CC BY
9(фазу) направлено фармакологическое воздействие. Однако выявлялись временные периоды, когда влияние капозида-50 было наиболее эффективным, если учитывать его не только гипотензивное действие, но и его гемодинамическое обеспечение, и нормализацию хроноструктуры суточных ритмов гемодинамики. Этими благоприятными периодами времени являлись 11.00 и 20.00 часов
Список литературы
1. Арушанян Э.Б. с соавт. - Основы хронофар-макологии // Учебное пособие. Ставрополь. -1989.-84с.
2. Заславская Р.М. - Суточные ритмы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // М. Медицина. - 1979.-161с.
3. Р.М. Заславская, К.Ж. Ахметов, Т.Н. Жума-баева, Н.С. Биясилов. - Хроночувствительность к антигипертензивным препаратам и их время-зависимые эффекты при артериальной гипертонии // М. Медпрактика, 2017. -167 с.
4. Заславская Р.М. - Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. // М. Медицина. - 1991.-319с.
5. Кудрин А.Н. с соавт. - Применение математических методов в медицине и фармакологии // М.-1964.- 371с
6. Кудрин А.Н. с соавт. - Отсутствие прямой корреляции между концентрацией лекарственного вещества в плазме крови и фармакологическим эффектом в различные периоды суток // В кн. «Хронобиология и хрономедицина». Астрахань. - 1988.-т.24.- с. 194-196.
ДОСЛ1ДЖЕННЯ М1КРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ТА ФУНКЦЮНАЛЬНИХ ПАРАМЕТР1В С1ТК1ВКИ ПРИ АРТЕР1АЛЬН1Й ГШЕРТЕНЗП ЗА ДАНИМИ OnT^HOÏ КОГЕРЕНТНОÏ
ТОМОГРАФП-АНГЮГРАФП
Мороз О.С.
старший викладач,
1вано-Франювський нацюнальний медичний yHieepcumem, Украна
INVESTIGATION OF MICROCIRCULATORY ROUTE AND FUNCTIONAL PARAMETERS OF THE RETINA IN ARTERIAL HYPERTENSION ACCORDING TO OPTICAL COHERENCE
TOMOGROPHY-ANGIOGRAPHY
Moroz O.
Senior Lecturer,
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine
Анотащя
В останш роки особливий штерес представляють дослвдження структурно-функцюнального стану ci-тавки при артерiальнiй ппертензп I-II стади за допомогою оптично1 когерентно!' томографи з функщею ан-гiографiï.
Було обстежено 54 хворих на артерiальну гiпертензiю I-II cтадiï, вiком вiд 35 до 62 рошв, як1 не отри-мували гiпотензивну терапiю. Вiзуалiзацiя структур ставки проводились за допомогою оптичного когерентного томографа (RTVue XR Avanti OCTA (Optovue, Inc, з AngioVue Software 2.0) з функщею анпог-рафп.
Була встановлено зниження гостроти зору серед 56,67% хворих iз артерiальноï гiпертензiï I ст., i серед хворих iз II ст. - у 79,17% оаб.
З боку ретинальних артерiол виявлялися шдвищення 1'х тонусу, особливо серед хворих на артерiальну гiпертензiю II ст. З боку капiлярiв серед хворих оcновноï групи вiдмiчалиcь 1'х звивиcтicть - у 62,5% оciб iз II ст. ГХ, також у 54,17% випадк1в cпоcтерiгавcя зернистий кровотж. Також серед цiеï групи хворих, у третини пацiентiв виявлялись мiкроаневризми, у 41,67% пацiентiв вiдмiчалиcь дiлянки збвднення.
Серед екстраваскулярних розладiв у хворих iз I-II ст. АГ вiдмiчалиcь крововиливи, набряк сгтавки, потовщення нейроепiтелiю i плексиморфного шару, згладжешсть фовеолярно1 ямки, набряк макулярно1' зони, накопичення рвдини мiж шарами.
Дослвдження стану перипапiлярноï зони ставки виявило доcтовiрне потовщення шару нервових волокон при I ст. АГ до (176,4±9,75) дт у 33,33% оаб, при II ст. - до (190,24±12,53) дт, у 54,17% випадшв, проти показника норми - (102,5±6,47) дт. У 12,5% випадюв показник RNFL виявився доcтовiрно нижчим вiд отримано1' норми - (93,78±6,19) дт.
В даний час, необхщно продовжити досл1дження стану сптавки у хворих на АГ для визначення ризи-к1в ураження оргашв-мшеней та оцiнки ефективноcтi призначено1' ппотензивно1' терапiï.
Abstract
In recent years, of particular interest is the study of the structural and functional state of the retina in hypertension stage I-II using optical coherence tomography with angiography .
We examined 54 patients with stage I- II hypertension , aged 35 to 62 years, who did not receive antihypertensive therapy . Visualization of retinal structures was performed using an optical coherence tomograph ( RTVue XR Avanti OCTA ( Optovue , Inc , with AngioVue Software 2.0 ) with angiography function.
A decrease in visual acuity was found among 56.67% of patients with hypertension of the first degree, and among patients with the second degree. - in 79.17% of people.
From the retinal arterioles there was an increase in their tone, especially among patients with hypertension of the second degree. On the part of capillaries, among patients of the main group, their tortuosity was noted - in 62.5% of persons from the second degree. AH, also in 54.17% of cases there was a granular blood flow . Also among this group of patients, a third of patients had microaneurysms , 41.67% of patients had areas of depletion.
Among extravascular disorders in patients with I-II degree AH hemorrhages were noted, retinal edema, thickening of the neuroepithelium and pleximorphic layer, smoothing of the foveolar fossa, edema of the macular area, accumulation of fluid between the layers were noted in hypertension .
The study of the peripapillary zone of the retina revealed a significant thickening of the layer of nerve fibers in the first degree. Hypertension up to ( 1 76.4 ± 9 , 75) ^m in 33.33% of people, with II degree. - to (190,24 ± 12,53) ^m , in 54.17% of cases, against the index rules - ( 10 2.5 ± 6 , 47) ^m . In 12.5% of cases, the RNFL index was significantly lower than the obtained norm - (93.78 ± 6.19) ^m .
Currently, it is necessary to continue the study of the retina in patients with hypertension to determine the risks of damage to target organs and evaluate the effectiveness of prescribed antihypertensive therapy.
Ключовi слова: органи мшеш , ситавка, очне дно, BÎ30Meipia, судинш змши, безконтактна анпогра-
фiя.
Keywords: target organs, retina, fundus, vizometry, vascular changes, non-contact angiography.
В даний час артерiальна гiпертензiя е одшею iз провщних проблем сучасно! медицини, що обумов-лено не тшьки широким розповсюдженням захво-рювання серед населения, але i тим мюцем, яке воно займае в структурi смертносп та зросту шва-лщностг
Характер змш судинного русла - ввд мапстра-льних судин до капiлярiв при артерiальнiй гшерте-нзп (АГ) вщображае особливосп клшчного пере-бпу хвороби, ефективнють призначено! гшотензи-вно! терапп, а також ризики можливих ускладнень.
Стресорна складова становлення АГ супрово-джуеться дезштегращею психiчних, нейрогумора-льних i соматовегетативних процеав, при цьому весь комплекс стрес-реалiзуючих i стрес^мпую-чих ефекпв вiдбуваеться на рiвнi мжроциркулятор-ного русла (МЦР), клiтинного метаболiзму [16, 4]. При цьому порушення в мжроциркуляторному ру-слi тонко ввдображають змiни не тiльки гемодина-мiки, але й системи гомеостазу в цшому, розвитку компенсаторних або патолопчних реакцiй [11, 6].
В останш роки особливий iнтерес представля-ють дослщження стану сiткiвки ока як частини «ви-ставленого назовш» мозку у хворих на артерiальну гшертензш. З цих позицiй випливае припущення, що процеси, якi вiдбуваються в судинах i нервових ганглiях ситавки е вiдзеркаленням процесiв певних дшянок головного мозку. Тому вивчення стану сгг-кiвки - змiни 11 структур та функцiй на тлi АГ, стан !! кровопостачання, дозволяють опосередковано зрозумiти особливостi штракрашального кровотоку в басейнi a. ophthalmica, гiлок передньо! та се-редньо! мозкових артерiй, а також можливо ви-явити певнi функцюнальш змiни цих вiддiлiв головного мозку на та перманентного тдвищення АТ.
Мiкроциркуляторне русло, це мюце де в кшце-вому рахунку реалiзуеться транспортна функцiя се-рцево-судинно! системи i вiдбуваеться транскатля-рний обмш. I саме в системi МЦ формуеться основна частина внутршньосудинного континуума в становленнi тдвищеного артерiального тиску [7].
Тому дослщження характеристик мiкросудинноi гемодинамiки та структури ciTKiBKH дозволяють зрозумiти раннi мехашзми становлення, особливосп перебiгу та ризики ускладнень АГ, а також ефек-тивтсть призначеноi' терапп.
В даний час обов'язковим елементом обсте-ження хворих на гiпертонiчну хворобу е офтальмо-скопiчнi дослiдження. При цьому вщомо, що рутинна офтальмоскотчна дiагностика мае певнi об-меження i часом низьку дiагностичну iнформативнiсть, особливо при початкових стадiях гiпертонiчноi' хвороби, при вивченнi ультраструк-турних характеристик сiткiвки. Рання об'ективiза-цiя стану судин i нервових клггин сiткiвки при ар-терiальнiй гiпертензii' i3 використанням валiдного дiагностичного оснащення дае можливiсть зробити крок вперед i своечасно виявити ризики i можливу ступiнь раннього ураження органiв-мiшеней [11, 9]. Нинi встановлено тюний зв'язок мiж ретинальним i церебральним судинним руслом, iдентичнiстю ультраструктур стшок ретинальних капiлярiв i ультраструктур капiлярiв ЦНС. У 82% випадшв змiни судин ситавки i головного мозку у хворих на ГХ ана-лопчш [3]. В той же час встановлено, що характер змш кровотоку ситавки може виступати як предиктор формування iнсульту, 1ХС [17].
Тому в кттчнш практицi дослвдження структу-рно-функцiонального стану сiткiвки, особливостей ii' кровопостачання шляхом застосування сучасних неь нвазивних методiв, зокрема оптично! когерентноi' то-мографи е актуальним, так як дозволяе виявити ранш змiни сiткiвки ока, що особливо важливо при лiкуваннi початкових та безсимптомних проявiв АГ, а також спрогнозувати ризики можливих ускладнень та ефектившсть призначеного лiкування.
Матерiалом дослiдження стали данi 54 хворих на АГ I-II стадii, вшом вiд 35 до 62 рошв, якi склали основну групу.
Крт^ем включення пацiентiв в контингент дос-лвджуваних був встановлений дiагноз гшертотчно1 хвороби вiдповiдно до вимог наказу МОЗ Украши
№384, 2012 р., доповнень Украшсько! асощацп кар-дюлопв Í3 профшактики та лшувапня АГ (2014), реко-мендацш по веденню артер1ально! гшертонл £вро-пейського товариства кардюлопв i £вропейського то-вариства по артерiальнiй гшертонл (2018) [15, 9, 11 ]. Тяжшсть перебiгу АГ визначали I-II стадо, 1-2-й ступенi хвороби.
В дослвдження не включали хворих на гшертош-чну хворобу III ст., з ознаками хротчно! шемчно! хвороби серця, серцевою недостатнiстю, порушен-нями церебрального кровообiгу, хронiчною бронхо-легеневою патологieю, цукровим дiабетом, хворобами нирок i периферичних артерш, гшертензив-ною нейропатieю.
До контрольно! групи i3 практично здоровими людьми було включено 14 оаб, того ж вшу (44-56 рок1в), як не страждали офтальмопатологieю.
Хворi обох груп обстежувались в мiськiй полш-лiнiцi № 3 МОЗ Украни, i офтальмологiчному центрi «Оптика твого мюта» м. 1вано-Франк1вськ.
Пiд час обстеження окрiм рутинних методiв дь агностики - вимiрювання АТ, реестраци ЕКГ, в!зо-метрй' i тонометри використовували спецiальнi оф-тальмологiчнi методи - вiзуалiзацiя структур сiткi-вки за допомогою оптичного когерентного томографа (RTVue XR Avanti OCTA (Optovue, Inc, з AngioVue Software 2.0) з функцiею анпографи в режимi реального часу.
Використання при цьому ОКТ-ангiограм малого розмiру (2^2 мм, 3^3 мм) дозволило нам краще вiзуалiзувати дрiбну судинну мережу, ретинальш капiляри i хорiокапiляри, в той час як зображення бшьшого калiбру (6 х 6 мм, 8 х 8 мм) давало уяв-лення про стан крупних судин.
Крiм того, для оцшки зображень жовто! плями та волокон зорового нерва використовувався режим ONH . Для визначення товщини шару ганглюзних клiтин та внутрiшнього плексиформного шару ви-користовувався комплексний режим ангюграфй' [12, 14, 8]..
Таким чином ОКТ-А застосовували для оцiнки стану поверхневих (судини мереж! шару нервових волокон i шару ганглюзних клггин) i глибоких су-динних сплетшь (судинна сита внутршнього ядерного шару) ситавки, кожне з яких мае самостiйне патофiзiологiчне i практичне значення [16].
кр!м того ощнювали стан FAZ (foveal avascular zone), щшьтсть макули i фовеолярно! зони [7, 3].
Хворим, яш ввдповщали критерiям вщбору та як1 рашше отримували антигiпертензивну терашю, остання, перед включениям хворих у дослщження вщмшялась на 10-14 дтв. При необхвдносп - шдви-щеннi АТ в цей «вщмивочний» перiод, призначалися короткодшч! гiпотензивнi середники. Також паще-нти не отримували призначеш ранiше дезагреганти, гiполiпiдемiчнi та вазоактивнi препарати.
Робота виконана ввдповщно до вимог Гельсинсь-ко1' декларацiï, вci пацiенги подписали добровiльну iнформацiйну згоду про участь в нш.
Для статистично1' обробки отриманих в ходi досл1дження даних використовували пакет комп'ютерних програм Microsoft Excel Started 2016, Statistica 10.0 (StatSoft Inc.). А для перевiрки ппо-тези про нормальшсть розподшу використовували критерiй Колмогорова-Смiрнова. Доcтовiрнicть к1лькюно1' рiзницi визначали за допомогою t-кри-терш Стьюдента для незалежно1' вибiрки. Рiзницю вважали доcтовiрною при р<0,05.
Результата та ïx обговорення
Проведеним дослщженням встановлено, що I ст. АГ вiдмiчалаcя у 30 хворих, чоловшв i жiнок -ввдповщно 12 i 18; у 24 оаб було дiaгноcтовaно II ст. АГ, серед них було 9 чоловшв i 15 жшок. У па-щенпв iз I ст. АГ систол1чний aртерiaльний тиск (САТ) становив 148,4±3,06 мм рт.ст., дiacтолiчний (ДАТ) - 79,4±1,18 мм рт.ст.; у хворих iз II ст. ппер-тонiчноï хвороби САТ становив 152,67±2,16 мм рт.ст., ДАТ - 84,63± 1,78 мм рт.ст. Артерiaльний тиск серед оciб контрольно!' групи становив: САТ -128,2±1,86 мм рт.ст., ДАТ - 76,54±0,69 мм рт.ст.
За даним проведено1' вiзометрiï гострота зору була доcтовiрно знижена серед 56,67% хворих iз АГ I ст. i склала 0,46±0,04, серед хворих iз II ст. артерь ально1' гiпертензiï погiршення зору виявилось у 79,17% оciб ще1' групи - 0,35±0,06. В контрольнш групi показники гостроти зору становили -0,86±0,04.
Офтальмоскотчна картина за даними ОКТ серед хворих I-II ст. АГ представлена результатами даних васкулярних i перiвacкулярних доcлiджень.
Виявленi вacкулярнi змши були хaрaктернi для пaцiентiв iз I-II ст. АГ.
Вони включали нерiвномiрноcтi кал1бру арте-рiол i вен, м^оаневризми, звивиcтicть судин, спазм i пульсащю aртерiол, переривиcтicть кровотоку, дшянки стазу, нaявнicть дмнок гiперемiï та збвднення, нaявнicть колaтерaлiв.
Серед екстраваскулярних розлaдiв, як1 виявля-лись у хворих iз I-II ст. АГ вiдмiчaлиcь поодиник1 або множинш крововиливи, набряк ciткiвки, потов-щення нейроепiтелiю i плексиморфного шару (ше-мiчнi «ватяш» вогнища) по типу «cotton wool spot», яш можуть призводити нaвiть до незворотно1' втрати нервових волокон ciткiвки, згладженосп фо-веолярно1' ямки, набряку макулярно1' зони, накопи-чення рiдини мiж шарами, киcтоподiбних утворень.
На рисунку 1. представлен! змши виявлеш в артерюлах с1тк1вки у хворих i3 I-II ст. АГ п1д час обстеження.
Стан ретинальних артерюл у хворих на АГ I-II ст. (%) за даними ОКТ-А
пульсацш п1д час огляду сегментарний спазм артерюл звивисткть артер1ол м1кроаневризми нер1вном1ршсть кал1бру
Рис. 1
16,67
■ 41,67 37,5
29,17
10 20 30 40
11 ст I ст
50
66,67
60
70
80
Так було встановлено, що найчастше з боку ретинальних артерюл виявляються тдвищення Гх тонусу, особливо серед хворих на артерiальну гше-ртензш II ст. (66,67)%, проти (46,67) % показника отриманого при 1ст. ГХ. Також часто виявлялась Гх звивистiсть, наявнiсть мiкроаневризм, нерiвномiр-нють калiбру артерiол. У невеликого числа хворих
ввдшчалась пiд досл1дження пульсащя судин, яка в здорових людей не спостерiчаeться. Представленi вище змши найчастiше виявлялись серед хворих iз II ст. хвороби.
Результати досл1дження стану ретинальних капшяр1в у хворих на г1пертон1чну хворобу I-II ст. представлен! на рисунку 2.
Стан ретинальних капшяр1в у хворих на АГ I-II ст. (%)
за даними ОКТ-А
м1кроаневризми д1лянки запуст1ння дшянка гшеремн звивист1сть зернистий кровотж 30 безперервний кровотж 53,33
Рис. 2
0,00 20,00
40,00 I ст
60,00 II ст
80,00 100,00 120,00
0
Нами встановлено, що найчаспше змши з боку капiлярiв серед хворих основноГ групи вiдмiчались у виглядi Гх звивистостi - у 62,5% оаб iз II ст. ГХ, також у 54,17% випадшв спостертався зернистий, переривистий кровотж. Також серед цieí групи хворих, у третини пацieнтiв виявлялись мшроаневри-зми, у 41,67% пащенпв вiдмiчались дiлянки збщ-нення (не реперфузи), що свiдчить про гшемга. При чому серед хворих зниження загальноГ МЦ найбь льше вiдмiчалось в парамакулярнiй зонi. У хворих iз I ст. ГХ змши з боку ретинальних капiлярiв також мали мiсце, але виявлялись значно рщше нiж в групi хворих iз II ст. хвороби, за виключенням показника безперервного кровотоку, який був вищим i вiдмiчався у 53,33% випадк1в.
Також слщ вiдмiтити, що в окремих хворих (n=9) iз II ст. ГХ вiдмiчались поодинок1 ознаки стазу, чого не виявлялось при I ст. ГХ.
Щодо ретинальних венозних судин вони при гшертошчнш хворобi теж зазнають суттевих змш, як1 часто поеднуються мiж собою i як1 шдтверджу-ють системш ураження при гiпертонiчнiй хворобi (табл. 1).
Щд час офтальмоскопií' у половини обстежува-них хворих виявлено темний ввдтшок вен, Гх розши-ренiсть - вщ помiрноí до значноГ, при цьому частою знахiдкою була звивистють вен. Виявлене при цьому венозне повно^в'я св1дчить, що у частини хворих iз I-II ст. страждае вiдтiк кровi, що призво-дить до розширення вен, венул i ризику розвитку застою з його подальшими наслiдками. Крiм того, у частини хворих iз помiрною дилатащею та веноз-ним повнокрiв'ям колатеральна сiтка була значно виражена.
В загальному це св1дчить про прогресування змiн з боку очного дна, особливо при II ст. ГХ. В
контрольнш груш oci6, на rai нормотензи, були тiльки лоодинок випадки нерiвномiрностi калiбру вен i лом!рного розширення.
На очному дт, окр!м змiнених форм судин, у пащенпв основно! групи, також були виявлеш кро-вовиливи i бш вогнища, що шдтверджуе наявшсть мехашзм!в втягування ситавки в процес альтераци, дегенеративних змш.
Таблиця 1.
Характеристика стану ретинальних вен серед хворих на АГ I-II ст.
Види розладiв ретинальних вен Артерiальна гшертешiя (%) Контроль група
I стадiя (n=30) II стадiя (n=24) (n=14)
Нер!вном!ршсть кал!бру 33,33 45,83 14,29
Звивистють 40,0 66,67
Пом!рне розширення 33,33 33,33 14,29
М!шкопод!бне розширення 10 29,17
Р!зка дилятащя 25
Маятниколод!бний тш кров! 13,33 20,83
Венозне ловнокр!в'я 36,67 58,33
п!д час дослщження ситавки на лериферп були виявленш ретинальш геморагй' у вигляд! сму-жок, при I ст. АГ у 23,33% хворих i 41,67% оаб i3 II ст. гшертензи. Також були виявлено геморагй по ходу судин нервових волокон навколо ДЗН у 6,67% i 20,83% виладшв, вщловщно до I i II ст. АГ. ïх утворення часто пов'язують i3 втратою комлактно-сп нервових клпин, наявнютю прихованих мжроа-невризм, д!аледезу еритроципв, мшротромбоз!в на rai шдвищення АТ [1,2].
Також у частини хворих вщм!чались лооди-нок1 крововиливи у зовшшньому плексиформному шар! на rai вщловвдно! клшчно! симптоматики.
Виявлеш розлади мжроциркулящ!, застшш явища, тканинна гшокая, порушення лроникливо-CTi кллинних мембран можуть бути пусковим ме-хашзмом розвитку набряку шар!в в макулярнш зон! у гшертоншв [13, 4].
Щд час дослщження було встановлено, що ло-д!бш латолопчш змши ввдм!чались не тшьки серед хворих !з II ст. АГ, але й серед пащенпв !з I ст. ар-тер!ально! гшертензи (табл. 2).
Таблиця 2.
Характеристика ретинальних структурних змш серед хворих на АГ I-II ст.
Види структурних ретинальних змш Артерiальна гiпертензiя (%)
I ста^я (n=30) II стадiя (n=24)
Набряк ситавки (перипашлярнш та макулярнш зонах) 30 54,17
Деформащя фовеолярного контура (профiлю) 13,33 29,17
Згладженють фовеолярно! ямки 20 58,33
Потовщення шару нервових волокон 10 54,17
Накопичення рвдини мiж шарами сiткiвки 13,33 41,67
Кистоподiбнi утворення (внутршнш ядерний шар) 16,67 37,5
Ватоподiбнi утворення (плексиформний шар) 23,33 37,5
Так за даними ОКТ-А у 30% хворих !з I ст. гше-ртотчно! хвороби вщшчався набряк ситавки, при II ст. АГ - це мало мюце у 54,17% виладшв (табл. 2).
В перипашлярнш i ларамакулярнш зонах також вщм!чались ретинальш ватолод!бш «ексудати» арого кольору р!зного розм!ру, без чиких меж. По-яву ватолод!бних вогнищ пов'язують !з оклюз!ею мжроциркуляторного русла в данш дшянщ. Кр!м того у 3 хворих !з II ст. АГ вщм!чався набряк ДЗН у вигляд! легко! змазаносп, нечпкосп його кра!в.
Виявлене наколичення рвдини в м1жшаровому простор! у частини хворих на АГ I-II ст. може ство-рювати загрозу для стиснення судин, ганглюзних клпин.
Дослвдження стану лерилашлярно! зони сита-вки у хворих на АГ I-II ст. виявило лотовщення шару нервових волокон (ШНВС - RNFL), при I ст. АГ до (176,4±9,75) цт у 33,33% оаб, лроти локаз-
ника норми - (102,5±6,47) цт отриманого в контрольнш груш (р<0,05). У пащенпв !з II ст. гшертошч-но! хвороби у 54,17% випадшв товщина ШНВС ста-новила (190,24±12,53) цт, достов!рно лереважаючи норму, серед решти хворих ще! грули в 12,5% випадшв локазник товщини ШНВС виявився достовь рно нижчим ввд отримано! норми - (93,78±6,19) цт.
Виявлеш тд час огляду у частини хворих на АГ геморагй можуть лриховувати мюце макроаневризм.
При обстеженш пащенпв з гшертошчною хворобою I-II ст. виявлено у частини з них зменшення щ!льносп жовто! ллями на р!вш ловерхневого та глибоких венозних сллетшь, а також логлиблення фовеолярно! аваскулярно! зони.
К1льк1сна ощнка макулярно! i лерилашлярно! судинно! спки з використанням ОКТ-ангюграфп дозволило виявити зниження щ!льносп судин у частини хворих на АГ. Зменшення лерилашлярно! i
квадрантах в макулярних шарах нервових волокон, шарах ганглюзних клиин, плексиморфному шарГ
В той же час у пащенпв iз I ст. АГ достовiрне стоншення вiдмiчалось тiльки з боку шару ганглюзних клггин.
При цьому було встановлено, що у частини хворих Гз II ст. хвороби вгдмГчалося потовщення внутршнього ядерного шару.
Таким чином проведенш за допомогою ОКТ-А дослщження характеристик шарГв ситавки сввдчать про певний зв'язок мГж стадГями АГ Г змшами зоро-вих функцш та розвитком ретинопатш.
Таблиця 3.
Стан показникгв товщини шарГв ситавки у хворих на артерГальну гшертензш Г в оаб контрольно! групи _(МШ)__
Показники Артер1альна г1пертенз1я Контрольна
товщини I ст. II ст. група
шар1в с1тк1вки 1 2 3
макулярний шар нервових волокон: -верхнш квадрант - нижнш квадрант 119,4±12,66 92,51±8,86 102,11±7,16 р1-2>0,5 86,51±6,86 р1-2>0,5 123,74±10,36 р1,2-3<0,05 112,61±7,14 р1,2-3<0,05
шар ганглюзних клггин : -верхнш квадрант - нижнш квадрант 96,17±5,06 90,26±4,78 81,45±5,74 р1-2<0,05 77,22±6,11 р1-2<0,05 96,57±6,73 р2-3<0,05 94,85±6,12 р2-3<0,05
шар внутршнш плексиформний: -верхнш квадрант - нижнш квадрант 68,36±3,92 62,68±4,16 66,42±3,81 р1-2>0,5 60,73±4,07 р1-2>0,5 77,38±4,28 р1,2-3<0,05 73,22±5,12 р1,2-3<0,05
внутршнш ядерний шар - носовГ квадранти 31,15±1,67 35,69±3,10 р1-2>0,5 26,35±2,78 р1,2-3<0,05
шар зовшшнш плексиформний - носовГ квадранти 23,6±2,43 27,12±3,16 р1-2>0,5 18,51±1,84 р1,2-3<0,05
макулярно! мГкроциркуляцп в ситавщ ока у хворих на АГ, дефекти перфузп можуть передувати струк-турним змшам ДЗН и дефектам поля зору. В подГб-нш ситуацп швидкгсть втрати судинно! щшьносп в макулярнш зош може перевищити швидкгсть втрати ганглюзних клиин макулярно! зони [1, 5].
В таблиц 3. за даними ОКТ-А представлен по-казники товщини окремих шарГв сГткГвки. Так було встановлено, що найчастГше змГни товщини шарГв ситавки у виглядГ !х достовГрного стоншення вияв-лялися серед хворих Гз II ст. АГ у верхшх Г нижшх
Також звертають на себе увагу виявленГ коре-ляцшш зв'язки мГж рГвнем спазму артерюл, !х зви-виспстю Г зниженням гостроти зору (г= -0,478; р<0,01), а також мГж звивиспстю кашлярГв, зернис-тим кровоток Г потовщенням шару макулярних нервових волокон ситавки (г= 0,416; р<0,05).
Незважаючи на юнуючГ рекомендацп £вропей-ського товариства кардюлопв Г £вропейського то-вариства з артерГально! гшертонп вщ 2003 року (ESH/ESC, 2003) про виключення ока зГ списку ор-гашв-мшеней, в лГкування шдвищеного артерГаль-ного тиску США (JNC7) ретинопапя визнаеться як один Гз значущих маркерГв ураження оргашв-мше-ней при АГ. На основГ рекомендацш JNC7 присут-нГсть ретинопатГ! може бути пГдставою для початку антигГпертензивного медикаментозного лГкування, навиъ у пащенпв з першим ступенем АГ, у яких вь дсутш шшГ ураження оргашв-мшеней [3, 17, 19].
В даний час, ще не юнуе едино! думки про не-обхвдшсть дослщження ситавки у хворих на АГ для визначення ступеня серцево-судинного ризику та
оцГнки ефективностГ призначено! гГпотензивно! те-рапи. Хоча попередш дискусшш кейси мали мюце до появи валГдних цифрових дГагностичних техно-логГй.
кнуюча тимчасова неузгодженють у визна-ченнГ очей як органу-мГшеней, про потребу ви-вчення стану ситавки при АГ, диктуе необхвдшсть продовження наукових дослГджень у цьому напря-мку.
Нами встановлено, що гГпертонГчна ретинопа-пя не завжди вщповщае тривалосп Г тяжкосп АГ: так на тл I ст. гшертошчно! хвороби поруч Гз картиною нормального очного дна, в Гншо! частини хворих мають мГсце ураження структур сГткГвки, якГ не ви-ключають безсимптомш церебральш ураження.
Стушнь розладГв мГкроциркуляцп при АГ е одним Гз ключових маркерГв, якГ можуть свГдчити про ураження оргашв-мшеней. Саме порушення мшро-циркуляторного русла тонко вГдображають ранш змши з боку центрально! гемодинашки, системи го-меостазу, розвитку компенсаторних або патологГч-них реакцш при коливанш АТ [6].
Метод OCT-A за дiагностичною шформативш-стю переважае результати шших методик катляро-скопп, в т.ч. i3 застосуванням ш'екцшно! ангюгра-фи. OCT-A дозволяе виявляти морфологiчнi та фу-нкцiональнi змiни сiткiвки на раншх стадiях гшертошчно! хвороби, проводити !х монiторинг, контролювати перебiг захворювання та ефектив-нiсть призначеного лшування. А також своечасно дiагностувати ризики можливих гострих та хрошч-них ускладнень.
В проведеному дослiдженi тдтверджено зв'язок мiж системною АГ, попршенням стану мш-роциркуляторного русла та структурально! картини шарiв сiткiвки на rai зниження гостроти зору. При цьому найважливiшим е також питання, щодо оць нки впливу призначено! антигiпертензивно! терапi! на мiкроциркуляторне русло, як тригерну ланку, яка забезпечуе взаемодш метаболiчних, нейрогу-моральних, структурних, ендотелiйзалежних та ш-ших факторiв, що впливають на реактивну здат-нiсть судинно! стiнки.
ВИСНОВОК
В свгт досягнень сучасних технологiй досль дження ока при лiкуваннi артерiально! гiпертензi!, метод оптично! когерентно! томографп необхвдно внести до обов'язкових скриншгових дiагностич-них тестiв вже на рiвнi первинно! медико-санггар-но! допомоги.
Одночасна оцшка структурно-функцюналь-ного стану сптавки за допомогою ОКТ-А дозволяе отримати бiльш повне уявлення про стутнь i ризики ураження органiв-мiшеней при артерiальнiй гiпертензi!, про ризики можливих гострих ускладнень, яш формуються на фонi гшертошчно! хвороби у конкретного пащента. Що сприяе бiльш точному визначенню цiльового АТ та удосконаленню терапевтично! тактики.
Важливим етапом дослвдження е вивчення впливу призначено! гiпотензивно! терапi! на морфо-функцiональний стан сiткiвки у хворих на гшерто-нш. Отримана при цьому позитивна динамiка ви-явлених ретинальних змiн при АГ - покращення стану мiкроциркуляцi! ситавки, нейроепiтелiю шд впливом призначеного гшотензивного лiкування, може опосередковано ввдображати покращення стану мозкового кровообпу, метаболiчного забез-печення церебральних структур i в цшому тдтвер-джуе правильнiсть або хибшсть вибрано! медика-ментозно! тактики.
Список лггератури
1. Chalam, K. & Sambhav, K. (2016). Optical coherence tomography Angiography in retinal diseases. Journal of Ophthalmic Vision and Research. 11 (1), 84 - 92. Retrieved from: https://pub-med.ncbi.nlm.nih.gov/27195091/ (accessed 15 January 2021).
2. Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R. et al. (2003). For the National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 289 (7), 2560 - 71.
3. Forouzanfar, M.H., Liu, P., Roth, G.A. et al. (2017). Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110-115 mm Hg. JAMA. 317 (2), 165 - 82.
4. Hagag, A.M., Gao, S.S. & Huang, D. (2017). Optical coherence tomographic angiography: Technical principles and clinical application in ophthalmology. Taiwan J. Ophthalmol. 7 (3), 115-29.
5. Hussain, N., Hussain, A. (2016). Diametric measurement of foveal avascular zone in healthy young adults using optical coherence tomography angi-ography. Int. J. Retin. Vitr. 2 (1), 27.
6. Jia, Y., Tan, O., Tokayer, J., Potsaid, et al. (2012). Amplitude-decorrelation angiography with split spectrum with optical coherence tomography. Optics express. 20 (4), 4710 - 25.
7. Jumar, A. at al., (2018). Improving retinal capillary thinning after valsartan treatment in patients with hypertension. J. Wedge. Hypertension (Greenwich). 18 (11), 1112 - 8.
8. Khaisheva L.A., Shlyk S.V., Glova S.E., Bykovskaya T.Yu. (2010). Farmatsevticheskoya korektsiya sosudestikh narusheniy v bol'nikh na arterial'noyu gipertenziyu [Pharmaceutical correction of vascular disturbances in patients with arterial hypertension]. Russian Journal of Cardiology. Vol.10. No.5. pp.35-40. Retrieved from: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/14927loc ale=en (accessed 10 January 2021).
9. Kotlyar K.E., Drozdova G.A., Shamshinova A.M. (2007). Gemodinamika oka ta suchasni metodi yogo doslidzhennya. Chastina III: Neinvazivni metodi krovopostachannya ochey [Hemodynamics of the eye and modern methods of its research. Part III: Non-invasive methods of eye blood supply] 2. pp. 64-71. Retrieved from: https://cyberleninka.ru/search?q=Ko-tlyar%20K.E.%2C%20Drozdova%20G.A.%2C%20Sh amshinova%20A.M.&page=1 (accessed 17 January 2021).
10. Lavia, C., Bonnin, S. and others. (2019). Vessel density of superficial, intermediate and deep capillary plexuses using optical coherence tomography An-giography. Retina. 39(2), 247 - 258.
11. Lee, W.H. et al. (2018). Microvascular changes of the retina in hypertension, measured by optical coherence tomography Angiography. Scientific reports. 9(156), 1 - 7.
12. Park J.J., Soetikno B.T., Fawzi A.A. (2016). Characterization of the Middle Capillary Plexus Using Optical Coherence Tomography Angiography in Healthy and Diabetic Eye. Retina. 36 (11), 2039 - 50.
13. Plante, G.E. (2002). Vascular response to stress in health and disease. Metabolism. 51 (6), 25 -30.
14. Sampson, D.M. et al. (2017). Influence of axial length variation on retinal vascular surface density and measurement of avascular zone area of foveal zone by means of optical coherence tomography Angi-ography. Retina. 58 (7), 3065 - 72.
15. Schneider, R., Rademacher, M., Wolf, S. (1993). Lacunar infarcts and white matter attenuation: ophthalmologic and microcirculatory aspects of the pathophysiology. Stroke. 24, 1874 - 1879.
16. Triantafill, A. and others. (2014). Accumulation of microvascular lesions of target organs in newly diagnosed patients with hypertension. J Am Soc Hyper-tens. 8, 542.
17. Tultseva S.N., Astakhov Y.S., Rukhovets A.G., Titarenko A.I. (2017). Informativnost' OST-
angiografy" v sochetanii s isledovaniyami regional'noy gemodinamiki pri oklyuzii ven setchatki [ Informative-ness of OCT-angiography in combination with researches of regional hemodynamics at an occlusion of retinal veins]. Ophthalmol. statements. vol.10. no.2. pp. 40. Retrieved from: https://www.researchgate.net/sci-entific-contributions/A-G-Rukhovets-2129752686 (accessed 20 February 2021).
ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСОВОЙ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ В УКРАИНЕ:
ДИСКУССИЯ
Мочалов Ю.А.
ГВУЗ "Ужгородский национальный университет ", доцент кафедры хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и онкостоматологии
д.мед.н., доцент Кеян Д.Н.
ЧЗВО "Киевский международный университет " доцент кафедры хирургической и ортопедической стоматологии,
к.мед.н., доцент
SPECIFIC ISSUES OF FINANCIAL AVAILABILITY AND QUALITY OF DENTAL MEDICAL CARE FOR THE POPULATION IN UKRAINE: DISCUSSION
Mochalov I.
Uzhhorod National University
Associated professor of Department of surgical dentistry, maxillofacial surgery and oncodentistry,
DMedSc, docent Keian D.
Kyiv International University Associated professor of Department of surgical and prothetic dentistry,
CMedSc, docent
Аннотация
Обеспечение доступности стоматологического лечения лиц с заболеваниями полости рта и челюстно-лицевой области является актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Вопрос финансовой доступности стоматологической помощи для населения в отечественной науке исследован мало. В современных условиях в отрасли происходят радикальные изменения в государственном обеспечении стоматологической помощи, что может негативно влиять на доступность стоматологического лечения для населения вследствие усиления коммерциализации такого вида медицинской помощи, а в дальнейшем такая ситуация может негативно отразиться на уровнях распространения основных стоматологических заболеваний у населения. Обеспечение доступности (и оптимизация такого компонента как финансовая доступность) стоматологического лечения и обеспечения его надлежащего качества является важным и необходимым этапом решения медицинской и социальной проблемы - повышение уровня стоматологического здоровья населения Украины. Оптимизация системы оказания стоматологической помощи населению в условиях реформы здравоохранения, к сожалению, не определена приоритетным направлением.
Abstract
Ensuring the availability of dental treatment for people with diseases of the oral cavity and maxillofacial area is an urgent problem of domestic health care. The issue of financial accessibility of dental care for the population in domestic science has been little studied. In modern conditions, the industry is undergoing radical changes in the state provision of dental care which can negatively affect the availability of dental treatment for the population due to the increased commercialization of this type of medical care, and in the future this situation may negatively affect the levels of prevalence of major dental diseases in the population. Ensuring the availability (and optimization of such a component as financial accessibility) of dental treatment and ensuring its proper quality is an important and necessary step in solving the medical and social problem - increasing the level of dental health of the population of Ukraine. Unfortunately, optimization of the system of providing dental care to the population in the context of health care reform has not been identified as a priority.
Ключевые слова: стоматология, заболевания, лечения, доступность, качество, финансирование.
Keywords: dentistry, diseases, treatments, availability, quality, financing.
