CC BY
25
УДК 616.613 - 003.7:612.67
ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ - МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Л.М. Гориловский1, Г.В. Баринова, А.А. Щеглов
РМАПО, ГКБ № 60
Для лечения пожилых пациентов с мочекаменной болезнью необходимо применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию. С целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде следует проводить хорошую предоперационную подготовку (литоли-тические и антибактериальные средства, витамин Е, аскорутин).
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, пожилой возраст Key words: urolithiasis, lithotripsy, aged
Мочекаменная болезнь занимает 3-е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекции мочевых путей и патологии предстательной железы. За последние 10 лет во многих странах мира наблюдается тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью. Эта болезнь — одна из форм патологии обмена веществ, которая имеет тенденцию к росту в связи с изменениями образа жизни людей, качества питания, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем 1—5% — в Азиии, 5—9% — в Европе, 13% — в Северной Америке и до 20% — в Саудовской Аравии (А. ИашеПо, 2000). О.Л. Тиктин-ский отмечает, что мочекаменной болезнью страдает 1—3,8% населения. Однако мало работ посвящено лечению этой патологии у пожилых больных. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза.
Распространенность мочекаменной болезни в гериатрической практике составляет 0,1—2:1000 человек в возрасте 60—69 лет; 1,1:1000 — после
1 Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук, профессор. Москва, ш. Энтузиастов, 84/1. Тел.: 8 (495) 304-29-7.
70 лет по сравнению с более молодыми пациентами; 2,3:1000 в возрасте 30—59 лет. Многие пациенты старше 60 лет живут с мочекаменной болезнью, принимают литолитические, спазмолитические, противовоспалительные препараты, у них периодически возникают приступы почечной колики и развиваются инфекционные осложнения. Существует тенденция относить этих пациентов к неперспективным и отказывать им в оперативном лечении ввиду множества сопутствующей патологии.
До 1980 г. единственным методом лечения была открытая операция. Однако ее высокая травматичность, паллиативный характер, а порой, и малая эффективность побудили искать новые технологичные методы. За два последних десятилетия в лечении мочекаменной болезни достигнут существенный прогресс как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
В 1987 г. в России с помощью специальной аппаратуры стал применяться метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии, в основу которого положен эффект электрогидравлического удара. Сегодня этот метод занял лидирующее место в лечении мочекаменной болезни у 80—90% пациентов. Открытые операции составляют лишь 10—15%.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Распределение камней по их размерам
Размер камня, см Пациенты
п %
0,5—1,0 22 48,9
1,1 — 1,5 14 31,1
1,6—2 7 15,6
2,1 и более 2 4,4
Таблица 2
Локализации единственного камня у пациентов
В наше исследование вошли клинические наблюдения 45 пациентов пожилого возраста в течение 3 лет. Всем этим больным проводились сеансы литотрипсии на аппарате Пьезолит-3000. Возраст пациентов составил 60—77 лет, из них 26 женщин и 19 мужчин. 17% пациентов лечились амбулаторно более 3 лет. Камни почек были у 18 (40%), камни мочеточника — у 27 (60%) (табл. 1,2).
Характерной особенностью больных пожилого и старческого возраста является наличие у них множества сопутствующих болезней. У 79,2% наших больных диагностирован кардиосклероз, артериальная гипертензия — у 46%, постинфарктный кардиосклероз — у 79,2%, болезни органов дыхания — у 16,6%, желудочно-кишечного тракта — у 14,2%, сахарный диабет — у 26%, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — у 15,6%.
РЕЗУЛЬТАТ И ОБСУЖДЕНИЕ
Причины образования первичных камней в верхних мочевых путях у всех пациентов, включая пожилой возраст, одинаковы, хотя окончательно и не известны. Существует много теорий, свидетельствующих о полиэтиологической природе мочекаменной болезни. Камни, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вторичное происхождение. Главным условием для камнеобразования
является стаз мочи. Чаще всего этому процессу предшествует инфравезикальная обструкция или стриктура уретры. В других случаях камни в мочевом пузыре являются конкрементами, отошедшими из верхних мочевых путей, у женщин — при лучевом цистите, при пузырно-влагалищных свищах, инородных телах мочевого пузыря.
Следует отметить три основных фактора, способствующих образованию камней у пожилых людей:
1. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей.
2. Снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой.
3. Повышенная кристаллурия у 35% пожилых людей.
Клинические проявления у больных мочекаменной болезнью пожилого возраста не отличаются от таковых у молодых. Основные симптомы болезни — боль в области почки, гематурия, лей-коцитурия, дизурия. Однако ее первые симптомы возникают позднее, чем у молодых. Важный патогомоничный признак — выделение камней с мочой, но в связи с уродинамическими изменениями, частой инфравезикальной обструкцией процесс камневыделения у лиц пожилого возраста может быть нарушен. Из 19 мужчин группы нашего исследования доброкачественная гиперплазия предстательной железы отмечена у 7 (15,5%) пациентов. За 7 дней до сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии и в послеоперационном периоде все они принимали а1-адреноблокатор омник по 1 капсуле 1 раз утром под контролем артериального давления.
Показание к литотрипсии у пожилых больных определяется строго индивидуально, при этом учитывается размер камня, его расположение и форма, рецидивный или первичный нефролити-аз, степень нарушения уродинамики, длительность и активность сопутствующего пиелонефрита, функциональное состояние почечной паренхимы, сопутствующие болезни и их тяжесть.
При определении показаний к литотрипсии камней размером 1,5—2 см учитывается объем камня и его расположение в чашечно-лоханоч-ной системе, так как это определяет возможность образования «каменной дорожки». Наличие доброкачественной гиперплазии простаты предполагает трудности в отхождении осколков в послеоперационном периоде. Образование подкап-сульной гематомы наиболее часто отмечается у пациентов пожилого возраста. Основную роль в
Локализация Число пациентов Камни, %
Чашечка
верхняя 2 4,4
средняя 2 4,4
нижняя 6 13,3
Лоханка 3 6,7
Лоханочно-мочеточнико- 5 11,1
вый сегмент
Мочеточника 9 20
верхняя треть
средняя треть 8 17,8
нижняя треть 10 22,2
возникновении гематом играют пиелонефрит, исходное состояние паренхимы почки и сопутствующие болезни, особенно сахарный диабет. Поэтому требуется тщательная подготовка в предоперационном периоде: лечение пиелонефрита, коррекция артериального давления, лечение ИБС, компенсация сахарного диабета. Мы постарались сократить осложнения в послеоперационном периоде хорошей предоперационной подготовкой. Все больные группы исследования плановые. За 30—14 дней они начинали принимать литолитические препараты. За 10 дней до предполагаемого сеанса литотрипсии назначали антибактериальный препарат нолицин по 1 таблетке 2 раза в день. С целью защиты клеточных структур почки от травматического воздействия энергии ударных волн назначали а-токоферола ацетат по 100 мг/сут 10 дней до операции и ас-корутин по 1 таблетке 2 раза.
Зависимость сеансов литотрипсии от размера камня представлена в табл. 3.
Таким образом, увеличение камня почки и мочеточника приводит к снижению эффективности первичного сеанса литотрипсии. При размере камня до 0,9 см эффективность первичного сеанса составила 63,6%, а при размере более 1,4 см — 28,6%. Увеличение размера камня приводит к необходимости повторных сеансов.
Клиническая эффективность первичного сеанса литотрипсии при камнях почки составила 72%, камнях мочеточника — 79%.
Осложнения дистанционной литотрипсии: острый пиелонефрит, гематома почки, формирование каменной дорожки.
В нашем случае острый пиелонефрит отмечался в 2 (4,4%) случаях, гематома почки — в 1 (2,2%) случае, а формирование каменной дорожки отмечалось — у 2 (4,4%) больных.
Таблица 3
Зависимость кратности сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии от размера камня почки и мочеточника
Причиной острого пиелонефрита было неадекватное восстановление оттока мочи и отказ от предварительного дренирования на фоне комплексного лечения калькулезного пиелонефрита у пациентов с размером камня почки 1,6 см в одном случае и обструкцией мочеточника с образованием каменной дорожки — в другом. Гематома почки возникла у 1 (2,2%) больного с субком-пенсированным сахарным диабетом, а также выполнением 3000 ударов на мощности 171 кВ. Формирование каменной дорожки отмечено у всех пациентов с размером камня более 1,6 см.
ВЫВОДЫ
В ходе исследования мы пришли к выводу, что для лечения мочекаменной болезни у больных пожилого возраста необходимо применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию. С целью профилактики осложнений следует проводить предоперационную подготовку литоли-тическими, антибактериальнами препаратами, витамином Е и аскорутином. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо назначать а1-адреноблокатор. С учетом того, что восстановление функционального состояния почки у больных пожилого возраста происходит на 15—20-е сутки, проводить повторный сеанс литотрипсии следует в этот срок. Количество ударных волн не должно превышать 2600, а мощность — 17 кВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Избранные главы гериатрической урологии. М.: Ньюдиамед, 2000. С. 119-128.
2. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. С. 5-25.
3. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрип-сия: прошлое, настоящее, будущее // Урология. 2007. № 6.С. 3-13.
4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная урологическая проблема // Consilium medicum: приложение. Урология. 2003. С. 18-22.
5. Черепанов Е.В., Дзеранов Н.К. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 3. С. 33-39.
6. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М., 2007.
7. Кузнецов В.Г. Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия камней чашечек почек. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
8. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
Поступила 18.11.2010
Размер камня, см Количество сеансов, n, %
1 2 3 4 всего
0,5—0,9 14 8 — — 22
(63,6) (36,4) (100)
1 — 1,4 4 8 2 14
(28,6) (57,1) (14,3) (100)
1,5—1,9 — 3 3 1 7(100)
(42,9) (42,9) (14,2)
Более 2 — — — 2(100) 2(100)
