CC BY
11
Актуальн проблеми сучасно! медицини
УДК: 616.72.- 002.77:615
ДИНАМ1КА ВМ1Н ТОВЩИНИ КОМПЛЕКСУ 1НТИМА - МЕД1Я СОННИХ АРТЕР1Й ТА ЕНД0ТЕЛ1АЛЬН01 ДИСФУНКЦ11 ЗА ДАНИМИ ПРОБИ ЦЕЛЕРМАЕРА - СОРЕНСЕНА У ХВОРИХ НА РЕВМАТ01ДНИЙ АРТРИТ В ВАЛЕЖН0СТ1 В1Д ЕФЕКТИВН0СТ1 0ТРИМУВАН01 БАЗИСНОТ ТЕРАПИ.
1ваницький 1.В.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши "Украшська медична стоматолопчна академ1я"
Адекватна базисна тератя при ревматогдному артритг як з використанням метотрексату, так г з використанням лефлуномгду одночасно гз покращенням якостг життя пац{ент{в сприяе зменшенню вираженостг атеросклеротичних уражень судин, що тдтверджуетъся зменшенням товщини комплексу ттима -медгя загалъног сонног артерп, тсдИ як в{дсуттстъ базисного лжу-вання призводитъ до швидкого прогресування атеросклерозу.
Ключов1 слова: ревмато'щний артрит, атеросклероз, ендотел1альна дисфункцт, ¡нтима - медт сонних артерш, базисна терапт, метотрексат, лефлуномщ.
Запалення грае одну з центральних ролей у патогенез! атеросклерозу [1, 12]. Маркери запалення, так1, як С реактивний бток, можуть бути маркерами можливих кардюваскулярних подш i використовуються для визначення пац1ент1в з ¡шем1чною хворобою серця, як1 мають пщвище-ний ризик розвитку ¡нфаркта мюкарду [5]. Атеро-склеротична бляшка е складною запальною структурою, яка мае у своему склад1 макрофаги та Т -кл1тини [12]. 1мунн1 кттини, як1 знаходяться в бляшц1 активоваш i активно продукують ¡нтерферон у, ЩО призводить до стимуляцп Т -хелпер1в (CD4+).[10] У той же час, на вщмшу вщ класичного шляху активацп, активоваы Т хелпе-ри не мають коспмуляторноТ' молекули CD28. G дат, що клони cD4+cD28null кттин активно уражують атеросклеротичш бляшки та кр1м того, мають цитостатичну активнють i ушкоджують ендотел1альш кттини in vitro [11].
Вперше клони CD4+CD28null T кл1тин були описан! у хворих на ревматощний артрит. Найбтьша кшькють CD4+CD28null T кл1тин виявляеться при високш активное^ РА [15]. Бу-ло виявлено збтьшення ризику розвитку атеросклерозу та ¡нфаркту мюкарду у хворих на РА [13,14]. KpiM того, РА пов'язуеться ¡з зменшенням тривалосп життя, перш за все за рахунок смертност1 в1д кардюваскулярних захворювань. Комплекс л1тературних даних евщчить про те, що атеросклероз е не стшьки супутньою патоло-пею, що супроводжуе РА, сктьки його наслщком [7,8,13]. Однак вщеутнють однозначних даних про вплив базисноТ терапи РА на стан серцево - судинноТ системи е перешкодою для розробки адекватних метод1в профтактики серцево-судинних ускладнень при цьому захворюванш, що i визначило необхщнють виконання даного дослщження.
Мета дослщження: визначити динамку змш показниш ендотел1альноТ дисфункци за даними проби Целермаера - Соренсена та оцшити змши товщини комплексу ¡нтима - мед1я сонних арте-
рш у хворих на РА в залежносп вщ ефективносп отримуваноТ базисноТ терапи.
Матер1али i методи
Обстежено 64 пац1енти з РА (54 жшки i 10 чо-ловшв). Середнш BiK обстежених екпав 48,5±2,7 роки. Дагноз РА встановлювався у вщповщносп до критерпв АмериканськоТ ептки ревматолопв (ACR, 1987). XBopi були включен! в дослщження в р1зний терм1н Bifl початку РА: 14% (9 пац1ент1в)
- на першому роц1 хвороби, 26,6% (17 пац1ент1в)
- при тривалосп захворювання 1-4 роки, 26,6% (17 пац1ент1в) - 5-9 poKiB i 32,8% (21 пащент) - 10 poKiB i бтьше. Активн1сть РА до початку спосте-реження у 25% (16 хворих) вщповщала 1-му сту-пеню, 56,2% (36 хворих) - 2-му i в 18,8% (12 хворих) -3-му ступеню. Серопозитивними по РФ були 65% хворих. Критерями виключення були важка супутня патолопя, rocTpi або загострення хроычних захворювань. На основ! отримуваного базисного лкування нами були сформован! наступи! групи:
I група: пащенти з РА, як1 отримували метотрексат 7,5-15 мг/тиждень (32 пащенти)
II група пац1енти, як1 отримували лефлуном1д у доз1 20 мг/добу (24 пац1енти)
III група - 10 пац1ент1в, як1 внасл1док р1зних причин (непереносим1сть базисного лкування, в1дсутност1 комплаенсу) базисноТ терапи не отримували.
IV група - контрольна, яку склали 27 практично здорових oci6 - 21 жшка i 6 чолов1к1в ¡з серед-н1м в1ком 44,2±1,3 роки.
Ус1 пац1енти отримували метилпредн1золон у доз1 4-8 мг/добу i/або нестероТды протизапальн1 препаратами (НПЗП) (диклофенак 75 мг/добу).
3 метою визначення активносп захворювання та стану здоров'я патента використовували ¡н-декси DAS28, SDAI, опитувальник HAQ, в1зуаль-Hi аналогов! шкали болю та загального стану патента. Оц1нкудинам1ки активност1 захворювання проводили за допомогою критерпв покращення
* Робота е фрагментом двох науково-досл!дних тем:
„Значения протизапальних, проаритммних, дисметабол^чних факторе для ускладненого перебяу г1пертон1чно'1 хвороби, ¡шем1чно)'хвороби серця: диагностика, лкування"
„Розробка методов профтактики та лжування хвороб, ят походять /з метабол^чного синдрому, препаратами, що стиму-люють рецептори, ят активують прол1ферац1ю пероксисом (РРАР-у) шляхом удосконалення критерпв диагностики." Державна реестрац/я № 0107и001555
Том 8, Выпуск 4
111
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
АмериканськоТ колет ревматолопв ACR 20, ACR 50, ACR 70[4]
Вм1ст загального холестерину (ЗХС), триглще-рид1в (ТГ) та холестерину лтопротеТ'д1в високоТ щтьност1 (ХС-ЛПВЩ) в сироватц1 KpoBi визнача-ли за стандартними методиками з використан-ням реактив1в ф1рми "Lahema".
Концентрацп ЗХС > 5 ммоль/л, з яких ХС-ЛПНЩ > 3 ммоль/л або ХС-ЛПВЩ < 1,2 ммоль/л у жшок та < 1 у чоловшв, ТГ > 1,7 ммоль/л роз-цшювались, як дислтщем1я [2].
Ультразвуков! дослщження (УЗД) судин вико-нувалися на anapaTi Mindray DP 6600. Вивчали ендотелш-залежну (ЕЗВД) i ендотелш-незалежну вазодилятацш (ЕНВД) плечовоТ ар-терп в умовах реактивно! ппереми, викликаноТ манжеточною оклюз1ею плечовоТ артерп [6], оцн нювали показник дисфункции [3]. Для визначен-ня товщини комплексу ¡нтима-мед1а (TIM) зага-льш coHHi артери сканувалися в поздовжнш oci в В-режим1 лшшним датчиком 10 Мгц. TIM вим1рю-вали в дтянц1 б1фуркаци загальноТ сонноТ арте-pii'i (ЗСА) та на 1-2 см нижче д1лянки б1фуркацп методом установки ультразвукових KypcopiB на межу роздту адвентиц1я-мед1а та ¡нтима-мед1а-просв1т судини артер1ально1 ст1нки. Вим1рювання проводили в д1астолу. Величину TIM розрахову-вали як середню по трьох серцевих циклах. Стовщенням уважали зб1льшення TIM вщ 1,0 до 1,3 мм, збтьшення TIM б1льше 1,3 вважали атеросклеротичню бляшкою [9].
Увесь комплекс дослщжень проводили до призначення базисноТ терапп та через 6 мюяц1в л1кування.
Динамка
Для комп'ютерноТ статистичноТ обробки даних використовували програму статистичного аналн зу Analyst Soft Stat Plus, вереи 2006 року. Використовували критерп Манна -У1тн1, Вальда -Вольфов1ца, Колмогорова - См1рнова, для ана-л1зу кореляцп використовували методи Сп1рмена та Кендалла. Статистично значимими вважа-лись в1дм1нност1 на piBHi р<0,05.
Результати
Дислтщем1я виявлена в rpyni хворих на РА в 45,4% випадш, в контрольнш rpyni - в 18,5% (р<0,01). У хворих на РА в1дм1чався бтьший в1д-соток oci6 з ппертриглщеридемиею (р<0,05) i се-редн1й р1вень тригл1церид1в (ТГ) у кров1 (р<0,05) (38,9% i 1,9±0,05 ммоль/л вщповщно), чим в кон-трольн1й rpyni (18,5% i 1,4±0,2 ммоль/л).
Пюля 6 Mic. л1кування ц1 показники залишились майже без 3MiH: в rpyni хворих на РА диелтще-м1я в1дм1чалась в 49,4% випадш, в контрольн1й rpyni - в 18,7% (р<0,01). Достов1рно1 р1зниц1 в показниках л1п1дного обм1ну м1ж дослщжуваними трупами виявлено не було.
Через 6 Mic. лкування показник1в ACR 20 (20% зменшення активност1 ) вдалось досягти в I rpyni у 43,8% пац1ет1в (14 чоловк), в друг1й rpyni у 45,8% (11 чоловк). Показник1в ACR 50 вдалось досягти в I rpyni у 21,9% пац1ент1в (7 чоловк), в другш rpyni у 20,8% (5 чоловк). Показник1в ACR 70 досягти не вдалось Hi в кого. Показники активное^ III групи на момент повторного обсте-ження не мали достов1рних в1дм1нностей в1д по-чаткових показниш.
Динам1ка 3MiH KIM, ЕЗВД та ЕНЗВД в1добра-жена в таблиц! 1.
Таблиця 1.
iн KIM, ЕЗВД та ЕНЗВД в залежностi eid базисноТmepanii'PA.
1 група (метотрексат) II група (лефлуном1д) III група (без базисного лн кування) IV група (контроль)
KIM початковий, мм 0,68±0,03 0,69±0,04 0,67±0,04 0,62±0,03
KIM через 6 Mic., мм. 0,63±0,02* 0,61±0,05* 0,77±0,09 * 0,63±0,04
ЕЗВД початкова, % 5,2±0,6 5,4±0,5 5,4±0,4 11,2±0,5
ЕЗВД через 6 Mic % 7,3±0,9 7,9±0,4 5,1±0,7 12,3±0,6
ЕНЗВД початкова, % 9,8±0,7 10,2±0,4 10,1±0,6 23,2±0,5
ЕНЗВД через 6 Mic % 10,3±0,4* 13,3±0,6* 11,3±0,5 22,2±0,2
*р<0,05; **р<0,01
Призначеня адекватно! базисноТ терапЛ впли-вае на атеросклеротичне ураження судин у хворих на РА переважно за рахунок зниження запа-льних процес1в, у той час як дислтщем1я, яка е одним ¡з патогенетичних складових розвитку атеросклерозу[1, 2] збер1гаеться як у хворих з високою активнютю, так \ при зниженн1 активнос-т1 захворювання. Пояснения цього факту потре-буе проведения додаткових дослщжень.
Дещо 61льш1 показники ендотел1ально1 дисфу-нкц|| в груп1 хворих РА з базисною терап1ею ме-тотрексатом можна пояснити тим, що метотрек-сат сприяе утворенню гомоцистеТну, який е ен-дотел1йтоксичною речовиною. У той же час не вщм1чаеться достов1рного покращення функцЛ
ендотел1ю при проведены базисноТ терапи леф-луномщом, що св1дчить про багатофакторн1сть патогенезу ендотел1альноТ дисфункц1Т у хворих на ревматоТдний артрит, i, в1дпов1дно, необхщ-HicTb пошуку додаткових механ1зм1в корекцп.
Висновки
Адекватна базисна терап1я при РА як з вико-ристанням метотрексату, так i з використанням лефлуном1ду одночасно ¡з покращенням якосп життя пац1ент1в та упов1льненням прогресування суглобових 3MiH сприяе зменшенню вираженосп атеросклеротичних уражень судин, що пщтвер-джуеться зменшенням товщини KIM загальноТ сонноТ apTepiT, TOfli як вщеутнють базисного л1ку-вання призводить до швидкого прогресування
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
атеросклерозу. У той же час, у хворих на РА вщм1чаеться стшка дислтщем1я та ендотел1аль-на дисфункц1я, на яку не впливае призначення базисноТ терапи, що потребуе призначення rino-лтщем1чних препарат1в та препарате - ангюп-ротектор1в.
Лiтератyра
1. Артериальная гипертония, нарушения липидного обмена и атеросклероз./ В.В. Кухарчук, Е.И. Чазова.; Под ред. академика Е.И. Чазова. - М.: Медиа Медика, 2005 - 432с.
2. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 2 (приложение). - С.1-36.
3. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. и др. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. // Кардиология. - 2000. - №6. С.14-17
4. Клинические рекомендации. Ревматология./под ред. чл.
- кор. РАМН Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008.
- 288с.
5. Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н. С-реактивный белок - маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные).// Кардиология. -2002. -№ 7. -С.53-62.
6. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis.// Lancet. - 1992. - № 340. -P. 1111-1115
7. Del Rincon I.D., Williams K, Stern M.P. et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. //Arthr. Rheum. -2001. - №12. - P. 2737-2745
8. Del Rincon I., Williams K., Stern M.P. Assosiation between carotid atherosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects. //Arthr. Rheum. - 2003. - №48. - P.1833-1840
9. Haward G., Sharrett A.R., Heiss G. et al. Carotid artery intima-media thickness distribution in general populations as evaluated by B - mode ultrasound. ARIC Investigators.// Stroke. - 1993. - №24, - P.1297 - 1304.
10. Liuzzo G, Vallejo AN, Kopecky SL, Frye RL, Holmes DR, Goronzy JJ, Weyand CM: Molecular fingerprint of interferon-gamma signaling in unstable angina.// Circulation - 2001. -№103. - P.1509-1514.
11. Liuzzo G, Goronzy JJ, Yang H, Kopecky SL, Holmes DR, Frye RL, Weyand CM: Monoclonal T-cell proliferation and plaque instability in acute coronary syndromes.// Circulation - 2000. - №101. - P.2883-2888.
12. Ross R: Atherosclerosis - an inflammatory disease. //N Engl J Med. - 1999. - №340. - P.115-126.
13. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA, Manson JE, Stampfer MJ, Curhan GC: Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis.// Circulation. - 2003. - №107. - P.1303-1307.
14. Warrington K.J., Kent P.D., Frye R.L. et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study.// Arthr. Res. Ther. -2005. - № 5. - P. R984-991.
15. Warrington KJ, Takemura S, Goronzy JJ, Weyand CM: CD4+,CD28-T cells in rheumatoid arthritis patients combine features of the innate and adaptive immune systems.// Arthritis Rheum. - 2001. - №44. - P.13-20.
Реферат
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛЩЕНЫ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА СОННЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПО ДАННЫМ ПРОБЫ ЦЕЛЕРМАЕРА - СОРЕНСЕНА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЛУЧАЕМОЙ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ Иваницкий И.В.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, атеросклероз, эндотелиальная дисфункция, интима -медия сонных артерий, базисная терапия, метотрексат, лефлуномид.
Адекватная базисная терапия при ревматоидном артрите как с использованием метотрексата, так и с использованием лефлу-номида одновременно с улучшением качества жизни пациентов способствует уменьшению выраженности атеросклеротических поражений сосудов, что подверждается уменьшением толщины комплекса интимы - медии общей сонной артерии, тогда как отсутствие базисного лечения приводят к быстрому прогрессированию атеросклероза.
Summary
DYNAMICS IN CHANGING THE THICKNESS OF CAROTID INTIMA-MEDIA COMPLEX AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION ACCORDING TO THE CELERMAJER - SORENSEN TEST IN PATIENT WITH RHEUMATOID ARTHRITIS DEPENDING ON THE EFFECTIVENESS OF BASE THERAPY. Ivanitskiy I.V.
Key words: rheumatoid arthritis, atherosclerosis, endothelial dysfunction, carotid intima-media, base therapy, Methotrexat, Leflunomide.
Proper base therapy of rheumatoid arthritis either by administration of methotrexat or leflunomide improves patients' life quality as well as contributes the reduction of atherosclerotic vascular damage signs that has been proved by decreasing of carotid intima-media complex thickness whereas the absence of base therapy results in the rapid progressing of atherosclerosis.
Tom 8, Выпуск 4
113
