CC BY
80
УДК: 616.995.132:617.7
дирофиляриоз органа зрения в ЗОНЕ умеренного климата
Н.Г. Зумбулидзе, В.М. Хокканен, Ф.О. Касымов Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
г. Санкт-Петербург, Россия
Резюме
В последние годы выявлена стойкая тенденция увеличения числа инфицированных дирофи-ляриозом животных и человека в зоне умеренного климата. В статье представлены четыре клинических наблюдения офтальмодирофиляриоза, диагностированных в Уральском и Северо-Западном округах РФ. При паразитологическом исследовании во всех случаях идентифицирована неполовозрелая самка В^оШапа гереш.
Ключевые слова: дирофиляриоз, трансмиссивный, человек, распространение, Россия, ареал, В^оШапа Repens, В^оШапа Immitis.
Дирофиляриоз - единственный в умеренных широтах трансмиссивный гельминтоз [1, 2], характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением. До середины прошлого века в мире зафиксированы немногочисленные наблюдения случаев этого гельминтоза у человека, но в последующие пятьдесят лет их число резко возросло. Так, с 1995 по 2000 гг. описано 372, а к 2003 году уже 782 случая инвазии в 25 странах.
В Российской Федерации заболевание длительно считалось редким и эндемичным для южных регионов нашей страны [4]. С конца 1990-х годов прошлого века отмечался рост диагностированных случаев дирофиляриоза у людей и повышение внимания к этой проблеме. В 2003 г. гельминтоз был включен в СанПиН 3.2.133303 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации», а в 2004 г. главным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. утверждены методические рекомендации МУ3.2.188004 «Профилактика дирофиляриоза» [5].
Анализ заболеваемости последних лет показал, что с возрастающей частотой болезнь наблюдается в областях с умеренным климатом (Московская, Тульская, Рязанская, Липецкая области, Урал, Башкортостан и др.). Есть сообщения о случаях дирофиляриоза в Саратовской, Самарской, Нижегородской областях, республике Калмыкия и даже в Сибири [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9]. К началу 2014 г. на территории 42 субъектов РФ зарегистрировано 850 человек, инвазированных Б. гереш [2]. Очаги инвазии в зоне умеренного климата выявлены вплоть до 55-57° с. ш., хотя ещё два десятилетия назад северной границей заболевания считалось 53-54° с. ш. [9]. Таким образом, в настоящее время имеется тенденция не
только к росту данной патологи, но и к расширению ее ареала в северные регионы.
Возбудитель относится к классу круглых червей (Nematoda). Механизм заражения трансмиссивный. Патогенными для человека являются виды Б. Repens и Б. 1тт1^, молочного цвета (рис. 1). Половозрелые живородящие особи Б.
Рис. 1. Половозрелая самка Dirofilaria Repens
repens (13-15 см) и D. immitis (18-30 см) ежедневно рождают в кровь окончательных хозяев (псовых и кошачьих) около 30 тыс. личинок -микрофилярий, длиной 0,22-0,30 мм (рис. 2), которые с током крови и лимфы могут проникать в любые органы и ткани. Переносчики и промежуточные хозяева - кровососущие насекомые. Наибольшая пораженность личинками выявлена у комаров рода Aedes, Culex и Anopheles [5]. Микрофилярии с кровью попадают в кишечник, затем в полость тела комара, где за 10-15 дней при определенных условиях (температуре воздуха 20-25°C и влажности более 60%) созревают в мальпигиевых сосудах до инвазионной стадии [10]. Личинки скапливаются в слюнных железах насекомого, откуда после укуса активно внедряются в кожу животного или человека для дальнейшего развития (рис. 3). Человек явля-
Рис. 2. Микрофилярии в мазке крови собаки
Рис. 3. Схема жизненного цикла D. repens и D. Immitis; МФ - микрофиляремия
ется случайным («тупиковым») хозяином для дирофилярий, так как большинство личинок попадающих в кровь, погибает. Паразитирует, как правило, один гельминт, обычно неполовозрелая самка (99,7%) [5].
Инфицирование чаще происходит летом, в сельских местностях, где есть популяции комаров и зараженные животные. Росту передачи инвазии от диких плотоядных к домашним животным способствует увеличение числа бродячих животных и их миграция. В городских условиях возможно круглогодичное заражение человека «подвальными» комарами рода Culex в [5]. Поражённость городских собак дирофи-ляриозом по России - от 3,6 до 30% (в школах служебного собаководства, приютах для собак и др.) [4, 11]. Согласно отдельным данным, даже в регионах, где пока что не было зафиксировано ни одного случая дирофиляриоза человека, частота заболевания собак достигает 11% [4].
Значительная часть случаев инвазии человека проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии. Чаще других отмечаются поражения глаз (50% случаев) и подкожные образования [6, 8]. Проявления заболевания зависят от локализации и последующей мигра-
ции гельминтов в тканях или внутренних органах [3, 7, 9, 12]. Первый симптом - уплотнение (с момента инвазии до образования которого проходит от месяца до двух лет), в области которого беспокоит зуд и жжение разной степени выраженности. Характерный признак - подвижность паразита (ощущение «шевеления или ползания») отмечается у 10-40% больных. При глазной форме дирофилярия обычно паразитирует в подкожной клетчатке века или под конъюнктивой с образованием гранулемы и отека [12, 13, 14]. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Веки резко отечны, па-стозны, малоподвижны, отмечается зуд разной интенсивности, боль в покое и при пальпации. Развивается конъюнктивит, сопровождающийся сильными жгучими болями, слезотечением и зудом из-за перемещений гельминта. Конъюнктива отечна, гиперемирована, иногда через нее видно извитое тело червя. В ряде случаев, при локализации в подкожной клетчатке возникает ограниченная припухлость с маловы-раженными воспалительными явлениями [3, 10, 15]. Поражение глазницы проявляется образованием гранулемы вокруг гельминта, могут развиться боли, отек, тенонит, эритема, экзофтальм, диплопия. Описаны единичные наблюдения тяжелого поражения глазного яблока из-за проникновения гельминта в склеру, ретро-бульбарное пространство, стекловидное тело [7, 16, 17, 18] и последствия этого в виде двух случаев отслойки сетчатки. Дирофилярия в стекловидном теле обнаруживается по характерным движениям, которые больные сравнивают с "движущимся червем, пиявкой, пламенем" перед глазом [19]. Имеются данные о преобладании правосторонней локализации гельминта [7], что в определенной степени подтверждают и наши наблюдения. В трех (из четырех клинических случаев) червь был обнаружен в орбите и под конъюнктивой правого глаза. При любой из форм дирофиляриоза большинство больных предъявляют общие жалобы - слабость, тошнота, раздражительность, беспокойство, нарушения сна, головные боли, аллергические реакции. Иногда наблюдается повышение температуры, выраженные боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов [8].
диагностика основана на комплексном анализе клинических признаков, анамнестических данных и лабораторных (морфологического и ларвоскопического) исследований. Характерен интермиттирующий характер вялотекущего воспалительного процесса (гранулемы), ци-
кличность возникновения симптомов [10, 13]. Важным фактором в постановке предположительного диагноза является указание на миграцию «узла» (сопровождающегося сильным жжением, отеком) и неэффективность проводимой противовоспалительной терапии. Дифференциальный диагноз проводят с атеромой, флегмоной, фурункулом, кистой, опухолью и другими грану-лематозными заболеваниями [1]. Диагностика дирофиляриоза при расположении паразита под конъюнктивой обычно не представляет трудностей. При локализации в орбите целесообразно проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Клинические проявления, преимущественно местные, поэтому лечение симптоматическое с обязательным хирургическим удалением гельминта [9]. Филяри-цидные препараты не применяются.
Как уже было отмечено, заболеваемость ди-рофиляриозом растет не только в эндемичных районах (местах с теплым и влажным климатом), но и по всей стране. Так, например, на территории Курганской области было выявлено 6 пациентов с дирофиляриозом. Приводим описание собственных клинических случаев.
Наблюдение № 1. Пациентка Д. 52 года, жительница города Кургана, в августе 2007 обратилась поликлинику по месту жительства по поводу болезненного узла (размером с фасоль) в правой височной области, сопровождавшегося жжением и выраженным перифокальным отеком. Клиническая картина расценена как реакция на укус насекомого. Симптоматическая терапия оказалась неэффективна. Через месяц узел справа исчез, но появился на левом виске, что сопровождалось неприятными болезненными ощущениями и разлитым отеком. Через две недели узел опять исчез. Спустя полтора месяца, в области левой скулы вновь появилось плотное болезненное образование. Через десять дней оно переместилось в область верхнего века левого глаза и одновременно с этим появились резкие, жгучие боли в области внутреннего угла, в верхнем веке левого глаза, выраженный отек век и периорбитальных тканей. Пациентка была госпитализирована в областное отделение микрохирургии глаза. При поступлении: жалобы на выраженную слабость, утомляемость в течение всего периода заболевания (с лета). В области верхнего края орбиты плотное опухолевидное образование (15 х 25 мм), отек век, незначительная гиперемия и хемоз конъюнктивы, подвижность глазного яблока в полном объеме. Данные УЗИ: кистовидное образование по верх-
нему краю левой орбиты (9,2 х 11,2 мм). За пределы региона не выезжала последние два года. Был выставлен предварительный диагноз паразитарная гранулема орбиты OS, дирофиляриоз (?). Произведена орбитотомия в верхненаружном квадранте. За тарзоорбитальной фасцией вскрыт плотный участок грануляционной ткани и извлечен подвижный гельминт белого цвета, длиной 10 см, который позже идентифицирован, как неполовозрелая особь Dirofilaria repens.
Несмотря на то, что северо-западный регион считается не эндемичным для гельминтоза, общая тенденция его распространения к северу коснулась и Ленинградской области [5, 23], некоторые из подобных участившихся случаев мы наблюдали в Городской многопрофильной больнице № 2.
Клиническое наблюдение № 2. В октябре 2011 года к дежурному врачу - офтальмологу Городской многопрофильной больницы № 2 (ГМПБ № 2) обратился больной П., 66-летний житель Санкт-Петербурга, с жалобами на гиперемию и отек конъюнктивы правого глаза. Из данных анамнеза можно предположить, что заражение могло произойти в июле-августе 2011 года, во время рыбалки на дачном участке под Санкт-Петербургом (г. Вырица). Пациент отмечал наличие на территории комаров и бродячих собак. Один из укусов насекомых (в область правой щеки) оказался чрезвычайно болезненным. Отмечался сильный зуд, жжение, припухлость и покраснение. Через 12 дней появилось болезненное уплотнение (2 х 2 см) и локальная гиперемия нижнего века правого глаза. За несколько дней узел увеличился, произошло его перемещение сначала под кожу сначала лобной, а впоследствии правой теменной области. Миграция происходила ночью, во время сна, утром уплотнение обнаруживалось на новом месте. Эти проявления сопровождались аллергической реакцией - отеком век, зудом кожи, ринитом. Обратился в поликлинику по месту жительства и с диагнозом аллергический отек был направлен в больницу № 26, откуда на фоне лечения анти-гистаминными препаратами выписан с улучшением. Через несколько дней с уплотнением в области верхнего века правого глаза обратился в глазной травматологический пункт, где был поставлен диагноз: паразитарная гранулема верхнего века правого глаза. Гельминт мигрировал в толщу века и его не удалось извлечь. Позже, когда уплотнение переместилось под конъюнктиву правого глаза, обратился в ГМПБ № 2. В ходе хирургического вмешательства извлечен
<хх>оо<>оо<>о<>оо<>о<>с<><>о<>с<><>оо^
нитевидный червь белого цвета 13 см длиной и диаметром 0,6 мм (рис. 4 и рис. 5). В паразито-логической лаборатории идентифицирована неполовозрелая самка Б. гереш. Примечательно, что укус комара был в область правой щеки и по клинической картине можно судить о миграции гельминта под конъюнктиву правого глаза.
Рис. 4. Больной П., гельминт под конъюнктивой ОБ
Рис. 5. Больной П., извлеченный гельминт
Клиническое наблюдение № 3. В январе 2015 года, в ГМПБ № 2 к дежурному врачу-офтальмологу обратился пациент Ф., 64 лет, житель Ленинградской области, с жалобами на отек и гиперемию конъюнктивы правого глаза. Со слов больного, в летний период 2014 года во время рыбалки на берегу закрытого водоема его кусали насекомые. Жалобы появились в октябре 2014 г. В глазном травматологическом пункте был поставлен диагноз: «Движущееся инородное тело конъюнктивы. Гельминт?». При осмотре в ГМПБ № 2 визуально был обнаружено подвижное образование под конъюнктивой правого глаза (рис. 6). С целью иммобилизации гельминта введен 2% раствор лидокаина, произведена конъюнктивотомия и извлечен живой белый червь диаметром 0,6 мм, длиной 13,5 см (рис. 7), который был отправлен в лабораторию медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней
Рис. 6. Больной Ф., гельминт под конъюнктивой ОБ
Рис. 7. Больной Ф., извлечение гельминта
Военно-Медицинской Академии для установления вида. Заключение: неполовозрелая самка БноШапа гереш.
Клиническое наблюдение № 4. 22 декабря 2016 г., в ГМПБ № 2 обратилась пациентка С., 53 лет, жительница Ленобласти, с жалобами на безболезненное образование и чувство «шевеления» в области верхнего века правого глаза. При обследовании у верхнего края орбиты определялось плотноэластическое опухолевидное образование (1,0 х 1,5 см), конъюнктива незначительно гиперемирована. За пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области больная не выезжала. В июле 2016 г. находилась в г. Тосно, где были загрязненные водоемы и много комаров. В августе возникло ощущение «ползания под волосистой частью головы». В октябре появилось припухлость над верхним веком. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда и была направлена. Объективно: ОБ - веки слегка отечны, легкий птоз, в области тканей верхне-медиальной части орбиты мягко-эластическое образование. Предварительный диагноз: новообразование орбиты (киста?) ОБ. Выполнена транскутанная верх-не-внутренняя орбитотомия. В ходе вмешатель-
ства вскрыта стенка кистовидного инкапсулированного образования, обнаружен подвижный нитевидный гельминт длиной 14,3 см (рис. 8 и рис. 9). Позже, паразит был идентифицирован как неполовозрелая самка Dirofilaria repens.
Рис. 8. Больная С., Орбитотомия OD, удаление гельминта
Рис. 9. Извлеченный гельминт
Во всех случаях с учетом локализации поражения, клиники, и данных паразитологиче-ского исследования заболевание было верифицировано как дирофиляриоз. За пределы своих регионов пациенты не выезжали в течение последних 2-х, 3-х, 3,5 и 2,5 лет соответственно. Учитывая анамнез заболевания, цикл развития дирофилярий и необычно жаркое лето (во всех случаях), возникновение заболевания следует рассматривать, как местную инфекцию. Заражение произошло на территории Курганской и Ленинградской области, что соответствует тенденции расширения ареала гельминтоза к северу. В связи с участившимися случаями оф-тальмодирофиляриоза врачам необходимо проявлять особую настороженность в отношении этой паразитарной инвазии.
Литература
1. Барашкова С.В. Случай дирофиляриоза у подростка в Санкт-Петербурге. Клинико-мор-фологическая характеристика. // Журнал ин-фектологии. - 2011. - Т. 3. - № 3. - С. 108-110.
2. Супряга В.Г., Сергиев В.П., Бронштейн А.М. с соавт. Итоги изучения дирофиляриоза человека в России //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2014. - № 3. - С. 3-9.
3. Pampiglione, S. Dirofilariasis due to Dirofilaria repens in Italy, an emergent zoonosis: report of 60 new cases. /S. Pampiglione [et al.] // Histo-pathology. - 2001. - № 38 (4). - P. 344-354.
4. Романова Е.М., Индирякова Т.А., Зонина Н.В. Экологическая обусловленность распространения дирофиляриоза в Ульяновской области // Журнал Известия Самарского научного центра РАН. - 2009. - Т. 11. - № 1 (4). - С. 793-795.
5. Профилактика дирофиляриоза. Методические указания. МУ 3.2.188004 (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004).
6. Авдюхина ТИ, ПостноваВ.Ф., АбросимоваЛМ. и др. Дирофиляриоз (D.repens) в РФ и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция её изменения // Мед. паразитол. - 2003. - № 4. - С. 44-48.
7. Галимзянов Х.М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему //Астраханская государственная медицинская академия. - "Alma mater». - 2010. - В. 91. - С. 6-7.
8. Скородумова Н.П., Агаркова Л.Д. Дирофиляриоз - уже не экзотика // «Новости медицины и фармации». - Донецк. - 2010. - № 33.
9. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз // М.: Медицина. - 1988. - С. 35; 110-114.
10. Файзрахманов Р.Р., Файзрахманова О.А., Собянин Н.А. Случай дирофиляриоза век. // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 1 - С. 23.
11. Артамонова А.А., Нагорный С.А., Стрельникова Г.В., Левченко Л.В. Дирофиляриозы у людей и собак в Ростовской области // Тез. докл. VII Всесоюзного съезда общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. - М., 1997. -Т 1. - С. 326-327.
12. Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Мальханов ВБ. Редкие случаи в клинической офтальмологии. // «Уфимский НИИ глазных болезней». - 2001. - 58 с.
13. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М., 1993. - С. 137-139.
14. Nozais JP, Bain O, Gentilini M. A case of subcutaneous dirofilaria (Nochtiella) repens with microfilaremia originating in Corsica. // Bull. Soc. Pathol. Exot. - 1994. - Т. 87. - P. 183-185.
15. Ranie Y, MachamudovZ, GarzoziJ.H. Subcon-junctival Infection with Dirofilaria repens // Israel Médical Association Journal, 2006. — Vol. 8. - Р. 139.
16. Дронова А.П., Усанова Е.Б. Случай диро-филяриоза органа зрения // Офтальмол. журн.-1997. - № 5. - С. 382.
17. Мурашко В.А., Позняк Н.И., Ковшель Н.М. Случай дирофиляриоза с ретробульбарной ло-
кализацией инкапсулированного паразита // Белорус. офт. журнал. - 2000. - № 6. - С. 72-73.
18. Тимохина Н.Г., Беляк Т.П. Случай филя-риоза склеры // Вестн. офтальмол. - 1988. -№ 2. - С. 63-64.
19. Водовозов А.М., Яруллин ГЯ, Дьяконова СВ. Круглый червь (Б1гоШапа герепз) в стекловидном теле человека. - Труды ВГМИ. - 1975. -Т. 28. - С. 387-392.
Н.Г. Зумбулидзе
Тел.: +79213144417
E-mail: [email protected]
Н.Г. Зумбулидзе, В.М. Хокканен, Ф.О. Касымов. Дирофиляриоз органа зрения в зоне умеренного климата // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T 9. — № 2. — С. 125-130.
ocular dirofilariasis cases in a temperate zone
N.G. Zumbulidze, V.M. Khokkanen, F.O. Kasimov
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Abstract
Over the last years, there is a pronounced tendency of increase in number of dirofilariasis infected animals and humans in the temperate climate area. In the article, four clinical cases of ocular dirofilariasis are presented, diagnosed in Ural and North-Western Regions of the Russian Federation. Upon larvoscopic examination, Dirofilaria Repens immature female was identified in all cases.
Key words: dirofilariasis, transmissive, human, spread, Russia, area, Dirofilaria Repens, Dirofilaria Immitis.
Authors
N.G. Zumbulidze
Tel.: +79213144417
E-mail: [email protected]
N.G. Zumbulidze, V.M. Khokkanen, F.O. Kasimov. Ocular dirofilariasis cases in a temperate zone // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T. 9. - № 2. - P. 125-130.
