CC BY
84ДИРОФИЛЯРИОЗ. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Хурум З.Ю.
НОЧУ ВО «Кубанский медицинский институт», г. Краснодар
Аннотация. Описаны случаи заражения дирофиляриозом в Краснодарском крае и выявление их в ГБУЗ КБСМП г. Краснодара
Ключевые слова: дирофиляриоз, филяриатозы, паразиты.
Филяриатозы - тропические гельминтозы, вызываемые круглыми червями - филяриями. Для филяриатозов характерны длительный инкубационный период, медленное развитие болезни и ее длительное хроническое течение. Филяриатозами заражаются через укусы кровососущих насекомых [1].
Основные филяриатозы человека: вухерериоз, бругиоз, онхоцеркоз, лоаоз. Клиническая значимость дипеталонематоза и мансонеллеза недостаточно подтверждена, стрептоцеркоз встречается редко. Помимо филяриатозов человека возможно его заражение филяриями, паразитирующими у животных - собак, обезьян и др. В этих случаях личинки филярий животных не достигают половой зрелости в организме человека, но их длительная миграция оказывает сенсибилизирующее действие и может вызвать тяжелые аллергические реакции [6].
Филяриоз в Российской Федерации встречается нечасто. Это заболевание экспортировано из тропической климатической зоны, поэтому для окончательной постановки диагноза требуется обнаружить паразитов, обитающих в лимфосистеме человека, что является непростой задачей [1-2].
Проблема филяриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде, отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных облигатных дефинитивных хозяев (собак, реже кошек) и проведением истребительных мероприятий против промежуточных хозяев филярий - комаров семейства Culicidae родов Anopheles, Ochlerotatus, Aedes, Stegomyia, Culex, Culiseta и Coquillettidia (около 70 видов комаров способны поддерживать развитие личинок филярий до инвазионной стадии) [2].
Филярия, или нитчатка, - круглый червь-паразит. Род филярий был обоснован О.Ф. Мюллером (датский ученый, естествоиспытатель) в 1789 году. Семейство филярий объединяет 380 видов, которые широко распространены во всех тропических странах, но для человека опасны только 8 из них [2].
Впервые о гельминтных заболеваниях в России и их лечении упоминает П.С. Паллас (немецкий и русский ученый, энциклопедист, естествоиспытатель и путешественник) в 1781 году, интересовались данной проблемой также С.П. Боткин, И.И. Мечников и В.А. Манасеин.
Основоположником отечественного учения о глистных заболеваниях, в частности о филяриатозах, является академик К.И. Скрябин. Он установил, что в районах с умеренным климатом у человека встречается единственный филяриатоз типа DiroШaria гереш (1918), что человек является только факультативным хозяином. Основными же носителями, как и в тропических странах, являются инвазированные крупный рогатый скот, лошади и собаки, кошки, реже дикие плотоядные (волки, лисицы и др.) [6].
Паразиты имеют длинное нитевидное тело. Самки достигают 10 см в длину, а самцы до 4 см и всего 0,1-0,5 мм в диаметре. По внешнему виду филярии напоминают длинные белые нитки. Продолжительность жизни филярии в организме человека 8-17 лет, за этот период самка может произвести до миллиона личинок.
Окончательным хозяином (организмом, в котором живут взрослые половозрелые паразиты) и источником заражения является человек. В некоторых случаях обезьяны, кошки и собаки. Взрослые филярии в теле человека обычно живут «клубками», в которых есть особи обоих полов. После спаривания самки рожают живых личинок, которых называют микрофилярии. Личинки в огромном количестве циркулируют в крови больного человека и концентрируются в подкожных капиллярах. Именно они вызывают аллергическую реакцию организма, с которой связано большинство симптомов болезни [1,4].
Когда больного человека кусает кровососное насекомое, то в его кишечник вместе с кровью попадают и личинки филярий. В этом случае насекомое (комар, слепень, мошка) становится промежуточным хозяином (организмом, в котором созревают личинки). Через 2-7 лет после заражения взрослые филярии скапливаются под кожей и образуют подвижные узлы, размером от горошины до перепелиного яйца. Обычно они безболезненные, кожа над ними может быть слегка покрасневшей. Такие узлы или онхоцеркомы появляются около коленных или локтевых суставов, на ребрах, в подмышечных впадинах или на голове. Когда в узлы попадают бактерии, то начинается гнойное воспаление [5]. Инкубационный период составляет 3 - 6 месяцев у приезжих людей и 12 - 18 месяцев у коренного населения (зависит от силы иммунитета и особенностей возбудителя). Филярии оказывают патогенное действие такие как токсико-аллергическое (отравление организма продуктами жизнедеятельности паразитов) и механическое (закупорка и варикозное расширение лимфатических сосудов, приводящее к нарушению оттока лимфы, в результате чего происходит отек пораженного органа (слоновость)).
Характерные симптомы: в ранней стадии преобладают симптомы, связанные с повышенной чувствительностью организма - лихорадка, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, приступы бронхиальной астмы.
Вторая стадия (стадия носительства) продолжается от 2-х до 7-и лет и сопровождается увеличением и воспалением лимфатических улов и сосудов.
В этот период заканчивается развитие филярий до половозрелых форм и в крови появляются микрофилярии.
Третья стадия (стадия закупорки) проявляется хилурией (наличие лимфы в моче), гидроцеле (водянка яичка), хилезной диареей (понос с примесью лимфы), элефантиазом (слоновость) нижних конечностей, молочных желез, половых органов. Поздние клинические проявления необратимы и прогноз неблагоприятен.
Лабораторная диагностика: обнаружение микрофилярий в крови (кровь необходимо брать ночью и утром), иммунологические методы [2].
В России заболевание протекает атипично, с отсутствием в тканях половозрелых нематод и микрофилярий, а, следовательно, болезнь не осложняется слоновостью, как в тропических и субтропических странах, и поэтому трудно диагностируется. По этой причине больные посещают многие годы врачей разных специальностей, пытаясь получить помощь, но все безуспешно до тех пор, пока гельминт не выползет где-либо под кожей, вызвав воспаление. Нередко гельминт попадает в орган зрения: в веко, конъюнктиву, переднюю или заднюю камеру глаза, в зрительный нерв, тем самым нарушая в той или иной степени функцию зрительного аппарата человека [3].
Вашему вниманию представлены 3 зарегистрированных случая дирофиляриоза в ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи города Краснодара» МЗ КК за период с 2017 по 2019 год. Двое являются жителями г. Краснодара, а один житель сельской местности Краснодарского края.
Больная Л., 19 лет, студентка Краснодарского ВУЗа, обратилась в июне 2017 года в приемное отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на новообразование в подглазничной области справа, его рост. Госпитализирована с диагнозом: Кистозная форма новообразования мягких тканей подглазничной области справа. В анамнезе выяснено что болеет в течении 2 лет, когда появилось новообразование. Оно постепенно увеличивалось или уменьшалось без болевых ощущений. За последние полгода новообразование стало расти, в связи с чем обратилась за медицинской помощью. При объективном осмотре - состояние удовлетворительное. Лицо асимметрично за счет припухлости в правой подглазничной области. Кожные покровы обычной окраски, в складку собираются, не спаяны с подлежащими тканями. В подглазничной области справа определяется новообразование размером 1,0 см в диаметре, при пальпации округлой формы, мягко-эластичной консистенции, безболезненное, подвижное, расположено в толще тканей. Региональные лимфоузлы не увеличены. Углы рта симметричны, смыкание век без особенностей. На КТ параорбитальной области -картина кистозного образования мягких тканей правой инфраорбитальной области.
Больная прооперирована - сделан разрез по переходной складке на верхней челюсти справа в проекции новообразования длиной 5,0 см, отсепарован слизистый лоскут, послойно пройдены мягкие ткани, под
которыми обнаружена кистозная полость с инвазивным паразитом внутри. Удален внедрившийся паразит вместе с кистозной капсулой, уложен лоскут, фиксирован полиамидной нитью.
Макропрепарат представлял новообразование мягко-эластичной консистенции, гладкое, округлой формы, багрового цвета. Размеры 0,5 на 0,5 см с паразитарной инвазией внутри.
При исследовании операционного материала - обнаружен ЭкоШапа гереш. Проведена антибактериальная (цефтриаксон 2,0 грамма в сутки), противовоспалительная терапия (кеторалак внутримышечно по 30 мг). Нарушений в общем анализе крови, биохимических показателях крови не выявлено. Выписана в удовлетворительном состоянии. Провела 5 койко-дней.
Больной С,37 лет, инженер, житель сельской местности Краснодарского края, направлен в апреле 2019 года в приемное хирургическое отделение ГБУЗ БСМП территориальной поликлиникой с диагнозом: Доброкачественное новообразование жировой ткани. Поступил в хирургическое отделение №3 с диагнозом: Паразитарная киста шеи слева. В анамнезе - в течение 2 месяцев беспокоит безболезненное образование в области шеи слева. На УЗИ визиализируется у основания шеи слева жидкостное образование с эхоплотной взвесью 10,6 мм на 9,9 мм с плавающей нечеткой эхоструктурой и эхоплотным предстеночным участком по передней стенке (паразитарная киста?) (рисунок 1).
Рисунок 1
В этот же день проведена операция по иссечению кисты шеи слева (продольным разрезом 4 см рассечена кожа, подкожная клетчатка над припухлостью шеи слева. Из подкожной клетчатки вылущена киста 15 на 15 мм. При исследовании операционного материала -обнаружен ЭкоШапа гереш размером в диаметре 1-2 мм, длиной 2-2,5см. Больной провел 1 койко-день.
Проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Нарушений в общем анализе крови, биохимических показателях крови не выявлено. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Больной Н, 83 года, доставлен 11 декабря 2018 года бригадой скорой медицинской помощью с диагнозом: Ишемический инсульт. Пневмония неуточненная в тяжелом состоянии. Больная госпитализирована в реанимационное отделение с диагнозом: Геморрагический инсульт с формированием острой малой внутримозговой гематомы в правой подкорковой области. Дизартрия. Левосторонний центральный умеренный гемипарез. ИБС, стенокардия напряжения III ф.к. персестирующая фибрилляция предсердий ХСН II-А. Гипертоническая болезнь III ст. риска. Двусторонняя полисегментарная пневмония.
При осмотре пациента выявлены боли в животе справа, вялая перистальтика кишечника по поводу чего проконсультирован хирургом, который заподозрил частичную кишечную непроходимость. На КТ брюшной полости и забрюшинного пространства от 11 декабря 2018 года выявлены признаки тонкокишечной непроходимости. Отграниченное жидкостное скопление в прямой мышце живота справа.
В этот же день проведена операция: Тотальная срединная лапаротомия. Висцеролиз. Резекция участка тонкой кишки с анастомозом бок- в- бок. Санация. Дренирование брюшной полости.
Разделение спаек проходило с техническими трудностями в виду выраженности процесса. В мезогастрии при рассечении спаек между петлями тонкой кишки среди сращений выявлен живой паразит(червь) длиной 6 см, диаметром 0,5 см, белого цвета, с просветом кишки не связан, свободно лежал среди спаек. Удален (рисунок 2).
Послеоперационный диагноз: Острая странгуляционная спаечная тонкокишечная непроходимость с некрозом петли тощей кишки. Функционирующая колостома. Гнойный перитонит.
В лаборатории 13.12.18 года уточнен паразит из брюшной полости-ЭпюШапа гереш.
Рисунок 2
Состояние больного было тяжелое, обусловленное основным заболеванием, сопутствующей патологией, возрастными изменениями организма, сердечно-сосудистой недостаточностью, объемом оперативного вмешательства, дыхательной и почечной недостаточностью, эндотоксикозом, сепсисом. Несмотря на проводимую интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, респираторную поддержку, инфузию вазопрессоров с возрастающей дозой состояние больного ухудшалось и на 19 день пребывания больного в стационаре на фоне нарастающей полиорганной недостаточности возникла остановка сердечной деятельности.
У данного пациента анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез не был уточнен в связи с тяжестью основного заболевания с момента поступления не был доступен продуктивному контакту (находился в оглушении, сопоре).
Идентификация паразитов во всех 3 случаях проводилась в паразитологической лаборатории ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае», где установлено, что удаленные нематоды вида DiroШaria гереш (класс Nematoda, семейство Filaгiidae, род DiгoШaгia).
Таким образом из вышеизложенного следует:
- В Краснодарском крае регистрируются дирофиляриозы практически круглогодично.
- Практикующие врачи достаточно готовы выявить это заболевание на начальных этапах обращения пациентов за медицинской помощью с помощью дополнительных методов исследования (компьютерная томография и УЗИ органов), хотя может и явиться случайной находкой при оперативном вмешательстве ( как у больного Н, 83 лет.).
- Данное заболевание не имеет никаких специфических изменений в общеклинических анализах.
- По имеющимся данным преимущественно болеют мужчины-66,6%, возрастная категория составила от 19 до 83 лет, средний возраст- 46 лет.
- В эпидемиологическом анамнезе у всех пациентов отсутствует выезд за территорию Краснодарского края, что свидетельствует о наличии данной патологии в нашем регионе. У всех больных эпидемиологический анамнез не позволил точно установить механизм заражения филяриатозом.
- По данным наблюдений локализация филярий может быть разной -область глаз, шеи и в брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., Абросимова Л.М. и др. Дирофиляриоз (О. гереш) в Российской Федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения // Мед. паразитол. 2003. № 4. С. 4448.
2. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПиН 3.2.1333-03. 2003. С. 42-43.
3. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди Х.П. Офтальмология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 944 с.
4. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. В 3 т. К.: Здоров'я, 2001. Т. 2. С. 501-502.
5. Ефименко С.Г., Лысенко В.В. Случай диагностики дирофиляриоза с помощью сонографии // Медицина неотложных состояний. 2011. № 1-2. С. 32-33.
6. Чибрикова Л.М., Субботина В.Г., Павлищева И.Д., Сушкова Н.В., Чибрикова Ю.А., Абдуразакова А.О. ФИЛЯРИОЗ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. - № 3-4. - С. 595-598;
