CC BY
31
УДК 616.65 - 002 - 004
УРОЛИТИАЗ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ
В.В. Дутов, В.В. Базаев, A.A. Галько
МОП НИН им. М.Ф. Владимирского
Ь'лючввыв слова: уролитиаа, иш/)рав(';1икалы1ап oñ струкцин, no-
жилои возраст
Key words: urolilhias, human align proslalic hyperpk sa wiih age
Мочекаменная болезнь — одно из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 8—4% всего взрослого населения [1,2]. Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений (80—45%) [8]. Заболеваемость мочекаменной болезнью продолжает увеличиваться, а ее миология до сих нор остается невыясненной [4]. Мужчины страдают чаще, чем женщины (2,1 : 1,4), причем в последние годы наблюдается тенденция к учащению заболевания в пожилом возрасте [5], что обусловлено, по-видимому, увеличением в мировой популяции как абсолютной численности, так и доли лиц старших возрастов, т.е. людей, перешагнувших 60-летний рубеж [7].
По определению А.Я. Абрамяна (1972), инфравезикальная обструкция — термин, объединяющий группу заболеваний врожденного и приобретенного характера, в основе которых лежит препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры [8]. К этим заболеваниям относятся: доброкачественная гиперплазия, рак и склероз предстательной железы, обструктпвные заболевания шейки мочевого пузыря (контрактура, фиброз), стриктура уретры различной миологии, а у пациентов детского возраста наиболее часты клапаны задней уретры, врожденный множественный сегментарный стеноз уретры, в том числе и меатальный стеноз, гипертрофия семенного бугорка [9].
В связи с частой инфравезикальной обструкцией у лиц пожилого возраста процесс камне-выделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различным видом инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях [2].
Ряд важных вопросов но применению мало-инвазивных технологий лечения уролитиаза в сочетании с инфравезикальной обструкцией различного генеза все еще остаются без ответа.
Изучены данные обследования и лечения 188 пациентов с уролитиазом в сочетании с различными видами органической инфравезикальной обструкции, находившихся на лечении в урологической клинике МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за последние 15 лет. Большинство составили мужчины (и = 186; 98,9%) практически всех возрастных групп: самому младшему исполнилось 6 лет, а самому старшему 88 года. Средним возраст больных составил 65,4 ± 2 года, при этом наибольшее число больных (68%) приходилось на возрастную группу 51—70 лет, а в целом пациенты старше 50 лет составили 92,6%, что лишний раз подчеркивает сложность выбора вида оперативного лечения мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией, учитывая пожилой возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний.
У пациентов с уролитиазом инфравезикальная обструкция в большинстве представлена доброкачественной гиперплазией предстательной
железы — 147 (77,8%) пациентов, стриктура уретры различной миологии выявлена у 16 (8,8%) больных, рак предстательной железы - у 9 (4,8%), склероз шейки мочевого пузыря — у 10 (5,4%) пациентов. Среди прочих причин (8,7%) отмечены меатостеноз, клапаны задней уретры, опухоли мочеиспускательного канала.
Мнфравезикальная обструкция у 82% пациентов сочеталась с камнями мочевого пузыря, у 17,5% — с камнями верхних мочевых путем, у 8% — с камнями как мочевого пузыря, так и верхних мочевых путей, при этом у 4% из них имел место двусторонний нефролитиаз.
Учитывая, что большая часть больных были пожилого и старческого возраста с множеством сопутствующих заболеваний, возникала необходимость коррекции общесоматического статуса и самого тщательного выбора метода лечения мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции, принимая во внимание, что большинству пациентов на том или ином этане показано оперативное вмешательство.
Все пациенты в зависимости от избранной тактики лечения были разделены на 8 группы. Первую группу составили пациенты (и = 19; 10,1%), которым в первую очередь устранялась инфравезикальная обструкции, а затем проводилось лечение мочекаменной болезни. Второй группе пациентов (и = 12; 6,4%) в первую очередь проводилось лечение мочекаменной болезни, а вторым этаном устранялась инфравезикальная обструкция. В третью группу вошли пациенты (и = 157; 88,5%), которым по поводу конкрементов мочевых путей и инфравезикальной обструкции лечение нроводилсх'ь одновременно.
В первой группе пациентов первоначально устранялась инфравезикальная обструкция, а затем проводилось лечение мочекаменной болезни. Выбор подобной тактики лечения обусловлен превалированием нарушенного мочеиспускания и наличием бессимптомных конкрементов, не вызывающих нарушения уродинамики мочевых путей при ремиссии хронического воспалительного процесса.
Как правило, пациенты обращались за специализированной медицинском помощью но поводу нарушения акта мочеиспускания, и в основном инфравезикальная обструкция была обусловлена доброкачественной гинернлашей предстательной
железы. Конкременты мочевых нулей оказались случайной находкой при скрининговом трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, хотя рекомендации 5-х Международных консультаций но доброкачественной гиперплазии предстательной железы ограничивают ультразвуковое исследование ночек (альтернативно и экскреторную урографию) у больных гиперплазией простаты только ситуациями, когда имеются признаки или анамнез пиелонефрита, мик-ро/макрогематурии, мочекаменной болезни или почечной недостаточности [11], нами принят диагностический постулат: «ультразвуковое исследование верхних мочевых путей необходимо всем пациентам с инфравезикальной обструкцией». Очевидно, что наличие при ультразвуковом исследовании опухоли почки, мочекаменной болезни или дилатационной нефропатии не может не повлиять на определение тактики лечения больных с инфравезикальной обструкцией.
Наличие сопутствующих заболеваний кардинально меняет тактику ведения пожилого урологического больного, норой лимитируя объем оперативного вмешательства, и иногда даже заставляет отказаться от радикальных методов лечения, сводя все к симптоматической терапии. В сложных клинических ситуациях, когда выбор лечебной тактики ограничен высоким риском традиционного оперативного вмешательства, связанным с тяжелым соматическим статусом, крайне актуальными становятся альтернативные методы терапии, которые, с одной стороны, достаточно эффективно уменьшают- степень расстройств мочеиспускания и снижают- риск острой ишурии, а с другой — реже сопровождаются осложнениями, нежели оперативное лечение. В настоящее время у больных с гиперплазией прехтаты с тяжелым ин-теркуррентным фоном к методам лечения, альтернативным традиционным хирургическим вмешательствам, можно отнести медикаментозную терапию, а при абсолютных показаниях к оперативному лечению — минимально-инвазив-ные оперативные вмешательства. Необходимо отметить, что пожизненная цистостома крайне негативно влияет на качество жизни больного, и сегодня ее едва ли можно назвать приемлемой альтернативой.
При легких, не беспокоящих субъективных (1Р88 < 7, В8 = 0—1) и зарегистрированных объективных (Ушах <15 мл/с) расстройствах
мочеиспускания, отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы и одновременно выраженных проявлениях ишеми-ческой болезни сердца для улучшения кардиального статуса представляется целесообразным назначение простатоселективных а1А-ад-реноблокаторов, как и больным с гиперплазией простаты в сочетании с умеренными и выраженными проявлениями ИБС., дополнительно к соответствующей кардиальной терапии в рамках подготовки к оперативному вмешательству но поводу инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В данном случае цель лечения а1А-адреноблокаторами — уменьшить пери-операционные кардиальные осложнения.
Назначение
а 1 А~адреноблокаторов для устранения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, считалось нецелесообразным в следующих случаях: макрогематурия, камни, дивертикулы мочевого пузыря, хронический пиелонефрит в стадии обострения, нарушение уродинамики верхних мочевых путей; при снижении максимальной скорости мочеиспускания менее 8 мл/с; превышении остаточной мочи 800 мл; при тяжелой симптоматике доброкачественной гиперплазии предстательной железы; увеличение предстательной железы за счет средней доли.
Полагаем, что дистанционная ударно-волновая литотринсия конкрементов верхних мочевых путей в сочетании с инфравезикальной обструкцией допустима после восстановления уродинамики нижних мочевых путей как медикаментозным, так и оперативным способом.
У пациентов с аденомой предстательной железы объемом более 100 мл при наличии конкрементов в лоханке или чашечках ночки, если они не вызывают мучительных приступов почечной колики, пиелонефрита и других осложнений, первым этапом выполнят аденомэк-томшо, а в последующем, в определенный срок, удаляли конкременты из верхних мочевых путей.
При обьеме предстательной железы менее 100 мл предпочитали трансуретральные методы удаления ткани простаты.
Медикаментозное устранение инфравезикальной обструкции проводилось у пациентов
(п = 6; 8,2%) с суммарным баллом 1Р88 4—10 (7 ± 8), что соответствует легкой симптоматике, при максимальной скорости мочеиспускания 12—14 (18 ± 1) мл/с, обьеме предстательной железы 40-60 мл. Размер конкрементов верхних мочевых путей был в пределах 8—12 мм (10 ± 2 мм).
Оперативное устранение инфравезикальной обструкции выполнено у пациентов (и = 18; 6,91%), у которых максимальная скорость мочеиспускания соответствовала 6—10 мл/с (8 ± 2 мл/с), балл 1Р88 колебался в пределах 10—22, что соответствовало симптоматике средней степени тяжести. Объем предстательной железы 50—85 мл, размер конкрементов верхних мочевых путей — 7—18 мм (10 + 8 мм). Далее отсроченно выполняли дистанционную ударно-волновую литотринсию камней верхних мочевых путей.
Полная элиминация конкрементов отмечена через 4—6 мое у всех пациентов после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а у пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия, полное освобождение мочевых путей от- конкремента имело место к исходу 6—9-го месяца.
Во второй группе пациентам в первую очередь проводили лечение мочекаменной болезни, а вторым этаном устраняли инфравезикальную обструкцию. Выбор подобной тактики лечения обусловлен преобладанием симптоматики мочекаменной болезни над симптомами инфравезикальной обструкции, такая ситуации была обусловлена нарушением уродинамики, обострением воспалительного процесса, что требовало неотложного вмешательства. При остром пиелонефрите, вызванном блокадой почки конкрементом, считали обоснованным расширение показаний к открытому оперативному вмешательству, в ходе которого выполнены ревизия ночки, устранение обструкции, ликвидация анатомических аномалий, а также дренирование (внутреннее и наружное), но с учетом того, что функции ночек у этих пациентов снижается но мере роста аденоматозных узлов [12], одновременная аденомэктомия нецелесообразна. В этой группе выделено 2 подгруппы.
В первой подгруппе были пациенты (и = 8; 4,8%), у которых симптомы уролитиаза преобладали над симптомами инфравезикальной обструкции из-за обострения воспалительного
процесса и нарушения уродинамики верхних мочевых путем. В данной клинической ситуации применение малоинвазивных и ретроградных эндоскопических технологий ограничено. Поэтому расширились показания к дренировании) мочевых путей и открытым оперативным вмешательствам. Чрескожная нефролитотринсия выполнена у 2 (1%), ниелоштотомия - у 4 (2,1%) пациентов. Далеко зашедший процесс с полной утратой почкой функциональной способности обусловил необходимость нефрэктомии у 2 (1 %) пациентов. Инфравезикальную обструкцию устраняли но общепринятым во всей популяции принципам. При контрольном обследовании через год рецидивов конкрементов не было, максимальная скорость потока мочи у всех пациентов была не менее 15 мл/с.
Наличие камней мочевого пузыря является абсолютным противопоказанием для медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы как у пожилых больных с отягощенным соматическим статусом, так и у пациентов относительно молодого возраста с сохраненной половой функцией, которые отказываются от оперативного лечения. Применение медикаментозного лечения в таких случаях становиться возможным только после удаления камней. Однако большие конкременты, внутринузырный рост предстательной железы часто приводят к тому, что эндоскопическое разрушение конкрементов у этих больных бывает крайне травматичным. Вот почему отдельную подгруппу сформировали пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с крупными (18—26 мм) конкрементами мочевого пузыря (и = 4; 2,1%). Проведены сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов мочевого пузыря до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению, с последующим назначением а^адреноблокаторов в ближайшем послеоперационном периоде.
Дистанционная литотринсия камней мочевого пузыря проводилась только под ультразвуковым контролем с возможностью контролировать дезинтеграцию конкремента в режиме реального времени. Во всех случаях литотрипсии камней мочевого пузыря анестезия не требовалась ввиду отсутствия у пациентов болезненных ощущений. Интервал между сеансами составляй 1—8 дня.
При контрольном осмотре через месим, у 75% пациентов на фоне медикаментозной терапии осколки конкрементов отошли полностью.
Таким образом, предварительная дистанционная литотринсия конкрементов мочевого пузыря расширяет возможности медикаментозного лечения пациентов с отягощенным соматическим статусом, которым в данный момент противопоказана радикальная операция, а также пациентов относительно молодого возраста с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения.
В третьей группе были пациенты (и = 157; 88,5%), которым в одну лечебную сессию проводилось лечение но поводу конкрементов мочевых путей и инфравезикальной обструкции. У большинства пациентов нарушение мочеиспускания было обусловлено доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с первичными или вторичными камнями мочевого пузыря. Такая клиническая ситуация является прямым показанием к оперативному лечению. Если ранее все пациенты с доброкачественной гиперплазией простаты и одним или несколькими конкрементами в мочевом пузыре подвергались открытой цистолитотомии и адено-мэктомии, то на сегодняшний день, с учетом интенсивного развития малоинвазивных методов лечения, мы считаем подобную тактику лечения приемлемой у пациентов с обьемом простаты более 100 мл в сочетании с крупными конкрементами мочевого пузыря (максимально более 8 см).
При трансвезикальной аденомэктомии крупные камни мочевого пузыря удаляются без каких-либо затруднений. Поскольку при длительном пребывании конкремента в мочевом пузыре развиваются выраженные воспалительные изменения его стенки с уменьшением его емкости, оперативное лечение предусматривает послеоперационное дренирование. В нашем исследовании установка цистостомического дренажа применялась у 15 (7,9%) пациентов. Размер предстательной железы у этих пациентов составлял 100—180 мл, размер конкрементов — 25—50 мм. Дренаж удалялся в период с 7-х по 14-е сутки. У всех пациентов восстановлено мочеиспускание с максимальной скоростью не менее 15 мл/с.
При доброкачественной гиперплазии простаты объемом менее 100 мл для устранения инф-
равезикальной обструкции считали допустимой трансуретральную резекцию простаты. В подобных ситуациях наличие крупных конкрементов мочевого пузыря не исключало вероятность инт-раонерационных осложнений в виде повреждения стенки мочевого пузыря вплоть до ее перфорации, а также ранения аденоматозной ткани самой предстательной железы, что обусловлено ограниченной визуализацией в мочевом пузыре из-за больших размеров конкремента. Возникающее при этом кровотечение в ряде случаев не только не позволяет полностью раздробить конкремент, но и не дает возможности одновременно произвести трансуретральную резекцию предстательной железы. Кроме того, эндоскопическое разрушение крупных камней значительно увеличивает время основной операции и время наркоза. Такие особенности и ограничения в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной крупными камнями мочевого пузыря, способствовали внедрению новой лечебной тактики у них. Предварительное дистанционное ударно-волновое разрушение конкрементов мочевого пузыря в этих случаях наиболее оправдано.
Конкременты мочевого пузыря — почти идеальная модель для дистанционной ударно-волновой литотринсии: доступность ввиду неглубокого залегания, отсутствие интерпозиции других органов и большого объема мягких тканей но ходу следования ударной волны, возможность постоянного визуального контроля дробления при ультразвуковой системе наведения на конкремент, малое число осложнений. При таком комбинированном подходе цистолитолаиак-сшо выполняли либо сразу вслед за дистанционной ударно-волновой литотринсией у 8 (4,2%) пациентов, либо, чаще, эндоскопический этан у 15 (8%) пациентов откладывали на 2—4 сут. В большинстве случаев наряду с эвакуацией фрагментов конкремента эндоскопически устранялась и инфравезикальная обструкция — трансуретральной резекцией предстательной железы. В нашем исследовании подобная комбинация выполнялась у 28 (12,2%) больных с крупными конкрементами мочевого пузыря размером 20—85 мм в максимальном измерении. Объем предстательной железы у этих больных 60—100 мл. Контактная цистолитотрипсия ре-зидуальных фрагментов после дистанционном
ударно-волновой литотринсии с последующей трансуретральной резекцией доброкачественной гиперплазии простаты потребовалась у 4 (2,1%) пациентов. Предварительная литотринсия камней мочевого пузыря значительно облегчает трансуретральную резекцию у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря больших размеров. Дистанционное разрушение крупных камней на более мелкие осколки перед трансуретральной резекцией простаты уменьшает время и травматичность оперативного лечения у пациентов и снижает возможность инт-раонерационных осложнений но сравнению с эндоскопической щнтолитотрипсией или цисто-литотомией.
Когда эффект сеанса дистанционной ударно-волновой литотринсии был незначительным, мы считали целесообразной открытую цистоли-тотомшо, не прибегая к эндоскопическим методам литотринсии и учитывая плотность конкремента. У 7 (8,7%) пациентов первым этаном мы выполняли цистолитотомию, затем проводили трансуретральную резекцию предстательной железы. У 4 (2,2%) пациентов эндоскопическая и открытая операции выполнялись в тот же день. А у 8 (1,6%) пациентов трансуретральная резекция была перенесена на 14—15-е сутки из-за выраженных воспалительных изменений стенки мочевого пузыря.
У большинства пациентов (106; 56,8%) с объемом предстательной железы 50—95 мл и размером камней мочевого пузыря 7—25 мм трансуретральная резекция предстательной железы выполнялась одномоментно, сразу после контактной цистолитотрипсии. У всех пациентов удалены конкременты мочевого пузыря и нормализован акт мочеиспускания.
При стриктуре уретры различной этиологии, стенозе шейки мочевого пузыря — осложнениях открытого оперативного лечения или трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря — предпочтение отдавалось эндоскопическим методам как наиболее щадящим и эффективным методам лечения, учитывая возраст и сопутствующие заболевания у этих больных в сочетании с бессимптомными конкрементами верхних мочевых путей.
Пациентам (15; 7,9%) с сочетанием стриктуры мочеиспускательного канала и конкрементов мочевого пузыри предварительно проводили внутреннюю оптическую уретротомию, затем контактную цистолитотринсию. Памп было выполнено 8 сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях. Острый воспалительный процесс в мочевой системе, нарушение уродинамики и хроническая почечная недостаточность были противопоказанием для одномоментных эндоскопических вмешательств и предполагали первым этапом отведение мочи и активную антибактериальную терапию в качестве подготовки к операции (1; 0,5%). У данного больного камни мочевого пузыря сочетались с конкрементом в нижней трети правого мочеточника и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, пациенту на фоне дренированной правой ночки выполнена контактная уретеролитотрин-спя, цнстолптотрнпспя и трансуретральная резекция предстательной железы. При сочетании камней в нижней трети мочеточника и стриктуры уретры выполнены внутренняя оптическая уретротомия и контактная урстероиитотрипеия (2; 1%).
При наличии посттравматической облитерации уретры, камней мочевого пузыря и эпицис-тостомы выполняли цистолитотринсию через надлобковый доступ и реканализацию задней уретры иод трансректальным ультразвуковым контролем.
В целом при комбинированных методах лечения у 15 (9,55%) пациентов отмечались воспалительные осложнения в послеоперационном периоде. Уродинамика нижних мочевых путей полностью восстановлена у 147 (98,68%), а полная элиминация конкрементов достигнута у 150 (95,54%) пациентов. При контрольном обследовании через год рецидив камнеобразова-ния отмечен у 12 (7,6%) пациентов.
Выбор метода лечения напрямую зависит от выраженности клинической симптоматики, обусловленной инфравезикальной обструкцией и мочекаменной болезнью, с одной стороны, и
степенью нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей — с другой. При тщательном отборе пациентов и определении показаний комбинированное применение малоинвазивных эндоскопических и открытых оперативных методов является эффективным способом лечения пациентов с уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и еоавт. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врачебное сословие 2004; 4: 4-10.
2. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Мочекаменная болезнь у пожилых пациентов. В кн.: Избранные главы гериатрической урологии. Под ред. Л.М. Горилов-екого. М.: Пыодиамед; 2000; 119-137.
3. Лопаткин H.A.. Дзеранов U.K. Пятнадцатилетний опыт применения дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни. Материал Пленума правления Российского общества урологов. М.; 2003. 5-25.
4. liesse A.. Bramlle Е., Wüberl L)., Kohrmann K.-U., Alken P. SUhIv on the prevalence and incidence of urolithiasis in the Germany comparing the years 1070 vs. 2000. Enrop. Urol. 2003; 44 (0): 709-713.
5. Aiaponl Perez P.M.. Gaivez Calderón J.. Varea Herrero J. et ai. Epidemiology of urinary litiiiasis. Actas Uroi Esp. 2001; 25 (5): 341-349.
0. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения. Клин, геронтол. 1999; 1: 3-7.
7. Berry S.J.. Coffey D.S.. Walsh P.C.. Ewing L.L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984; 132: 474-479.
8. Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф., Алпатов В. 11. Сб. Инфравезпкальная обструкция у детей (10-летний опыт клинических наблюдений). Под ред. проф. А.Я. Абрамяна: Актуальные вопросы урологии. М.: МОНИКИ; 1974." 02-07.
9. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезшмиьной обструкции у мужчин. Урол. и нефрол. 1999; 3: 20-30.
10. Базаев В.В.. Морозов А.П., Тибилов A.C., Гмлько A.A. Сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях. Материал Пленума правления Российского общества урологов. М.; 2005. 74-75.
11. Яненко O.K., Кульга Л.Г. Принципы лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и камнями верхних мочевык путей. Материал X Российского съезда урологов. М.; 2002. 205-200.
12. Переверзев A.C., Сергиенко П.Ф. Аденома предстательной железы. Киев; 1998. 277.
Поступила 16.09.2008
