CC BY
42
Вронская М.В.
Договорное регулирование медицинской деятельности в Российской Федерации (к вопросу определения правовой значимости)
В настоящее время очевидным является то, государственное реформирование отечественной системы здравоохранения вышло на новый этап, центральное место в котором занимает его договорное регулирование. Полагаем, данное властное политическое решение должным образом отражает общемировые тенденции и отвечает современным цивилизационным «вызовам» времени.
Правовой основой действующей системы договорных связей в здравоохранительной деятельности выступает Гражданский кодекс РФ (далее по тексту - ГК РФ) [1], закрепляющий институт возмездного оказания услуг, а также положения специальных законодательных актов, посвященных медицинской деятельности в РФ [2; 3; 4; 5].
Настоящее исследование посвящено изучению правовой значимости договорного регулирования в контексте обеспечения прав и интересов участников здравоохранительных правоотношений. При этом значимость договорных связей в здравоохранительной деятельности носит дифференцированный характер, обусловленный многообразием политико-правовых связей в области охраны здоровья. Так, в действующей на сегодня российской системе медицинской деятельности можно выделить следующие группы договорных связей: 1) «пациент-врач»; 2) «медицинский работник-государство (муниципальное образование)»; 3) в качестве самостоятельной договорной конструкции следует выделить систему обязательного медицинского страхования и лекарственного обеспечения, организация и функционирование которой обеспечивается системой договорных связей, носящих пограничный частнопубличный характер. Все подтверждает актуальность переосмысления значимости договорного регулирования медицинской деятельности в РФ, которая приобретает свое место не только в контексте обеспечения социальной функции государства, связанной с обеспечением охраны здоровья российских граждан, но и выступает рыночным элементом по предоставлению платных медицинских (фармацевтических) услуг в свободном гражданском обороте.
Не претендуя на полнообъемное научное исследование, остановимся подробнее на значимости договора в контексте обеспечения прав и законных интересов российских граждан, поскольку сегодня государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения и частные медицинские организации оказались в качестве субъектов хозяйствования, предоставленных рынку и несущих самостоятельную имущественную ответственность за свою деятельность. Четко урегулировать взаимоотношения между хозяйствующим субъектом и пациентом призван договор. Применительно к оказанию медицинских услуг договор как правовой инструментарий здравоохранительных правоотношений обладает рядом преимуществ как для пациента, так и для учреждения здравоохранения в целом. Это связано с рядом обстоятельств.
Во-первых, в отсутствие договора существует возможность сослаться на их недоговоренность в устной форме.
Во-вторых, не исключена возможность невыполнения исполнителем медицинских услуг повышенных обязательств.
В-третьих, не столь очевидна информированность получателя услуги о ее объеме и содержании, даже если фактически информация была предоставлена ему в необходимой и достаточной полноте. Предоставление надлежащей информации - обязанность исполнителя услуг.
В-четвертых, наличие договора позволяет признать очевидными пределы услуги, ее фактические границы, особенно момент их завершения.
В-пятых, применительно именно к медицинской услуге, содержащей возможность причинения физического вреда, степень его правомерности в отсутствие письменного изложения условий договора не очевидна. Тем самым исполнителю услуги впоследствии надлежит обосновывать правомерность своих действий ссылками не на условия договора, а на фактический исход услуги.
В-шестых, применительно к приносящей доходы деятельности (п. 2 ст. 298 ГК РФ) вообще и предпринимательской деятельности в частности (п. 1 ст. 2, ст. 23, п. 3 ст. 50 ГК РФ), в том числе
по возмездному оказанию услуг, закон достаточно жестко определяет роль договора. Так, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (п. 3 ст. 401 ГК РФ).
Особо следует отметить публичный характер договора оказания медицинских услуг и те правовые последствия, которые вытекают из наличия такой особенности. Так, согласно ст. 782 ГК РФ как заказчик, так и исполнитель вправе отказаться от исполнения заключенного договора при условии возмещения противоположной стороне понесенных расходов (причиненных убытков). Однако специфика оказания медицинских услуг не позволяет ее применять в полной мере, независимо от того, какие услуги оказываются: платные или бесплатные. На это обратил внимание Конституционный суд РФ в Определении от 06.06.2002 № 115-О [6]. Он, в частности, указал, что обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить услуги означает в то же время недопустимость одностороннего отказа учреждения от исполнения обязательств по такому договору. Иное, т.е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств при том, что у него имеется такая возможность, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг. Таким образом, медучреждение не вправе отказать гражданину в оказании медицинских услуг, несмотря на то, что ст. 782 ГК РФ предусмотрено право одностороннего отказа от исполнения условий заключенного договора.
Следует также отметить, что договор оказания медицинских услуг является договором присоединения (ст. 428 ГК РФ), когда условия договора, определенные в соответствующем формуляре или содержащиеся в иных стандартных формах, могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к этим условиям. Такое требование исключает возможность для сторон в договоре присоединения формулировать условия, отличные от выраженных в формуляре или в иной стандартной форме, по их соглашению, а для присоединившейся стороны -также и саму возможность заявлять при заключении договора о разногласиях по отдельным его условиям. Это значительно облегчает процесс заключения договора и оформления договорных отношений. Лицо, оказывающее конкретные медицинские услуги, для каждого их вида разрабатывает отдельные формуляры или иные стандартные формы. Лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр, присоединяется ко всем содержащимся в нем условиям (т.е. к договору в целом) или отказывается присоединиться к нему.
Таким образом, во избежание нарушений прав и законных интересов потребителя медицинских услуг и соблюдения всех особенностей договора оказания медицинских услуг целесообразно на законодательном уровне принятие концепции развития договорного регулирования медицинской деятельности, в которой бы содержались основные вопросы совершенствования договорных связей здравоохранительной деятельности в РФ. Так, предметом государственной и общественной экспертизы могли бы стать следующие положения концепции.
1. Каждая медицинская услуга нуждается в особом формуляре, отражающем именно ее специфику и содержащем условия оказания именно ее, а не некой совокупности сходных или несходных услуг.
2. Подобные стандартные формы должны быть свободны от устанавливающих односторонние преимущества и льготы для стороны, разработавшей условия договора, умаляющих права присоединяющейся стороны и иных явно обременительных для нее условий.
3. В формулярах должна содержаться необходимая и достаточная совокупность условий договора, ибо недосказанность требует дополнительного согласования в порядке выработки условий соглашения, а не в порядке присоединения к договору.
4. Условия договора в формуляре или иной стандартной форме должны быть прописаны императивно, поскольку допущение иного способа реализации отдельного условия требует
согласования, а следовательно, заключения договора в обычном порядке, т.е. по соглашению сторон, а не в порядке присоединения.
5. В стандартной форме условия договора излагаются безотносительно личности получателя услуги, что предполагает их одинаковость в отношении каждого, кто обратится. Это в значительной степени сближает договор присоединения с публичным договором (ст. 426 ГК РФ) в части равных условий предоставления услуг. Юридические последствия определения договора как договора присоединения заключаются в наделении присоединившейся стороны правом требовать расторжения или изменения договора по особым основаниям, которые не признаются таковыми в отношении иных гражданско-правовых договоров (ст. 450 ГК РФ) и др.
Проработанность условий договора в соответствующем формуляре или иной стандартной форме позволяет исключить обстоятельства, которые, хотя и не связаны с незаконностью договора или его отдельных условий, могут служить основанием для расторжения или изменения договора присоединения.
К сожалению, до сих пор практика не выработала широкого опыта составления документарных бланков договора возмездного оказания медицинской услуги. В лучшем случае стороны ограничиваются разработкой некоего универсального (на все или ряд медицинских услуг) типового бланка с множеством пространств для заполнения либо отсылающего к медицинской документации и содержащего обещание предоставить необходимую информацию.
Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что не существует правоотношений, не урегулированных нормами закона. Будучи названы отношениями по врачеванию или иным образом, такие отношения подчиняются предусмотренным законом правилам, в соответствии с которыми они подлежат рассмотрению как система договорных обязательств, применительно к медицине обладающих особой спецификой, в силу чего, однако, не утрачивающих общих свойств. В то же время их регулирование требует более детального и сложного юридического инструментария.
Трудно переоценить значение договорного регулирования медицинской помощи, поскольку объектом регулирования являются особо ценные, а потому особо охраняемые личные неимущественные блага человека - жизнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность. А.В. Тихомиров отмечает: «Здоровье есть высшее неотчуждаемое первостепенное благо человека, без которого в той или иной степени утрачивают значение многие другие блага. Нездоровье вообще меняет, переориентирует шкалу ценностей. Здоровье - это и то благо, которое дает возможность пользоваться прочими благами, которые дарует человеку жизнь» [7, с. 10]. Поэтому в условиях кризиса российской государственности, с которым связана невозможность получения качественной бесплатной медицинской помощи, а также интенсивно развивающимся частным сектором здравоохранения формируются иные - рыночные - отношения между пациентом (потребителем медицинских услуг) и медицинскими учреждениями. В этой связи значимость именно договорных отношений между пациентом и медицинским учреждением по поводу оказания платных медицинских услуг подчеркивается обоюдной выгодой для обеих сторон. Пациент получает реальную защиту своих прав и законных интересов при получении платной медицинской помощи, в то время как медицинское учреждение - определенную гарантию профессиональной деятельности и оплаты медицинской помощи. Можно констатировать, что договор в системе медицинской деятельности - это цивилизованный путь, по которому, без сомнения, и дальше будет развиваться ее правовое регулирование. Между тем сегодня совершенствование договорного механизма регулирования медицинских услуг должно строиться на основе жестких императивных предписаний, предусматривающих конкретный перечень медицинских услуг, применяемых в контексте оказания конкретной медицинской помощи, требования к их качеству, а также характера ответственности за ненадлежащее исполнение соответствующих услуг.
Литература
1. Гражданский кодекс Российской Федерации от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ. Ч. 2. // Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. № 5. Ст. 410.
2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
3. Собрание законодательства РФ. 1998. № 10. Ст. 1143.
4. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании» // Российская газета. 2010. 3 декабря.
5. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» // Собрание законодательства РФ. 1996. № 3. Ст. 194.
6. Определение Конституционного суда РФ от 06.06.2002. № 115-О // Вестник Конституционного суда РФ. 2003. № 1.
7. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие. М., 2008.
