CC BY
42Дисменорея и дисплазия соединительной ткани
Уварова Е. В., Скидан Т. Н., Гайнова И. Г. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Росмедтехнологий», Москва
С началом становления менструальной функции у многих девушек появляется ряд острых проблем, которые заставляют их обращаться к гинекологу. Одной из них являются ежемесячные болевые ощущения во время менструации. В Международной классификации болезней Х пересмотра болезненные менструации обозначены термином «Дисменорея», что в переводе с греческого языка означает «затрудненное менструальное истечение» (рубрики МКБ-10 N94.4 «Первичная дисменорея», N94.5 «Вторичная дисменорея», N94.6 «Дисменорея неуточненная»). Ранее в отечественной медицине использовались другие названия: альгоменорея, альгодисменорея, циклический болевой синдром, менструальная болезнь [12].
Дисменорея является медицинским диагнозом, основным классическим симптомом которого выступают схваткообразные боли внизу живота, ограниченные рамками времени менструации. Факторами риска ее возникновения служат молодой возраст, низкая масса тела, длительные менструации, психические нарушения. Показаны тесная взаимосвязь между курением (в том числе пассивным) сигарет и ростом заболеваемости дисменореей, а также превалирование у активных и пассивных курильщиц различных нарушений менструальной функции [20].
В структуре гинекологической заболеваемости у девочек-подростков дисменорея занимает одно из ведущих мест. Интересно отметить, что, по данным разных исследователей, ее частота колеблется в широких пределах: от 25% у женщин до 90% у девушек-подростков — и более чем у каждой второй больной она приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации [14].
Большинство авторов подразделяют дисменорею на первичную и вторичную в зависимости от отсутствия или наличия органической причины. В объяснении развития первичной дисменореи ведущее место принадлежит про-стагландиновой теории, связывающей возникновение этого заболевания с высоким уровнем простагландинов F2a и Е2 и/или увеличением соотношения П^2а/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. В соответствии с этой теорией, высокий уровень простагландинов сопровождается усилением сократительной активности матки, спазмом сосудов и локальной ишемией, что вызывает болезненные ощущения [26]. Причинами вторичной дисменореи могут являться генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, пороки развития матки и влагалища, опухоли матки и ее придатков, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение вен малого таза [18, 23].
Для девушек-подростков характерна первичная (функциональная) дисменорея, которая обычно возникает через
1-2 года после менархе и по времени совпадает с периодом установления овуляторных циклов. Обязательным атрибутом функциональной дисменореи является отсутствие органической патологии со стороны половых органов. Боль внизу живота может выражаться по-разному: от слегка уловимой, не влияющей на общее самочувствие до нестерпимо сильной, приводящей больную в полностью нетрудоспособное состоя-
ние. По характеру боль может быть схваткообразной, ноющей, дергающей, распирающей; возможна иррадиация в поясницу, прямую кишку, мочевой пузырь или нижние конечности [17]. Боль не только приносит физические страдания, но и сопровождается тяжелыми эмоциональными переживаниями.
Различают первичную дисменорею легкой, средней и тяжелой степени — в основе разделения лежит выраженность эмоционально-психологических, вегетативных, вегетативнососудистых и обменно-эндокринных симптомов, свидетельствующих об участии в патогенезе дисменореи нервной и эндокринной систем организма [1, 13, 17]. При дисменорее легкой степени, как правило, ощущаются умеренные боли внизу живота с незначительным общим недомоганием. Уровень социальной активности при этом практически не снижается. При средней степени тяжести девушек беспокоят сильные боли внизу живота, общая слабость, тошнота, могут быть головные боли, озноб, вздутие живота. Меняется эмоциональный фон: при разгаре болевых ощущений могут появляться чувство тревоги, депрессия, раздражительность, бессонница, непереносимость различных запахов. Работоспособность в этот период заметно нарушается, требуется прием соответствующих лекарственных средств. При крайней степени выраженности дисменореи появляются нестерпимые боли в животе и поясничной области, резко выраженная общая слабость, тошнота и нередко рвота, сильная головная боль. Часто повышается температура тела, появляются боли в сердце, диарея, онемение рук и ног, обмороки. В подобном состоянии полностью утрачивается работоспособность, а прием обезболивающих препаратов не дает заметного эффекта [1, 13, 22]. Таким образом, дисменорея значительно снижает качество жизни девушек-подростков, она может ежемесячно обусловливать нарушение их трудоспособности и ведет к социальной дезадаптации [19].
Многие девушки, страдающие дисменореей, считают болезненные менструации неизбежным фактом, не требующим лечения. «Невмешательство» в патологическое течение болевого синдрома приводит к тому, что у многих девушек с годами происходит его усиление, нарастают эмоциональнопсихологические и вегетативные симптомы.
В публикациях ряда исследователей дисменорея расценивается как одно из многих проявлений дисморфизма соединительной ткани, в основе которого чаще всего лежит врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния [1, 5]. Под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимают врожденную аномалию тканевой структуры, которая затрагивает все органы и системы и реализуется в снижении содержания отдельных видов коллагена и/или в нарушении их соотношения, приводящих к уменьшению прочности соединительной ткани многих органов и систем. ДСТ представляет собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных структур соединительной ткани вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса [3, 5].
Внеклеточный матрикс служит ключевым регулятором клеточного поведения, доставляя молекулярные сигналы к местным
клеточным популяциям, которые необходимы для поддержания нормальной структуры и функции соединительной ткани [23]. Он состоит из многих различных белков, включая как структурные белки (коллагены, фибронектин, ламинины, витронектин), так и специализированные протеины (протеогликаны, гликопротеины, факторы роста и матриксные протеиназы) [28, 29].
Основными компонентами внеклеточного матрикса являются коллагены — они составляют 1/3 общей массы белков организма человека: 40% коллагенов находятся в коже, 50% представлены в тканях скелета, 10% — в строме внутренних органов [5]. В настоящее время известно не менее 27 типов генетически неоднородных коллагенов, различающихся по структуре и выполняющих разные биологические функции. Наиболее распространен коллаген 1-го типа — он составляет 90% всего коллагена и находится в коже, сухожилиях, костях, роговице, дентине, крупных сосудах, кишечнике, матке. Коллаген 2-го типа содержится в хрящевой ткани, стекловидном теле, тканях сетчатки, 3-го типа — в крупных сосудах, коже, матке, кишечнике, клапанах сердца, деснах [15, 16].
Основными компонентами коллагенового волокна выступают цепи коллагеновых белков, соединенных между собой с помощью гликозаминогликанов и гликопротеинов. Гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, гепарин, кера-тан-сульфат и др.) являются важными компонентами внеклеточного матрикса и играют существенную роль в связывании тканевых ростовых факторов и цитокинов, удерживании воды и придании гелевой основы внеклеточному матриксу. К гликопротеинам относятся: фибронектин клеточной поверхности, обеспечивающий взаимодействие фибробластов с фибриллярными структурами и участвующий в прикреплении клеток к коллагеновым субстратам; ламинин, обнаруживаемый в базальных мембранах и способствующий адге-зивности, росту, миграции и пролиферации клеток, выростам нейритов, метастазированию опухолей и, возможно, стимуляции клеточной дифференцировки; эластин, являющийся основным компонентом эластических волокон.
Расщепление коллагена осуществляют матриксные метал-лопротеиназы, специфичные для каждого типа коллагена.
Регуляция функций соединительной ткани происходит на всех уровнях организации — на уровне клетки, органа, организма. В первом случае имеют значение межклеточные контакты посредством эффекторного вещества, тесно связанного с мембраной клетки, и медиаторов, выделяемых в межклеточное пространство: лимфокины, монокины, фиброкины, лаброки-ны контактируют соответственно с лимфоцитами, моноцитами, фибробластами, тканевыми базофилами. Кроме специфических медиаторов, для которых на клеточных мембранах имеются соответствующие рецепторы, различают неспецифические — простагландины, мурамидазу, фибронектин, протеазы [30].
Таким образом, коллагеновый фибриллогенез — это сложный, многоступенчатый процесс; до настоящего времени он остается малоизученным [15].
Системность поражения при ДСТ во многом обусловлена всеобъемлющим распространением соединительной ткани в организме человека: соединительная ткань составляет более половины массы тела и представлена во всех органах и тканях; помимо каркасной, она ответственна за трофические, иммунные и обменные функции тканей, органов и систем [24].
Функции соединительной ткани многогранны и зависят от ее вида [7]:
а) в составе стромы органов соединительная ткань осуществляет разделение структурных единиц органов (долек, мышечных волокон, пучков коллагеновых волокон);
б) фасции способствуют поддержанию формы органов и их механической защите;
в) в составе связок, сухожилий, хрящей и костей соединительная ткань участвует в образовании опорно-двигательного аппарата;
г) зубы осуществляют механическую переработку пищи;
д) дерма обуславливает высокую прочность кожных покровов;
е) клетки соединительной ткани (макрофаги, тучные клетки) активно участвуют в иммунных и воспалительных процессах;
ж) жировая ткань обеспечивает теплозащиту.
В настоящее время выделено множество фенотипических признаков ДСТ и микроаномалий, которые условно подразделяют на внешние, выявляемые при физикальном исследовании, и внутренние, объединяющие в себе органную патологию и поражение центральной нервной системы (ЦНС) [3, 5].
Все клинические признаки, свойственные ДСТ, можно разделить на три группы, соответствующие первичной закладке органов в эмбриогенезе: мезо-, экто- и эндодермальные аномалии. Мезодермальные аномалии проявляются изменениями со стороны скелета (деформациями грудной клетки, позвоночника, гипермобильностью суставов), кожи и мягких тканей (гиперрастяжимостью и истонченностью кожи, гипоплазией жировой ткани), внутренних органов (пороками сердца, пролапсами клапанов, дополнительными и аномально расположенными хордами), глаз (миопией, голубыми склерами), сосудов (повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудов, увеличением диаметра артерий и вен). Изменения со стороны зубов (аномальное расположение, множественный кариес, раннее выпадение), ЦНС (асимметрия сухожильных рефлексов, пирамидные расстройства) имеют эктодермальное происхождение, а длинный и гипопластичный кишечник — эндодермальное [8,
9]. Ряд исследователей сообщают о наличии геморрагического синдрома у лиц с ДСТ, который проявляется повторяющимися носовыми или маточными кровотечениями, склонностью к образованию синяков, повышенной кровоточивостью тканей [5,
10]. Имеются сведения о наличии иммунных нарушений при ДСТ, что проявляется хроническими воспалительными заболеваниями лорорганов, легких, почек и органов ЖКТ [11].
Наиболее распространенными лекарственными средствами (ЛС) для лечения дисменореи в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные средства, угнетающие синтез простагландинов: диклофенак, нимесулид, ибупрофен и др., — они относятся к ЛС первой линии в лечении дисменореи [25]. Эти средства назначаются в коротком режиме за
2-3 дня до начала и в дни болезненных менструаций.
При тяжелой форме дисменореи наиболее эффективно использование монофазных комбинированных оральных контрацептивов с минимальным содержанием эстрадиола и активным прогестагеном. Их действие основано на подавлении овуляции — в результате происходит снижение уровня простагландинов накануне менструации, что обеспечивает исчезновение предменструального напряжения и, как следствие, исчезновение или ослабление симптомов самой дисменореи.
Нельзя забывать о роли в лечении дисменореи гестагенов, которые принимаются во вторую фазу менструального цикла.
бо
№ 6 — 2008 год
DtWLVhJDfpMj
Нормализация уровня прогестерона дает возможность улучшить свойства эндометрия, ликвидировать спастическую готовность миометрия и миофибрилл сосудистых стенок, нормализовать местный иммунитет и тем самым предотвратить избыточное для подобных больных перевозбуждение симпатических вегетативных структур ЦНС [1].
В настоящее время с целью лечения первичной дисменореи патогенетически обоснованным считается применение препаратов магния. Проведенные исследования указывают на наличие гипомагниемии у большинства девушек с данным заболеванием. Дефицит магния может приводить к гипераль-гезии с задействованием как центральных, так и периферических механизмов [4].
Магний представляет собой важнейший макроэлемент, универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов. Являясь вторым по распространенности катионом внутри клетки, он участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене. Следует отметить роль магния в патогенезе ДСТ и отдельных ее проявлений. Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма; в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [27].
До 53% магния концентрируется в костной ткани, дентине и эмали зубов и около 20% — в тканях с высокой метаболической активностью: мозга, сердца, мышц, почек, печени. Только 10% всего магния в организме человека находится вне клеток. В связи с тем что в плазме крови содержится не более 1% всего суммарного количества магния в организме, колебания его уровня не всегда отражают реальную картину насыщенности данным элементом. У здорового человека концентрация магния в сыворотке крови поддерживается в достаточно узком диапазоне (норма составляет 0,7-1,1 ммоль/л).
Таким образом, между дисменореей и ДСТ имеется тесная взаимосвязь. Так как процесс ДСТ, создавая предпосылки для формирования структурных и функциональных нарушений систем организма, приводит к развитию соматических заболеваний и определяет их течение, тяжесть и развитие осложнений, данную взаимосвязь необходимо учитывать при обследовании девушек с болезненными менструациями.
Литература
1. Гайнова И. Г. Дифференцированный подход к диагностике и лечению дисменореи у девушек: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2003. —160 с.
2. Зайко Н. Н., Быць Ю. В., Атаман А. В. и др. Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов. — Киев: Логос, 1996. — 640 с.
3. Земцовский Э. В. Диспластические фенотипы, диспластическое сердце: Аналитический обзор. — СПб.: Ольга, 2007. — 80 с.
4. Иежица И. Н. Фундаментальные аспекты создания на основе минерала бишофит магний-содержащих лекарственных средств: Дисс. ... докт. мед. наук. — Волгоград, 2008. — 51 с.
5. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). — СПб.: Невский диалект, 2000. — 271 с.
6. Клеменов А. В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. — М.: Информтех, 2005. — 136 с.
7. Кузнецов С. Л., Гарстукова Л. Г., Деревянко В. Г. Наглядная гистология (общая и частная): Учебное пособие. — М.: МИА, 2008. — 204 с.
8. Смирнова М. Ю., Строев Ю. И., Ниаури Д. А. и др. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значе-
ние в акушерско-гинекологической практике (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского университета. —
2006. — № 4. — С. 95-103.
9. Смольнова Т. Ю., Адамян Л. В. Роль «тканевого фенотипа» в развитии гинекологических заболеваний // Л. В. Адамян, Т. Ю. Смольнова, В. В. Банин. Проблемы репродукции. —
2007. — Т. 13. — № 4. — С. 6-11.
10. Суханова Г. А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Барнаул, 1993. — 20 с.
11. Яковлев В. М., Глотов А. В., Ягода А. В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. — Ставрополь, 2005. — 234 с.
12. Balbi C., Musone R., Menditto A. et al. Influence of menstrual factors and dietary habits on menstrual pain in adolescence age // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol., 2000; 91 (2): 143-148.
13. Barnard K., Frayne S. M., Skinner K. M. et al. Health status among women with menstrual symptoms // J. of Women's Health, 2003; 12: 911-919.
14. Beausang C. C., Razor A. G. Young western women's experiences of menarche and menstruation // Health Care Women Int., 2000; 21: 517-528.
15. Canty E. G., Kadler K. E. Procollagen trafficking, processing and fibrillogenesis // J. Cell Sci, 2005; 118: 1341-1353 (doi: 10.1242/ jcs.01731).
16. Culav E. M., Clark C. N. Connective tissues: matrix composition and its relevance to physical therapy// Phys. Ther., 1999; 79: 308-319.
17. Jennifer S. Marsden, MD, Charlene D. Strickland, Tina L. Clements. Guaifenesin as a Treatment for Primary Dysmenorrhea // J. Am. Board Fam. Pract., 2004; 17: 240-246.
18. Joki-Erkkila M. M., Heinonen P. K. Presenting and long-term clinical implications and fecundity in females with obstructing vaginal malformations // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2003; 16: 307-312.
19. Latthe P., Latthe M., Say L. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbi-dity// BMC Public Health, 2006; 6:177.
20. Latthe P., Mignini L., Gray R. et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review// BMJ, 2006; 332: 749-755.
21. Lukashev M. E., Werb Z. ECM signalling: orchestrating cell behaviour and misbehaviour// Trends cell Biol., 1998; 8: 437-441 (doi: 10.1016/S0962-8924(98)01362-2).
22. McCool W. F., Durain D. Common diagnoses in women's health // In: H. Varney, J. M. Kriebs, C. L. Gegor. Varney's midwifery, 4th ed. Boston: Jones and Bartlett, 2004.
23. Momoeda M., Taketani Y., Terakawa N. et al. Is endometriosis really associated with pain?// Gynecol. Obstet. Invest., 2002; 54 (1): 18-21.
24. Myllyharju J., Kari I. Kivirikko. Collagens, modifying enzymes and their mutations in humans, flies and worms (Review) // TRENDS in Genetics, 2004 Jan.; 20 (1): 33-43.
25. Pedron-Nuevo N., Gonzalez-Unzaga M., Medina-Santillan R. Preventive treatment of primary dysmenorrhea with ibuprofen // Ginecol. Obstet. Mex., 1998; 66: 248-252.
26. Rapkin A. J. Pelvic pain and dysmenorrheal//In: J. S. Berek, ed. Novak's gynecology. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1998: 410-411.
27. Schlingmann K. P., Weber S., Peters M. et al. Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of the TRPM gene family// Nat. Genet., 2002; 31 (2): 166-170.
28. Stamenkovich I. Extracellular matrix remodelling: the role of matrix metalloproteinases // J. Pathol., 2003; 200: 448-464 (doi: 10.1002/path.1400).
29. Tayebjee M. N., MacFadyen R. J., Lip G. Y. Extracellular matrix biology: a new frontier in linking the pathology and therapy of hyperten-sion?// J. Hypertens, 2003; 21:2211-2218 (doi: 10.1097/00004872200312000-00002).
30. Werb Z., Cu T. H., Rinkenberger J. L. et al. Matrix-degrading proteases and angiogenesis during developmen and tumor formation // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand., 1999; 107:11-18. В
