CC BY
93
УДК 616. 348 - 089
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Болтрукевич П.Г., Соколовский С.С.
Научный руководитель — канд. мед. наук, доцент Кузнецов А.Г.
УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Гродно», Беларусь, г. Гродно, 23002, улица Советских Пограничников, 115. [email protected] - Болтрукевич Павел Геннадьевич [email protected] - Соколовский Сергей Сергеевич
Резюме. Данное исследование направлено на изучение эпидемиологических данных, а также результатов диагностики и лечения пациентов с различными вариантами течения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Все госпитализированные пациенты в период с 2007 по 2016 год в УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Гродно». были разделены на две группы: 1-я группа - дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями без осложнений; 2-я группа - дивертикулярная болезнь с осложненным течением. Наиболее частым местом локализации дивертикула является сигмовидная кишка, пациенты 2-й группы составили около 60%. Выводом работы стало: наиболее частыми причинами экстренной госпитализации являются случаи осложненного течения дивертикулярной болезни. Показаниями для экстренного оперативного лечения являются случаи профузного или рецидивирующего кишечного кровотечения, а также перфорация дивертикула.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, толстая кишка, осложненное течение дивертикулярной болезни.
DIVERTURCULAR DISEASES OF THE COLON Boltrukevich P.G., Sokolovsky S.S.
Scientific adviser — associate professor Kuznetsov A.G., Candidate of Medicine
UZ "City Clinical Hospital of Emergency Medical Care in Grodno" Belarus, Grodno, 23002, the street of the Soviet Border Guards, 115.
Summary. This study is aimed at studying the epidemiological data, as well as the results of diagnosis and treatment of patients with different variants of diverticular disease of the colon. All hospitalized patients between 2007 and 2016 in the Urban Clinical Hospital of Emergency Medical Care in Grodno were divided into two groups: the first group - the diverticular disease with clinical manifestations without complications; the second group - the diverticular disease with a complicated course. The most common location of the diverticulum in the sigmoid colon was diagnosed in about 60% of patients included in the 2nd group. In conclusion, the article states that the most frequent causes of emergency hospitalization are the cases of the complicated course of the diverticular disease. Indications for emergency surgical treatment are the cases of profuse or recurrent intestinal bleeding, as well as perforation of the diverticulum. Key words: diverticular disease, large intestine, complicated course of diverticular disease.
Введение. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки является важной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества [1]. Значимость данной проблемы возрастает вследствие высокой распространенности в старших возрастных группах населения, а также больших материальных затрат на оказание помощи пациентам с данной патологией [2,3]. Целью является изучение
эпидемиологических данных, а также
результатов диагностики и лечения пациентов с различными вариантами течения дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Материалы и методы. Нами бы проведен анализ комплексного лечения и обследования 60 пациентов с диагнозом «дивертикулярная болезнь ободочной кишки», которые проходили лечение в хирургическом стационаре в период с 2007 по 2016 г. в УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.
Гродно». Все пациенты были разделены на две группы: 1-ая группа - дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями без осложнений; 2-ая группа -дивертикулярная болезнь с осложненным течением. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты исследования и их обсуждение. За указанный период наблюдения в хирургическое отделение по экстренным показаниям было
госпитализировано 60 человек. Следует отметить устойчивую тенденцию увеличения числа больных. Так если в 2007-2009 гг. количество пациентов составляло соответственно 4, 3 и 4 человека, то 2015-2016 гг. уже 10 и 16 человек. Среди пациентов преобладали женщины - 39 (65%) человек, мужчин было 21 (35%).
Возрастной состав больных был различен от 32 до 90 лет, однако преобладали пациенты в возрастной категории от 70 до 75 лет - 16 (26,7%) человек. Возраст пациентов (М 67 лет (65,1;67,88)). Следует также отметить, что средневозрастной показатель у мужчин и женщин существенно отличался: у мужчин - 61,6, а у женщин - 71,9 года.
Все пациенты, за исключением 4-х человек, были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на острую хирургическую патологию.
Первоначально три женщины были госпитализированы в гинекологическое отделение, а один пациент в урологическое отделение. При поступлении
предварительный диагноз
дивертикулярной болезни как основной был выставлен лишь в 9 (15%) случаях.
Пациенты госпитализировались также с диагнозами: острый аппендицит, рак правого и левого флангов ободочной кишки, перитонит, перекрут жировой привески, аднексит, аднекстумор, почечная колика.
Анамнестически только 7 (11,7%) пациентов указывали на выявленные ранее дивертикулы ободочной кишки, при этом в 5 случаях уже возникали осложнения
данного заболевания. Стаж болезни у этих пациентов составлял от 5 месяцев до 4 лет.
Рентгенологическая и
эндоскопическая диагностика позволила выявить следующие морфо-анатомические особенности в распространении дивертикулов. Локализация по отделам ободочной кишки:
- слепая кишка - 1 пациент,
- восходящий отдел - 1 пациент,
- поперечный отдел - 2 пациента,
- нисходящий отдел - 4 пациента,
- сигмовидный отдел - 37 пациентов,
- сочетание различных локализаций - 7 пациентов,
- тотальное поражение ободочной кишки - 8 наблюдений.
В соответствии с современной клинической классификацией всех пациентов мы разделили на две группы:
1-я группа - 24 (40%) пациента -дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями без осложнений;
2-я группа - 36 (60%) пациентов дивертикулярная болезнь с осложненным течением.
Основной жалобой пациентов первой клинической группы являлась боль в левой половине живота, чаще постоянная, реже спастического характера, усиливающаяся по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. Характерным являлось усиление болей перед актом дефекации, и полное исчезновение (или снижение
интенсивности) их сразу же после опорожнения кишечника. Более чем в половине случаев боли сочетались с нарушением акта дефекации.
Нарушение стула обычно проявлялось в виде запора. Кроме того, больные предъявляли жалобы на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдалось чередование запора и появления жидкого стула.
Клинических и лабораторных признаков интоксикации у пациентов первой группы выявлено не было. После инструметальной верификации диагноза и исключения осложнений больным назначалось консервативная терапия,
включавшая в себя диету, спазмолитики, очистительные клизмы, маслянные слабительные. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день составил 5,8 дня.
У пациентов второй группы были диагностированы следующие
осложненные формы течения
дивертикулярной болезни:
1. Кишечное кровотечение - 15 (25%) пациентов.
2. Перфорация дивертикула - 13 (21,7%) пациентов, из них:
а) с развитием неотграниченного перитонита - 8 пациентов;
б) с формированием параколического абсцесса - 3 пациента;
в) с формирование абсцесса брыжейки - 2 пациента;
3. Гнойный дивертикулит - 6 (10%) пациентов:
4. Параколический инфильтрат - 2 (3,3%) пациента.
У пациентов с выявленным гнойным дивертикулитом клиническое течение заболевания складывалось из типичных для дивертикулеза жалоб и признаков воспалительного синдрома (гипертермия, лабораторные изменения). В случаях параколического инфильтрата наряду с вышеозначенными симптомами при пальпации живота в левой подвздошной области определялось малоболезненное, эластическое образование без четких границ. Всем пациентам с данными осложнениями проводилось
консервативное лечение, включавшее «базисную терапию», а также антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение. Во всех случаях наблюдался благоприятный исход, средний койко-день в этой подгруппе составил 9,9 дня.
Среди пациентов с кишечным кровотечением основным клиническим проявлением было выделение крови из заднего прохода. При этом у 4 из них наблюдалось выделение «алой крови», в 9 случаях «темной крови со сгустками», а у 2 пациентов в виде «примеси прожилок крови со слизью».
На момент выполнения
колоноскопии продолжающееся
кровотечение выявлено у 13 больных, в 2-х случаях эндоскопическая картина была расценена как состоявшееся кровотечение.
У всех пациентов имелись клинические и лабораторные признаки кровопотери. Степень кровопотери оценивали по индексу Мура (через 24 часа от момента поступления), выявлены следующие результаты: 1-я степень -легкая (кровопотеря до 500 мл) отмечена у 10 пациентов, 2-я степень - средней тяжести (объем кровопотери до 1000 мл) наблюдалась у 2 кровопотери свыше 1500 мл) выявлена у 3 пациентов.
Пациентам с кишечным
кровотечением проводилось
консервативное лечение, включавшее местную гипотермию, введение
гемостатиков, заместительную
инфузионную терапию, по показаниям трансфузии препаратов крови. У 10 пациентов консервативная терапия сочеталась с эндогемостазом (обкалывание растворами аминокапроновой кислоты, норадреналина). В одном случае в связи с рецидивом кровотечения и
неэффективностью консервативной
терапии по эктренным показаниям выполнено оперативное вмешательство -резекция сигмовидной кишки. Исход во всех случаях благоприятный, средний койко-день составил 12,4 дня.
Из 13 пациентов с перфорацией дивертикула, у большинства из них перфорационное отверстие располагалось в сигмовидной кишке - 10 больных, в 2 случаях в нисходящем отделе и в 1 случае в восходящем отделе ободочной кишки. Как было указано выше, у 8 человек развился гнойно-фибртнозный перитонит, причем лишь у двух из них он носил местный характер. У двух пациентов были выявлены параколические абсцессы. И также в двух случаях в связи с перфорацией дивертикула в брыжейку сигмовидной кишки сформировался абсцесс брыжейки, причем у одного пациента с явлениями частичной толстокишечной непроходимости.
Все пациенты указанной подгруппы были оперированы по экстренным показаниям. Были выполнены следующие оперативные вмешательства:
- правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом - 1 пациент,
- левосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой колостомы - 3 пациента,
- обструктивная резекция сигмовидной кишки - 6 пациентов,
- петлевая сигмостомия - 3 пациента.
Анализ результатов лечения в данной подгруппе выявил, что в 12-ти случаях отмечен благоприятный исход. Наблюдались следующие
послеоперационные осложнения:
эвентрация (1 случай), нагноение послеоперационнной раны (2 случая), межкишечный абсцесс (1 случай), кровотечение из острой язвы двеннадцатиперстной кишки (1 случай), пневмония и эксудативный плеврит (2 случая). Одна пациентка, 82 лет, с сопутствующей сердечной патологией, сахарным диабетом, умерла. Средний койко-день составил 14,8 дня. Выводы
1. В период с 2007 по 2016 г. было госпитализировано 60 человек с дивертикулярной болезнью.
2. Наиболее частыми причинами экстренной госпитализации являются случаи осложненного течения дивертикулярной болезни.
3. Показаниями для экстренного оперативного лечения являются случаи профузного или рецидивирующего кишечного кровотечения, а также перфорация дивертикула.
4. Дивертикулярная болезнь занимает важное место в практике ургентной хирургии.
Литература
1. Воробьёв Г. И. и др. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. №3 (3). - С. 22-8.
2. Лазебник Л. Б., Левченко С. В. Симптоматическая дивертикулярная болезнь толстой кишки у больных старших возрастных групп: клиника и диагностика ее ишемического варианта. // Практическая медицина. - 2014. - №1 (77). - С. 5-9.
3. Левченко С. В. и др. Малосимптомная дивертикулярная болезнь толстой кишки: морфология ее слизистой оболочки. // Клиническая геронтология. - 2010. - №16 (1-2). -С. 9-13.
