CC BY
147Клиническая медицина
УДК 616.345 (075.3)
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
© 2017 Н А. Лысов1, М.М. Осадчук2, Д.В. Балашов3
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в городе Москве, Москва
^Государственное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва
В статье представлена тактика ведения пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки на разных этапах оказания медицинской помощи. В работе подчеркнута актуальность изучения дивертикулярной болезни толстой кишки и ее возрастающую роль в структуре патологии человека.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь толстой кишки, дивертикулез, лечение.
Цель: обзор основных клинических рекомендаций по тактике ведения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК).
Распространенность дивертикулеза и ДБТК растет в западных странах параллельно с увеличением продолжительности жизни, достигая параметров неинфекционной эпидемии [14]. Так, ДБТК относится к одной из самых частых причин госпитализации с возможным летальным исходом, особенно у пожилых пациентов. Она является шестым наиболее распространенным диагнозом заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у амбулаторных больных и третьей причиной госпитализации в США [6]. У 10-25 % людей с диверти-кулезом кишечника развивается дивертикулит, который служит наиболее частым показанием для проведения колэктомии [8, 18]. Настораживает факт увеличения в последние годы хирургических вмешательств при дивертикулитах до 29 % у пожилых и до 73 % у лиц молодого возраста [9].
Дивертикулярная болезнь включает понятия дивертикулез и дивертикулит [15,21]. Дивертикулы (от лат. deverticulum - дорога в сторону) ободочной кишки - это грыжи, состоящие из слизистой оболочки и подслизистого слоя, проникающие в часть толстой кишки [26]. Врожденные (истинные) дивертикулы включают все слои стенки органа; приобретенные -только внутренние, поэтому их называют псевдодивертикулами. Полный псевдодивертикул проникает через весь мышечный слой и достигает серозной оболочки, неполный определяется как грыжевое выпячивание, находящееся в слое мышц толстой кишки [19].
Приобретенный кишечный дивертикулез является заболеванием, вызванным повышением кишечного давления из-за уменьшения потребления пищевых волокон и возрастной
хрупкости слизистых оболочек [16]. Кишечный дивертикулез приблизительно в 90 % случаев локализуется в сигмовидной кишке и затем следует по убыванию, затрагивая поперечную и восходящую часть ободочной кишки. С возрастом развитие дивертикулов происходит от дистальной к проксимальной части ободочной кишки.
Дивертикулез диагностируется при наличии множественных дивертикулов толстой кишки без признаков воспаления. Наличие воспаления в дивертикуле толстой кишки дает основание отнести данный патологический процесс к дивертикулиту. Клинически он проявляется эпизодом острой, длительно протекающей боли внизу живота (обычно в левой стороне), сопровождающимся изменениями акта дефекации, наличием субфебрильной температуры и лейкоцитоза. Симптоматика дивертикулита может проявляться от легкой локальной болезненности до развития эпизодов острой боли с формированием абсцесса, перфорации и перитонита [5].
Согласно положениям Итальянского консенсуса [6] постановка диагноза «дивертикулез» осуществляется только при наличии кишечных дивертикулов без клинических проявлений заболевания. Неосложненная форма ДБТК представляет собой синдром, характеризующийся рецидивирующими кишечными симптомами, такими как боли в животе, вздутие, напоминающие или перекрывающие признаки синдрома раздраженного кишечника (СРК) при отсутствии макроскопических проявлений воспаления в области дивертикулов.
Острый дивертикулит сопровождается острым эпизодом длительно протекающей боли внизу живота, чаще в левой стороне, который сопровождается изменениями акта дефекации, субфебрильной температурой и лейкоцитозом. Клиническая картина может манифестировать от легкого самоограничения воспалительного процесса до развития абсцесса, перфорации, вплоть до перитонита. Отмечено, что у небольшой части пациентов с дивертикулезом может развиться сегментарный колит. В целом ДБТК имеет благоприятный долгосрочный прогноз. Однако при наличии перфорации в области дивертикула смертность остается значительной в связи с высоким уровнем коморбидности. Заслуживают внимание данные о том, что ДБТК, как правило, не ассоциирована с колоректальным раком.
При дивертикулезе возможно развитие сегментарного колита, характеризующегося наличием хронического воспалительного процесса, затрагивающего слизистую оболочку толстой кишки в пределах сегмента. При этом прямая кишка в воспалительный процесс не вовлекается. В настоящее время сегментарный колит относится к отдельной нозологической форме. При этом локальное поражение слизистой оболочки в пределах сегмента при дивер-тикулите является главным диагностическим критерием для верификации сегментарного колита. Проведение биопсии прямой кишки и нисходящей ободочной кишки позволяет дифференцировать сегментарный колит с другими воспалительными заболеваниями кишечника.
Оперативное проведение колоноскопии в течение 12-24 ч является обязательным для диагностики и лечения дивертикулитов. Колоноскопия может быть использована как высоко чувствительный и специфический диагностический метод для выявления острого дивертику-лита и его гнойно-септических осложнений в брюшной полости, при условии, что диагностику осуществляет опытный специалист. При выполнении колоноскопии или компьютерной томографии (КТ) в качестве первичного обследования на наличие дивертикулеза необходимо учитывать возраст пациента, факторы риска и клинический статус.
Метод двойного контрастирования при ирригоскопии на наличие ДБТК может быть использован как диагностический метод только при невозможности проведения КТ. КТ с контрастным усилением рекомендуется выполнять в качестве первой линии диагностики ДБТК,
так как данное исследование обеспечивает комплексную оценку верификации неосложнен-ных и осложненных форм, что дает возможность выбора последующей тактики лечебных мероприятий. Преимущество использования магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике дивертикулита не подтверждается достоверными данными. Динамическое эндоскопическое наблюдение рекомендуется только для больных со стойко выраженными симптомами для исключения рака или ишемической болезни толстой кишки.
Верификация массивного кровотечения должна осуществляться с использованием селективной ангиографии.
Использовать медикаментозное лечение при бессимптомном дивертикулеза нецелесообразно, но в данном случае необходимо увеличить потребление пищевых волокон. Регулярное применение аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) несет потенциальный риск развития осложнений ДБТК.
Сбалансированное ежедневное потребление клетчатки рекомендуется для снижения риска развития ДБТК. Для предотвращения развития дивертикулита и других осложнений, исключать из рациона потребление орехов, кукурузы и попкорна нецелесообразно. Употребление только пищевых волокон с точки зрения уменьшения клинических проявлений ДБТК не приводит к выраженному терапевтическом эффекту. Имеются сведения, что вегетарианская диета с высоким содержанием волокна снижает риск госпитализации или смерти от ДБТК [3]. Появляется все больше работ, свидетельствующих о том, что увеличение потребления хлопьев, цельных зерен и фруктов, но не за счет овощей и картофеля, существенно снижает относительный риск возникновение ДБТК [4].
Пищевые волокна в сочетании с рифаксимином обеспечивают большую частоту бессимптомного течения ДБ, по сравнению с употреблением только пищевых волокон. Рифаксимин в сочетании с пищевыми волокнами является более эффективным методом терапии, чем употребление только пищевых волокон для предотвращения развития острого дивертикулита.
Монотерапия ДБТК месалазином не имеет большой доказательной базы в плане эффективности лечения. Нет доказательств об уменьшении острых эпизодов дивертикулита при назначении месалазина, так же как и то, что пробиотики эффективны в уменьшении проявлений ДБТК.
Управление ДБТК и подходы к лечению зависят от степени тяжести (неосложненная и осложненная) и наличия осложнений, таких как: парапроктит, абсцесс, свищи и т. д. При остром неосложненном дивертикулите прием антибиотиков не всегда улучшает исход заболевания и поэтому должен использоваться только при оценке каждого конкретного клинического случая.
Пациентов с тяжелыми проявлениями острого дивертикулита необходимо госпитализировать и назначить антибиотики широкого спектра действия. Решение о выполнении плановой резекции после одного или нескольких рецидивов эпизодов заболевания проводится в индивидуальном порядке. Плановая операция должна быть рекомендована больным с симптомами осложненной ДБТК, например, при наличии свища или стеноза. При этом необходимо тщательно оценивать конкретные клинические случаи: сохраняющиеся симптомы и признаки, возраст, степень дивертикулита, наличие пациентов с иммунодефицитом.
Экономные резекции у больного с эпизодом дивертикулита наиболее эффективны при ее выполнении в пределах здоровой ткани. Лапароскопическая резекция является наиболее безопасной и обеспечивает быстрое восстановление при неосложненных случаях. Выбор хирургических вариантов лечения зависит прежде всего от тяжести перитонита.
Лапароскопический перитонеальный лаваж следует рассматривать в качестве альтернативы первичной резекции и создания анастомоза при гнойном перитоните. Наилучшим вариантом лечения при дивертикулярном абсцессе >4 см в диаметре является чрескожный дренаж. При отсутствии эффекта дивертикулярный абсцесс подвергают оперативному лечению. Технически возможна лапароскопическая резекция при прободном дивертикулите. Применение неотложной лапароскопической колоректальной резекции при прободном дивертику-лите должно быть зарезервировано для центров, обладающих соответствующей технологией, и хирургами, имеющими высокий уровень лапароскопической хирургической практики.
На амбулаторном этапе лечения: пациентам с умеренными абдоминальными болями/напряжением и отсутствием системных симптомов рекомендуют: уменьшение потребления пищи, формирующей объемный кал; назначение антибиотиков в течение 7-14 суток (амоксициллин/клавулоновая кислота, сульфаметаксазол-триметоприм или квинолон+ метронидазол). Ожидаемое улучшение прогнозируется в течение 48-72 часов после начала лечения. Важным является контроль за содержанием в кишечнике таких микроорганизмов, как E. coli и Bacteroides fragilis. При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходим осмотр содержимого брюшной полости [Тактика лечения согласно практическим рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов - ВОГ-OMGE, 2007].
Пациентов с тяжелыми признаками заболевания (1-2 % случаев) госпитализируют в стационар. Производится разгрузка кишечника. Назначаются в/в антибиотики, подавляющие грамнегативных и анаэробных возбудителей, в течение 7-10 суток; жидкости. Для анальгезии рекомендуется меперидин, который предпочтительнее морфина, поскольку последний может привести к повышению внутрикишечного давления в сигмовидной кишке. При наступления улучшения в течение 2-х суток, в течение острого периода продолжают начатое лечение с использованием диеты, не приводящей к образованию объемных каловых масс. Перевод приема антибиотиков на пероральную форму возможен, если у больного в течение 1-2 суток была нормальная температура или тенденция к снижению лейкоцитоза. В случае отсутствия улучшения необходимо исключить развитие флегмоны или абсцесса. 15-30 % пациентов, поступивших для проведения лечения дивертикулита, требуют проведения хирургического лечения уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18 %.
У 22-30 % пациентов, перенесших один эпизод дивертикулита, как правило, наблюдается второй. Срочная хирургическая операция обязательна в случаях, если возникшие осложнения включают: свободную перфорацию с генерализацией перитонита, непроходимость кишечника, наличие абсцесса, который нельзя дренировать чрескожным доступом, свищ, ухудшение общего состояния или недостаточно быстрое улучшение течения заболевания при проведении консервативного лечения.
Плановое хирургическое лечение является наиболее частым и проводится после соответствующей подготовки кишечника. Показаниями для проведения операции чаще всего являются: дивертикулит, при котором наблюдается вытекание контрастного материала (бария), симптомы непроходимости или невозможность проведения дифференцировки между дивер-тикулитом и раком.
Резекция обычно выполняется через 6-8 недель после эпизода острого воспаления. Тактика хирургического лечения определяется показаниями к проведению срочной или плановой операции.
Плановая операция чаще всего осуществляется путем резекции сигмовидной кишки. Резекция проводится после окончания механической и антибактериальной подготовки. Она
может быть выполнена открытым путем или лапароскопически. Наличие воспаления и спаек могут препятствовать использованию последнего способа.
Первичная резекция является стандартной, так как сокращает время пребывания пациента в стационаре, снижает заболеваемость по сравнению с результатами одной колостомии или дренирования, приводит к снижению смертности по сравнению с результатами колосто-мии (7 % против 26 %), а также способствует продолжительному выживанию.
Рифаксимин, пробиотики, и месалазин являются наиболее часто назначаемыми лекарствами для предотвращения рецидива заболевания (32,2; 13,2 и 11,4 % соответственно) [24].
Рифаксимин показал высокую эффективность при неосложненной ДБТК и в поддержании ремиссии после эпизодов острых дивертикулитов. Рифаксимин назначают по 400 мг 2 раза в сутки после приема пищи в течение 1 недели 1 раз в месяц в течение года. Подобная тактика назначения рифаксимина существенно увеличивает результаты проводимого лечения, особенно при неосложненных формах ДБТК.
У пациентов с дивертикулитом, у которых развился абсцесс, консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия является успешным в 70 % случаев. Антибиотики -это основа терапии при неосложненной ДБТК и дивертикулитах. Внутривенная терапия антибиотиками необходима в сложных случаях. Амбулаторное управление является наилучшей стратегией у подавляющего большинства пациентов с неосложненным течением заболевания [11]. При этом необходимо подчеркнуть, что использование антибиотиков при неос-ложненном дивертикулите поставлено под сомнение [1].
Терапия месалазином демонстрирует лучшие результаты при ДБТК. Наиболее выраженный положительный эффект месалазина отмечается у больных с признаками мягкого воспаления (отек или гиперемия), которыми можно легко управлять противовоспалительными препаратами [25]. Эффективная ликвидация клинической симптоматики достигается также путем применения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии повторяют ежемесячно в течение 1 года.
Восстановление нормальной микрофлоры кишечника при применении пробиотиков может значительно улучшить течение ДБТК [2]. Пробиотики являются важной составляющей консервативной терапии ДБТК, благодаря их противовоспалительному действию и способности поддерживать адекватную бактериальную колонизацию в толстой кишке [10].
Результаты проведенного общенационального популяционного исследования в Швеции, затрагивающего 13127 больных с ДБТК и 128442 человека в контрольной группе (сопоставимы по полу, возрасту, стране проживания и календарному году) показали, что применение статинов было связано со снижением риска экстренной операции при данной патологии [20].
Последние рекомендации, опубликованные американским обществом специалистов толстой кишки и ректальных хирургов, отражают изменения, касающиеся отношения к проблеме управления ДБТК. Плановая профилактическая сегментарная колэктомия для предотвращения будущих чрезвычайных хирургических осложнений с наложением стомы не рекомендуется. Тактика ведения больных с ДБТК не предполагает учет числа рецидивов и возраста пациента в качестве основных показателей для проведения колэктомии. Исследования демонстрируют увеличение использования чрескожного дренажа и сокращение доли пациентов, подвергающихся неотложному хирургическому вмешательству [12, 13]. При перфорированных дивертикулах в острой стадии считается целесообразным и безопасным проведение лапароскопического перитонеального лаважа [7]. За последние 10-15 лет значительно увеличилось использование минимально инвазивных подходов к резекции толстой кишки [12, 17].
При дивертикулярном абсцессе диаметром менее 3 см подавляющее большинство больных лечат консервативно с помощью антибиотиков. Консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия является успешным при дивертикулярном абсцессе в 70 % случаев. Тактика ведения пациентов с более крупными абсцессами остается неопределенной. В острой хирургической помощи нуждаются в первую очередь только тяжелые больные [11].
Прогноз при ДБТК благоприятен при своевременной профилактике развития осложнений, а также при активной лечебной тактике в случае клинически выраженного дивертикуле-за. Быстрое развитие гнойных осложнений, появление признаков острого живота делают прогноз заболевания более сомнительным, как и при других экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости гнойного характера.
Поскольку основным этиологическим фактором развития ДБТК является недостаток клетчатки в пищевом рационе, в качестве профилактики этого заболевания рекомендуется регулярное употребление овощей, фруктов, злаковых культур - продуктов, богатых клетчаткой. В случае дивертикулеза необходимо строго соблюдать определенную диету и образ жизни. Имеется значительная обратная зависимость между употреблением нерастворимой клетчатки (в особенности фруктов и овощей, т.е. целлюлозы) и риском развития ДБТК (OR = 0,63; 95 % CI = 0,44-0,91). Наилучший результат наблюдается у людей, употреблявших в среднем 32 г клетчатки в день. Достоверно чаще дивертикулез и ДБТК развиваются в группах пациентов с индексом массы тела > 30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки < 15 г/сут., а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса - Данлоса, поликистоз почек) [22, 23].
Заключение. Таким образом, ДБТК является патологией, требующей комплексного подхода, включающего как изменения стиля жизни, так и применения широкого круга терапевтических и хирургических мероприятий, дающих возможность значительно уменьшить риск неблагоприятного течения патологического процесса в толстой кишке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Barroso AO, Quigley EM. Diverticula and Diverticulitis: Time for a Reappraisal. GastroenterolHepatol (N Y). 2015 0ct;11(10):680-8.
2 Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract // The role of probiotic flora. Gut. - 1998. - Vol. 42. -N 1. - P. 2-7.
3 Crowe F.L., Appleby P.N., Allen N.E., Key T.J. Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ. 2011. Vol. 343. doi: 10.1136/bmj.d4131.
4 Crowe F.L., Balkwill A., Cairns BJ., Appleby P.N., Green J., Reeves G.K., Key T.J., Beral V.; Million Women Study Collaborators; Million Women Study Collaborators. Source of dietary fibre and diverticular disease incidence: a prospective study of UK women // Gut. - 2014. - Vol. 63. - N 9. - P. 1450-1456.
5 Cuomo R., Barbara G., Pace F., Annese V., Bassotti G., Binda G.A., Casetti T., Colecchia A., Festi D., Fiocca R., Lag-hi A., Maconi G., Nascimbeni R., Scarpignato C., Villanacci V., Annibale B. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease // United European Gastroenterol. J. - 2014. - Vol. 2. - N 5. - P. 413-442.
6 Cuomo R., Barbara G., Pace F., Annese V., Bassotti G., Binda G.A., Casetti T., Colecchia A., Festi D., Fiocca R., Laghi A., Maconi G., Nascimbeni R., Scarpignato C., Villanacci V., Annibale B. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease // United European Gastroenterol. J. - 2014. - Vol. 2. - N 5. - P. 413-442.
7 Edeiken S.M., Maxwell R.A., Dart B.W. 4th, Mejia V.A. Preliminary experience with laparoscopic peritoneal lavage for complicated diverticulitis: a new algorithm for treatment? // Am. Surg. - 2013. - Vol. 79. - N 8. - P. 819-825.
8 Heise C.P. Epidemiology and pathogenesis of diverticular disease // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12. - N 8. -P. 1309-1311.
9 Etzioni D.A., Mack T.M., Beart R.W. Jr, Kaiser A.M. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment // Ann. Surg. - 2009. - Vol. 249. - N 2. - P. 210-217.
10 Lahner E., Annibale B. Probiotics and Diverticular Disease: Evidence-based? J. Clin. Gastroenterol. 2016. Vol. 50, Suppl. 2, Proceedings from the 8th Probiotics, Prebiotics & New Foods for Microbiota and Human Health meeting held in Rome, Italy on September 13-15, 2015. P. S159-S160.
11 Lue A., Laredo V., Lanas A. Medical treatment of diverticular disease: antibiotics // J. Clin. Gastroenterol. - 2016. -Vol. 50, Suppl. 1. - P. S57-S59.
12 Li D., Baxter N.N., McLeod R.S., Moineddin R., Wilton A.S., Nathens A.B. Evolving practice patterns in the management of acute colonic diverticulitis: a population-based analysis // Dis. Colon Rectum. - 2014. - Vol. 57. - N 12. - P. 1397-1405.
13 Masoomi H., Buchberg B.S., Magno C., Mills S.D., Stamos M.J. Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007 // Arch. Surg. - 2011. - Vol. 146. - N 4. - P. 400-406.
14 Miura S., Kodaira S., Shatari T., Nishioka M., Hosoda Y., Hisa T.K. Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan: retrospective review in a regional hospital // Dis. Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43. - N 10. - P. 1383-1389.
15 Muglia VF. Diverticular disease of the colon: evolution of the therapeutic approach and the role of computed tomography in the evaluation of acute conditions. Radiol Bras. 2017 Mar-Apr;50(2):IX-X. doi: 10.1590/0100-3984.2017.50.2e3.
16 Nakaji S., Sugawara K., Saito D., Yoshioka Y., MacAuley D., Bradley T., Kernohan G., Baxter D. Trends in dietary fiber intake in Japan over the last century // Eur. J. Nutr. - 2002. - Vol. 41. - N 5. - P. 222-227.
17 Papageorge C.M., Kennedy G.D., Carchman E.H. National trends in short-term outcomes following non-emergent surgery for diverticular disease // J. Gastrointest. Surg. - 2016. - Vol. 20. - N 7. - P. 1376-1387.
18 Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., Buie W.D.; Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49. - N 7. - P. 939-944.
19 Schumpelick V., Koch G. The role of incomplete diverticle for diverticular disease // Langenbecks Arch. Chir. -1974. - Vol. 336.- N 1. - P. 1-14.
20 Skoldberg F., Svensson T., Olen O., Hjern F., Schmidt P.T., Ljung R. A population-based case-control study on statin exposure and risk of acute diverticular disease // Scand. J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 51. - N 2. - P. 203-210.
21 Strate L.L., Modi R., Cohen E., Spiegel B.M. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights // Am. J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 107. - N 10. - P. 1486-1493.
22 Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H., Giovannucci E.L. Physical activity decreases diverticular complications // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - N 5. - P. 1221-1230.
23 Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H., Syngal S., Giovannucci E.L. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding // Gastroenterology. - 2009. - Vol. 136. - N 1. - P. 115.e1-122.e1.
24 Tursi A., Picchio M., Elisei W., Di Mario F., Scarpignato C., Brandimarte G. Current management of patients with diverticulosis and diverticular disease: a survey from the 2nd International Symposium on Diverticular Disease // J. Clin. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 50, Suppl. 1. - P. S97-S100.
25 Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., Picchio M., Forti G., Pianese G., Rodino S., D'Amico T., Sacca N., Portincasa P., Capezzuto E., Lattanzio R., Spadaccini A., Fiorella S., Polimeni F., Polimeni N., Stoppino V., Stoppino G., Giorgetti G.M., Aiello F., Danese S. Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease - a double-blind, randomised, placebo-controlled study // Aliment Pharmacol Ther. - 2013. - Vol. 38. - N 7. - P. 741-751.
26 Walker M.M., Harris A.K. Pathogenesis of diverticulosis and diverticular disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017 Jun; 63(2):99-109. doi: 10.23736/S1121-421X.16.02360-6. Epub 2016 Dec 14.
Рукопись получена: 28 июля 2017 г. Принята к публикации: 3 августа 2017 г.
