformations was an abnormally enlarged angiomatous net of small arteries without visible direct arteriovenous drainage, in one case it was direct arteriovenous shunt. In all cases the endovascular embolization of the malformations was utilized, in two cases — the surgical removal of the malformations was performed. We didn't seen any complications during the intervention. The complete occlusion of malformations with a satisfied cosmetic effect was achieved.
Conclusions. Posttraumatic scalp arteriovenous malformations have heterogeneous structure. The choice of optimal management depends on the type of the malformations. In cases of direct arteriovenous shunt the method of choice should be endovascular occlusion, and in cases of angiomatous net the embolization should be supplemented by the surgical resection of the malformations.
Key words: posttraumatic arteriovenous malformations, extracranial arteriovenous malformations.
