CC BY
5за 3 года составило 0,8%, что значительно выше аналогичного показателя странах Европы и других Центрально Азиатских республиках.
Основным вариантом течения ОВГВ была типичная желтушная цитолитическая форма (48,9%). Затяжное течение ОВГВ отмечалось в 37,4% случаев.
Проведенное исследование позволило установить, что наиболее высокий уровень хронизации наблюдается при холестатическом варианте течения ОВГВ 52,9%, далее следует прогредиентный вариант течения - 47,5%. Также установлено, во-первых - клинико-биохимическая нормализация не всегда является показателем выздоровления ОВГВ. Во-вторых - определенная часть пациентов при всех вариантах течения, в большей или меньшей степени может «самоочиститься» от вируса в течении 2 лет от начала болезни. Поэтому мы полагаем, что необходимость включения в перечень анализов при диспансеризации, кроме биохимических тестов, обследовать больных на маркер ВГВ - HBsAg. Сроки диспансеризации необходимо продлить до 2 лет. Также желательно
было бы выявление ДНК ВГВ в ПЦР качественным и количественным методами. Процент хронизации в нашем наблюдении за 2 года составил (164 пациента) 25,1%, летальности - 0,8% а 74,1% случаев имел полное клинико-вирусологическое выздоровление.
литература.
1. Merican I., Guan R., Amarapuka D. et.all. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries // J. Gastroenterology and hepatology.- 2000.-P.1356-1361
2. SherlokSh., Dooley J. Diseases of the Liver andBiliary System // Blackwell Science.- 1997.-P.278-279.
3. Wong J.B., Koff R.S., Tine F. et al. Cost- effectiveness of interferon alpha 2b treatmentfor hepatitis B - antigen-positive chronic hepatitis B //Ann Intern Med.-1995.-P. 664-675.
4. YangB. M., PaikS. W., Hahn O. S. et al. Economic evaluation of the societal costs of hepatitis B in South Korea //J. Gastroent. Hepatolog. - 2001.-P. 301-308.
5. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита //ГЕО-ТАР-МЕД.-Москва, 2004. - 43 с.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М: Медицина, 2005.- 159-210 с.
дорожная карта (план мониторинга) при вгв-инфекции
А. Камчыбекова
КРСУ. Медицинский факультет, кафедра инфекционных болезней г. Бишкек.
БГБ-инфекциядагы жол картасы (мониторингдин планы)
А. Камчыбекова
Road map (monitoring plan) in HBV infection
A. Kamchybekova Department of Infectious Diseases of the Medical Faculty, Kyrgyz-Russian Slavonic University, city Bishkek
Несмотря на доступность, эффективность и безопасность применяемых в последние одиннадцать лет в Кыргызстане вакцин, гепатит В продолжает занимать первое место в республике среди причин цирроза и рака печени [1].
Согласно критериям ВОЗ к больным ХВГВ относят лиц, у которых в течении 6 месяцев и более, определяется в сыворотке крови HBsAg, ДНК ВГВ и повышенная активность Алт. Клиническая картина при ХВГВ имеет различные проявления в зависимости от серологического и вирусологического профиля [4,5].
В настоящее время большинство авторов по отношению к ХВГВ инфекции используют термины и определения предложенные Американской Ассоциации по изучению заболевания печени. Согласно данным практическим рекомендациям ХВГВ принято подразделять на НВеАд позитивный, НВеАд негативный, и носительство HBsAg.
Критерий диагностики предложенные в данных рекомендациях позволяют более точно выявить факторы риска прогрессирования болезни при ХВГВ, а также выявить группы риска больных с угрозой перехода в ЦП и ГЦК [2].
цель исследования. Составление плана мониторинга за больными хронической ВГВ-ин-фекцией.
Материалы и методы.
В исследование включены 164 пациента перенесших ОВГВ в 2008-2009 гг., находившихся на диспансерном учете в РКИБ, а также из двух поликлиник города. А именно, это поликлиники МВД и ГКБ№2, т.к. пациенты данных поликлиник проходят регулярное обследование не менее 1 раза в год. Число диспансерных больных было 50 человек. Кроме того мы включили в исследование 100 пациентов проходивших амбулаторное обследование и лечение в частной клинике «Каф.Мед.Центр» у
мцмна ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Кыргызстана
11%
рис. 1. распределение больных с ХБГБ по возрастным группам.
гепатолога. Итого общее число пациентов в данном наблюдении составило 314 пациентов
Для выявления факторов риска развития цирроза печени и ГЦК мы провели сравнительный анализ по следующим параметрам: возрастной фактор, половая принадлежность, длительность болезни, биохимический профиль, серологический профиль, вирусологический профиль, выявление онкомаркера- АФП.
Всем больным проводилось УЗИ органов брюшной полости, а также эластография печени на аппарате «фиброскан».
результаты исследования и их обсуждение.
Возраст, включенных в исследование, больных был от 30 до 65 лет.
Т.о., как видно из рисунка, наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдался в возрасте от 30 до 40.Наименьший процент случаев 10,8% был зарегистрирован в возрасте от 51 до 65 лет (рис.1).
Среди обследованных нами больных с ХВГВ мужчин было практически в 2 раза больше чем женщин. При анализе острой ВГВ инфекции также было установлено преобладание заболеваемости среди мужчин по сравнению с женщинами (рис. 2). Вероятно, это обусловлено эпидемиологическими особенностями, а именно путями заражения.
При анализе сроков болезни мы основывались на анамнестических данных о перенесенном ОВГВ. Но у определенного числа больных не удалось установить острую фазу болезни, в связи с этим у таких больных точкой отсчета являлось впервые выявленный HBsAg (табл.1).
Для дальнейшего анализа, была рассмотрена активность патологического процесса у наблюдаемых больных. Для этого кроме клинического обследования все пациенты прошли ряд специфических анализов: активность АЛТ, серологический профиль, вирусологический профиль, УЗИ и элас-тографию печени, а также определение онкомаркера альфа-фетопротеина (АФП).
Инапарантная форма ХВГВ (носительство HBsAg) было выявлено в 18,1% случаев, то есть
у больных кроме положительного результата на поверхностный антиген вируса гепатита В, не было выявлено никаких патологических признаков болезни. Значительное количество больных имели активный гепатит, в нашем наблюдении, это было 69%. Степень активности на момент проведения обследования варьировала от минимальной до выраженной. И 40 человек (12,8%) имели уже осложнения ХВГВ в виде цирроза печени (11,8%) и у трёх пациентов была диагностирована ГЦК. При этом важно отметить, что длительность болезни у больных с осложненным гепатитом была более 10-20 лет. Течение болезни было относительно доброкачественным, больные постоянно находились под врачебным контролем, получали 1 раз в год курс гепатопротекторов, единственный анализ, который они проверяли - это анализ крови на активность АЛТ/АСТ.
Несомненно, что степень цитолиза гепатоцитов, очень важна для определения активности инфекционного процесса, но нормализация АЛТ отнюдь не является показателем истинного выздоровления при ВГВ-инфекции. В связи с этим больным было назначено обследование крови методом ИФА для выявления серологического профиля.
Анализ серологического профиля у обследуемых нами пациентов в течение 4-х лет (с 2008 по 2011 включительно) позволил установить, что наиболее агрессивное течение наблюдалось у 90 пациентов. После перенесенного острого гепатита на протяжении 4-х лет наблюдения, кроме HBsAg выявлялся НВеАд. Из литературных данных известно, что наличие НВеАд является свидетельством репликации вируса, а значит, данные пациенты представляли эпидемиологическую опасность.
В ряде исследованиях была выявлена корреляция между прогрессированием цирроза печени и развитием ГЦК, с одной стороны, и продолжающейся репликацией с другой стороны. В клинических протоколах по лечению ХВГВ считается, что при падении уровня ДНК ВГВ в сыворотке до 20.000МЕ/мл (105коп/мл) прогноз улучшается. В то же время, имеются исследования, в которых
Рис. 2 Распределение больных с ХВГВ по половой принадлежности. распределение больных с ХвГв по длительности болезни. (п=314)
Таблица 1.
длительность болезни число больных процент
До 2 лет 164 52,2%
До 5 лет 65 20,7%
До 10 лет 48 15,3%
До 20 лет 20 6,4%
Свыше 20 лет 17 5,4%
Таблица 2.
Уровень вирусной нагрузки у больных с ХВГВ (п=314)
вирусная нагрузка 2008 % 2009 % 2010 % 2011 %
0 коп/мл 57 18,2 57 18,2 57 18,2 57 18,2
2х10 3коп/мл 110 90 78 52
2х105коп/мл 77 91 103 125
Свыше 105коп/мл 70 76 76 80
отмечается, что болезнь может прогрессировать даже при в сывороточном уровне ДНК ВГВ 2000МЕ/ мл (104коп/мл). В нашем наблюдении вирусную нагрузку оценивали в течение 4 лет наблюдения, с 2008 по 2011гг (табл.2).
Исследование Beasley et а1. [3] подтвердило корреляцию между длительной персистенцией поверхностного антигена ВГВ (HBsAg) при хронической форме заболевания и развитием цирроза печени и ГЦК (гепатоцеллюлярной карциномы печени). Исследования McMahon (2001) также подтвердили эти данные [5]. Логично было бы предположить, связь между уровнем ДНК ВГВ в сыворотке больного и прогрессированием болезни.
Анализируя в динамике вирусную нагрузку, мы обратили внимание, что у пациентов с инапаран-тной формой ХВГВ в сыворотке крови ДНК ВГВ не обнаруживалась в течение всех 4 лет болезни. При этом давность болезни у данной группы больных была в среднем до 5 лет. Клинико-биохимические показатели также были в пределах нормы. То есть отрицательной динамики после перенесенной острой фазы болезни в течение 5 лет не отмечено.
Иная картина наблюдалась у больных с активным гепатитом. Даже у пациентов с минимальной
активностью то есть с нормальными биохимическими показателями, с отсутствием фиброза по эластографии, в течение 4 лет, вирусная нагрузка увеличивалась до высоких цифр.
Анализ вирусной нагрузки у пациентов с осложненным течением ХВГВ, выявил, во-первых, что она изначально была высокой у всех пациентов данной группы, а во- вторых со временем нагрузка увеличивалась. А противовирусная терапия при данных состояниях в полном объёме была уже невозможной. Длительность болезни у всех больных была свыше 5 лет. По данным эластографии в данной группе пациентов отмечался фиброз от F1- F2. Биохимический профиль характеризовался нестабильностью, пятикратное увеличение сменялось под действием гепатопротекторов временным снижением. Однако за период наблюдения нормальных показателей мы не зафиксировали. Биохимический показатель у больных с осложнениями в виде цирроза и рака печени практически всегда оставался повышенным, но незначительно не более 2 раз выше нормы.
Но уровень АФП (альфафетопротеин) значительно повышался в течение наблюдения у больных с циррозом печени. И если у больных
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
с ЦП он достигал 100 н/мл, то у больных с ГЦК он превышал этот показатель в 5-7 раз. Важно отметить, что в течение наблюдения, АФП у больных с диагностированным ЦП по мере прогрессирования стадии болезни отмечалось и увеличение показателей АФП. С нашей точки зрения это хороший критерий для оценки про-грессирования болезни.
За четыре года наблюдения, регресса болезни на фоне общепринятой поддерживающей терапии не удалось добиться ни у одного больного. Более того, у больных, несмотря на терапию уровень вирусной нагрузки, изначально высокий имел тенденцию к росту, также как и уровень АФП. Если обратить внимание на вирусную нагрузку и связь с прогрессированием ХВГВ, то обращает внимание, что у всех пациентов с ЦП и ГЦК уровень ДНК ВГВ был выше чем 105 коп/мл. В то время как при ина-парантной форме ХВГВ мы не обнаружили ДНК ВГВ у больных. При активном гепатите, даже при нагрузке 2х103 коп/мл, за время наблюдения шло прогрессирование болезни параллельно росту вирусной нагрузки.
Также мы отметили, что смертность была выше в группе с наибольшей концентрацией вируса. Таким образом, нами выявлена зависимость про-грессирования патологии печени при активности вируса 105 коп/мл, и именно этот уровень предположительно является пороговым.
Заключение.
Полученные нами данные позволяют нам сделать вывод, что содержание ДНК ВГВ в сыворотке на уровне 105 коп/мл служит значимым фактором риска прогрессирования заболевания и ГЦК независимо от уровней АЛТ и HBsAg .
Мы полагаем, что в план мониторинга при ВГВ инфекции должны быть обязательно включены
1. биохимические тесты,
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
2. УЗИ органов брюшной полости
3. эластография печени,
4. серологические исследования (HBsAg, HBeAg),
5. вирусологические исследования в полном объёме (качественный и количественный методы ПЦР),
6. обследование крови на онкомаркёр -АФП. Поскольку только такой объём обследований
соответствует современным требованиям гепато-логии и может дать реальную картину заболевания, а значит, у больного будет шанс избежать грозных не курабельных состояний. Динамический мониторинг также необходим для оценки новых режимов противовирусной терапии. Исследование на ДНК ВГВ в сыворотке крови - не только важнейший фактор интерпретации естественного течения болезни, но и неотъемлемый компонент критериев принятия решения о лечении, а также мониторинга его эффективности.
Литература.
1. УсмановР.К., АбдикеримовМ.М. и др. Клиническая характеристика вирусного гепатита С //Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. трудов. - Бишкек, 1998. - Т. VI.-С. 286-290.
2. Локк А.С.Ф., МакМахон Б.Дж., Хронический гепатит В. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени //Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 1.-Смоленск:-МАКМАХ, 2004.-с.286-339.
3. Beasley R.P. Hepatitis B virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma // Cancer. - 1988.-P. 1942-1956.
4. McMahon B. J. Epidemiology and natural history of hepatitis B //Semin Liver Dis, 2005.-P. 3-8.
5. McMahon B.J., Holck P., Bulkow L., et al. Serologic and clinical outcomes of 1536Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus //Ann Intern. Med.- 2001.-
СОСТОЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО
НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ
Торогельдиева Ч.
Национальный центр охраны материнства и детства
Экоnоmflnblк bmaMbiKCbi3 wapTTapgarbi aa^flapflbiH coMaTMKanbiK waHa penpoflyKTMBflYY fleH
coo^yryHyH aKbi6anbi
M.ToporenbflMeBa
The state of somatic and reproductive health of women in conditions of ecological trouble
Torogeldieva Ch. National Center of Maternal and Child Health
Человек является открытой системой, непрерывно взаимодействующей с окружающей средой, что подразумевает влияние среды на развитие и
функционирование человеческого организма. В первую-очередь влияние среды сказывается на репродуктивной системе, как одной из наиболее
