CC BY
173
© Н.А.Уракова, 2008 УДК 615.468.297: 616-002.4
Н.А. Уракова, Н.А. Михайлова, Т.Н. Стрелкова, Л.Б. Иванова, В.И. Шахов ГИПЕРОСМОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ КАК ПРИЧИНА ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СПОСОБЫ ИХ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ
Кафедра общей и клинической фармакологии (зав. кафедрой - проф. А.Л.Ураков) и кафедра хирургических болезней детского возраста (зав. кафедрой - проф. Н.С.Стрелков)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава)
Показано, что для надежного и эффективного предотвращения постинъекционного некроза подкожножировой клетчатки при ошибочной инъекции под кожу чрезмерно гиперосмотического средства необходимо заблаговременное или немедленное обкалывание инъекционной области водой для инъекции. Для защиты от некроза инфильтратов, образованных раствором 10% кальция хлорида, их следует обкалывать раствором 5% лимоннокислого натрия. Для защиты от некроза инфильтратов, образованных растворами диклофенака натрия, содержащими бензиловый спирт и пропиленгликоль, их следует обкалывать раствором 10% кальция глюконата. Появление синюшно-багрового пятна на коже на месте инъекции предлагается расценивать как индикатор начала необратимого воспаления и некроза.
Ключевые слова: постинъекционный некроз, прогноз и предотвращение.
HYPEROSMOTIC ACTIVITY OF PREPARATIONS AS THE REASON AFTER INJECTION COMPLICATION AND WAYS OF THEIR PREVENTION N.A.Urakova, N.A.Mikhaylova, TN.Strelkova, L.B.Ivanova, V.I.Shahov It is shown, that for reliable and effective prevention after injection damagt hypodermically-fatty tissue at cyanotonic to an injection under a leather of excessively hyperosmotic means it is necessary preliminary or immediate injection for area water for on an injection. For protection from damage infiltration, 10% of calcium of chloride formed by a solution, them it is necessary to cut away a solution of 5% citratic sodium. For protection from damage infiltration, formed by a solution diclofenak the sodium, containing benzoates and propilenglicol, them in is necessary to cut away spirit a solution of 10% of calcium gluconat. Occurrence of a ceanotic-crimson spot on a leather on a place of injection is offered to be regarded as the regarded as the indicator of an irreversible inflammation and damage.
Key words: postinjection damage, the forecast and prevention.
Локальные повреждения тканей в области медикаментозных постинъекционных инфильтратов встречаются сегодня не столько вследствие нарушений правил асептики при выполнении инъекций, сколько вследствие низкого качества выпускаемых препаратов из-за их высокой локальной токсичности [1]. Низкое качество обусловлено тем, что растворы лекарственных средств, предназначенные для инъекций, не проходят испытаний на отсутствие локальной воспалительной, раздражающей, прижигающей и некротической активности. Более того, не контролируется такой физико-химический показатель их безопасности для тканей, как величина осмотической активности [2, 3].
В связи с этим внутривенные инъекции некоторых препаратов способны вызвать гипо- или гиперосмоти-ческую кому, а инъекции в мягкие ткани - их дегидра-тационный некроз [4, 5]. Наиболее часто встречаются воспалительные инфильтраты и некрозы подкожно-жировой клетчатки (ПЖК), для предотвращения которых рекомендуется обкалывание инфильтрата растворами
0,9% натрия хлорида или 0,25% новокаина [6].
Целью исследования явилось выяснение роли ги-перосмотической активности растворов лекарственных средств в развитии постинъекционных некрозов и разработка способов их предотвращения.
Материал и методы. Динамика состояния кожи и размеров постинъекционных медикаментозных инфильтратов в скелетной мышце, подкожно-жировой и паранефральной клетчатке изучена в экспериментах на 2-х месячных бодрствующих поросятах после соответствующей инъекции воды для инъекции, растворов 0,25% новокаина, 2% лидокаина гидрохлорида, 0,45, 0,9 и 10% натрия хлорида, 5% и 40% глюкозы, 5% цитрата натрия, 10% кальция глюконата, 10% кальция хлорида, 25% магния сернокислого, 50% метамизола натрия, 60 или 76% урогра-фина, а также оригинальных растворов для инъекций,
содержащих 2,5% диклофенака натрия и 24% бензилового спирта с пропиленгликолем.
Результаты исследований и их обсуждение. Полученные нами результаты свидетельствуют, что инъекция раствора практически любого лекарственного средства в мягкие ткани тут же формирует в них медикаментозный инфильтрат, который может быть визуализирован с помощью ультразвукового исследования в случаях одномоментного введения любого из исследованных средств в объеме не менее 1 мл [7]. При введении растворов под кожу инфильтрат может быть дополнительно визуализирован не вооруженным глазом по образованию кожной папулы.
Нами выяснено, что в момент инъекции размер образуемого медикаментозного инфильтрата определяется более всего величиной объема жидкости, инфильтрирующей ткань, а в последующие 10 - 15 минут после инъекции динамика размеров инфильтрата определяется величиной объема, температурным режимом, кислотностью, но более всего - осмотической активностью введенного раствора. Медикаментозный инфильтрат в тканях сохраняется тем дольше, чем больший объем раствора в них вводится, чем выше температурный режим вводимого раствора (в диапазоне от 0 до 42°С), чем значительнее отличие его рН от уровня 7,4 и его осмотической активности от уровня 280 - 290 мОсмоль/л воды.
Оказалось, что медикаментозные инфильтраты, вызванные инъекциями 1 - 10 мл в мышцу и в клетчатку растворов лекарственных средств, обладающих осмотической активностью от 0 до 500 мОсмоль/л воды (вода для инъекции, растворы 0,25% новокаина, 2% лидокаина гидрохлорида, 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы или 5% цитрата натрия), рассасываются практически бесследно за период 12 - 40 минут после инъекции. При этом осмотичность раствора 0,25% новокаина находится в диапазоне 16 - 18 мОсмоль/л воды, осмотичность 0,9% натрия хлорида, 2% лидокаина гидрохлорида и раствора 5%
глюкозы находится в диапазоне 280 -290 мОсмоль/л воды, а осмотичность раствора 5% натрия цитрата находится в диапазоне 480 - 500 мОсмоль/л воды.
Медикаментозные инфильтраты, вызванные инъекциями 1 - 10 мл таких растворов, как раствор 10% кальция хлорида, 10% натрия хлорида, 10% кальция глюконата, 25% магния сернокислого, 50% натрия метамизола, 60 или 76% урографина, чаще всего рассасываются за указанный промежуток времени в скелетной мышце, но почти никогда не рассасываются в ПЖК. Более того, образуемые в ПЖК медикаментозные инфильтраты практически сразу же начинают воспаляться, и уже через 10 - 15 минут воспалительный процесс приобретает необратимый характер, поэтому исходом их является некроз. Определение осмотической активности указанных растворов показало, что растворы 10% кальция глюконата, 10% кальция хлорида и 25% магния сульфата имеют осмотичность в пределах 1200 - 1300 мОсмоль/л воды, осмотичность раствора 40% глюкозы и 10% натрия хлорида, находится в пределах 2500 и 3300 мОсмоль/л воды (соответственно), осмотичность раствора 76% урографина и раствора 50% натрия метами-зола находится в пределах 3560 - 4000 мОсмоль/л воды.
В частности, через 5 - 10 минут после подкожной инъекции 0,1 - 1,0 мл 10% раствора кальция хлорида, 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого или 50% натрия метамизола (анальгина) кожа над медикаментозным инфильтратом теряет физиологическую окраску и становится ярко-красной, через 10 - 15 минут она приобретает темно-синюшно-багровую окраску. При этом синюшнобагровый участок кожи над папулой приобретает форму круга с четкими границами и узкой ярко красной каемкой по наружной окружности, а некроз тканей ограничивается в последующем границами этого синюшно-багрового участка. В связи с этим появление синюшно-багрового участка кожи в месте инъекции раствора лекарственного средства под кожу живота поросенка может служить индикатором наступления постинъекционного некроза [8].
Поскольку постинъекционный некроз клетчатки, вызываемый инъекцией чрезмерно гиперосмотического раствора любого лекарственного средства (в частности, растворов 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого, 40% глюкозы, 50% натрия метамизола или 76% урогра-фина), вызван неспецифическим повреждением клеток физико-химической природы, а именно - чрезмерной их дегидратацией, нами было сделано предположение о том, что местная постинъекционная агрессивность этих средств может быть предотвращена посредством своевременного и правильного обкалывания медикаментозного инфильтрата раствором, способным быстро и эффективно снизить в нем осмотическое давление.
Проведенные в связи с этим опыты на поросятах показали, что вода для инъекций наиболее эффективно предотвращает дегидратационный некроз ПЖК при подкожных инъекциях гиперосмотических растворов. Наиболее успешно предотвращает некроз предварительное, либо незамедлительное (после инъекции гипертонического раствора) инфильтрирование водой ПЖК инъекционной области. Так, совершенно безопасными оказались инъекции растворов 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого, 40% глюкозы, 50% натрия метамизола и даже 76% урографина, производимые в инфильтратрированную водой ПЖК. Для этого непосредственно перед инъекцией гипертонических растворов в клетчатку вводилась вода для инъекции в объеме, достаточном для нормализации осмотической активности вводимого за ним гиперосмо-тического раствора.
В то же время, задержка на 10 минут обкалывания медикаментозного инфильтрата водой для инъекции может почти полностью лишить ее защитной роли. В частности, обкалывание, произведенное позже, чем через 15 минут после инъекции под кожу указанных выше гиперосмоти-ческих растворов, не способно предотвратить развитие постинъекционного некроза.
Ультразвуковые исследования поясничной области, проведенные нами при инъекциях растворов лекарственных средств в глубокие ткани поясничной области, позволили разработать способ точной инъекции в «нужное место», получивший название «Способ паранефральной инъекции по Н.С.Стрелкову» [9]. Для этого следует произвести анестезию избранного участка кожи, приложить к нему ультразвуковой датчик, обнаружить с его помощью на экране прибора искомый участок в глубине тканей, произвести периодическое надавливание пальцем руки на различные участки кожи и обнаружить на экране появление волнообразных обратимых биомеханических изменений структуры тканей под местом надавливания. При этом следует отметить участок кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избранной области в глубине тканей, измерить расстояние до нее от поверхности кожи, после чего следует произвести прокол длинной инъекционной иглой на эту глубину, предпосылая введение раствора 0,25% новокаина в объеме, превышающем 1 мл. При этом ультразвуковая визуализация состояния глубоких тканей позволяет отметить места локализации появляющихся в них медикаментозных инфильтратов, что позволяет повторять инъекции вплоть до введения в «нужное место». Затем следует проконтролировать отсутствие крови в шприце при аспирации и ввести требуемое лекарственное средство.
Однако инъекция выбранного лекарственного средства также может оказать локальное токсическое воздействие на ткани особенно при инъекции в замкнутое пространство по случайности. Для исключения постинъ-екционного некроза тканей мы предлагаем продолжить контроль с помощью УЗИ за динамикой рассасывания медикаментозных инфильтратов, создаваемых раствором новокаина в объеме, равном объему требуемого лекарственного средства, останавливая свой выбор на том участке мягких тканей, из которого медикаментозный инфильтрат рассасывается полностью и наиболее быстро, принимая эту продолжительность рассасывания за расчетную величину.
Кроме этого, нами доказано, что для безопасности инъекции следует продолжить ультразвуковой контроль за динамикой размеров вплоть до полного рассасывания инфильтрата, а при задержке его рассасывания следует немедленно обколоть этот инфильтрат водой для инъекции, либо раствором 0,25% новокаина.
Исследования особенностей биологической опасности раствора 10% кальция хлорида позволили установить, что некроз тканей обусловлен не столько его гиперо-смотичностью, сколько наличием Са2+, играющего роль митохондриального токсина. Поэтому нормализация осмотического давления путем физического разведения препаратов Са2+ в клетчатке с помощью воды для инъекции, раствора 0,9% натрия хлорида или 0,25% новокаина без инактивации ионов кальция с помощью таких его антидотов, как раствор 5% цитрата натрия или трилона Б (ЭДТА) не предотвращает развитие постинъекционного некроза. В связи с этим для устранения повреждающего действия раствора 10% хлорида кальция следует как можно раньше инактивировать кальций.
Как показывают результаты проведенных нами экспериментов, этой задаче отвечает либо предварительная, либо моментальная инъекция в медикаментозный инфильтрат раствора 5% цитрата натрия. Протекторная роль цитрата натрия обусловлена его способностью образовывать нерастворимую соль лимоннокислого кальция. Перед введением этого антидота рекомендуется с помощью ультразвукового исследования определить величину объема раствора кальция хлорида, образовавшего инфильтрат в клетчатке, после чего ввести в область инфильтрата пятикратный объем раствора 5% лимоннокислого натрия, а затем приложить к месту инъекции пузырь со льдом на период не менее 30 минут [10].
В свою очередь, показано, что постинъекционный некроз, возникающий при подкожной инъекции препаратов диклофенака натрия, обусловлен денатурирующим действием спиртов (бензилового спирта и пропиленгли-коля), достигающих 24% в составе препаратов некоторых производителей [11]. Поэтому для предотвращения пос-тинъекционного некроза ПЖК при ошибочном введении в нее указанного препарата следует как можно раньше инактивировать спирты. Нами обнаружено, что этой задаче отвечает предварительная, либо моментальная инфильтрация клетчатки раствором 10% кальция глю-коната, который следует вводить в объеме 1/3 от объема препарата диклофенака натрия.
Протекторная роль глюконата кальция объясняется его способностью вступать в химическое взаимодействие
с бензиловым спиртом и пропиленгликолем с образованием нерастворимых солей.
Выводы
1. Повысить эффективность и безопасность внутримышечных и подкожных инъекций лекарственных средств можно посредством ультразвукового исследования мягких тканей области инъекции для визуализации медикаментозного инфильтрата и контроля динамики его рассасывания.
2. Появление синюшно-багрового участка кожи на месте подкожной инъекции является индикатором начала необратимого воспалительного процесса, ведущего к некрозу.
3. Немедленное обкалывание водой для инъекций постинъекционных инфильтратов является эффективным способом предотвращения дегидратационного некроза подкожно-жировой клетчатки при ошибочных подкожных инъекциях гиперосмотических растворов различных лекарственных средств.
4. Раствор цитрата натрия является эффективным антидотом препаратов кальция и предотвращает развитие пос-тинъекционного некроза подкожно-жировой клетчатки при ошибочной инъекции в нее раствора 10% кальция хлорида.
5. Немедленное обкалывание раствором 10% глю-коната кальция инфильтратов подкожно-жировой клетчатки, образованных ошибочной инъекцией растворов диклофенака натрия, содержащих до 24% бензилового спирта с пропиленгликолем, предотвращает развитие постинъекционного некроза.
Литература:
1. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Липаное А.М., Гаврилова Т.В., Дементьев В.Б., Уракова H.A., Решетников А.П. Бином Ньютона как
«формула» развития медицинской фармакологии. - Ижевск: Изд-во Института прикладной механики Уральского отделения РАН. - 2007, -192 с.
2. Ураков АЛ., Уракова Н.А., Михайлова H.A., Иванова Л.Б. Физико-химические особенности медикаментозного инфильтрирования тканей. Морфологические ведомости. - 2007. -№1 — 2. — С. 225 - 227.
3. Ураков АЛ., Стрелков Н.С., Уракова Н.А., Михайлова H.A., Суслонова C.B., Пчеловодова Т.Б. Дополнительные критерии оценки пра-
вильности применения местных анестетиков при поверхностной и инфильтрационной анестезии. Проблемы экспертизы в медицине. -2007. -№2.-С. 50-52.
4. Ураков АЛ., Стрелков Н.С., Любимова Н.Е., Садилова П.Ю., Ватулин В.В., Уракова Н.А. Экспертиза причин развития постинъ-
екционного некроза тканей на примере инъекционного введения раствора диклофенака натрия. Проблемы экспертизы в медицине. -2005. -№3.-С.34-36.
5. Ураков АЛ., Стрелкова Т.Н., Корепанова М.В., Уракова Н.А. Возможная роль качества лекарств в клинико-фармацевтической оцен-
ке степени безопасности инфузионной терапии. Нижегородский медицинский журнал,- 2004. -Nsl.-C.42- 44.
6. Мыльникова И.С. Палатная медицинская сестра. М.: Грандъ. - 1998. - с. 153.
7. Ураков АЛ., Уракова H.A., Стрелкова Т.Н., Михайлова н.А., Решетников А.П., Решетникова Н.А. Паранефральная инъекция по Н.С.Стрелкову как способ высокоточного инъекционного введения лекарств в глубокие слои мягких тканей. Медицинская помощь. -2007.-№6.-С,33-35.
8. Ураков АЛ., Стрелков Н.С., Садилова П.Ю., Уракова H.A., Гасников К.В. Способ биологической оценки степени постинъекционной
безопасности лекарственных средств. Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. -№4.-С. 67-69.
9. Пат. 2281035 РФ, МПК7А 61В 8/00, А 61К 31/245, А 61Р 23/02, А 61 М5/158, А 61 М5/178, А 61В 17/00. Способ паранефральной инъ-
екции по Н.С.Стрелкову /Н.С.Стрелков, Т.Н.Стрелкова, АЛ.Ураков, Н.А.Уракова, П.Ю.Садилова, МЮ.Тихомирова, Н.Е.Любимова (РФ) - № 2004131087/14; Заявл.25.10.04; Опубл. 10.04.06, Бюл. № 22.
10. Пат. 2277415 РФ, МПК7 А 61 К 31/191, А 61 Р 43/00. Способ предотвращения постинъекционного некроза / Н.С.Стрелков, Ф.К.Тетелютина, АЛ.Ураков, Т.Н.Стрелкова, Н.А.Уракова, В.И.Шахов, П.Ю.Садилова, В.В.Ватулин (РФ) - Ns 2004129020/14; За-явл.01.10.04; Опубл. 10.06.06, Бюл. Ns 16.
11. Ураков АЛ., Стрелков Н.С., Любимова Н.Е., Садилова П.Ю., Ватулин В.В., Уракова Н.А. Экспертиза причин развития постинъекционного некроза тканей на примере инъекционного введения раствора диклофенака натрия. Проблемы экспертизы в медицине. -2005. -NS3.-C.34-36.
