CC BY
59
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
26.12.2013 г.
Немсцверидзе Э.Я., Касапов К.И., Бисеков С.Х.
Дневной стационар - как новый подход в организации хирургической помощи населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях крупного города
«СМ-Клиника» Общество с ограниченной ответственностью «ДЭРАЙС»
E.Ya. Nemstsveridze, K.I. Kasapov, S.Kh. Bisekov
Day hospital as a new approach towards organizing surgical care in policlinics in a large city
SM-Clinic - Limited liability company “DERAIS”
Резюме. Актуальность работы. Коренное реформирование системы здравоохранения связано с внедрением новых принципов оказания медицинской помощи населению. Ухудшение состояния здоровья населения России, происходящее на фоне перманентного социально-политического и экономического кризиса ведет к огромным социально-экономическим потерям. Показатели здоровья, а также растущий удельный вес лиц пожилого и старческого возраста на фоне снижения рождаемости определяют не только объем и характер деятельности лечебных учреждений, затраты бюджетных и страховых средств на проведение лечебных, диагностических, профилактических и других мероприятий, но также приводят к необходимости организационных и структурнофункциональных преобразований как для всех видов оказываемой медицинской помощи, так и отдельных её составляющих - например хирургической.
Одним из направлений дальнейшего развития амбулаторно-поликлинической хирургической помощи является использование стационарозамещающих технологий, которые наиболее интенсивно развиваются в последние годы. На сегодняшний день уже более 15% выполнявшихся в круглосуточных стационарах услуг, осуществляется в дневных стационарах, стационарах одного дня, стационарах на дому.
Цель исследования: на основании мнения амбулаторных пациентов с хирургической патологией обосновать потребность в стационарозамещающих формах организации амбулаторной помощи хирургическим больным.
Задачи исследования:
• - изучить мнения пациентов ЛПУ различного типа об организации
амбулаторной хирургической помощи;
• - определить медико-социальную результативность и условный экономический
эффект от организации ДС;
• - рассчитать потребность в коечном фонде ДС для хирургических больных.
Результаты работы и практическое применение: Сделанный акцент на потребности хирургических больных в лечении в дневном стационаре, а также рассчитанный условный экономический эффект от внедрения предложенного организационного подхода к оказанию хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, может быть
реализован в современных условиях реструктуризации здравоохранения и иметь положительный медико-социально-экономический эффект.
Ключевые слова: амбулаторная хирургическая помощь; дневной стационар; эффективность; потребность; результативность.
Abstract. Background. Fundamental restructuring of the healthcare system is linked to introduction of new principles of care delivery. Deteriorated health status of the Russian population against the background of long-lasting socio-political and economic crisis leads to devastating socio-economic losses. Health indicators as well as increasing share of the elderly and old ages along with decreased fertility not only determine volumes and types of activities of health care facilities, budget and medical insurance expenditures on treatment, diagnostics, prevention, etc., but also necessitate organizational, structural and functional changes for both all types of medical care delivery as well as its individual components like surgical care.
One of the directions for further development of polyclinic surgical care is the use of hospital replacing technologies that have been actively developed in recent years. Over 15% of services previously provided by 24-hour hospitals are currently provided by day hospitals, one-day hospitals and home care.
The aim of the study is to substantiate demand for hospital replacing technologies in organizing outpatient surgical care on the base of opinion of out-patient patients with surgical pathologies.
Objectives:
• To study opinion of patients of health care facilities of different types about
organization of outpatient surgical care;
• To determine medical and social performance and conditional economic benefits of a
day hospital;
• To calculate demand for surgical beds for a day hospital.
Results and scope of application. Substantiated demand of surgical patients in treatment in day hospitals, and calculated conditional economic benefits of introduction of the suggested organizational approach to surgical care delivery in outpatient facilities can be implemented within the context of current healthcare restructuring and produce positive medical and socio-economic outcomes.
Keywords. Outpatient surgical care; day hospital; efficiency; demand; performance.
Введение: Потери здоровья населения (заболеваемость, инвалидность, смертность) имеют помимо гуманитарного и чисто экономический аспект, связанный со снижением количества произведенной продукции, дезорганизацией производства при массовой заболеваемости, расходами на медицинское обслуживание заболевших. Растущая в последнее десятилетие распространенность ряда хронических заболеваний, сопровождающихся многочисленными тяжелыми осложнениями, обостряет проблему реорганизации стационарного сектора и требует всестороннего изучения. Формирование концепции по реструктуризации системы оказания медицинской помощи, оптимизация существующей сети учреждений здравоохранения проводилось на основе перехода на современные прогрессивные модели развития с учетом их ресурсного обеспечения (медицинские кадры, удельные финансовые затраты, оснащение медицинским оборудованием)[2,3,4,12].
В основе первой попытки реформирования - экспериментов по интенсификации использования коечного фонда, расширению прав руководителей ЛПУ - лежали попытки интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, изменить нормативы трудовой нагрузки персонала и принципы его материального стимулирования, более рационально
использовать имеющиеся средства без изменений существующего финансовоэкономического механизма [14].
В основе введения нового хозяйственного механизма была сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты. В результате основное внимание было направлено на совершенствование финансирования, а не на организацию медицинской помощи. Здравоохранение оставалось ориентированным на лечебную, а не на профилактическую деятельность.
На основе оценки эффективности использования коечного фонда и влияния показателей его использования на экономические результаты деятельности ЛПУ изучены особенности потребления больничной помощи населением муниципального образования с учетом ведомственного сектора здравоохранения и обоснованы основные направления по совершенствованию планирования стационарной медицинской помощи населению муниципального здравоохранения [1,3,10,11,14]. Таковыми направлениями являются:
• внедрение и развитие территориального межсекторального мониторинга использования коечного фонда;
• разработка нормативно-правового обеспечения планирования стационарной медицинской помощи на территории субъекта Федерации в условиях межсекторального взаимодействия в части оказания больничной помощи населению;
• внедрение и совершенствование управленческого учета в планировании и использовании коечного фонда с учетом государственного, муниципального и ведомственного сектора здравоохранения;
• участие на научно обоснованной основе ведомственного сектора здравоохранения в реализации муниципального заказа и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
• на основании межведомственного взаимодействия разработка и реализация государственного (муниципального) заказа на оказание населению стационарной медицинской помощи на территории муниципального образования;
• рациональное использование ресурсов и перепрофилирование сети ЛПУ адекватно уровням потребности населения в стационарной медицинской помощи.
Современный этап развития здравоохранения характеризуется снижением качества медицинской помощи, ослаблении профилактической работы, росте заболеваемости и смертности населения, в нарастании недовольства населением доступностью медикосанитарной помощи и качеством её оказания, в разочаровании самих медицинских работников в правильности социально-экономической реформы в отношении перепрофилированности стационарных коек [5,6].
В этой связи приоритетными направлениями реструктуризации стационарной помощи являются: интенсификация использования коечного фонда, повышение качества оказания медицинской помощи и экономической эффективности деятельности дневного стационара, преемственность амбулаторно-поликлинического и стационарного звена[1,8,9].
Результаты и обсуждение: В соответствии с методикой исследования с помощью специально разработанных анкет изучено мнение амбулаторных пациентов с хирургической патологией об организации медицинской помощи, ее положительных сторонах и недостатках, основных направлениях совершенствования.
Всего в исследовании приняли участие 410 пациентов с хирургической патологией, обращавшихся в различные лечебно-профилактические учреждения г. Москвы.
Медико-социальное исследование и распределение респондентов по возрасту выявило, что наибольшую долю составляли лица старше 40 лет- 59,8%; 31-40 лет - 26,8%, остальные 13,4% были лица моложе 30 лет.
Для подавляющего большинства респондентов (72,1%) лечение являлось основной целью пребывания в стационаре, остальные 27,9% проходили обследование.
Амбулаторным пациентам с хирургической патологией дневных стационаров был задан вопрос о частоте посещений врачей-хирургов в поликлинике в течение года и об оплате медицинских услуг.
Наибольший удельный вес - 50,7% - составляет группа респондентов, посещавших поликлинику 1-2 раза в течение года, 24,7% посещали врача-хирурга 3-4 раза, 5 и более раз посещали 17,1% пациентов, остальные 7,5% респондентов не посещали врача-хирурга в амбулаторно-поликлинических условиях.
Проведенный анализ свидетельствует, что время пребывания респондентов в дневном стационаре колеблется от 30 минут до 5 часов ежедневно. Среди пациентов 33,6% тратят на лечение 2 часа, четвертая часть (25,8%) - 3 часа и 30,9% - 4 часа, остальная часть (9,7%) опрошенных находились в дневном стационаре менее 1 часа.
Организация дневных стационаров и поток пациентов в них в значительной мере зависит от транспортной доступности.
Для 45,2% пациентов дневных стационаров ежедневные затраты времени на проезд в дневной стационар и обратно составляют 30-40 мин., еще 34,8% тратят на это от 50 минут до 1 часа, а 12,1 % более 1,5 часа, остальные 7,9% тратят менее 30 минут (рис. 1).
30-40 мин до 1 часа более 1,5 часа менее 30 мин
Рис. 1. Распределение пациентов с хирургической патологией по времени, затрачиваемому на проезд в дневной стационар (в %)
Почти все посетители дневных стационаров (97,0%) вполне удовлетворены пребыванием и оказанной медицинской помощью, еще 3,0% затруднились с ответом, поскольку только начали лечение.
В то же время, несмотря на высокие цифры полной удовлетворенности данным видом помощи, высказанные респондентами пожелания по поводу принятия мер для улучшения пребывания в дневном стационаре и их общее число, соответствующее половине числа
респондентов, свидетельствуют о том, что в деятельности этой службы имеется немало недостатков. Среди пожеланий на первом месте находится улучшение медикаментозного обеспечения (21 на 100 опрошенных), необходимость организовать более комфортные условия пребывания (16), уменьшить число пациентов в палате (10), более тщательно соблюдать санитарно-гигиенические требования (7), провести ремонт в палатах (5).
Большинство респондентов высказывают удовлетворенность оказанием медицинской помощи: свыше 72,0% удовлетворены работой амбулаторного врача-хирурга, около 80,5% удовлетворены пребыванием в дневном стационаре.
Однако анализ других вопросов и пожеланий пациентов показывает, что картина не столь безоблачна. В поликлинике пять из десяти респондентов испытывали трудности при обследовании; такая же пропорция среди тех, кто не мог получить должную помощь у специалиста из-за его отсутствия в ЛПУ Два из десяти - получатели льготных рецептов -испытывают трудности в покупке лекарств. Пожелания респондентов по улучшению организации лечебно-диагностического процесса сводятся к созданию наиболее комфортных условий пребывания и лекарственного обеспечения.
Среди опрошенных получение медицинской помощи в поликлинике вынуждены были оплачивать 28,4% посетителей, и 5,8% проходивших лечение в дневных стационарах. В то же время достаточно значимая группа респондентов (37,5%) выразили добровольную готовность оплачивать отдельные услуги во время пребывания в больничных учреждениях.
По статистическим данным, общее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений составляет в среднем 11,2 в расчете на одного жителя г. Москвы в год. Распределение респондентов по числу посещений в течение года показывает, что 6,0% опрошенных в поликлинике ни разу в течение предыдущего года не посещали поликлинику, среди лечившихся в дневных стационарах - каждый опрошенный сделал хотя бы одно посещение поликлиники.
В рамках исследования был проведён анализ средних сроков лечения в дневном стационаре. В рамках проведённого исследования была рассчитана экономическая эффективность от пребывания больного и лечения его в дневном стационаре по основным хирургическим заболеваниям (таблица 1).
Таблица 1
Стоимость койко-дня в зависимости от профиля больных и характера
заболевания
Характер хирургической патологии Круглосуточный стационар Дневной стационар
Койко-дни Стоимость койко-дней ОМС, руб. Пациенто-дни Стоимость пациенто-дней ОМС, руб.
Восстановительный период после желчно-каменной болезни 3 451,8 1 268,5
Восстановительный период после острого аппендицита 3 491,7 1 268,5
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний 3 943,2 1 560,2
Таким образом, эффективность при лечении основных наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний в дневном стационаре составит 2 дня и соответственно экономия средств за каждый день на 1 пациента составит: по восстановительный период после желчнокаменной болезни - 183,3 руб.; при восстановительный период после острого аппендицита -223,2 руб.; при лечении гнойно-воспалительных заболеваний - 383,0 руб.
Такую экономическую эффективность можно объяснить несколькими составляющими:
• - во-первых, используется вся совокупность технологий учреждения для медицинской помощи хирургическим больным по единым стандартам ведения амбулаторных больных и нормам затрат на уровне современных требований, утвержденных экспертным советом данного учреждения;
• - во-вторых, риск внутрибольничной инфекции минимален, что снижает затраты на дезинфекционные меропиятия и дополнительные меры профилактики внутрибольничной инфекции;
• - в-третьих, пациент получает доступ к диагностике, обследованию и лечению без отрыва от обычной домашней среды, что особенно ценно для пожилых пациентов и для семей с детьми;
• - в-четвёртых, можно начать лечение немедленно, не дожидаясь госпитализации в круглосуточный стационар.
Выводы: Таким образом, опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, дневных стационаров позволил выявить основные проблемы организации медицинской помощи с точки зрения населения и определить меры по ее совершенствованию.
Выявлено, что стационарозамещающие технологии являются более экономичными и эффективными, что важно, т.к. при рано начатом лечении часто удается добиться лучших результатов в более короткие сроки.
В медицине при выборе альтернативных методов лечения, приводящих к одному и тому же медицинскому эффекту, предпочтение должно быть отдано более экономичному методу.
Список литературы
1. Гайдаров ГМ, Кицул ИС, Алексеевская ТИ, Кулеш ДВ. Оптимизация планирования стационарной медицинской помощи населению муниципального образования в современных социально-экономических условиях. Менеджер здравоохранения. 2004; (4): 13-21.
2. Голухов ГН, Черепанова ИС, Исаева ДМ. Комплексное исследование качества использование коечного фонда многопрофильных больниц: Вестник медицинского стоматологического института. 2009; 3(4): 27-28.
3. Захаров ИА. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональной системы оказания медицинской помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва; 1997. 42 с.
4. Линденбратен АЛ, Шипова ВМ, Ушакова ЕН, Дарьин АВ. Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории. Методические материалы. Москва: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН; 2008. 72 с.
5. Матвеев ЭН, Леонов СА, Сон ИМ. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2008; 5(1): http://vestnik.mednet.ru/content/view/57/30/lang,ru/ (Дата посещения 02 октября 2013)
6. Пакус ИА. Организация дневных стационаров на базе лечебнопрофилактических учреждений крупного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 1997. 24 с.
7. Пакус ИА. Проблемы реструктуризации стационарной медицинской помощи населению крупного города и управление ее качеством. Москва: Медицина; 2002. 174 с.
8. Пивень ДВ. Особенности антикризисного управления в здравоохранении. Менеджер здравоохранения. 2009; (5): 9-12.
9. Рогалев КК. Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной помощи в крупной области СЗФО РФ (на примере Архангельской областной клинической больницы): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2009. 46 с.
10.Сафонов АГ, Логинова ЕА, Головтеев ВВ, Кравченко НА, Кант ВИ. и др. Стационарная медицинская помощь (основы организации). Москва: Медицина; 1989. 351 с.
11.Трифонова Н.Ю., Немсцверидзе Э.Я. Пути снижения инвалидности трудоспособного населения на территориальном уровне. Москва: Сам Полиграфист; 2012. 135.
12.Трифонова Н.Ю. Адаптация ЛПУ в условиях рыночной экономики профиля. Здравоохранение. 2008;(9): 35-38.
13.Трифонова НЮ, Веселов АВ. Высокотехнологичная медицинская помощь в условиях модернизации здравоохранения России: современное состояние и принципы оказания. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011; (3): 14-17.
14.Ушакова ЕИ. Организационно-экономическое обоснование совершенствования сети ЛПУ субъекта Российской Федерации: дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2010. 132 с.
References:
1. Gaydarov GM, Kitsul IS, Alekseevskaya TI, Kulesh DV Optimization of planning inpatient medical care to population of municipal units in current social and economic conditions. Menedzher zdravookhraneniya 2004; (4): 13-21. (In Russian).
2. Golukhov GN, Cherepanova IS, Isaeva DM. Complex study of quality of hospital bed fund usage in multi-field hospitals. Vestnik meditsinskogo stomatologicheskogo instituta 2009; 3(4): 27-28. (In Russian).
3. Zakharov IA. Scientific grounds for optimization of planning and financial provision of regional health care system. Dr.Med.Sci [thesis].Moscow; 1997. 42 p. (In Russian).
4. Lindenbraten AL, Shipova VM, Ushakova EN, Dar'in AV Improving planning of activity of regional health care facility network. Methodical manual. Moscow: National research institute for public health of RAMS; 2008. 72 p. (In Russian).
5. Matveev EN, Leonov SA, Son IM. Ground and ways of complex restructuring of health care facilities at a regional level. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Journal].2008 [cited 2013 Oct 02]; 5(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/57/30/lang,ru/ (In Russian).
6. Pakus IA. Organization of day hospitals on the base of health care faculties in a large city. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 1997. 24 p. (In Russian).
7. Pakus IA. Problems of restructuring of inpatient medical care to population of a large city and quality management. Moscow: Meditsina; 2002. 174 p. (In Russian).
8. Piven' DB. Specific features of crisis management in health care. Menedzher zdravookhraneniya 2009; (5): 9-12. (In Russian).
9. Rogalev KK. The role of a regional hospital in organization of specialized and high technology care in a large region of the North-West Federal District of the RF (by an
example of Archangelsk regional clinical hospital). Dr.Med.Sci [thesis]. St. Petersburg;
2009. 46 p. (In Russian).
10.Safonov AG, Loginova EA, Golovteev VV, Kravchenko NA, Kant VI, et al. Inpatient medical care (organizational basis). Moscow: Meditsina; 1989. 351 p. (In Russian).
11.Trifonova NYu, Nemstsveridze EYa. Ways to reduce disability of working-age population at a regional level. Moscow: Sam-Poligrafist; 2012. 135 p. (In Russian).
12.Trifonova NYu. Adaptation of health care facilities in conditions of market economy in health care. Zdravookhranenie 2008;(9): 35-38. (In Russian).
13.Trifonova NYu, Veselov AV High technological medical care in conditions of modernization of Russian health care: the current state and principles of provision. Vestnik vserossiyskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial'noy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii 2011; (3): 14-17. (In Russian).
14.Ushakova YeI. Organizational and economic grounds for improving the network of health care facilities of the RF subject. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2010. 132 p. (In Russian).
