Дивертикулярная болезнь толстой кишки: терапевтические аспекты проблемы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИйииИИИЕИЯИИ

УДК 616.345-007.64-085

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: терапевтические аспекты проблемы

Т.А. Цапяк, И.В. Булгакова

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, дивертикулит, осложнения дивертикулита

Дивертикулярная болезнь (ДБ) - за- местах кишечной стенки, где крове- строэнтерологов (WGO-OMGE) рекомен-болевание, характеризующееся носные сосуды проходят через нее. дует использовать термин «симптомати-клиническими проявлениями, обу- Обычно дивертикул имеет размеры в 5-10 ческая дивертикулярная болезнь». словленными наличием дивертикулеза, мм. В реальности дивертикулы являются В 75% случаев встречается простой включая воспаление (дивертикулит) и его псевдодивертикулами, так как они состо- тип ДБ, который характеризуется течени-

Табл.1

Клинические формы дивертикулярной болезни

Дивертикулез -это анатомический диагноз, который описывает наличие одного или более дивертикулов.

Симптоматическая дивертикулярная болезнь, также известная как симптоматический дивертикулез, характеризуется неспецифическими атаками абдоминальных

болей в отсутствие воспалительного процесса.

Дивертикулит характеризуется острой постоянной абдоминальной болью, чаще всего локализующейся в левом нижнем квадранте живота

Дивертикулярное кровотечение является возможным осложнением дивертикулеза и одной из наиболее частых причин большинства нижних гастроинтестинальных

кровотечений

осложнения: абсцесс, перфорацию дивер- ят только из слизистой и подслизистой

тикула, свищи, перитонит, а также крово- оболочек, покрытых серозой.

течение.

Дивертикул - мешочкообразное выпя- Дивертикулярная б°ЛезНь " - , включает в себя:

чивание слизистой оболочки кишки через

ее мышечный слой. Этим термином впервые в 1698г. Ruysch обозначил мешковидное выпячивание в стенке подвздошной кишки. Первая работа о дивертикулах толстой кишки у человека была опубликована Morgagni в 1769г., а клиническую картину дивертикулита описал Virchow в

✓ Дивертикулез- наличие дивертикулов в кишке

✓ Дивертикулит- воспаление дивертикула

✓ Дивертикулярное кровотечение

Термин «дивертикулез», который часто 1853г. Выпячивание возникает в слабых трактуется в качестве клинического диагноза, не является гической й, а описы-нличие од-или более икулов, яв-то сути ана-»ским диа-[. В случаях дивертику-¡четается с и абдоми-,1Х болей в твие воспа-ного процесса, Всемирная организация га-

ем без осложнений. Однако у каждого четвертого пациента осложненный тип ДБ проявляется абсцессами, фистулами, непроходимостью, перитонитом, сепсисом.

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции. Наибольшая распространенность ДБ наблюдается среди пациентов старше 80 лет - до 65%. Каждый третий пациент с ДБ в возрасте от 60 до 80 лет, на возраст моложе 60 лет приходится не более 5% всех случаев. Частота встречаемости также имеет различное распределение по полу: в категории пациентов младше 50 лет чаще болеют мужчины, женщины доминируют в возрастной категории старше 70 лет.

Описано частое сочетание дивертику-лярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):

✓ ✓

дивертикулез;

грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы;

■ желчнокаменная болезнь. Несмотря на редкую (2-5%) встречаемость у пациентов моложе 40 лет, течение заболевания характеризуется рецидивирующим характером и высоким риском

осложнений. ДБ у молодых чаще наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (84-96%). У молодых пациентов после единичного эпизода дивертикулита обоснованной рекомендацией будет оперативное лечение

Ведущим этиологическим фактором развития дивертикулов признано недостаточное потребление пищевых волокон. Дефицит растительной клетчатки в пище должен иметь место по крайней мере в течение 30 лет.

Современная теория о пищевых волокнах, как факторе защиты против образования дивертикулов и сопутствующего дивертикулита, гласит: нерастворимые волокна вызывают образование более объемного стула, что уменьшает эффективность сегментации толстой кишки, вследствие чего внутрикишечное давление остается близким к нормальным показателям во время перистальтической деятельности. Низкое содержание пищевых волокон увеличивает сокращения и давление, вызывающие грыжеобразова-

Возможная локализация свищей

Табл. 2

Спектр дифференциально-диагностических нозологий

Острый аппендицит Колоректальный рак Осложненная язвенная болезнь Болезнь Крона Цистит

Эктопическая беременность Заболевания ЖВП Ишемический колит Ущемленная грыжа Инфаркт кишечника Неспецифический язвенный колит

Овариальная киста, абсцесс или новообразование Перекрут яичника Заболевания поджелудочной железы Перитонит Воспалительные заболевания почечной лоханки Псевдомембранозный колит Заболевания почек Обструкция тонкого кишечника

локализация частота встречаемости

пузырнокишечные 50%

толстотонкокишечные 50%

чрезкожные 6%

коловагинальиые редко

колосальпингеальные редко

колоколические (вдоль кишечной стенки) редко

маточнокишечные ?

кологастральные ?

коло-аппендикулярные очень редко

толстокишечно-копчиковые (псоас-абсцесс) ?

толстокишечно-портальные ?

комбинированные ?

Нет доказательств связи между частотой развития дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголя. Однако увеличение риска развития ДБ связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением большого количества пищевых волокон, особенно содержащихся в целлюлозе.

Наиболее часто наблюдаются сочетан-ные поражения разных отделов толстой кишки включая сигму - до 95%, изолированное поражение сигмовидной кишки в 65% случаев, все отделы толстой кишки поражается с частотой не превышающей 7%.

Дивертикулез толстой кишки в 70% случаев остается бессимптомным и чаще всего является случайной находкой при обследовании. Дивертикулит развивается в 15-25% случаев. Увеличение риска осложнений связано с курением, применением НПВП и ацетаминофена, ожирением и диетой с низким содержанием пищевых волокон. Употребление кофе и

алкоголя не увеличивает риск развития осложнений.

Дивертикулит представляет собой спектр воспалительных изменений от субклинического локального воспаления до развития перитонита и перфорации в

свободную брюшную полость. В 70% гемостатическая и инфузионная терапия) случаев дивертикулит клинически мани- оказывается успешной в 80% случаев, но фестируется интенсивной упорной абдо- у каждого третьего пациента будет на-минальной болью локализующейся, в блюдаться рецидив в разные периоды. основном, в левой подвздошной области, При неэффективности гемостатических наблюдающейся в течение нескольких мероприятий методом выбора является дней. Каждый второй пациент отмечает оперативное лечение с удалением сегмен-наличие запоров, в 25-35% случаев отме- та ободочной кишки с кровоточащим со-чается диарея. В 10-15% случаев клини- судом.

ческие проявления дивертикулита могут Наиболее частыми осложнениями ди-реализоваться мочевыми симптомами. вертикулита являются кишечные свищи Дивертикулит характеризует сочетание (Табл. 3), внутрибрюшные абсцессы, ки-абдоминальной боли с признаками воспа- шечная непроходимость, перитонит ления, однако, 45-60 % пациентов могут вследствие перфорации кишки.

иметь нормальный Абсцесс или перидивертикулярное вос-уровень лейкоци- паление обусловленное повреждением тов крови. С дру- микроскопических абсцессов слизистой с гой стороны лихо- выходом содержимого в кишечник или радка и лейкоци- брюшную полость проявляется болями в тоз важные, но не левой подвздошной области, лихорадкой, специфические нарушениями стула. Также могут пора-симптомы, в связи жаться соседние органы, например: саль-с чем спектр абдо- ник, тонкий кишечник, желчный пузырь, минальной патоло- матка, фаллопиевы трубы. Инфекция мо-гии требующей в жет распространяться с образованием каждом случае фистул и обструкции. дифференциаль- Учитывая описанные выше клиниче-ной диагностики ские особенности ДБ, диагноз, постав-достаточно широк ленный исключительно на основе клини-(Табл. 2). ческих данных будет неверным в 33%

20-30% пациен- случаев. тов с дивертикуле- Сравнительная значимость визуальных зом периодически отмечают выделение методов обследования при различных крови с калом. Однако, в 15% случаев клинических ситуациях представляется течение дивертикулярной болезни ослож- следующим образом: няется кровотечением. 50% всех случаев 1. Обзорная рентгенография брюшной

Табл. 3

массивных толстокишечных кровотечений приходится на дивертикулярные. Причиной таких кровотечений являются повреждения мелких сосудов в следствии их растяжения или разрывы сосудов расположенных вблизи дивертикула. Клинически это осложнение проявляется внезапным болезненным позывом на дефекацию, темным или красным стулом, чаще стула большое количество с тенденцией к спонтанному окончанию акта дефекации. Стул у таких больных принято характеризовать как «малиновое желе». Консервативные мероприятия (по- ' стельный режим, р

полости может выявить патологию в 3050% случаев дивертикулита. Наиболее частые находки включают: дилатацию тонкой и толстой кишки или признаки кишечной непроходимости, уплотнение мягких тканей (подозрение на абсцесс) 2. Рентген грудной/ брюшной полости: у 11% пациентов с острым дивертику-литом может быть виден пневмоперито-

? -V у

'Аг !

á 'шшк^ёш'

W)

^ у

неум.

3. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости имеет преимущество в изучении как кишечника так и брыжейки с чувствительностью 69-98% и специфичностью 75-100%. При использовании контрастирования толстой кишки обладает достоверностью подобной ирриго-скопии. Воспаление и отек кишечной стенки, формирование абсцесса и даже внутренние кишечные свищи в 63-95% случаев выявляются с помощью этого неинвазивного исследования. Симптомы острого дивертикулита, выявляемые при КТ, включают: утолщение стенки кишки, наличие прослоек жировой ткани в брыжейке, сопутствующий абсцесс.

4. Ирригоскопия и колоноскопия при подозрении на острый дивертикулит должны выполнятся с чрезвычайной осторожностью, возможны разрывы пе-ридивертикулярных абсцессов, развитие химического перитонита вследствие попадания бариевой взвеси в брюшную полость. Вместе с тем, после купирования воспалительных явлений всем больным эти исследования необходимо выполнить для точной клинической оценки заболевания. Различают три типа морфофунк-циональных изменений, выявляемых рентгенологически при ДБ.

Первый тип — просвет кишки 3,5-4,0 см, гипертонус не выражен, меж-гаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена.

Второй тип — просвет 2,5—3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность сохранена.

Третий тип — просвет менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, пилообразный контур, эластичность снижена, кишка фиксирована. Это наименее благоприятный в прогностическом отношении тип.

5. Достаточно информативным методом выявления дивертикулеза является коло-носкопия, которая позволяет уточнить не только наличие, но и протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки.

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза при условии его выполнения опытным соно-логом также является высокоинформативным методом исследования с чув-

ствительностью и специфичностью 80% и 84% соответственно. При этом у пациентов выявляется утолщение стенки кишки, воспаление околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования и, особенно, внутристеночные свищи.

В отношении пациентов с диагностированной ДБ применимы различные стратегии лечения в зависимости от формы и наличия осложнений.

Дивертикулез толстой кишки, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Пациенту необходимо указать на вероятность появления симптомов и осложнений. С целью их профилактики рекомендовать мероприятия по нормализации стула, чаще это коррекция запоров. При наличии симптоматической ДБ (пациенты с умеренными абдоминальными болями / напряжением и отсутствием системных проявлений) лечение проводится в амбулаторных условиях с назначением диеты, обогащенной пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчатки). Принципиально важным для этой категории пациентов является контроль синдрома избыточного бактериального роста. В комплексной терапии показано назначение антибактериальных препаратов (амоксициллин/клавулановая кислота, метронидазол) в течение 7-14 дней. При отсутствии положительного эффекта в течение 72 часов тактически оправдано проведение лапароскопии.

Показанием для госпитализации являются следующие клинические ситуации:

✓ острый или обострение хронического дивертикулита

✓ выраженная интоксикация

✓ возраст старше 85 лет

✓ высокая лихорадка

✓ симптомы раздражения брюшины

✓ лейкоцитоз более 15 х 109/л

✓ наличие у пациента иммуносупрес-сии, в том числе и ятрогенной (прием глюкокортикоидов, цитостатиков)

Лечение в стационарное проводится внутривенными инфузиями антибиотиков, дезинтоксикационной и аналгезиру-ющей терапией. Антибиотики можно изменить на пероральную форму, если у пациента в течение 24-48 часов была нор-

Рис. 5

мальная температура с тенденцией к снижению лейкоцитоза.

В случае отсутствия улучшения подозревают развитие флегмоны или абсцесса.

15-30% пациентов, поступивших для проведения лечения дивертикулита, требуют проведения хирургического лечения уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18%.

В целом, показания к оперативному лечению можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации, абсцедирование инфильтрата), кишечная непроходимость. Относительные показания к операции: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронически рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, инфильтрат, отсутствие эффекта при консервативном лечении клинически выраженной ДБ.

Принципиально важным в профилактике повторных атак дивертикулита и развития осложнений является назначение монотерапии или комбинации рифак-симина 400 мг х 2 р/д и/или месалазина 400-800 мг х 2 р/д в течение 10 дней каждого месяца.

Литература

1. T. Murphy, RH Hunt, M.Fried, J.H. Krabshuis Practice guideline. Diagnosis and management of Diverticular Disease of the Colon in Adults

2. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, ТЛ. Лапиной. — М. : ГЭО-ТАР - Медиа, 2008. - С.450-459

Дивертикулярна хвороба товстоТ кишки: терапевтичш аспекти проблеми

Т.А. Цапяк, 1.В. Булгакова

У статт вщображеш сучасш етдем^опчш даш, та можливост дiагностики дивертикулярноТ хвороби товстоТ кишки, а також алгоритми ведення пащет1в в залежност вщ клтчноТ форми.

Diverticular disease of the colon: therapeutic aspects

T. Tsapyak, I. Bulgakova

The modern epidemiologic data, possibility of diagnostics of diverticular disease of colon and algorithms of management of patients depending on clinical form are described in the article.