CC BY
18
ЭНДОХИРУРГИЯ
Роль лапароскопии в лечении острого дивертикулита
И. В. Федоров, д.м.н., профессор, Казанская ГМА, г. Казань
Частота дивертикулеза в последние годы возрастает главным образом среди лиц молодого возраста [1]. Тяжесть заболевания колеблется от легких форм до пер-форативного дивертикулита. С течением лет риск перфорации и других осложнений возрастает с каждым новым рецидивом. В связи с этим Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) на конференции 1999 года предложила выполнять плановую резекцию сигмовидной кишки после двух эпизодов острого дивер-тикулита, или после одного эпизода у молодых больных, у пациентов, страдающих иммунодефицитом, либо при наличии таких осложнений, как стеноз или свищ [2].
Однако новейшие углубленные исследования природы дивертикулярной болезни диктуют более щадящий подход в тактике лечения. Острый осложненный дивер-тикулит, лидирующий в ургентной хирургии, — наиболее частое первичное проявление болезни [3]. Последние исследования показывают, что эпизоды рецидива ди-вертикулита имеют низкую частоту осложнений у пациентов, леченных ранее консервативно по поводу острых приступов воспаления [3, 4]. Соответственно плановая, профилактическая резекция сигмовидной кишки после нескольких эпизодов острого воспаления не всегда показана. Новые диагностические и терапевтические методы улучшают результаты лечения дивертикулярной болезни. Возможность лечения абсцессов чрескожным дренированием под контролем компьютерной томографии (КТ) показывает, что экстренная операция во многих случаях может быть отложена, а плановая резекция — выполнена по показаниям [5]. Взлет лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого столетия снизил смертность и частоту осложнений в сравнении с открытым доступом при выполнении плановых резекций толстой кишки [6].
Вопрос: применима ли лапароскопия у больных с пер-форативным дивертикулитом и разлитым перитонитом — остается дискутабельным. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки не всегда может быть выполнена из-за выраженного воспалительного инфильтрата, каловой или гнойной контаминации брюшной полости, тяжелого состояния больного или сопутствующих заболеваний. Операция Хартмана остается процедурой выбора для многих хирургов. Однако несколько исследований показывают, что первичный анастомоз с разгрузочной стомой или без нее может быть с успехом выполнен даже при таких обстоятельствах [4]. Лапароскопический лаваж и дренирование могут быть успешной альтернативой процедуре Хартмана в случаях перфоративного гнойного дивертикулита, если эндохирургический доступ не противопоказан [7].
Больным, поступившим с острым дивертикулитом, показано КТ (с водорастворимым контрастом). Ценность КТ-сканирования при остром дивертикулите состоит в возможности подтвердить диагноз и классифицировать тяжесть болезни, дифференцируя мягкое локальное воспаление от воспаления тяжелого, с формированием абсцесса и/или диффузного перитонита [5]. До наступления эпохи КТ контрастная клизма была первичным
исследованием в диагностике дивертикулеза толстой кишки. Сегодня КТ во многом заменила бариевую клизму как техника, дающая предпочтительное изображение у больных с подозрением на дивертикулит.
Наиболее новое крупное проспективное исследование, проведенное в Швейцарии, включало 423 пациента, обследованных за 10-летний период [38]. Чувствительность компьютерной томографии была великолепной (97%). Более того, выявление тяжелой степени заболевания (наличие абсцесса или внепросветно расположенного воздуха/контраста) было очень полезным в прогностическом плане и позволяло точно предсказывать безуспешность медикаментозной терапии и риск вторичных осложнений. В общем, учитывая вопрос стоимости, доступности и местного опыта, представленные данные показывают: если пациент в тяжелом состоянии, диагноз под сомнением или наблюдается клиническое ухудшение, то компьютерная томография становится наиболее приемлемым первичным методом обследования.
Эффективность КТ подтверждена во многих работах, демонстрируя высокую чувствительность (97%) и специфичность (100%) при дивертикулите [5]. Контрастная клизма в этой ситуации чувствительна только в 82% случаев, а специфична — в 81% [10]. Больной после госпитализации должен быть определен по тяжести и распространенности заболевания, опираясь на клинические данные и классификацию Ambrosetti, основанную на результатах КТ [2, 5].
Hinchey и соавторы предложили классификацию величины перфорации кишки по степеням [40]:
• ШпоЬюу 1 характеризует преколитический абсцесс;
• Н1поЬ1ву 2а указывает на отдаленный (например, тазовый) абсцесс, требующий чрескожного дренирования; НюоЬюу 2Ь свидетельствует о сложном абсцессе с наличием или отсутствием свища.
• Диффузный перитонит классифицируют,
как Н1поЬ1ву 3 (гнойный) или 4 (каловый) [2, 11]. Классификация Hinchey может быть использована только по ходу операции, когда будет понятна стадия процесса деструкции (каловый или гнойный перитонит).
В неотложной хирургии при Hinchey 3 и 4 нужно крайне осторожно подходить к отбору больных для лапароскопического доступа (соответствие, стабильность, отсутствие иммунодефицита и септического шока), выявляя группу, требующую операции лапаротомным доступом (множественные сопутствующие заболевания, нестабильность, септический шок), этим больным предпочтительна операция Хартмана.
Плановая лапароскопическая хирургия — разумная альтернатива чревосечению при стадии Hinchey 1 с абсцессом до 5 см и Hinchey 2а, после чрескожного дренирования абсцесса [23].
B. Franzato и соавторы оэобщили о 1348 лапароскопических колэктомиях, выполненных за 16 лет [39]. Из них 286 — по поводу дивертикулярной болезни, причем 83 (29,02%) имели осложненное заболевание, остальные
ЭНДОХИРУРГИЯ
, ЯКУ
203 (70,98%) — не осложненное. Больных по классификации Hinchey 4 исключили, так как операция сразу выполнялась лапаротомным доступом или с переходом на лапаротомию. Все больные, поступившие с подозрением на дивертикулит, перенесли КТ с внутривенным введением контраста. Все плановые больные после диагностического исследования были подвергнуты мало-инвазивной операции. Неотложных пациентов лечили лапароскопически, за исключением тех, кому процедура не подходила — гемодинамически нестабильных и не переносящих пневмоперитонеум или имеющих кардио-пульмонарные противопоказания к лапароскопическому доступу. В исследование были включены все больные, страдающие дивертикулярной болезнью, включая дивертикулез, острый дивертикулит, хронический ди-вертикулит. Все больные перенесли лапароскопическую колэктомию с незащищенным первичным анастомозом или лапароскопический лаваж-дренирование. Все ко-лэктомии выполнены авторами непосредственно лапа-роскопически. Руку помощи не применяли. Мочеточни-ковый стент не использовали рутинно. Неосложненные случаи были определены как простой симптоматический дивертикулит, резистентный к медикаментозному лечению, рецидивирующий или хронический дивертику-лит, а также невоспалительные осложнения дивертику-леза. Показанием для планового лапароскопического лечения были рецидивы тяжелого дивертикулита (два и более) с рентгенологически доказанными изменениями в толстой кишке (асимметрия, утолщение стенки, стеноз) и/или осложнения заболевания после предшествующего консервативного лечения. Показанием для ургентного лапароскопического лечения были больные с клиническими и КТ-данными перитонита, подходящими, стабильными и без признаков септического шока. Девять больных (3,14%) перенесли ургентный лапароскопический лаваж и дренирование по поводу гнойного перитонита (Hinchey 3), пять из них были оперированы спустя 4—6 недель — им выполнена плановая резекция сигмовидной кишки. Остальным четверым эта операция произведена позже.
B. Franzato и соавторы выполнили 247 левосторонних колэктомий, 28 сигмоидэктомий, 1 субтотальную колэк-томию, 1 илеоцекальную резекцию и 9 процедур лапароскопического лаважа и дренирования. Всем больным накладывали незащищенный первичный анастомоз, за исключением четырех случаев разгрузочной илео-стомы. Закрытый аспирационный дренаж использовали только в особо сложных случаях или при сомнениях в качестве анастомоза. Среднее время операции составило 160,57 минуты (80—330) при левосторонней колэктомии и 143,79 минуты (80 —247) при сигмоидэктомии. Время операции стабилизируется после завершения кривой обучения. Частота конверсии составила 1,75% (5/286) как результат стандартизации техники и соответствующего подбора больных на лапароскопию. Причина конверсии, как правило, состояла в распространенности заболевания (1 — Hinchey 4, 2 — выраженное воспаление, 2 — трудности в экспозиции операционного поля). Средняя длина резецированной кишки составила 28 см (16—40). Гистологическое исследование выявило 3 карциномы (1,04%). Не было интраоперационной летальности и лишь одна смерть на 4-й день после операции от эмболии легочной артерии. Послеоперационные осложнения имели
место у 37 (12,97%) больных. У одного больного наблюдалось кровотечение из линии шва анастомоза, сформированного сшивающим аппаратом, что потребовало трансанальной ревизии. У этого больного в последующем развился стеноз соустья, что потребовало эндоскопической дилатации. Еще у одного больного развился перитонит на 7-й день после операции из-за прикрытой перфорации подвздошной кишки, что потребовало реоперации. И у одного больного развилось послеоперационное вну-трибрюшное кровотечение, которое излечили консервативно переливанием эритромассы. У шестнадцати больных (5,59%) развилось нагноение минилапаротомной раны. У шести больных (2,09%) возникла несостоятельность анастомоза, которую излечили лапароскопической реоперацией, перитонеальным лаважом, дренированием и илеостомией. Средний койко-день составил 6,74 (5—22). Обследование на отдаленных сроках (в среднем через 48 месяцев) не выявило рецидива дивертикулита, стриктуры анастомоза, мочевой или репродуктивной дисфункции [39].
Лапароскопическая хирургия получает все большее распространение в плановом лечении дивертикулеза сигмовидной кишки. Несколько исследований подтверждают выполнимость и безопасность лапароскопического доступа при данной патологии [12—15]. Лапароскопическая сигмэктомия сокращает время выздоровления, восстановления функции кишечника, продолжительность госпитализации [16—18], стоимость [18, 19] в сравнении с открытой операцией. Опытные хирурги сообщают о частоте конверсии в 2,8% и продолжительности госпитализации в 4 дня [15]. Число таких серьезных осложнений, как внутрибрюшные абсцессы, несостоятельность анастомозов, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии также ниже [6].
В случаях Hinchey 2Ь, не подлежащих чрескожно-му дренированию, или Hinchey 3 любой локализации, либо при наличии гноя в свободной брюшной полости, лапароскопическая процедура должна быть ограничена промыванием и дренированием без резекции кишки и формирования стомы [20]. При этом нет необходимости в выполнении широкой лапаротомии. Достаточно сана-ционной лапароскопии и назначения антибиотиков широкого спектра действия [21—23]. Через некоторое время этим больным выполняют плановую лапароскопическую резекцию кишки и все лечение целиком становится ма-лоинвазивным. Кроме отказа от лапаротомии и стомы такая тактика позволяет выполнить резекцию кишки в наиболее благоприятной плановой ситуации [1, 24].
Тотально малоинвазивный доступ служит хорошей альтернативой при стадии Hinchey 3 у тщательно подобранной группы пациентов. Однако существует риск ранней реоперации в случае, когда персистирующая фи-стулизация препятствует закрытию дивертикулярного дефекта [24].
По этой причине важно иметь строгие критерии для получения хороших результатов: больные, у которых место перфорации четко визуализируется при лапароскопии, или подлежащие включению в группу Hinchey 4, должны быть исключены из группы лаваж-дренирование [7, 21, 25—27]. Этим пациентам можно вывести кишку с зоной перфорации наружу или выполнить резекцию с разгрузочной стомой либо без нее [26]. Некоторые авторы в такой ситуации предлагают ушивать перфорационное
www.akvarel2002.ru №2 (33) • 2013
м
■«¡mía j
эндохирургия
отверстие и/или укрывать его прядью сальника, либо фибриновым клеем [26], что дает хорошие результаты, низкое число осложнений и немедленное улучшение состояния больного [22, 23]. Пациентам, у которых полноценное обследование брюшной полости невозможно из-за спаек или обструкции, или когда при обследовании обнаруживают каловый перитонит, показана конверсия и стандартная резекция (операция Хартмана или резекция с анастомозом с наложением разгрузочной стомы либо без нее) [21, 22, 26].
После перитонеального лаважа и дренирования плановая резекция сигмовидной кишки может быть выполнена через 3—6 месяцев. Такая тактика весьма перспективна в плане снижения смертности и частоты осложнений [21]. Некоторые авторы пишут о том, что лаваж и дренирование могут стать окончательным методом в лечении дивер-тикулита. Так, Myers и соавторы [7] обнаружили рецидив дивертикулита сигмы лишь у 4 из 92 пациентов, никому из них через 36 месяцев (в среднем) не потребовалась реоперация. Такая информация приходит из разных хирургических центров [28, 29], лапароскопический лаваж у подобранных больных может стать определяющим методом в лечении перфоративного дивертикулита [3]. Тем не менее число таких работ ограниченно и в основном базируется на малых группах пациентов, то есть проблема требует дальнейшего изучения.
Альтернативой лапароскопическому лаважу при Hinchey 3—4 может быть лапароскопическая резекция у тщательно отобранных больных. Выбор между процедурой Хартмана и резекцией с анастомозом с наложением разгрузочной стомы и без нее решается в каждом случае индивидуально [30], в зависимости от состояния пациента и навыков оператора, помня, что процедура Хартмана предпочтительна у больных с сопутствующей патологией, а также когда качество воспаленных тканей не гарантирует безопасность анастомоза. Пока нет достаточных данных, позволяющих рекомендовать лапароскопическую резекцию у больных групп Hinchey 3—4. Даже у специально подобранных пациентов и в опытных руках эффективность и безопасность вмешательства не могут быть гарантированы полностью [3].
Смертность и число осложнений у пациентов с анастомозом сходны с таковыми у больных, перенесших операцию Хартмана [4]. Этот факт подтверждает, что у специально подобранных пациентов операция с анастомозом при остром дивертикулите вполне безопасна даже на фоне калового перитонита. Однако число таких наблюдений невелико [31—34], а частота дополнительных радиологических вмешательств высока, как и частота конверсий [27]. Пока не накоплено достаточно данных, чтобы рекомендовать лапароскопический доступ для рутинного лечения дивертикулярной болезни, осложненной перфорацией. Поэтому благоразумие диктует исключить лапароскопический доступ у заведомо неподходящих, нестабильных пациентов с симптомами септического шока или относящихся к классам 3—4 по классификации ASA. Данных больных следует сразу отправлять на лапаротомию.
Заключение
При поступлении больного с острым дивертикули-том нужно немедленно выполнить КТ-сканирование
для отбора пациентов с мягким течением заболевания, отличив их от тяжелых больных (классификация Ambrosetti). Этот первый шаг очень помогает лучшему определению показаний к экстренной или плановой операции, или к консервативному лечению с чрескожным дренированием абсцессов или без оного.
Если необходимо, такое дренирование абсцессов может быть выполнено с последующей плановой резекцией кишки и первичным анастомозом — после стихания острого воспаления. Если чрескожное дренирование не удается, лапароскопический лаваж и дренирование брюшной полости — хорошая альтернатива ургентной резекции кишки у отобранных больных с возможной последующей плановой лапароскопической резекцией кишки. Лучший способ избежать интра- и послеоперационных осложнений — не выполнять операции на фоне острого воспаления, за исключением больных групп Hinchey 3—4, а также пациентов, резистентных к консервативной терапии. Следует помнить, что лапароскопическая плановая резекция — лучший выбор для лечения хронической дивертикулярной болезни [33, 35, 36].
Лапароскопический лаваж и дренирование вполне правомерны в лечении стабильных подходящих пациентов Hinchey 3 при отсутствии видимой и значительной по размерам перфорации со свежим перитонитом, с прицелом на окончательную плановую резекцию кишки. Если таких условий нет или если лапароскопическое обследование выявляет Hinchey 4, показан переход к ла-паротомии для выполнения резекции кишки. В отобранных случаях такую резекцию можно выполнить лапаро-скопически [31—34], однако рекомендации должны быть крайне осторожными.
При Hinchey 3—4 выбор между операцией Хартмана и первичной резекцией с анастомозом (с разгрузочной стомой или без нее) в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и мастерства хирурга. Отказ от анастомоза в пользу операции Хартмана показан нестабильным больным с множественными сопутствующими заболеваниями, страдающим иммунодефицитом, или тем, у которых качество воспаленных тканей не гарантирует безопасности анастомоза [37].
Что касается хирургической техники, показано наложение анастомоза без натяжения, что достигается полноценной мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки. Дистальная диссекция продолжается до ректо-сигмоидного перехода, что предотвращает низкий рецидив дивертикулита в последующем. Лапароскопическая резекция с удалением пораженного воспалением сегмента толстой кишки (но не всех дивертикулов) может быть рекомендована [8, 9].
На основании данных литературы можно считать, что лапароскопическое лечение осложненных форм дивер-тикулярной болезни дает хорошие результаты с низкой летальностью и небольшим числом осложнений. Лапароскопия нуждается в специфической хирургической стратегии, особенно в осложненных случаях (абсцесс, свищ). Хирургическая команда должна быть опытна как в лапароскопической, так и в колоректальной хирургии, технику операции необходимо стандартизировать, чтобы частота осложнений, время операции и число конверсий были минимальными.
эндохирургия
L 'diuiia
Литература
1. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis // World J. Gastroenterol. - 2010. - 16:4-17.
2. EAES Consensus Statement — Diagnosis and treatment of diverticular disease // Surg. Endosc. — 1999. — 13:430—436.
3. Chapman J. R., Dozois E. J., Wolff B. G. et al. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? // Ann. Surg. — 2006. — 243:876 — 880.
4. Salem L., Flum D. R. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — 47:1953—1964.
5. Ambrosetti P., Jenny A., Becker C. et al. Acute left colonic diverticulitis compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients // Dis. Colon. Rectum. — 2000. — 43:1363—1367.
6. Klarenbeek B. R., Veenhof A. A., Bergamaschi R. et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized controlled trial: shortterm results of the Sigma Trial // Ann. Surg. — 2009. — 249:39—44.
7. Myers E., Kavanagh D., Hurley M. et al. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis — A feasible alternative // Dis. Colon. Rectum. — 2008. — 51:13.
8. Sartori C. A., Balduino M., Dal Pozzo A. et al. Laparoscopic colonic resections for diverticular disease. Results of a single center series of 105 patients. Surgical strategy and technique // Osp. Ital. Chir. — 2003. — 9:111—120.
9. Sartori C. A. Trattato di tecnica chirurgica laparoscopica del colon e del retto. SVP press, Padua. — 2007.
10. Lawrimore T., Rhea J. Computed tomography evaluation of diverticulitis // J. Intensive Care Med. — 2004. — 19:194—204.
11. Hinchey E. J., Schaal P., Richards G. K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon // Adv. Surg. — 1978. — 12:85—109.
12. Pugliese R., Di Lernia S., Sansonna F. et al. Laparoscopic treatment of sigmoid diverticulitis: a retrospective review of 103 cases // Surg. Endosc. — 2004. — 18:1344—1348.
13. Schwandner O., Farke S., Fischer F. et al. Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis: a prospective study of 396 patients // Langenbecks Arch. Surg. — 2004. — 389:97—103.
14. Garrett K. A., Champagne B. J., Valerian B. T. et al. A single training center's experience with 200 consecutive cases of diverticulitis: can all patients be approached laparoscopically? // Surg. Endosc. — 2008. — 22:2503—2508.
15. Jones O. M., Stevenson A. R., Clark D. et al. Laparoscopic resection for diverticular disease: follow-up of 500 consecutive patients // Ann. Surg. — 2008. — 248:1092—1097.
16. Faynsod M., Stamos M. J., Arnell T. et al. A case-control study of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis // Am. Surg. — 2000. — 66:841—843.
17. Dwivedi A., Chahin F., Agrawal S. et al. Laparoscopic colectomy vs. open colectomy for sigmoid diverticular disease // Dis. Colon. Rectum. - 2002. - 45:1309-1315.
18. Lawrence D. M., Pasquale M. D., Wasser T. E. Laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis // Am. Surg. - 2003. - 69:499-504.
19. Senagore A. J., Duepree H. J., Delaney C. P. et al. Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences // Dis. Colon. Rectum. - 2002. - 45:485-490.
20. Mutch M. G. Complicated diverticulitis: are there indications for laparoscopic lavage and drainage? // Dis. Colon. Rectum. - 2010. - 53:1465-1466.
21. O'Sullivan G. C., Murphy D., O'Brien M. G., Ireland A. Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonic diverticula // Am. J. Surg. - 1996. -171:432-434.
22. Franklin M. E. Jr., Dorman J. P., Jacobs M., Plasencia G. Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? // Surg. Endosc. - 1997. -11:1021-1025.
23. Da Rold A. R., Guerriero S., Fiamingo P. et al. Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience // Chir. Ital. - 2004. - 56:95-98.
24. Toorenvliet B. R., Swank H., Schoones J. W. et al. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review // Colorectal. Dis. - 2010. -12:862-867.
25. Bretagnol F., Pautrat K., Mor C. et al. Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverticulitis: a promising alternative to more radical procedures // J. Am. Coll. Surg. - 2008. - 206:654-657.
26. Faranda C., Barrat C., Catherine J. M., Champault G. G. Two stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases // Surg. La-parosc. Endosc. Percutan. Tech. -2000. - 10:135-141.
27. Taylor C. J., Layani L., Ghusn M. A., White S. I. Perforated diverticulitis managed by laparoscopic lavage // ANZ J. Surg. - 2006. - 76:962-965.
28. Karoui M., Champault A., Pautrat K. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study // Dis. Colon. Rectum. - 2009. -52:609-615.
29. Favuzza J., Friel J., Kelly J. J. et al. Benefits of laparoscopic peritoneal lavage for complicated sigmoid diverticulitis // Int. J. Colorectal. Dis. - 2009. - 24:797-801.
30. Rafferty J., Shellito P., Hyman N. H., Buie W. D. Practice parameters for sigmoid diverticulitis // Dis. Colon. Rectum. -2006. - 49:939-944.
31. Agaba E. A., Zaidi R. M., Ramzy P. et al. Laparoscopic Hartmann's procedure: a viable option for treatment of acutely perforated diverticulitis // Surg. Endosc. - 2009. -23:1483-1486.
32. Martel G., Bouchard A., Soto C. M. et al. Laparoscopic colectomy for complex diverticular disease: a justifiable choice? // Surg. Endosc. - 2010. - 24:2273-2280.
33. Scheidbach H., Schneider C., Rose J. et al. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes
www.akvarel2002.ru №2 (33) • 2013
■
<efeBKi j
гастроэнтерология
in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — 47:1883—1888.
34. Zdichavsky M., Granderath F. A., Blumenstock G. et al. Acute laparoscopic intervention for diverticular disease: a feasible approach // Langenbecks Arch. Surg. — 2010. — 395:41—48.
35. Gervaz P., Inan I., Perneger T. et al. A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis // Ann. Surg. — 2010. — 252:3—8.
36. Pavlidis T. E., Pavlidis E. T., Sakantamis A. K. Current management of diverticular disease of the colon // Tech. Coloproctol. — 2010. — 14:79—81.
37. Tonelli F., Di Carlo V., Liscia G., Serventi A. La malattia diverticolare del colon: quan-do e come trattarla. Consensus Conference 5 Congresso Nazionale della Societa Italiana dei Chirurghi Universitari (SICU) // Ann. Ital. Chir. - 2009. -80:3-8.
38. Ambrosetti P., Grossholz M., Becker C. et al. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis // Br. J. Surg. — 1997. — 84:532—4.
39. Franzato B., Mandala S., Fusco G., Sartori C. The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery // SpringerVerlag, Italia. — 2012. — P. 77—87.
40. Hinchey E. J., Schaal P. H., Richards M. B. Treatment of perforated diverticular disease of the colon // Adv. Surg. — 1978. — 12:85—109.
СТАВРОПОЛЬСКИМ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ИНСТИТУТ СЕРВИСА
(ФИЛИАЛ) ФГБОУ ВПО «ЮРГУЭС»
проводит занятия по повышению квалификации по программе «Ремонт и техническое обслуживание медицинской техники» для специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники в лечебно-профилактических учреждениях на территории Российской Федерации
Общий объем занятий по учебному плану - 112 часов. Лица, окончившие курсы повышения квалификации, получают Свидетельство государственного образца, которое принимается к зачету Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники.
Форма занятий — с использованием дистанционных образовательных технологий, без отрыва специалиста от основной работы. Начало занятий по мере подачи заявлений.
ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ МОЖНО ПОЛУЧИТЬ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (8652) 39-69-85, ДОБ. 136; 8-928-925-67-26, ИЛИ ПО Е-МА^: LEDSTIS@MAIL.RU
К дифференциальной диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического (атеросклеротического) генеза
В. Г. Богатырев; А. Т. Маринчук; РостГМУ, г. Ростов-на-Дону
Актуальность проблемы ишемических поражений органов брюшной полости определяется следующими положениями:
• высокой распространенностью,
• сложностью диагностики,
• высокой летальностью при окклюзионных формах,
• манифестацией масками других заболеваний органов пищеварения и кровообращения.
По данным многочисленных литературных источников, среди всех этиологических факторов стенозиро-вания висцеральных ветвей брюшной аорты наиболее частой причиной является атеросклероз (70—80%), а ишемические гастродуоденопатии встречаются примерно в 50% случаев [1, 4, 5, 11].
Развитие эрозивно-язвенных зон повреждения желудка обусловлено гемодинамическими нарушениями слизистой оболочки желудка (СОЖ) в связи с атеро-склеротическими, чаще всего, или, реже, экстравазаль-ными факторами, приводящими к стенозированию
чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), и уменьшением капиллярной сети в пожилом возрасте. Установлена также корреляционная связь между ишемическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и дислипидемией. Расстройства микроциркуляции в артериях стенки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дисли-пидемией развиваются в результате нарушений реологических свойств и свертывающей системы крови, даже при отсутствии гемодинамических значимых ограничений висцерального кровотока по магистральным артериям. Активация системы гемостаза у больных с ишемическими поражениями СОЖ во многом обусловлена гиперлипидемией [1, 2, 3, 6, 7]. Гиперлипидемия ведет к повышению агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов. Скопления агрегатов из эритроцитов и тромбоцитов наряду с генерализованным спазмом ар-териол приводят к образованию микротромбов и развитию гипоксии СОЖ. Помимо расстройств реологических свойств крови развивается гиперкоагуляция, обусловленная увеличением синтеза факторов свертывания
