CC BY
42
проведении экспертизы в случае отравления 2,4,6-трини- 2. Определены оптимальные условия изолиро-
трометилбензолом. вания 2,4,6-тринитрометилбензола данным раство-
выводы рителем.
1. Показана целесообразность применения ацетони- 3. Дана количественная оценка изолирования аце-
трила в качестве изолирующего агента при химико-токси- тонитрилом рассматриваемого вещества из модельных кологическом исследовании 2,4,6-тринитрометилбензола. смесей с тканью печени. литература:
1. Гадаскина и.д., Филов Б.А. Превращения и определение промышленных органических ядов в организме. — Л.: Медицина, 1971. — С. 254-255.
2. грушко Я.М. Вредные органические соединения в промышленных выбросах в атмосферу. — Л.: Химия, 1986. — 207 с.
3. Нзмеров н.Ф., Саноцкий Н.Б., Сидоров к.к. Параметры токсикометрии промышленных ядов при однократном воздействии. — М.: Медицина, 1977. — 240 с.
4. комаров п.п., котлярова э.л., Сергеев С.н. Методика обнаружения тринитротолуола в биологических объектах // Судебно-медицинская экспертиза. — 1990. — Т. 33. — № 3. — С. 26-27.
5. лудевиг Р., лос к. Острые отравления. — М.: Медицина, 1983. — 559 с.
6. Могош г. Острые отравления. — Бухарест: Медицинское издательство, 1984. — 580 с.
© А.Л. Ураков, Н.С. Стрелков, Н.А. Уракова, Н.А. Михайлова, С.В. Суслонова, Т.Б. Пчеловодова, 2007 УДК 615.216.2.015.45:616-003.2
А.Л. Ураков, Н.С. Стрелков, Н.А. Уракова, Н.А. Михайлова, С.В. Суслонова, Т.Б. Пчеловодова ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРАВИЛЬНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПОВЕРХНОСТНОЙ И ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Кафедра общей и клинической фармакологии (зав. — проф. А.Л.Ураков), кафедра хирургических болезней детского возраста (зав. — проф. Н.С.Стрелков) Ижевской государственной медицинской академии
В качестве критериев оценки в дополнение к существующим стандартам качества лекарственных средств предлагается учитывать их осмотическую, температурную, противомикробную, противовоспалительную активность, а также инъекционную и постинъекционную безопасность.
ключевые слова: экспертиза качества, местные анестетики.
ADDITIONAL CRITERIONS OF CORRECTNESS USAGE OF LOCAL ANESTHETICS IN SUpERFICIAL
AND INFUTRATION ANESTHESIA A.L. Urakov, N.S. Strelkov, N.A. Urakova, N.A. Mikhailova, S.V. Suslonova, T.B. Pchelovodova
There are suggested to take into account such characteristics of local anesthetics as their osmotic, temperature, antimicrobial and anti-inflammatory activity, and also their injection and postinfection safety.
Key words: quality examination, local anesthetics.
Растворы местных анестетиков до сих пор применяются для анестезии различных частей тела без наличия соответствующих стандартов их осуществления. В этой ситуации врачам ничего не остается, как руководствоваться рекомендациями частного характера. Анализ их свидетельствует о том, что многие из них сводятся к усредненным (общим) указаниям, лишенным точных названий, концентраций, доз и показателей качества лекарственных средств, а также их производителей, что противоречит требованиям Федерального закона «О лекарственных средствах» № 86-Ф3 от 22 июня 1998 года и приказа МЗ РФ № 82 от 29 февраля 2000 года о введении в действие отраслевого стандарта «Стандарты качества лекарственных средств. Основные положения» [3].
Более того, большинство рекомендаций лишено информации о локальной клинической фармакокинетике и локальной клинической фармакодинамике конкретного лекарственного средства при определенной методике местной анестезии определенной ткани в определенной клинической ситуации, что лишает врача возможности качественного информированного выбора лекарств, а пациента — информированного согласия на применение того или иного лекарственного средства, как того требует Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года.
В частности, широко распространенной в России является инфильтрационная анестезия тканей по методу А.В.Вишневского или методу тугой ползучей инфильтрации. Данную анестезию рекомендуется проводить с применени-
ем 500-1000 мл 0,125-0,250% раствора новокаина (прокаина гидрохлорида), к которому прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (эпинефрина гидрохлорида) (0,1%) по 1 капле на каждые 2 - 5 - 10 мл раствора новокаина [2].
Проведенный нами анализ физико-химических особенностей взаимодействия раствора новокаина с кожей и подкожно-жировой клетчаткой при указанном методе ин-фильтрационной анестезии позволил выявить следующие его недостатки. Традиционная технология инфильтрацион-ной анестезии понижает температуру инфильтрированной области, поскольку раствор новокаина вводится в ткани без согревания его до температуры тела, поэтому он имеет температуру комнаты или холодильника. Возникающая при этом локальная гипотермия может быть названа как гипотермия по незнанию, по неопытности или по ошибке. Помимо этого, указанный раствор новокаина оказывает водное повреждение клеток (в частности клеток крови), поскольку его осмотичность в 8-9 раз меньше нормальной осмотично-сти тканей (280-290 мОсм/л воды). По сути дела возникает локальная гипоосмия, которую также можно охарактеризовать как гипоосмия по незнанию, по неопытности или по ошибке. Кроме этого, интенсивная инфильтрация тканей значительным объемом лекарственного средства увеличивает объем тканей, разводит в них межклеточную жидкость, кровь, лимфу и снижает концентрацию иммуноглобулинов и иных молекулярных и клеточных компонентов защитной системы. Такой гидродинамический отек тканей, происходящий при одновременной гипотермии и гипоосмии, способствует присоединению не только неспецифического
постинъекционного воспаления инфильтрированной области, но и микробного ее повреждения. И, наконец, такой метод инфильтрации приводит к введению в организм до 2,5 г новокаина (прокаина гидрохлорида), что повышает вероятность развития резорбтивного действия местного анестетика, появления побочных эффектов, осложнений и даже отравления.
Другими распространенными видами инфильтрацион-ной анестезии являются обкалывание подкожных инфильтратов и паранефральная блокада. Для «обкалывания» инфильтратов рекомендуют раствор, состоящий из 0,25%-0,50% раствора прокаина гидрохлорида (новокаина), в каждом 1 мл которого растворено 100000-200000 ЕД бензилпенициллина натриевой или калиевой соли, а для паранефральной блокады — растворы 0,25-1,0 % новокаина [1].
Проведенный нами анализ физико-химических особенностей локального взаимодействия рекомендуемых лекарственных препаратов с мягкими тканями поясничной области поросят позволил выявить следующие недостатки рекомендуемых технологий «обкалываний» и «блокад». Оказалось, что средство, рекомендуемое для обкалываний, является гиперосмотичным (имеет осмотическую активность около 500 мОсм/л воды) из-за наличия в нем чрезмерно высокой концентрации химиотерапевтического средства (10-20 г натриевой или калиевой соли бензипенициллина в 1 мл 0,250,50% раствора новокаина). Поэтому оно способно вызвать дегидратирующее повреждение клеток инфильтрированной области. Особенно высока опасность такого воздействия для клетчатки, находящейся в замкнутых пространствах, а также для эритроцитов. Кроме этого, оказалось, что паранефральная блокада производится по сути дела вслепую из-за отсутствия способа контроля точности инъекции, поэтому конец инъекционной иглы и вводимое лекарство оказываются далеко не всегда «в нужном месте». Более того, они нередко вводятся за пределы мягких тканей поясничной области, а именно — в брюшную полость и в органы брюшной полости. И, наконец, отсутствуют рекомендации по оценке постинъекционной безопасности препаратов.
Распространенным вариантом поверхностной анестезии является местная анестезия кожи и слизистых оболочек, достигаемая путем орошения (смачивания, закапывания, аппликации) раствором лидокаина гидрохлорида и/или смазывания (втирания) мазью с анестезином [2].
Анализ общепринятых рекомендаций по применению лекарственных препаратов с указанной целью свидетельствует о том, что они также лишены указаний об оптимальном уровне температуры, осмотичности, противовоспалительной (антигистаминной), противо-микробной активности и методики контроля точности введения препаратов.
Показатели температурного режима, осмотичности, противомикробной, противовоспалительной активности, инъекционной и постинъекционной безопасности препаратов пока не включены в стандарты качества лекарственных средств, однако они влияют на эффективность и безопасность различных видов местной анестезии, поэтому могут быть использованы в экспертной оценке качества применения местных анестетиков. Обоснованные рекомендации по правильному применению местных анестетиков показаны к настоящему времени в целом ряде публикаций и изобретений.
Во-первых, для устранения непредсказуемых температурных воздействий, возникающих при локальном введении препаратов, растворы местных анестетиков рекомендуется использовать при вполне определенной температуре, позволяющей целенаправленно создавать гипо-, гипер-, либо
нормотермию инфильтрированных тканей, управляя при этом величиной просвета кровеносных сосудов и степенью кровоснабжения анестезируемой области, способствуя их ишемии либо гиперемии [5, 6,11].
Во-вторых, для устранения реактивного воспаления тканей, возникающего в ответ на любое физико-химическое раздражение, растворы местных анестетиков, вводимые в ткани, воспаляющиеся с участием гистамина, рекомендуется дополнять растворами антигистаминных средств [8].
В-третьих, для исключения постиъекционного повреждения тканей при выборе препаратов имеется возможность провести предварительную «биологическую пробу на постинъекционную безопасность» путем оценки динамики постинъекционного воспаления кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки поросенка после создания медикаментозного инфильтрата в виде «лимонной корочки» [4].
В четвертых, для устранения непредсказуемых осмотических и микробных воздействий на ткани растворы местных анестетиков рекомендуется дополнять натрием хлоридом и бета лактамными антибиотиками при следующем соотношении компонентов: 0,25 г прокаина гидрохлорида (новокаина), 1,0 г бета-лактамного антибиотика (например цефазолина натриевой соли) и 0,77 г натрия хлорида в 100 мл водного раствора [7].
При этом использование новокаина в концентрации 0,25% и бета-лактамного антибиотика в концентрации 1 % позволяет вводить раствор путем инъекций в объеме до 100 мл, не достигая максимально допустимых доз, снижая токсичность, выраженность резорбтивного действия и вероятность развития побочных эффектов, но обеспечивая высокую местную анестезирующую и противомикробную активность. Введение дополнительно натрия хлорида в концентрации 0,77% обеспечивает создание уровня изоосмо-тичности, а именно, 280-290 мОсм/л воды, то есть приводит этот физико-химический показатель качества средства в полное соответствие с уровнем осмотической активности крови и других жидких и мягких сред организма.
Инъекционное введение такого средства (комбинированный препарат назван средством для локальной химиоанестезии) в ткани повышает безопасность инфиль-тративного воздействия на межклеточное пространство под положительным гидродинамическим давлением без изменения объема клеток за счет отсутствия дегидратирующей и гидратирующей активности. Поэтому данное средство не оказывает осмотическое повреждающее действие на клетки и ткани, легче и дальше продвигается в неизменном виде вглубь тканей от места инъекции, хорошо снимает болевой компонент воспалительной реакции (обладая свойствами местного анестетика), не изменяет осмотическое состояние крови после всасывания в кровь, позволяет снизить разовую, суточную и курсовую дозу вводимого антибиотика и новокаина, уменьшает вероятность и выраженность развития местных и общих побочных эффектов, включая аллергические реакции, повышает безопасность применения средства у больных сахарным диабетом, а также во время внутривенного наркоза, поскольку позволяет избежать усугубления гипо-или гиперосмотической комы.
В-пятых, для устранения бесконтрольности продвижения лекарств и инъекционных игл в мягких тканях, в частности в глубь поясничной области при паранефральной блокаде, разработана рекомендация «Способ паранефральной инъекции по Н.С. Стрелкову» [10]. Указанный способ включает анестезию избранного
участка кожи, прокалывание тканей длинной инъекци- эту глубину. Затем выдавливают из шприца 1-1,5 мл онной иглой с предпосылающим введением новокаина раствора новокаина, оценивают правильность введения и контроль за правильностью его введения. Причем, по ультразвуковой визуализации места локализации по-первоначально к избранному участку прикладывают являющегося в тканях медикаментозного инфильтрата, ультразвуковой датчик, обнаруживают с его помощью повторяя процедуру вплоть до правильного введения, на экране прибора искомый участок в глубине тканей, после чего вводят требуемые лекарственные средства «в затем производят периодическое надавливание пальцем нужное место» под контролем УЗИ.
руки на различные участки кожи, наблюдают на экране Таким образом, дополнить стандартные показатели
за появлением волнообразных обратимых изменений качества лекарств при оценке правильности применения структуры тканей под местом надавливания и отмечают местных анестетиков при поверхностной и инфильтра-участок кожи, из которого деформационная волна наи- ционной анестезии можно такими показателями, как более точно достигает избранной области. Именно в этот температурный режим, осмотичность, противомикроб-участок вкалывают инъекционную иглу, но перед этим ная, противовоспалительная активность, инъекционная и измеряют расстояние от поверхности кожи до избранной постинъекционная безопасность препаратов и технологий области в глубине мягких тканей и вкалывают иглу на их применения. Дитература:
1. Государственный реестр лекарственных средств. Т. 2. Типовые клинико-фармакологические статьи. — М. 2000.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей. 14-е изд. М.: Новая волна, 2000. — В 2-х т.
3. Практическое руководство по регистрации лекарственных средств. — М.: «Информационно-издательское агентство «Ремедиум», 2001. — 256 с.
4. Ураков А.Д., Стрелков Н.С., Садилова П.Ю., Уракова H.A., Гасников К.В. Способ биологической оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств.// Проблемы экспертизы в медицине. — 2006. — № 4. — С. 67-69.
5. Способ предотвращения холодового спазма кровеносных сосудов. [Текст]: пат. 2103957 Рос. Федерация: МПК7 А 61 F 7/00 / Ураков А.Л., Поздеев А.Р. заявитель и патентообладатель Поздеев Алексей Родионович. — № 95112312/14; заявл. 18.07.95; опубл. 10.02.98, Бюл. № 4. — 3 с.
6. Способ фармакохолодовой анестезии по А.Л.Уракову [Текст]: пат. 2204968 Рос. Федерация: МПК7А 61 F 7/00, А 61 Р23/00/ Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Коровяков А.П., Наливайко Л.Р., Кравчук А.П., Корепанова М.В.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. — № 2001102247/14; заявл. 24.01.01; опубл. 27.05.03, Бюл. № 15. — 3 с.
7. Средство для локальной инъекционной химиоанестезии [Текст]: пат. 2274446 Рос. Федерация: МПК7 А 61 К 31/245, А 61 К 31/366, А 61 К 9/08, А 61 Р 31/02 / Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Дейкина Н.В., Уракова Н.А.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. — № 2004120447/15; заявл.02.07.04; опубл. 20.04.06, Бюл. № 11. — 4 с.
8. Способ защиты органа зрения от повреждающего действия слезоточивых средств [Текст]: пат. 2275903 Рос. Федерация: МПК7 А 61 К 31/135, А 61 К 31/167, А 61 Р27/02 / Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Жаров В.В., Логвиненко С.В., Уракова Н.А., Садилова П.Ю. заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. — № 2004127498/14; заявл. 13.09.04; опубл. 10.05.06, Бюл. № 13. — 4 с.
9. Способ предотвращения постинъекционного некроза [Текст]: пат. 2277415 Рос. Федерация : МПК7 А 61 К 31/191, А 61 Р 43/00 / Стрелков Н.С., Тетелютина Ф.К., Ураков А.Л., Стрелкова Т.Н., Уракова Н.А., Шахов В.И., Садилова П.Ю., Ватулин В.В.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. — № 2004129020/14; заявл.01.10.04; опубл. 10.06.06, Бюл. № 16. — 3 с.
10. Способ паранефральной инъекции по Н.С.Стрелкову [Текст]: пат. 2281035 Рос. Федерация : МПК7А 61 В 8/00, А 61 К 31/245, А 61 Р 23/02, А 61 М 5/158, А 61 М 5/178, А 61 В 17/00 / Стрелков Н.С., Стрелкова Т.Н., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Садилова П.Ю., Тихомирова М.Ю., Любимова Н.Е.; заявитель и патентообладатель Стрелков Николай Сергеевич. — № 2004131087/14; заявл.25.10.04; опубл. 10.04.06, Бюл. № 22. — 3 с.
11. Средство для фармакохолодовой терапии хронических ишемических поражений нижних конечностей [Текст]: Авт. свид. 1797192 СССР: МПК7 А 61 К 9/06 / Ураков А.Л., Бабуркин Е.В.; заявитель и патентообладатель Центр НТТМ «Союз» и Ижевский медицинский институт. — № 4864438/14; заявл.12.07.90; опубл. 08.10.92, Бюл. № 12. — 3 с.
© Ф.К. Тетелютина, Е.А. Пашукова, Т.А. Сушенцова, Е.А. Толстолуцкая, Л.В. Шилина, Т.В. Рылова, 2007 УДК 618.3-06:616.12-008.331.1:614.812
Ф.К. Тетелютина, Е.А. Пашукова, Т.А. Сушенцова, Е.А. Толстолуцкая, Л.В. Шилина, Т.В. Рылова ОЦЕНКА АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. — проф. Ф.К. Тетелютина) ФППиПП Ижевской государственной медицинской академии Республиканский клинико-диагностический центр (гл. врач — С.П. Кривилева)
Целью исследования явилась оценка влияния первичной артериальной гипертензии на течение беременности, родов, состояния плода и новорожденного. Обследовано 100 беременных, прошедших поэтапное специализированное наблюдение в РКДЦ УР родильном доме №6 г. Ижевска. Основная группа — 50 беременных с артериальной гипертензией, группа сравнения — 50 беременных. В основной группе артериальная гипертензия I стадии наблюдалось у 38 (76%) женщин, артериальная гипертензия II стадии у 10 (20%) и артериальная гипертензия III стадии у 2(4%) женщин. В динамике гестации наблюдалось медленно или умеренно прогрессирующее течение артериальной гипертензии. Выявлены 3 типа колебаний артериального давления в период гестации. Гипертонические кризы были выявлены у 8 (16%) обследуемых женщин и не зависели от интенсивности течения заболевания. Получены и проанализированы данные об особенностях течения беременности, родового, послеродового периода у женщин на фоне артериальной гипертензии. Выявлено достоверно чаще формирование хронической плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, асфиксии новорожденного. Тщательное поэтапное наблюдение за беременными, роженицами, родильницами с артериальной гипертензией с ранних сроков беременности позволяет дифференцированно подходить к ведению беременности, родов, способствовать оптимизации оказываемой помощи.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая плацентарная недостаточность, поэтапное наблюдение.
