CC BY
97
(Vh
зйгйш?
Дискуссии
УДК 615.014.24.015.1
МЕСТНАЯ ПОСТИНЪЕКЦИОННАЯ АГРЕССИВНОСТЬ РАСТВОРОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ИНФИЛЬТРИРОВАННЫХ ТКАНЯХ И СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ
А.Л. Ураков, Н.А. Уракова, Н.А. Михайлова, А.П. Решетников, В.И. Шахов,
ГОУ вПо «Ижевская государственная медицинская академия»,
Институт прикладной механики УрО РАН, г. Ижевск
На основе ультразвуковой визуализации мягких тканей и управляемой инфильтрации «нужного места» разработаны способы профилактики и предотвращения постиньекииюнного некроза. В качестве антидота для обкалывания постинъекционных инфильтратов, образованных
гиперосмотическими растворами, предложена вода для инъекций, а для обкалывания инфильтратов, созданных растворами 10% кальция хлорида, предложен раствор 5% лимоннокислого натрия.
On the basis of ultrasound visualization of soft tissues and manageable infiltration of «target point» the ways
of prophylaxis and prevention of post injection necrosis have been developed. As antidote while pricking all round of post injection infiltrates, having been formed by hyperosmolar solutions, water for injections has been offered, and while pricking all round of infiltrates, having been made by 10% solution of Calcium chloride, the 5% solution of Natrium citrate has been offered.
Внутримышечные и подкожные инъекции растворов
лекарственных средств производятся сегодня без должного учета их потенциальной физико-химической постинъ -екционной агрессивности и способов ее устранения. В то же время, постинъекционная безопасность инфильтрирован -ных тканей зависит не только от соблюдения правил асепти -ки, но и от участия таких физико-химических факторов вза -имодействия, как объем, температурный режим, продол -жительность взаимодействия, осмотическая и кислотная активность растворов лекарственных средств [3, 9].
Материал и методы
Выяснение указанных закономерностей проведено в экс -периментальных условиях по динамике постинъекционных медикаментозных инфильтратов в скелетной мышце, под -кожно-жировой и паранефральной клетчатке 2-х месячных бодрствующих поросят породы Ландрас [4, 8]. Инфильтраты образованы инъекцией воды для инъекции, растворов 0,25% новокаина, 0,45, 0,9 и 10% натрия хлорида, 5% и 40% глюкозы, 5% цитрата натрия, 10% кальция хлорида, 25% магния сернокислого, 50% метамизола натрия, 60 и 76% урографина.
Результаты исследований и их обсуждение
Установлено, что инъекция раствора практически любого лекарственного средства в мягкие ткани тут же формирует в них медикаментозный инфильтрат, который может быть визуализирован с помощью ультразвукового исследования по изменению ее плотности в случаях одномоментного вве -дения любого из исследованных средств в объеме не менее 1 мл [1]. В случаях введения раствора под кожу инфильтрат может быть дополнительно визуализирован не вооружен -ным глазом по образованию кожной папулы.
Выяснено, что в момент инъекции размер образуемого медикаментозного инфильтрата определяется более всего величиной объема жидкости, инфильтрирующей ткань, а в последующие 10-15 минут после инъекции динамика разме -
ров инфильтрата определяется величиной объема, темпе -ратурным режимом, кислотностью, но более всего - осмоти -ческой активностью введенного раствора. Показано, что медикаментозный инфильтрат в тканях сохраняется тем дольше, чем больший объем раствора в них вводится, чем выше температурный режим вводимого раствора (в диапа -зоне от 0 до 42°С), чем значительнее отличие его рН от уров -ня 7,4 и его осмотической активности от уровня 280-290 мОсм/л воды.
При этом выявлена следующая зависимость динамики рас сасывания постинъекционных инфильтратов от величины осмотической активности препаратов. Медикаментозные инфильтраты, вызванные инъекциями 1-10 мл внутримышеч -но и подкожно растворов лекарственных средств, обладаю щих осмотической активностью от 0 до 500 мОсм/л воды (вода для инъекции, раствор 0,25% новокаина, 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы или 5% цитрата натрия), рассасываются практически бесследно за период 12-40 минут после инъекции. При этом осмотичность раствора 0,25% новокаина нахо -дится в диапазоне 16-18 мОсм/л воды, осмотичность 0,9% натрия хлорида и раствора 5% глюкозы находится в диапазо не 280-290 мОсм/л воды, а осмотичность раствора 5% натрия цитрата находится в диапазоне 480-500 мОсм/л воды.
С другой стороны, медикаментозные инфильтраты, выз -ванные инъекциями 1-10 мл таких растворов, как раствор 10% кальция хлорида, 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого, 50% натрия метамизола или 60% и 76% урографина, рассасываются за указанный промежуток вре мени в скелетной мышце, но не рассасываются в клетчатке. Более того, образуемые в клетчатке медикаментозные инфильтраты практически сразу же начинают воспаляться, и уже через 10-15 минут воспалительный процесс приобретает необратимый характер, поэтому исходом их является нек -роз. При этом осмотичность растворов 10% кальция хлорида и 25% магния сульфата находится в пределах 1200-1300
Дискуссии
ÍVK
ЗЙГЙШ?
мОсм/л воды, осмотичность раствора 40% глюкозы и 10% натрия хлорида находится в пределах 2500 и 3300 мОсм/л воды (соответственно), осмотичность раствора 76% урогра -фина и раствора 50% натрия метамизола находится в пре -делах 3560-4000 мОсм/л воды.
В частности, через 5-10 минут после подкожной инъекции
0,1-1,0 мл 10% раствора кальция хлорида, 10% натрия хло -рида, 25% магния сернокислого кожа над медикаментоз -ным инфильтратом теряет физиологическую окраску и ста -новится ярко-красной, через 10-15 минут она приобретает темно-синюшно-багровую окраску. При этом синюшно-баг -ровый участок кожи над папулой приобретает форму круга с четкими границами и узкой ярко красной каемкой по наружной окружности, а некроз тканей ограничивается в последующем границами этого синюшно-багрового участка. В связи с этим появление синюшно-багрового участка кожи в месте инъекции раствора лекарственного средства под кожу живота поросенка может служить индикатором нас -тупления постинъекционного некроза [5].
Установлено, что постинъекционный некроз клетчатки, вызываемый инъекцией чрезмерно гиперосмотического раст -вора любого лекарственного средства (например, растворов 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого, 40% глюкозы или 76% урографина), вызван неспецифическим поврежде -нием клеток физико-химической природы, а именно - чрез -мерной их дегидратацией [3]. В связи с этим нами было сдела -но предположение о том, что местная постинъекционная агрессивность этих средств может быть предотвращена пос -редством своевременного и правильного обкалывания меди -каментозного инфильтрата антидотом, способным быстро и эффективно снизить в нем осмотическое давление.
Установлено, что наиболее эффективным универсальным антидотом для предотвращения дегидратационного некроза подкожно-жировой клетчатки при инъекциях гиперосмоти -ческих растворов различных лекарственных средств может служить вода для инъекции. Оказалось, что для успешного предотвращения некроза обкалывание медикаментозного инфильтрата должно быть произведено либо до, либо сра -зу же после его возникновения. Промедление с обкалывани -ем снижает его защитную роль. Так, совершенно безопас -ными оказались инъекции растворов 10% натрия хлорида, 25% магния сернокислого, 40% глюкозы, 50% натрия мета -мизола или 76% урографина, производимые в инфильтрат-рированную водой подкожно-жировую клетчатку. Для этого непосредственно перед инъекцией гипертонических раство -ров в клетчатку вводилась вода для инъекции в объеме, достаточном для нормализации осмотической активности вводимого за ним гиперосмотического раствора.
В то же время, изменение очередности введения препара -тов в клетчатку и задержка с последующим обкалыванием медикаментозного инфильтрата водой для инъекции на 10 минут может почти полностью лишить ее защитной роли. В частности, обкалывание медикаментозного инфильтрата
клетчатки водой для инъекции позже, чем через 15 минут после инъекции под кожу указанных выше гиперосмотичес -ких растворов, не способно предотвратить развитие пос -тинъекционного некроза.
Нами выявлен клинически значимый индикатор наступ -ления стадии необратимого повреждения тканей в области медикаментозного инфильтрата, созданного подкожной инъекцией гиперосмотических растворов. Таким индикато -ром является внезапно наступающее изменение цвета кожи над подкожным инфильтратом: на коже, покрывающей медикаментозную папулу, формируется круг темно-синюш -но-багрового цвета с узкой ярко красной каемкой по наруж -ной окружности.
Ультразвуковые исследования поясничной области при глубоких инъекциях растворов лекарственных средств поз -волили разработать способ точной инъекции в «нужное мес -то», названный нами «Способ паранефральной инъекции по
Н.С. Стрелкову» [1]. Для этого производят анестезию избран -ного участка кожи, прикладывают к нему ультразвуковой датчик, обнаруживают с его помощью на экране прибора искомый участок в глубине тканей, производят периодичес -кое надавливание пальцем руки на различные участки кожи и наблюдают на экране за появлением волнообразных обра -тимых биомеханических изменений структуры тканей под местом надавливания. Отмечают участок кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избран -ной области в глубине тканей, измеряют расстояние до нее от поверхности кожи и производят прокол длинной инъек ционной иглой на эту глубину, предпосылая введение раствора 0,25% новокаина в объеме, превышающем 1 мл. При этом продолжают ультразвуковую визуализацию глубоких тканей и отмечают места локализации появляющихся в тка -нях медикаментозных инфильтратов, повторяя инъекции вплоть до введения в «нужное место». Затем контролирует отсутствие крови в шприце при аспирации и вводят требуе -мое лекарственное средство.
Однако, инъекция требуемого лекарственного средства так -же может оказать агрессивное постинъекционное воздействие на ткани. Причиной этого может стать инъекция в замкнутое пространство по случайности. В связи с этим для исключения постинъекционного некроза тканей мы предлагаем продол -жить контроль с помощью УЗИ за динамикой рассасывания медикаментозных инфильтратов, создаваемых раствором новокаина в объеме, равном объему требуемого лекарствен -ного средства, останавливая свой выбор на том участке мягких тканей, из которого медикаментозный инфильтрат рассасыва -ется полностью и наиболее быстро, принимая эту продолжи тельность рассасывания за расчетную.
Кроме этого, ультразвуковую визуализацию за динами -кой размеров и продолжительности рассасывания медика -ментозного инфильтрата следует продолжать после введе -ния требуемого лекарственного средства вплоть до полного рассасывания инфильтрата. При превышении продолжи -
ЗЙГЙШ?
Дискуссии
тельности рассасывания более расчетного времени можно заключить о возможности развития постинъекционного нек роза, после чего в медикаментозный инфильтрат следует ввести антидоты, предотвращающие развитие постинъек ционного некроза, способствующие безопасному рассасы ванию инфильтрата, либо обладающие противовоспали тельным и болеутоляющим действием.
Исследования особенностей биологической опасности раствора 10% кальция хлорида позволили установить, что некроз тканей обусловлен не столько гиперосмотичностью, сколько наличием Са2+. Дело в том, что повреждающая роль ионов кальция обусловлена их токсичностью для мито -хондрий, являющихся основными энергетическими «станци -ями» аэробных клеток, которые при появлении «излишков» кальция безудержно захватывают их во вред себе вплоть до чрезмерного набухания, разрыва, разобщения дыхания и окислительного фосфорилирования. Процесс поглощения кальция проявляется чрезмерным потреблением кислорода, а энергия окисления выделяется при этом в виде тепла. Именно поэтому в инфильтрированной препаратами каль -ция ткани повышается потребление кислорода и развивается локальная гипертермия [6, 7]. Поэтому нормализация осмо -тического давления путем физического разведения препара тов Са2+ в клетчатке с помощью воды для инъекции, раствора 0,9% натрия хлорида или 0,25% новокаина без инакти -вации ионов кальция с помощью таких его антидотов, как раствор 5% цитрата натрия или трилона Б (ЭДТА) не предо -твращает развитие постинъекционного некроза. В связи с этим, для устранения повреждающего действия раствора 10% хлорида кальция следует как можно раньше инактиви ровать кальций. Этой задаче отвечает либо предваритель -ная, либо моментальная инъекция в медикаментозный инфильтрат раствора 5% цитрата натрия. Протекторная роль цитрата натрия обусловлена его способностью вступать в химическое взаимодействие с хлоридом кальция и образо вывать нерастворимую соль лимоннокислого кальция.
Перед введением этого антидота рекомендуется с помощью ультразвукового исследования определить вели чину объема раствора кальция хлорида, образовавшего инфильтрат в клетчатке, после чего ввести в область инфильт -рата пятикратный объем раствора 5% лимоннокислого нат рия, а затем приложить к месту инъекции пузырь со льдом
на период не менее 30 минут [2].
ВЫВОДЫ
1. Техника внутримышечных и подкожных инъекций неко -торых лекарственных средств может быть дополнена ультразвуковым исследованием мягких тканей области инъекции для визуализации места образования и динамики рассасы -вания постинъекционного медикаментозного инфильтрата.
2. Появление синюшно-багрового участка кожи над пос -тинъекционной папулой может рассматриваться в роли индикатора развивающегося постинъекционного некроза подкожно-жировой клетчатки.
3. Немедленное обкалывание водой для инъекций пос -тинъекционных инфильтратов является эффективным спо -собом предотвращения дегидратационного некроза подкожно-жировой клетчатки при ошибочных подкожных инъ -екциях гиперосмотических растворов различных лекар -ственных средств.
4. Раствор цитрата натрия является эффективным антидо -том препаратов кальция и предотвращает развитие пос -тинъекционного некроза подкожно-жировой клетчатки при ошибочной инъекции в нее раствора 10% кальция хлорида.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пат. 2281035 РФ, МПК7 А 61 В 8/00, А 61 К 31/245, А 61 Р 23/02, А 61 М 5/158, А 61 М 5/178, А 61 В 17/00. Способ паранефральной инъекции по Н.С. Стрелкову / Н.С. Стрелков, Т.Н. Стрелкова, А.Л. Ураков, Н.А. Уракова, П.Ю. Садилова, М.Ю. Тихомирова, Н.Е. Любимова (РФ) - № 2004131087/14; Заявл.25.10.04; Опубл. 10.04.06, Бюл. № 22.
2. Пат. 2277415 РФ, МПК7 А 61 К 31/191, А 61 Р 43/00. Способ предотвращения постинъекционного некроза / Н.С. Стрелков, Ф.К. Тетелютина, А.Л. Ура -ков, Т.Н. Стрелкова, Н.А. Уракова, В.И. Шахов, П.Ю. Садилова, В.В. Ватулин (РФ) - № 2004129020/14; Заявл.01.10.04; Опубл. 10.06.06, Бюл. № 16.
3. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Садилова П.Ю. и др. // Клиническая фарма -кология и терапия. - 2005. - № 4 (Приложение). - С. 80.
4. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Любимова Н.Е. и др. // Проблемы эксперти -зы в медицине. - 2005. - № 3. - С. 34-36.
5. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Садилова П.Ю. и др. // Проблемы эксперти -зы в медицине. - 2006. - № 4. - С. 67-69.
6. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Садилова П.Ю. // Медицинский вестник Баш -кортостана. 2006. - Т. 1., № 1. - С. 143-145.
7. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Садилова П.Ю. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - № 4. - С. 42-44.
8. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Садилова П.Ю. и др. // Проблемы эксперти -зы в медицине. - 2006. - № 4. - С. 67-69.
9. Urakov A.L., Dementyev V.B., Urakova N.A., e. al. // Химическая физика и мезоскопия. - 2007. - Т. 9. - № 2. - С. 105-111.
