CC BY
133
Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов
Волгоградский государственный университет Кафедра общей хирургии с урологией; Кафедра детских инфекционных болезней
СЛУЧАЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДИВЕРТИКУЛА С ОБРАЗОВАНИЕМ МЕЖКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА И РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
УДК 616.341-007.64:616.381-002
В статье рассматривается клинический случай дивертикулярной болезни тонкого кишечника, осложненной перфорацией дивертикула, вызвавшего образование межкишечного инфильтрата с абсцедированием, что стало причиной развития острой тонкокишечной непроходимости. Даны клинико-диагностические особенности заболевания, закончившегося благополучно. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки является редко встречающейся патологией, диагностируется, как правило, лишь при развитии осложнений, в связи с чем представляет интерес для хирургов.
Ключевые слова: дивертикулы тонкого кишечника, дивертикулит, острая тонкокишечная непроходимость, абсцесс, перфорация.
R. V. Myakonky, K.O. Kaplunov
A CASE OF DIVERTICULAR DISEASE OF THE SMALL INTESTINE COMPLICATED BY PERFORATION OF THE DIVERTICULUM, INTERINTESTINAL ABSCESS AND ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
The article describes a clinical case of diverticular illness of the small intestine complicated by perforation of the diverticulum which caused interintestinal infiltrate accompanied by abscess and resulted in acute intestinal obstruction. We described clinical and diagnostic features of the disease. Diverticular disease of the small intestine is a rare disorder which is diagnosed because of complications, and therefore, is of utmost interest to surgeons.
Key words: diverticulum of the small intestine, diverticulitis, acute intestinal obstruction, abscess, perforation.
Тонкая кишка длительное время считалась достаточно «однообразным» органом с относительно редкой встречаемостью в нем патологических процессов.
Такое отношение к тонкой кишке не способствует настороженности врачей, что приводит к диагностике на поздних стадиях заболевания и в половине случаев - при госпитализации в экстренном порядке в связи с развитием осложнений [1, 3, 6].
Диагностика заболеваний тонкой кишки считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней, не менее простой является эта задача в дооперационный период в хирургической практике.
Проблема кроется в трудностях визуализации тонкого кишечника рутинными методами диагностики. Основным в повседневной практике продолжает оставаться рентгенологический метод. По данным современных источников, распределение дивертикулов по отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по данным рентгенологического исследования: пищевод -8,9 %, желудок - 2,2 %, тонкая кишка - 33,3 %, толстая кишка - 55,6 % [2].
Появление новых лучевых и эндоскопических методов исследования, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), одно- и двухбаллонная энте-роскопия, видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), сделало доступными визуализации все отделы кишечника [5], но не разрешило многих диагностических проблем из-за сходства патологической картины при различных нозологических формах энтеропатий [9], кроме того, данные методы диагностики внедрены не повсеместно, остаются экономически дорогими, а при развитии осложнений заболевания, требующих оперативного лечения, на них не остается времени.
По данным аутопсий, приводимым различными авторами, частота дивертикулов всех отделов тонкой кишки составляет от 0,06 до 1,9 % и диагностируется в основном как случайные находки, по данным компьютерной томографии, энтерографии или во время операции [4, 7]. Дивертикулы тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке в 60-70 % случаев, в тощей кишке - в 20-25 %, и в 5-10% случаев - в подвздошной кишке, они бывают еди-
ничными и множественными (дивертикулез) [8]. Размеры дивертикулов варьируют от 35 мм до 4-5 см, наиболее часто эта патология встречается у больных пожилого возраста, при этом болеют преимущественно мужчины. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) - не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке).
К осложнениям дивертикулов тонкого кишечника относят:
- кровотечение, которое приводит к развитию хронической анемии;
- лихорадка, связанная с воспалением -дивертикулит;
- кишечная непроходимость, сопровождающая схваткообразными болями в животе, запором, тошнотой и рвотой;
- перфорация и локализованный абсцесс.
Дивертикулез тонкого кишечника в любой
момент может спровоцировать появление непроходимости, вызвать массовое внутреннее кровотечение или перфорацию с развитием перитонита. Любое из этих осложнений может закончиться летальным исходом.
Летальность у больных с дивертикулярной болезнью, при развитии осложнений, может достигать 50 % [10].
Как правило, дивертикулез не имеет четкой клинической картины, проявляясь лишь диспепсическими расстройствами и диагностируется, как правило, только при развитии осложнений, которые отмечаются в 10-30 % случаев [11]. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6-10 % больных [12].
В качестве примера приводим собственное наблюдение - клинический случай трудной диагностики дивертикулярной болезни тощей кишки, осложнившейся дивертикулитом с перфорацией дивертикула, образованием межкишечного инфильтрата с абсцедировани-ем и развитием острой тонкокишечной непроходимости и местного серозного перитонита.
Больной С., 78 лет, с 07.06.2016 г. по 14.06.2016 г. находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгоград с диагнозом: Состояние после хо-лецистэктомии по поводу острого гангренозного бескаменного холецистита, эмпиемы желчного пузыря от 06.05.2016 г.
В связи с ухудшением состояния болью в левой половине живота, отсутствием стула на протяжении трех суток пациент 14.06.2016 г. был направлен на консультацию хирурга с диагнозом: Спаечная кишечная непроходимость? Межкишечный абсцесс?.
Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3» г. Волгоград.
Из анамнеза заболевания, известно, что больной с 05.05.2016 г. по 17.05.2016 г. находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Кала-чевская центральная районная больница» г. Калач-на-Дону был госпитализирован в срочном порядке с жалобами на боль в верхних отделах живота. 06.05.2016 г. оперирован, выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко.
С 07.06.2016 г. по 14.06.2016 г. пациент находился в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгоград, где 13.06.2016 г. отметил ухудшение состояния, появились боли в животе, отсутствие стула, задержка газов, осматривался лечащим врачом, было отмечено напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины. 14.06.2016 г. выполнена обзорная рентгенография брюшной полости: свободного газа под диафрагмой не выявлено. Слева в мезогастрии пневмотизированные петли тонкой кишки, единичные узкие уровни жидкости - формирующаяся чаша Клойбера.
Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает, травм, гемотрансфузий не было, из оперативных вмешательств - холецистэктомия, аппендэк-томия. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.
При первичном объективном обследовании состояние расценено как средней степени тяжести. Кожа бледная, нормальной влажности. Язык обложен беловато-серым налетом, подсыхает. Температура тела 37,1 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс 82 уд./мин, ритмичный.
Живот подвздут, асимметричный за счет вздутия в левом подреберье. При пальпации живот напряжен и болезненный в левом подреберье и по левому флангу. Симптом Щетки-на-Блюмберга сомнительный. Пальпация печени и селезенки из-за напряжения передней брюшной стенки затруднена. При аускульта-ции живота перистальтика кишечника вялая.
Газы не отходят. Дефекация 11.06.2016 г. При ректальном обследовании на длину пальца патологии не выявлено.
На основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость(?).
Назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагуло-грамма, кал на яйца гельминтов, кровь на вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сифилис, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (ОБП).
В результатах анализов от 16.06.2016 г.:
ОАК - воспалительные изменения бактериального характера: нейтрофильный лейкоцитоз 12,3х109/л, (палочкоядерные нейтрофи-лы - 3 %, сегментоядерные нейтрофилы -77 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 5 %), ускорение СОЭ до 20 мм/ч.
ОАМ - воспалительные изменения в виде лейкоцитурии (10-15 в поле зрения), протеи-нурия (белок 0,1 г/л), слизь - большое количество в поле зрения.
Коагулограмма: протромбиновое время 18,1 с - без изменений, протромбиновый индекс 83 % - незначительные изменения в сторону ги-покоагуляции, международное нормализованное время 1,23 - без значимых изменений, активированное частичное тромбопластиновое время 27,5 с - незначительные изменения в сторону гипокоагуляции, фибриноген 6,21 г/л - признаки воспалительной реакции, фибрин-мономерные комплексы до 8,5 мг/100 мл - признаки активации внутрисосудистого свертывания крови.
В результатах анализов от 14.06.2016 г.:
С-реактивный белок 1,0 - явления воспалительной реакции.
Биохимическое исследование крови от 14.06.2016 г. - без изменений, за исключением незначительного повышения общего билирубина - 26,7 мкмоль/л (за счет прямой фракции -19,0 мкмоль/л), повышения показателей уровня щелочной фосфатазы - 320 е/л (норма 258 е/л) и почечных проб: мочевина - 8,4 ммоль/л (норма 2,8-7,2 ммоль/л), креатинин - 165 мкмоль/л (норма для мужчин 80-115 мкмоль/л).
Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса - отрицательно.
Результаты инструментальных методов обследования от 16.06.2016 г.:
ЭКГ - без патологии: синусовый ритм. ЧСС 83 в мин ЭОС нормальная.
Проведена повторная обзорная рентгенография брюшной полости (через 6 часов от аналогичного исследования, выполненного в гастроэнтерологическом отделении) - выяв-
лена неравномерная пневмотизация петель толстой кишки с единичными горизонтальными уровнями - чаши Клойбера.
УЗИ ОБП - в проекции селезеночного угла толстой кишки визуализируется утолщение стенок до 5 мм, петли кишечника не расширены, перистальтика с маятникообразным движением, по ходу нисходящего и сигмовидного отдела толстого кишечника в межпетлевом пространстве отмечается небольшое количество свободной жидкости, толщиной до 7 мм. В тазу свободной жидкости не визуализируется.
Пациент был осмотрен терапевтом, выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1. Функциональный класс (ФК) 2. Гипертоническая болезнь (ГБ) III ст.
3. Артериальная гипертензия (АГ) 2 ст., риск
4. Хронический бронхит, вне обострения.
Выставлен предоперационный диагноз: Острая кишечная непроходимость. Учитывая данные проведенного обследования, не исключалась острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой природы.
Пациенту предложено оперативное лечение по жизненным показаниям, от предложенного оперативного вмешательства пациент воздержался, ссылаясь на недавно перенесенную холецистэктомию, наличие проблем с сердцем, для принятия решения пациент изъявил желания посоветоваться с родственниками. До приезда родственников с больного взят письменный отказ от оперативного лечения, продолжена предоперационная консервативная терапия. После консультаций согласие на оперативное лечение было получено.
Из протокола операции: [... При пальпации живота в левом подреберье в проекции селезеночного угла ободочной кишки (?) определялось подвижное опухолевидное образование, располагающееся в брюшной полости размерами 10,0 х 10,0 см, плотной консистенции. После выполнения верхнесрединной ла-паротомии произведена ревизия брюшной полости. Выявлено до 100 мл мутного выпота без запаха, последний был взят на бак. посев и чувствительность к антибиотикам (в пришедшем анализе E. Coli - 105 КОЕ/г). В правом подреберье, подпеченочно выявлен плотный инфильтрат, образованный ложем желчного пузыря, прядью большого сальника, петлей тонкой кишки на расстоянии 105 см от связки Трейца (результат ранее выполненной холе-цистэктомии, см. анамнез).
Тупо и остро выполнено отделение петли тонкой кишки из инфильтрата. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости в левом подреберье на расстоянии 40 см от связки
Трейца выявлен плотный конгломерат до 10 см в диаметре, образованный петлями тонкой кишки, имеющими на брыжеечном крае последовательно расположенные 5 дивертикулов от 1,2 до 2,0 см. Конгломерат с признаками абсцедирования (формирующийся межкишечный абсцесс) и явлениями острой обту-рационной тонкокишечной непроходимости. Тонкая кишка до конгломерата умеренно расширена (диаметр кишки 5 см), после препятствия петли тонкой и толстой кишки не расширены. Другой видимой патологии не выявлено.
Выполнена радикальная операция в объеме резекции конгломерата единым блоком. Учитывая близкое расположение к связке Трейца, при резекции приводящая кишка отсечена на 10 см от конгломерата, отводящий конец - на 20 см (длина удаленной кишки 50 см). Проходимость тонкой кишки восстановлена формированием двухрядного энтероэнтероанастомоза по типу бок в бок. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны...].
Макропрепарат: участок тощей кишки с дивертикулами, в количестве 5 штук, расположенными на брыжеечном крае. Дивертикулы расположены последовательно один за одним, каждый из дивертикулов от 1,2 до 2,0 см в диаметре. На разрезе один из дивертикулов с гнойно-некротическим детритом и перфорацией, что привело к формированию межкишечного инфильтрата с признаками абсцедирования. Инородных тел в дивертикулах не выявлено.
Патолого-гистологическое исследование № 13734-37 от 29.06.2016 г.: макропрепарат -фрагменты кишки длиной 44 см, серозная оболочка тусклая с налетом фибрина, местами определяются 2 дивертикула по 2,0 см, каждый участок перфорации не маркирован имеется участок выпячивания стенки диаметром 3,5 см покрыт фибрином поврежден и разрезан; микропрепарат - в препаратах фрагменты стенки дивертикула, прилежащая брыжейка, в которой определяются кровоизлияния, очагово-диффузное гнойное воспаление, стенка острого абсцесса.
Учитывая данные, полученные в ходе оперативного вмешательства, был выставлен клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь тонкого кишечника. Множественные приобретенные (ложные) дивертикулы тощей кишки, осложнившиеся дивертикулитом (гнойно-некротическая форма) и перфорацией с формированием межкишечного инфильтрата с абсцедиро-ванием, приведшим к острой обтурационной кишечной непроходимости. Местный серозный перитонит. Сопутствующий диагноз: ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1. ФК 2. ГБ III ст. АГ 2 ст., риск 4. Хронический бронхит, вне обострения.
Послеоперационный период со стороны брюшной полости протекал без осложнений. Улавливающие дренажи были удалены на 4-е сутки. Швы сняты на 13-е сутки. Пациент выписан на 14-е сутки. Контрольный осмотр через 2 месяца - жалоб не предъявляет.
Таким образом, данное наблюдение демонстрирует редкость дивертикулеза тонкой кишки и возникшего осложнения, а также трудности дооперационной диагностики.
На сегодняшний день своевременная диагностика дивертикулов тонкой кишки продолжает оставаться сложной задачей. Причина тому - ограниченность методов визуализации тонкой кишки рутинными методами диагностики. В качестве перспективных методов диагностики данной патологии в повседневной практике у пациентов терапевтического (на этапе не осложненного течения дивертикулов тонкой кишки) является более широкое внедрение таких методов визуализации как КТ, МРТ, ВКЭ.
При развитии осложнений в качестве визуализирующих методов в хирургической практике должны быть использованы как рутинные рентгенологические методы (рентгенограмма, демонстрирующая доказательства перфорации, в том числе воздуха под диафрагмой, наличие кишечной непроходимости, так и современные методы КТ (выявление воспалительных масс, содержание истончения стенки пораженного участка кишки, отек окружающих тканей), МРТ.
Ведущими методами в хирургической практике при указанной патологии продолжают оставаться диагностическая лапароскопия и лапаротомия. В сомнительных случаях для выявления дивертикулов тонкой кишки возможно произвести назоинтестинальное дренирование с последующим раздуванием кишки воздухом.
Операцией выбора при дивертикулезе тонкой кишки является резекция пораженного участка кишки с формированием энтероэнтероанастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок». При одиночных дивертикулах возможна операция дивертикулэктомии (клиновидная резекция кишки).
ЛИТЕРАТУРА
1. Возможности современных методов энтеро-скопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е. В. Иванова, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 5. - С. 104-112.
2. Циммерман Я. С. Дивертикулы пищеварительного тракта и их осложнения // Клиническая медицина. - 2011. - № 5. - С. 9-16.
3. Значение современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки в хирургической практике / Е. В. Иванова, Федоров Е. Д., Тимофеев М. Е. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. - № 4. - С. 41-44.
4. Притула Н. А. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 24 с.
5. Савичева Е. Н., Шабарова А. А., Булгу-чев А. Г. Рентгенологическое исследование в диагностике дивертикулов пищеварительного тракта // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2014. -Vol. 4.
6. Парфенов А. И. Современные подходы к диагностике и лечению энтеропатий // Терапевт. арх. - 2014. - Т. 86, № 2. - С. 4-12.
7. Щербаков П. Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки // Терапевт. арх. - 2013. - Т. 85, № 2. - С. 93-95.
8. Avalos-Gonzаlez J., Zaizar-Magaсa A. Duodenal diverticulum in the third portion of duodenum as a cause of upper gastrointestinal bleeding and chronic abdominal pain. Case report and literature review // Cir. Cir. - 2008. - Vol. 76, № 1. - P. 65-69.
9. Butler J. S., Collins C. G, McEntee G. P. Perforated jejunal diverticula: a case report // J. Med. Case Reports. - 2010. - Vol. 172, № 4. - P. 172.
10. Liu D., Chen L. Management of the total bowel diverticular disease // Hepatogastroenterology. - 2009. -Vol. 56, № 96. - P. 1679-1682.
11. Schoetz D. J. Diverticular disease of the colon: a centuryold problem // Dis. Colon. Rectum. - 1999. Vol. 42. - P. 703-709.
12. Successful double balloon enteroscopy treatment for bleeding jejunal diverticulum: a case report and review of the literature / C. W. Yang, Y. Y. Chen, H. H. Yen, et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -2009. - Vol. 19, № 5. - P. 637-640.
