CC BY
9ДОРОДОВАЯ ТЕРАПИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ, ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ СОХРАННОСТИ КОРОНАРНЫХ РЕЗЕРВОВ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ
Матлубов М.М.1, Муминов А.А.2
1Матлубов Мансур Муратович - заведующий кафедрой; 2Муминов Абдухалим Абдувакил - ассистент, кафедра анестезиологии, реанимации и неотложной медицины, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: на основе многофакторной шкалы дородовой оценки степени сохранности коронарных резервов применительно к беременным с ожирением разработан алгоритм дородовой кардиальной терапии у беременных с ожирением и снижением коронарных резервов. Обследовано 197 беременных с избыточным весом и ожирением различной степени в возрасте от 18 до 39 лет при сроках гестации в 36-39 недель. У большинства пациентов помимо избыточного веса и ожирения имели место 1-2 и более экстрагенитальных заболеваний, у 73 беременность протекала на фоне преэклампсии различной степени тяжести. После комплексной кардиальной терапии во всех исследуемых группах регистрировали достоверное улучшение основных параметров центральной, периферической гемодинамики и коронарных резервов.
Ключевые слова: ожирение, беременность, коронарные резервы, преэклампсия, кардиальная терапия, центральная гемодинамика.
Анестезиологическое обеспечение абдоминального и естественного родоразрешения у беременных с ожирением относится к наиболее трудным и далеко не полностью решенным задачам современной анестезиологии. Особенно остро это проблема стоит у рожениц с тяжелыми формами ожирения при ИМТ 35-40 и более кг/м2, а также в ситуациях когда течение беременности осложняется преэклампсией, наряду с которой имеет место ряд тяжелых эктрагенитальных заболеваний, включая сердечнососудистую патологию [1. 2.3 . 4. 5. 6. 7]. Естественно, что такой контингент беременных требует индивидуального подхода к анестезиологическому пособию, основным требованием к которому является обеспечение гарантии безопасности родоразрешения, а также гемодинамической стабильности в течение всего периода родов и ближайшего послеродового (послеоперационного) периода. Для успешного выполнения этих требований большое значение имеет предродовая оценка степени сохранности коронарных резервов [8. 9. 10]. В настоящее время существует несколько эффективных инвазивных и неинвазивных способов оценки коронарных резервов. К ним относятся интракоронарная доплерография, чрезпищеводная допплерэхокардиография, газовая хроматография, рентгеноденситометрия, радиоизотопная сцинтиграфия и др. [11. 12]. Однако, эти методики являются сложными и дорогостоящими в связи, с чем не могут быть использованы для повседневной диагностической практики. В то же время общепринятые критерии, характеризующее функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, при их отдельном рассмотрении не всегда достаточно информативны. В тоже время наиболее доступным для родовспомогателных учреждений всех уровней следует считать многофакторную шкалу дородовой оценки сохранности коронарных резервов применительно рожениц с ожирением [10], согласно которой производится замена группы диагностических параметров (признаков) на один интегральный показатель высокой информативности, выраженный в баллах.
Цель исследования. На основе многофакторной шкалы дородовой оценки степени сохранности коронарных резервов применительно рожениц с ожирением разработать алгоритм дородовой кардиальной терапии у беременных с ожирением и снижением коронарных резервов.
Материал и методы исследования. Обследовано 197 беременных с избыточным весом и ожирением различной степени в возрасте от 18 до 39 лет при сроках гестации в 36-39 недель. У большинства пациентов помимо избыточного веса и ожирения имели место 1-2 и более экстрагенитальных заболеваний, у 73 беременность протекала на фоне преэклампсии различной степени тяжести.
У всех женщин в период предродовой подготовки изучали частоту дыхания (ЧД) и сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), сатурацию (8р02) (стандартный мониторинг за основными системами обеспечения). Методом эхокардиографии исследовали центральную гемодинамику. Рассчитывали фракцию выброса (ФВ) показатели ударного (УИ) и сердечного индексов (СИ), ударного (УОС) и минутного объема сердца (МОС), коэффициент резерва (КР), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Проводили нижеследующие функциональные пробы: пробу с задержкой дыхания, 6 минутную шаговую пробу. Полученные данные обработаны с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания патологических процессов. Был проведен подбор информативных признаков и их ранжирование с помощью упрощенного варианта
алгебраической модели конструктивной логики с последующим определением степени сохранности коронарных резервов [13].
Согласно многофакторному критерию степени сохранности коронарных резервов все пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 98 беременных с ожирением и сниженными коронарными резервами (10-15 баллов), 2-ю группу составили 73 беременные с ожирением и резко сниженными коронарными резервами (16-22 баллов), 3-ю группу составили 26 беременных с ожирением и отсутствием сохранности коронарных резервов (23-28 баллов).
Для каждой группы был разработан индивидуальный алгоритм дородовой кардиальной терапии (см. табл 1). В 1-й группе применяли: бета-адреноблокатор (БАБ) - бисопролол по схеме, эноксапарин натрия по 40 мг каждые 12 ч в течение 2-х суток (так называемая «промежуточная доза»), применение которого в обязательном порядке отменяли за 12 часов до операции; с целью профилактики ДВС-синдрома и предупреждения развития неблагоприятных влияний, связанных с применением низкомолекулярного гепарина назначали фолиевую кислоту в дозе 5 мг в сутки [14]; при наличии признаков преэклампсии назначали 25% раствор магния сульфата 20-24 мл в/в (5-гр) в течении 15-20 минут, затем поддерживающая доза (ПД) по 1-2 г/час (4-8 мл/час) и антогонист кальция (АК) - нифедипин в дозе по 10-30 мг/сут; метаболическая поддержка регулировалась питанием, обогащенным белками и рыбой [14. 15. 16].
Во 2-й группе применяли: (БАБ) бисопролол по схеме, эноксапарин натрия по 40 мг каждые 12 ч в течение 2-х суток, применение которого в обязательном порядке отменяли за 12 часов до операции; фолиевую кислоту в дозе 5 мг в сутки; при признаках преэклампсии назначали 25% раствор магния сульфата 20-24 мл в/в (5 гр) в течении 15-20 минут, затем ПД по 1-2 г/час (4-8 мл/час) и (АК) нифедипин в дозе по 10-30 мг/сут; при признаках застоя в малом круге кровообращения назначали торасемид по 2,55 мг/сут утром, во время приема пищи, под контролем диуреза, также с целью восполнения ионов калия и магния применяли панангин в дозе 10 мл/сут; метаболическую поддержку проводили применением Инозие-Р по 400 мг/сут.
Алгоритм дородовой кардиальной терапии 3-й группы не отличался от 2-й, кроме схемы применения бисопролола: 1-е 2 дня по 1,25 мг/сут, 11-е 2 дня по 2,5 мг/сут, III -и 2 дня по 5 мг/сут и применением дигоксина методом медленной дигитализации под контролем ЧСС. Во всех исследуемых группах при признаках преэклампии с учетом видимых и невидимых потерь проводилось инфузионная терапия - при выраженной гипопротеинемии альбумин, при нарушении гемостаза СЗП, кристаллоиды (Реосорбилакт и 0,9% раствор натрия хлорида) и ГЭК [15. 17. 18]. Лечебная тактика согласована с кардиологами.
Результаты и их обсуждение. Сведения о результатах функционального обследования некоторых параметров сердечно-сосудистой системы у пациентов с ожирением и преэклампией до и после курса кардиальной терапии представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2 исходные велечины характеризирующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы во всех 3-х исследуемых группах были различные и полностью соответствовали степени сохранности КР. Обращают на себя внимание гипокинетический режим кровообращения у пациентов 2 и 3 группы, а также выраженная артериальная гипертензия, высокое ОПСС, низкие результаты функциональных нагрузочных проб.
Через 10 дней после комплексной кардиальной терапии во всех 3х исследуемых группах регистрировали достоверное улучшение основных параметров центральной и периферической гемодинамики. Во 2 и 3 группе отмечали четкую тенденцию к переходу гипокинетического режима кровообращения в эукинетический, улучшение результатов функциональных нагрузочных проб, КР.
Заключение. Таким образом, заблоговременное определение степени сохранности коронарных резервов у беременных с ожирением и преэклампией позволяет определить индивидуальную направленность предродовой терапии, что в значительной степени улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, способствуя тем самым снижению осложнений в родах и во время анестезии.
Приложение
Таблица 1. Алгоритм дородовой кардиальной терапии у беременных с ожирением и снижением коронарных резервов
Таблица 2. Некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы до и после
кардиальной терапии
Изучаемые параметры 1 группа (n=98) 2 группа (n=73) 3 группа (n=26)
до после до после до после
ЧСС, в мин 95,6±2,1 76,2±2,4* 111,6±1,3 88,8±2,6* 124,4±3,4 91,6±1,9*
СДД, в мм.рт.ст. 97,6±1,7 79,8±2,3* 102,7±1,7 90,1±1,6* 108,3±1,9 90,8±2,1*
СИ, л/мин/м 2,6±0,03 3,12±0,04* 2,21±0,05 2,48±0,06* 1,98±0,06 2,44±0,1*
ОПСС 1568,1 1086,6* 1956,8 1529,3* 2302,4 1930,4*
КР 0,8±0,02 1,0±0,03* 0,7±0,02 0,9±0,03* 0,65±0,02 0,8±0,03*
ДП 12,6±0,12 8,1±0,16* 15,1±0,08 8,9±0,1* 0,51±0,03 9,4±0,11*
Шаговая проба 316,3±29,3 346,3±19,3 264,3±47,5 302,4±51,1 213,6±50,3 253,7±50,4
Проба с задержкой дыхания 23,7±2,1 28,7±1,2* 18,8±2,3 22,1±1,8* 9,4±2,4 16,7±2,4*
Примечание: * - статистически достоверно (р < 0,05) относительно исходных величин.
Список литературы
1. Бранка Франческо, Никогосян Айк, Лобштейн Тим. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. // ВОЗ, 2009. С. 1-2.
2. Hiroaki Itoh, Naohiro Kanayama. Obesity and Risk of Preeclampsia // Medical Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014. 2(2): 1024.
3. Ibrahim M. EL-Makhzangy, Fady Moeity, Medhat. Y. Anwer. Relationship between maternal obesity and increased risk of preeclampsia //Alexandria Faculty of Medicine, 2010. 46 № 2: С. 207-218.
4. Sharipov I.L., Yusupov J.T., Xolbekov B.K. PERSONALIZATION AND PREVENTATIVE PREMEDICATION: USED DRUGS VALUE AND EFFICIENCY // Web of Scientist: International Scientific Research Journal. № 3 (02). Р. 740-748.
5. Sharipov I. Hemodynamic gradations with combined use of extracorporal detoxification methods in children with renal failure / I. Sharipov, B.K. Xolbekov, B.R. Akramov // European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 2020. Vol. 7. № 3. P. 2555-2563. EDN PPDWZO.
6. Акалаев Рустам Нурмухамедович, Матлубов Мансур Муратович, Лодягин Алексей Николаевич, Стопницкий Амир Александрович, Хожиев Хусниддин Шодмонович. ПСИХОСТИМУЛЯТОР ВОСИТАЛАРИ БИЛАН УТКИР ЗА^АРЛАНИШ // Вестник экстренной медицины, 2020. № 3. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/psihostimulyator-vositalari-bilan-tkir-za-arlanish/ (дата обращения: 19.10.2022).
7. Ким Ен Дин, Гордеев В.И., Куличкин Ю.В. Современные подходы к инфузионной терапии в акушерско-гинекологической и педиатрической практике. Руководство для врачей. Ташкент-Санкт-Петербург, 2013. С. 96-125.
8. Курбанов Р.Д. «Руководство по клинической кардиологии». Т.: Изд. «Тиб-китоб», 2007. С. 512.
9. Лебединский К.М.Международные стандарты безопасной анестезиологической практики// Анестезиология и реаниматология, 2009. № 6. С. 4-10.
10.Матлубов М.М., Нематуллоев Т.К., Хамдамова Э.Г. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов спинальной анестезии в зависимости от положения больного после введения гипербарического раствора бупивакаина больным с гипертонической болезнью // Высшая школа: научные исследования, 2020. С. 100-107.
11. Матлубов М.М. Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией при холецистэктомии / М.М. Матлубов, Э.Г. Хамдамова, Ж.Т. Юсупов, Ф.А. Бобоев. Текст: непосредственный // Молодой ученый, 2021. № 4 (346). С. 116-118. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://moluch.ru/archive/346/77951/ (дата обращения: 03.05.2022).
12.Муминов А., Матлубов М. & Юсупбаев Р. (2021). Состояние гемодинамики у женшин с митральным стенозом к моменту родоразрешения. InterConf. вилучено iз. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://ojs.ukrlogos.in.ua/index.php/interconf/article/view/9890/ (дата обращения: 24.10.2022).
13. Насриев Сухроб Ашурович, Хамдамова Элеонора Гаффаровна, Маллаев Сурат Саъдуллаевич, Акрамов Баходир Рахмонович, Пардаев Шукур Куйлиевич. Гемодинамический эффект селективной спинальной анестезии при проктологических операциях // Достижения науки и образования, 2018. № 7 (29). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberieninka.ru/artide/n/gemodinamicheskiy-effekt-selektivnoy-spinalnoy-anestezii-pri-proktologicheskih-operatsiyah/ (дата обращения: 03.05.2022).
14. Неймарк М.И., Киселев Р.В., Булганин А.А. Особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств по поводу различных видов ожирения. // Журнал «Вестник интенсивной терапии». Москва, 2010. № 5. С. 122-125.
15. Семенихин А.А., Юсупбаев Р.Б., Бекбулатова И.Р., Закирова Ф.А. Критерии сохранности коронарных резервов у беременных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // Журнал Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья, 2013. № 3А. С. 24-26.
16. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Чухарева Н.А. и др. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности // Фарматека, 2012. № 4. С. 1-7.
17.Хромушин В.А., Минаков Е.И., Бархоткин В.А. Упрощенный вариант алгебраической модели конструктивной логики // Вестник новых медицинских технологий. Тула: ТулГУ, 2012. № 1. С. 44-47.
18. Зайнулина М.С. Пути снижения материнской и перинатальной смертности при нарушении системы гемостаза. // Медицинский академический журнал, 2013. Том 13. № 1. С. 73-81.
19. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М. «ТРИАДА-Х», 2003. С. 816.
