CC BY
20низким уровнем тревожности. Следовательно, общая оценка эффективности лечения выше у группы детей с исходным средним и низким уровнем тревожности.
ИЗМЕНЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ТРЕНИРОВОК В КОМПЛЕКСЕ
С СУХИМИ УГЛЕКИСЛЫМИ ВАННАМИ
Платунова Т. Е.
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», г. Ялта
Эффективная реабилитация пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга является одной из центральных проблем современной медицины. Распространенность данной патологии, ее прогрессирующее течение с высоким уровнем смертности и инвалидности создают предпосылки к дальнейшему совершенствованию медицинской и реабилитационной помощи пациентам с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Среди старших возрастных групп пациентов высока доля сочетаний церебрального атеросклероза (ЦА), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и артериальной гипертензии (АГ), являющихся ведущими факторами развития хронической ишемии мозга (ХИМ) с ранним возникновением аффективных и когнитивных расстройств у лиц молодого и среднего возраста. В связи с этим возникла необходимость внедрения новых методов, основанных на применении искусственно измененной воздушной среды, которые через систему дыхания оказывают влияние на основные функции организма с целью формирования гиперкапнии и усиления сопротивления выдоху, что способствует стимуляции регуляции паттернов дыхания и повышению кислородной емкости крови. Под наблюдением находилось 65 больных с ХИМ I ст. - 52 (86,6 %) и ХИМ II ст. - 13 (13,4 %). Мужчин - 7 (10,8 %), женщин - 58 (89,2 %), средний возраст - 60,9±1,2 лет. Важный практический интерес представляют результаты исследования когнитивных показателей, отражающих специфические проявления недостаточности мозгового кровообращения у пациентов с ХИМ. Как свидетельствуют показатели Монреальской шкалы оценки когнитивных функций у больных ХИМ, под влиянием различных лечебных комплексов регистрировалась положительная динамика ряда показателей. Так, в группе 1, у пациентов, проходивших процедуры тренировки дыхательных мышц в движении (ТДМД), отмечалось улучшение показателей внимания, мышления и памяти, у пациентов группы 2, проходивших процедуры сухих углекислых ванн (СУВ), - показателей зрительно-конструктивной деятельности, речевых функций и памяти, в группе 3, проходившей процедуры ТДМД в сочетании с СУВ, - показателей внимания и речевых функций. В группе 4 (контроль) отмеченной динамики когнитивных показателей не наблюдалось.
ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ДЕТСКОГО САНАТОРИЯ
Пономаренко Ю. Н.1, Голубова Т. Ф.1, Хащук А. В.1, Власенко С. В.2, Османов Э. А.1, Раднаев А. О.2 'ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки», г. Евпатория 2ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г Симферополь
Медицинская реабилитация больных детей с патологией опорно-двигательного аппарата и нервной системы является важной социальной и медицинской проблемой. За 95 лет медицинской деятельности в здравнице занимались вопросами восстановительного лечения детей и взрослых с наиболее актуальными проблемами медицины: костно-суставной туберкулез, последствия полиомиелита, акушерский паралич, врожденный вывих бедра, детский церебральный паралич, сколиотическая болезнь. В 1951 году в санатории было развернуто первое на курорте хирургическое отделение. За данный период в лечебную практику внедрены хирургические методы коррекции контрактур суставов у детей с детским церебральным параличом, родовым параличом руки, врожденных и приобретенных укорочений и деформаций конечностей (М. И. Гурев, В. Ф. Белорусов, И. К. Доненко, В. П. Музыка, А. А. Андрианов, А. В. Дерябин, М. В. Непейпиво). В 1962 году Сенько О. К. впервые в стране была внедрена методика устранения спастических установок в суставах конечностей этапными гипсовыми повязками, с тех пор в санатории данным методом пролечено более 15 тысяч пациентов. С 2013 года в арсенал хирургических методов, применяемых в санатории, внедрены высокотехнологические операции - артроскопическая хирургия коленного сустава (Андрианов М. В., Хащук А. В.). В условиях детского клинического санатория ботулинотерапия в терапии спастических мышечных синдромов различных неврологических заболеваний проводится с 2000 года. Уникальный опыт, приобретенный специалистами санатория, позволил достичь значительных успехов в лечении детского церебрального паралича, последствий черепно-мозговых трав, инсультов и др. В результате практического многолетнего опыта в санатории разработана научно обоснованная система комплексного восстановительного лечения больных ортопедического и неврологического профиля с применением природных лечебных и преформированных факторов курорта, ортопедо-хирургического лечения в сочетании с психотерапевтической и учебно-воспитательной помощью. В течение последних 3 лет произошел переход на новый качественный уровень в материально-техническом обеспечении жизнедеятельности всех составляющих работы санатория. Поступление пациентов в санаторий за счет бюджетных средств фонда обязательного медицинского страхования расширило возможности в проведении этапной медицинской реабилитации, доступной для пациентов. Цель работы: оценить эффективность применения этапной медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного санатория. Материалы и методы исследования. Группу исследования составили 52 ребенка: 36 (69,2 %) мужского пола и 16 (30,8 %) женского. 80 больным детским церебральным параличом с формой «спастическая диплегия» в возрасте от 3 до 14 лет вводился ботулотоксин. Средний возраст больных составил 12,5 лет. Пациенты получили этапную медицинскую реабилитацию в 2016 году за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Все больные поступали на лечение в специализированные отделения санатория. В системе реабилитации придерживались основных принципов: раннее начало лечения, комплексное использование всех доступных лечебных факторов, индивидуальный подход с учетом исходной патологии опорно-двигательной системы, непрерывность и последовательность всего периода реабилитации и оценка эффективности лечения на всех этапах, преемственность и обратная связь между этапами. При этом для каждого этапа устанавливали свои реабилитационные задачи и сроки их выполнения. Предоперационную подготовку и восстановительное лечение осуществляли в условиях дневного стационара. Применяли комплекс лечебных факторов бальнеотерапии, аппаратного физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной гимнастики, медикаментозной терапии. Средняя длительность лечения пациентов составила 10 дней. Ортопедо-хирургическое лечение пациентов осуществлялось в стационарном отделении травматологии и ортопедии санатория. Из исследуемой группы больных 18 пациентам (34,6 %) проведены костно-пластические операции по поводу деформаций стоп тяжелой степени, 10 пациентам (19,2 %) проведены артроскопические операции на коленном суставе по поводу последствий травм и заболеваний, 24 пациентам (46,2 %) -операции сухожильно-мышечной пластики по поводу контрактур и деформаций суставов конечностей на фоне детского церебрального паралича. Средние сроки госпитализации составили 11,4 дня, при этом раннюю медицинскую реабилитацию начинали сразу после стихания острых воспалительных явлений, коррекции статуса, вызванного операционной травмой. Поступление пациентов в отделение медицинской реабилитации рекомендовали в зависимости от особенностей проведенных оперативных вмешательств, течения послеоперационного периода, возможности самостоя-
тельного передвижения и самообслуживания. В случае проведения малоинвазивных операций сроки поступления пациентов составляли от 3 до 6 недель, в остальных случаях рекомендовали проведение первичной реабилитации не ранее 10-12 недель после операции. Применяли комплекс лечебных факторов: гидрокинезитерапии, бальнео-, пелоидотерапии, аппаратного физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной гимнастики, механотерапии, рефлексотерапии, по показаниям индивидуально применяли ортопедические аппараты и ортезы, изготовленные в условиях ортопедической мастерской санатория. Составление индивидуальной программы восстановительного лечения пациентов проводилось по мультидисциплинарному принципу. В состав реабилитационной команды привлекались терапевт, педиатр, невролог, оперирующий ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, по показаниям - психолог, логопед-дефектолог. В реабилитации детей школьного возраста проводилась учебно-коррекционная работа педагогами общеобразовательной школы санатория. Средняя длительность лечения пациентов составила 17,2 дня. Повторные курсы лечения рекомендовали при необходимости через 6-12 месяцев. Введение ботулотоксина осуществлялось на фоне проводимого комплекса традиционной реабилитации, включающей этапное гипсование ног, различные виды лечебной физкультуры, массажи, электролечение, пеллоидотерапию, гидрокинезотерапию, климато-, бальнеолечение. Данный комплекс реабилитации сам по себе является высокоэффективным и при ежегодном повторении позволяет достигать положительных результатов. Поэтому при введении данного препарата мы ставили перед собой цель повысить эффективность этапного гипсования с возможной отсрочкой хирургических вмешательств, воздействовать на мышцы, недоступные или с низкой эффективностью воздействия этапным гипсованием (ректус-синдром), а также при проведении этапного гипсования ног воздействовать на мышечный аппарат рук с целью повышения их двигательных возможностей, а у детей 3-5 лет отложить при возможности и проведение этапного гипсования. Исходя из вышеперечисленных позиций, подбирались и мышцы, в которые будет вводиться препарат, а также у каждого больного выделялся определенный синдром двигательных нарушений, в котором выделялась ведущая деформация, образованная из-за патологической активности одной или нескольких мышц, обусловливающая определенный рисунок стояния и ходьбы. Ведущая деформация в нашем понимании является очагом доминирующей патологической импульсации, при адекватной ее коррекции наблюдается заметное снижение гипертонуса во всех сегментах конечности, а также устраняются вторичные компенсаторные, биомеханически обусловленные изменения в других группах мышц. У детей раннего возраста оценивалась активность того или иного патологического тонического рефлекса. Перед введением ботулотоксина все больные совместно осматривались неврологом и ортопедом, определялись группы мышц, снижение спастичности которых способствовало бы максимально эффективной дальнейшей санаторно-курортной реабилитации, в некоторых случаях - в сочетании с этапным гипсованием. С целью уточнения степени повреждения нервно-мышечного аппарата, участия определенных мышц в формировании патологической позы проводилось стимуляционная и суммарная электромиография до инъекции и через 2 недели после инъекции. Стимуляционная электромиография позволяла более точно определить участки мышц, наиболее сильно реагирующие на пороговые стимулы. Следует отметить, что выявленные точки зачастую не совпадали с анатомическими двигательными точками, так как большинство детей из данной группы подвергалось на протяжении жизни различным видам хирургических вмешательств, этапному гипсованию. Суммарная электромиография проводилась по общепринятой для больных ДЦП методике, то есть с определением уровня биоэлектрической активности мышц конечностей и степени нарушения координационных взаимоотношений между ними. До и после лечения проводилась ангулометрия. Контрольную группу из 10 человек составили больные с данной формой заболевания, проходившие традиционный курс санаторно-курортного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей. Всем пациентам при поступлении проводился клинический осмотр, в ходе которого определяли степень неврологических расстройств, двигательный дефицит, выраженность болевого фактора. При ортопедическом осмотре отмечали наличие порочных установок и фиксированных деформаций сегментов конечностей, определяли амплитуду активных и пассивных движений в суставах по В. О. Марксу. Оценка двигательных возможностей пациентов с детским церебральным параличом проводилась по системе больших моторных функций GMFCS (2007), клиническую оценку коленного сустава проводили по шкале оценки Общества коленного сустава (1989). За период стационарного лечения пациентам выполнялись клинические лабораторные и инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография, ультрасонография). Результаты исследования. Оценку эффективности проведенного лечения проводили по окончании лечения на 12-14 неделе после проведенной операции. Среди пациентов после артроско-пических вмешательств на коленном суставе у всех получен хороший функциональный результат (сумма баллов - 89-96). У всех детей достигнута коррекция деформации стоп, отмечено купирование болевого синдрома при ходьбе. У детей с церебральным параличом хорошими функциональными результатами считали полную коррекцию патологических установок, контрактур и деформаций, восстановление полного объема пассивных движений, увеличение амплитуды активных движений, возможность вертикализации и самостоятельной ходьбы, самообслуживания и освоения выполнения бытовых навыков. Они получены у 21 (87,5 %) пациента. Удовлетворительные результаты отмечены у 3 (12,5 %) пациентов, характеризовались снижением спастичности, улучшением опорности ног, что объективно подтверждалось снижением биоэлектрической активности спастичных мышц, увеличением времени опоры на пятку, снижением колебания общего центра масс. У пациентов, прошедших ботулинотерапию, клинически положительная динамика по сравнению с контрольной группой была более выражена и отмечалась в более ранние сроки. Дети стали значительно раньше самостоятельно передвигаться, что позволило повысить эффективность лечебной физкультуры и переориентировать докторов ЛФК на проведение упражнений, вырабатывающих правильный стереотип ходьбы и более сложные движения, что в контрольной группе удавалось достичь значительно позднее. По данным стабилографии, нормализация произошла по всем показателям. В группе детей, которым инъекции были проведены в мышцы верхних конечностей, достигнутое уменьшение спастических установок способствовало улучшению манипулятивной функции рук, что позитивно отразилось на состоянии высших психических функций ребенка: улучшился праксис, соматогнозис, реципрокные взаимоотношения и, как следствие, пространственные представления, работа педагога стала эффективнее. Заключение. Применение системы этапной медицинской реабилитации пациентов представляет качественно новый подход к восстановлению, компенсации утраченных функций с использованием рекреационных возможностей, лечебного потенциала и материально-технической базы Евпаторийского военного детского клинического санатория. Работа с фондом обязательного медицинского страхования открывает широкие перспективы для пациентов, требующих проведения этапной медицинской реабилитации.
К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА В УСЛОВИЯХ КУРОРТА
Присенко В. Г.
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», г. Симферополь
Курорт Саки в настоящее время, на наш взгляд, является наиболее эффективным местом для реабилитации инвалидов с травмой спинного мозга. Численность этого контингента постоянно увеличивается вследствие роста дорожно-транспортного, спортивного, бытового и производственного травматизма. Развитие реабилитационных центров города предполагает: 1. Создание необходимых условий общения и преодоления психологических барьеров существования в обществе. 2. Социальную подготовку для возвращения к трудовой деятельности и интеллектуальной работе. 3. Обеспечение комплексности проводимых реабилитационных мероприятий (лечебных, психологических, культурных, спортивных и др.). 4. Учет специфических требований к застройке реабилитационно-вос-
