CC BY
9исходы острого вирусного гепатита в в гиперэндемичном регионе
А. Камчыбекова
КРСУ. Медицинский факультет, кафедра инфекционных болезней
г. Бишкек.
Гиперэндемикалык аймактагы курч вирус в гепатитинин натыйжалары.
Камчыбекова А.
корутунду: Курч В гепатиттин холестатикалык жана прогредиенттик тYPYндe еткен формасы енекет стадиясына eтYШYHYн жогору дэнгээли байкалат. Клиника-биохимиялык калыптануу дайыма эле айыгуу-нун кeрсeткYЧY боло албайт. Диспенсеризацияга алынган оорулардын анализдер тизмесине, биохимиялык тесттерден башка, гепатит В вирусунун маркеру - HBsAg да ИФА изилдениши керек. Диспансеризациялоо мeeнeтY 2 жылга чейин созулунушу керек.
Outcomes of acute hepatitis B virus infection in a hyperendemic region
A. Kamchybekova Department of Infectious Diseases of the Medical Faculty, Kyrgyz-Russian Slavonic University, city Bishkek
Abstract. The highest level of changing to chronic disease is observed in acute hepatitis B virus infection with a cholestatic and progradient course. Clinico-biochemical normalization is not always an indicator of recovery from acute hepatitis B virus infection. The list of tests for medical observation should include EIA for the HBV marker HBsAg. The length of medical observation should be extended to 2 years.
Острый ВГВ представляет собой острое воспаление печени, который большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но иногда может формироваться длительное вирусоносительство или переходить в хронический гепатит, который может перейти в цирроз печени или гепатокарци-ному (ГЦК).
Заболевания печени у ВГВ-инфицированных пациентов представляют собой актуальную медико-социальную проблему. Экономическое значение ВГВ - инфекции для общества определяется также значительными потерями, связанными с временной нетрудоспособностью. С экономической и социальной точки зрения эта проблема особенно актуальна для стран с высокой распространенностью ХВГВ [3,4]. Кроме того, гепатит В значительно ухудшает качество жизни больных и снижает ожидаемую продолжительность их жизни. Несмотря на появление безопасной вакцины и проведение целевых программ иммунизации, ВГВ-инфекция остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире [1,2].
Согласно литературным данным клиническая картина острых вирусных гепатитов практически одинакова [5,6]. ОВГВ в 95% заканчивается выздоровлением и не нуждается в специфической терапии, также отмечается, что при остром ВГВ не наблюдается холестатическая форма [5,6].
Однако, анализируя клиническую картину ОВГВ, у пациентов госпитализированных в РКИБ, мы отметили, что процент хронизации гораздо выше, чем в европейских исследованиях. В связи с этим, мы решили выявить клинические предпосылки хронизации.
цель исследования. Выявление факторов хронизации при остром ВГВ в условиях Кыргызстана.
Материалы и методы. В исследование включены 654 пациента госпитализированные в РКИБ с 2009 по 2011гг с диагнозом «Острый вирусный гепатит В».
В ходе выполнения работы были использованы вирусологические, серологические, молекулярно-генетические методы исследования. Серологические исследования проводились в референс лаборатории CDC. ПЦР диагностика ВГВ-инфек-ции проводились в вирусологической лаборатории ДГСЭН, Lab Servise (г.Алматы), а также в лаборатории Human.
Диагноз ОВГВ ставился на основании объективного осмотра, эпидемиологического анализа, результатов рутинных биохимических и серологических исследований. Всем больным проводилось УЗИ органов брюшной полости.
результаты исследования и их обсуждение. В группе исследуемых больных ОВГВ была выявлена характерная цикличность развития болезни. Основные симптомы преджелтушного периода представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы, у большинства больных наблюдался интоксикационный синдром в виде головной боли (81,6%), слабости (98,1%), тошноты и рвоты (64,9 и 59%). Очень часто был зафиксирован болевой синдром в правом подреберье, при этом корреляции между выраженностью боли и степенью увеличения печени выявлено не было. У незначительного числа пациентов были отмечены артралгии и экзантема, поэтому отнести эти
ИСХОДЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В В ГИПЕРЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ
симптомы к патогномоничным при ОВГВ в нашем наблюдении оснований не было.
По степени выраженности интоксикационного и геморрагического синдромов стадии разгара болезни все исследуемые были разделены на группы по степеням тяжести. Лабораторным подтверждением степени тяжести ОВГВ является снижение ПТИ (рис.2).
В исследовании типичная желтушная цитолити-ческая форма была зафиксирована у большинства больных, а именно у 320, что составило 48,9% от общего числа больных ОВГВ. Фульминантная форма составила 0,8% случаев. В отличие от
литературных данных, в нашем наблюдении у 85 пациентов был зафиксирован холестатический вариант ОВГВ. И значительное количество больных, а именно 244 человека, т.е. 37,4% больных имели прогредиентное (затяжное) течение болезни (рис. 3).
Поскольку нашей целью являлось выявление факторов хронизации, нами был проведен более тщательный анализ длительности и активности основного биохимического критерия инфекционного процесса, и серологического профиля при различных вариантах ОВГВ (табл. 2, 3, 4)
Таблица 1.
основные симптомы продромального периода (п=654)
симптомы число больных (Абс). %
Анорексия 640 97.8
Головная боль 534 81.6
Тошнота 386 59
Рвота 425 64.9
Слабость 642 98.1
Инверсия сна 280 42.8
Лихорадка 15 2.2
Артралгии 146 22.3
Боль в правом подреберье 621 94.9
Экзантема 7 1.0
67%
□ легкая ■ среднетяжелая ■ тяжелая
рис. 2. степени тяжести овГв
13% 1%
□ желтушная цитолитичеекая В фульминантная Ихолестатическая ■ прогредиентная
рис. 3. варианты желтушного периода овГв
Таблица 2.
динамика активности Алт при типичной желтушной форме оБГБ (п=320)
Более 10 До5 До 2 N
10дней 320 0 0 0
20 дней 28-8,9% 35-10,9% 79-24,6% 178-55,6%
1 мес 0 0 0 320-100%
3 мес 0 0 0 0
6 мес 0 0 0 0
Таблица 3.
динамика активности алт при холестатической форме оБГБ (п=85)
Более 10 До5 До 2 N
10дней 85-100% 0 0 0
20 дней 68-80% 17-20% 0 0
1 мес 3-3% 64-75% 18-22% 0
3 мес 0 22-26% 33-39% 30-35%
6 мес 0 0 25-29% 60-71%
Таблица 4.
Динамика активности АЛТ при прогрединтной форме ОБГБ (п=244)
Более10 До 5 До2 N
10 дней 244-100% 0 0 0
20 дней 138-56,5% 106-43,5% 0 0
1 мес 30-12,3% 121-49,6% 86-35,2% 7-2,9%
3 мес 0 22-9% 68-27,9% 154-63,1%
6 мес 244-100%
Критерием выздоровления является не только клинико-биохимические показатели, но самое главное элиминация вируса. В связи с чем мы проанализировали длительность персистенции маркеров методом ИФА и ДНК ВГВ в ПЦР при различных вариантах течения ОВГВ.
При прогредиентном течении ОВГВ длительность персистенции HBsAg до 6-месяцев была у 100% пациентов. Через 1 год от начала болезни - у 56,6%, а к двум годам он определялся у 47,5%. Т.о. при прогредиентном течении из 244 пациентов 128 (52,4%) без специфической противовирусной терапии излечились от ВГВ. В то же время к 6 месяцам, что является временным критерием определения хронизации, все пациенты имели HBsAg. Тогда как по активности АЛТ к 6 месяцам лишь 34,8% пациентов считались хроническими больными и состояли на диспансерном учете. Результаты, полученные нами, обосновывают необходимость включения плана обследования диспансерных больных на маркеры ВГ не менее чем 2 года от момента болезни.
Обращает на себя внимание, что длительность персистенции НВеАд и ДНК ВГВ практически совпадали. Определение ДНК ВГВ методом ПЦР является крайне необходимым для прогнозирования исхода инфекционного процесса, а также для лечения. Но для практического здравоохранения при выявлении хронизации ОВГВ достаточно анализа на HBsAg.
Анализ персистенции маркеров и ПЦР ОВГВ при холестатическом варианте установил что к 6 месяцам от начала болезни HBsAg сохранялся у 100% больных, а через год - у 52,9% больных. ДНК ВГВ к 6 месяцам наблюдения сохранялась у 35 больных при этом было выявлено, что положительный анализ ПЦР сохранялся на протяжении 2 лет наблюдения. Т.о. процент хронизации при холестатическом вариаете течения ОВГВ составил 52,9%
Наиболее благоприятная картина наблюдалась при типичной желтушной форме ОВГВ. При первом обследовании все пациенты имели маркеры ОВГВ, а также положительный анализ ДНК ВГВ в ПЦР. К третьему месяцу наблюдения НВеАд и ДНК ВГВ не были обнаружены ни у одного больного, и, в последующем также были отрицательными. HBsAg через 3 месяца от начала болезни был выявлен у 166 пациентов что составило 51,9%, через 6 месяцев у 100 человек что составило 31,2% ,через год он обнаружен у 3,что составило 0,9%. Через 2 года от начала болезни не был обнаружен ни у одного больного.
Заключение.
Т.о. анализ клинического течения ОВГВ позволил установить, что среди госпитализированных больных более половины случаев (67,4%) инфекционный процесс протекал в средне тяжелой форме. В то же время почти в 13% было зафиксировано тяжелое течение ОВГВ, из них 5 пациентов скончались т.е. летальность в нашем наблюдении
ДОРОЖНАЯ КАРТА (ПЛАН МОНИТОРИНГА) ПРИ ВГВ-ИНФЕКЦИИ
за 3 года составило 0,8%, что значительно выше аналогичного показателя странах Европы и других Центрально Азиатских республиках.
Основным вариантом течения ОВГВ была типичная желтушная цитолитическая форма (48,9%). Затяжное течение ОВГВ отмечалось в 37,4% случаев.
Проведенное исследование позволило установить, что наиболее высокий уровень хронизации наблюдается при холестатическом варианте течения ОВГВ 52,9%, далее следует прогредиентный вариант течения - 47,5%. Также установлено, во-первых - клинико-биохимическая нормализация не всегда является показателем выздоровления ОВГВ. Во-вторых - определенная часть пациентов при всех вариантах течения, в большей или меньшей степени может «самоочиститься» от вируса в течении 2 лет от начала болезни. Поэтому мы полагаем, что необходимость включения в перечень анализов при диспансеризации, кроме биохимических тестов, обследовать больных на маркер ВГВ - HBsAg. Сроки диспансеризации необходимо продлить до 2 лет. Также желательно
было бы выявление ДНК ВГВ в ПЦР качественным и количественным методами. Процент хронизации в нашем наблюдении за 2 года составил (164 пациента) 25,1%, летальности - 0,8% а 74,1% случаев имел полное клинико-вирусологическое выздоровление.
литература.
1. Merican I., Guan R., Amarapuka D. et.all. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries // J. Gastroenterology and hepatology.- 2000.-P.1356-1361
2. SherlokSh., Dooley J. Diseases of the Liver andBiliary System //Blackwell Science.- 1997.-P.278-279.
3. Wong J.B., Koff R.S., Tine F. et al. Cost- effectiveness of interferon alpha 2b treatmentfor hepatitis B - antigen-positive chronic hepatitis B //Ann Intern Med.-1995.-P. 664-675.
4. YangB. M., PaikS. W., Hahn O. S. et al. Economic evaluation of the societal costs of hepatitis B in South Korea //J. Gastroent. Hepatolog. - 2001.-P. 301-308.
5. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита //ГЕО-ТАР-МЕД.-Москва, 2004. - 43 с.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М: Медицина, 2005.- 159-210 с.
дорожная карта (план мониторинга) при вгв-инфекции
А. Камчыбекова
КРСУ. Медицинский факультет, кафедра инфекционных болезней г. Бишкек.
БГБ-инфекциядагы жол картасы (мониторингдин планы)
А. Камчыбекова
Road map (monitoring plan) in HBV infection
A. Kamchybekova Department of Infectious Diseases of the Medical Faculty, Kyrgyz-Russian Slavonic University, city Bishkek
Несмотря на доступность, эффективность и безопасность применяемых в последние одиннадцать лет в Кыргызстане вакцин, гепатит В продолжает занимать первое место в республике среди причин цирроза и рака печени [1].
Согласно критериям ВОЗ к больным ХВГВ относят лиц, у которых в течении 6 месяцев и более, определяется в сыворотке крови HBsAg, ДНК ВГВ и повышенная активность Алт. Клиническая картина при ХВГВ имеет различные проявления в зависимости от серологического и вирусологического профиля [4,5].
В настоящее время большинство авторов по отношению к ХВГВ инфекции используют термины и определения предложенные Американской Ассоциации по изучению заболевания печени. Согласно данным практическим рекомендациям ХВГВ принято подразделять на HBeAg позитивный, HBeAg негативный, и носительство HBsAg.
Критерий диагностики предложенные в данных рекомендациях позволяют более точно выявить факторы риска прогрессирования болезни при ХВГВ, а также выявить группы риска больных с угрозой перехода в ЦП и ГЦК [2].
цель исследования. Составление плана мониторинга за больными хронической ВГВ-ин-фекцией.
Материалы и методы.
В исследование включены 164 пациента перенесших ОВГВ в 2008-2009 гг., находившихся на диспансерном учете в РКИБ, а также из двух поликлиник города. А именно, это поликлиники МВД и ГКБ№2, т.к. пациенты данных поликлиник проходят регулярное обследование не менее 1 раза в год. Число диспансерных больных было 50 человек. Кроме того мы включили в исследование 100 пациентов проходивших амбулаторное обследование и лечение в частной клинике «Каф.Мед.Центр» у
