CC BY
12
Summary
THE PECULIARITIES OF CLINICAL AND BIOCHEMICAL ASPECTS DURING THE COURSE AND THERAPY OF CORONARY HEART DISEASE ASSOCIATED WITH RENOPARENCHYMAL ARTERIAL HYPERTENSION IN OLDER WOMEN Yefimenko A.V.
Key words: coronary heart disease, arterial hypertension, clinical course, dyslipidemia, older women.
Coronary heart disease and arterial hypertension are the principal causes of mortality and disability in Ukraine. The article presents the up-to-date approaches referring the clinical and biochemical aspects of the course and therapy of coronary heart disease associated with renoparenchymal arterial hypertension in older women.
УДК: 616.72-002.77:616.133-004.6
Ждан В.М., 1ваницький 1.В., ГорЫенко О.В.
КЛ1Н1ЧН1 ПРОЯВИ ЕНД0ТЕЛ1АЛЬН01 ДИСФУНКЦМ ТА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ СУДИН У ХВОРИХ НА РЕВМАТ01ДНИЙ АРТРИТ
Вищш державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академия», Полтавська обласна клш1чна л^арня ¡м. М. В. Скгифософського.
Отримат нами дат св{дчатъ, що скарги на бшъ у серцг у хворих на РА обумовлет передуым вираженою ендотел{алъною дисфункщею г не повязат гз товщиною ттими - меди загалъних сонних артерш. Кр{м того, скарги на бшъ у нижшх ктщвках, яш зазвичай у хворих на РА сприймаютъся л{карями, як обумовлет ураженням суглоб{в, потребуютъ бшъш детального ви-вчення з метою диференщювання гх вг'д болю, обумовленого атеросклеротичним ураженням су-дин нижтх ктщвок.
Ключов1 слова: ревмато'щний артрит, атеросклероз, ендотел1альна ¡шемнноТ хвороби серця.
На сьогоджшнш день ревмато'щний артрит (РА) визнаний незалежним фактором кардювас-кулярного ризику [3] i асоцшований ¡з серцево-судинною патолопею [1,6].
Комплекс лп"ературних даних свщчить про те, що атеросклероз е не сттьки супутньою патолопею, що супроводжуе РА, сктьки його наслщком. У той же час, на сьогоджшнш день вщсутж даж щодо патогенетичних особливостей розвитку клш1чних прояв1в ¡шем1чноТ хвороби серця (IXC) у хворих на РА, що i визначило необхщнють виконання даного дослщження.
Мета дослщження: визначити виразнють ендотел1альноТ дисфункци i оцшити особливосп атеросклеротичного ураження сонних артерш у хворих на РА та хворих на IXC та пор1вняти отримаж даж ¡з клш1чними проявами, отрима-ними за допомогою опитувальника Роузе.
Матср1али i методи
Дослщжуваж xBopi були розподтеж наступ-ним чином:
I трупа - 75 хворих на РА (56 жшок i 19 чоловшв) ¡з середн1м BiKOM 44,2±1,3 роки, як1 одержували стандартну терапш - метотрексат 7,5-15 мг/тиждень або лефлуномщ 20 мг/добу у поеднанж ¡з метилпреджзолоном 4-8 мг/добу i/або нестерощними протизапальними препаратами (НПЗП) (диклофенак 75 мг/добу або жмесулщ 100-200 мг/добу). Критер1ями виклю-чення були важка супутня патолопя, rocTpi або
дисфункцт, ¡нтима - медт сонних артерш, KniHNHi прояви
загострення хрожчних захворювань.
II група - складалась ¡з 44 хворих ¡з IXC (33 жшки та 11 чоловшв), стабтьною стенокард1ею напруження II функцюнального кпасу, за класиф1кац1ею канадськоТ кардюлопчноТ асоц1ацм. Середнш BiK обстежених скпав 49,4±2,1 роки. Пац1енти отримували терашю вщповщно до основного захворювання -¡нпбпчэри АПФ, (3 - блокатори, жтрати за потреби. Критер1ями виключення були перенесений ¡нфаркт мюкарду, серцева недостатнють, важка супутня патолопя, rocTpi або загострення хрон1чних захворювань.
Контрольну групу склали 27 "умовно здорових oci6", (21 жшка i 6 чоловшв ¡з середжм вком 44,2±1,3 роки), як1 не пред'являли скарг та на момент обстеження у них були вщсутж хрожчж та rocTpi захворювання, результати лаборатор-них та ¡нструментальних дослщжень не вщр1знялись вщ загальноприйнятих норм.
Обстеження пац1ет1в проводилось на 6a3i ПолтавськоТ обласноТ кл1н1чноГ л1карн1 ¡м. М.В. Скл1фосовського, центрально'!' 6i0xiMi4H0'i' лаборатори м. Полтави та центрально'!' науково-дослщноТ лаборатори ВДНЗУ «УМСА» i склада-лось ¡з комплексу клш1чних, ¡нструментальних та лабораторних метод1в дослщження.
Ультразвуков! дослщження (УЗД) судин викону-валися на anapaTi Mindray DP 6600. Вивчали ендотелш-залежну (ЕЗВД) i ендотелш-
* Робота е фрагментом двох науково-досл'1дних тем: „Значения протизапальних, проаритм'мних, дисметабол/чних фак-тор1в для ускладненого перебегу гтертон1чноГ хвороби, ¡шем/чно)' хвороби серця: диагностика, лкування" Державна реест-рац!я № 010611001649 „Розробка методов профтактики та л/кування хвороб, яю походять /з метабол/чного синдрому препаратами, що стимулюють рецептори, яю активують прол1ферац1ю пероксисом (РРАИ-у) шляхом удосконалення критерпв диагностики." Державна реестращя № 010711001555
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ «Украгнсъка медична сгпомагпологгчна акадежШ»
незалежну вазодилятацш (ЕНВД) плечово'Г артери в умовах реактивно!' ппереми, викликано'Г манжеточною оклюз1ею плечово'Г артери [5], оцшювали показник дисфункцп [2]. Для визна-чення товщини комплексу ¡нтима-мед1а (TIM) загальш сонш артерП' сканувалися в поздовжнш oci в В-режим1 лшшним датчиком 10 Мгц. TIM вим1рювали в дтянц1 б1фуркацП' загально!' cohhoï артерш (ЗСА) та на 1-2 см нижче дтянки б1фуркацП' методом установки ультразвукових KypcopiB на межу роздту адвентиц1я-мед1а та ¡нтима-мед1а-просвп" судини артер1ально'| стшки. Вим1рювання проводили в д1астолу. Величину TIM розраховували як середню по трьох серце-вих циклах. Стовщенням уважали збтьшення TIM вщ 1,0 до 1,3 мм, збтьшення TIM бтьше 1,3 вважали атеросклеротичною бляшкою.
Для скриншгового опитування щодо виявлення симптом1в стенокарди' напруження, ознак мож-ливого ¡нфаркту мюкарду та атеросклеротичного ураження артерш нижн1х кшц1вок використову-вався рекомендований ВООЗ опитувальник Лондонсько!' школи ппени (Rose angina questionnaire) [7], який широко застосовуеться для епщемюлопчних дослщжень
розповсюдженосп атеросклеротичних уражень судин [4]. Цей опитувальник складаеться з 3 po3flmiB вщповщно до дослщжуваних патолопй.
Для комп'ютерно'| статистично!' обробки даних використовували програму статистичного аналн зу Analyst Soft Stat Plus, верен' 2006 року. Використовували критерп Манна -УИ"ш, Вальда -Вольфовща, Колмогорова - См1рнова, для анал1зу кореляцп використовували методи Сшрмена та Кендалла. Статистично значимими вважались вщмшносп на piBHi р<0,05.
Результати
При дуплексному скануванш ЗСА у хворих I групи, при ствставленш ¡з контрольною групою, з високим ступенем ймов1рносп знайдене збтьшення товщини KIM в дослщжуваних точках. Так, товщина KIM ЗСА у пац1ент1в I групи склала 0,85±0,05 мм, в дтянц1 б1фуркацП' -0,91 ±0,03 мм, у nai_(ieHTiB контрольно'!' групи 0,62±0,03 мм та 0,66±0,02 мм вщповщно. У хворих II групи товщина KIM ЗСА склала 0,94±0,07 мм, в дтянц1 б1фуркаци - 1,14±0,04 мм вщповщно i достов1рно (р<0,05) вщр1знялась вщ показниюв I та контрольно'!' групи. Для вивчення особливостей стану товщини KIM залежно вщ тривалосп захворювання xBopi I групи були роздтеш на 2 пщгрупи: 1-у пщгрупу склали 24 пац1енти з тривалютю захворювання < 5 рок1в, 2-у - 30 пац1ент1в ¡з тривалютю РА > 5 рок1в. Розходжень по товщиш KIM ЗСА та KIM на б1фуркаци залежно вщ тривалост1 захворювання виявлено не було. Встановлене статистично значиме (р<0,05) стовщення KIM у зош б1фуркаци ЗСА у хворих при наявносп позасуг-лобових прояв1в захворювання (1,05±0,02 мм) у пор1внянн1 ¡з хворими з переважним ураженням суглоб1в (0,79±0,04 мм), при цьому значимих
розходжень товщини KIM ЗСА не зареестровано. Розходжень по товщиш KIM залежно вщ рентгенолопчноТ стади виявити не вдалось. Ви-значено, що прискорений розвиток атеросклеротичного процесу у пац1ент1в I групи деякою м1рою асоцшвався з наявнютю РФ у сироватц1 кровк Так, у серопозитивних за РФ хворих, у пор1внянн1 ¡з серонегативними, було встановле-но достов1рне збтьшення KIM як у зон1 б1фуркаци (0,95±0,02 мм i 0,79±0,03 мм вщповщно), так i на ЗСА (0,74±0,03 мм i 0,63±0,02 мм вщповщно). При вивченш товщини KIM залежно вщ активност1 РА встановлено, що при збтыиены ступеня активност1 РА спостер1гаеться потовщення KIM у Bcix точках вим1рювання, однак достов1рне збтьшення зареестроване лише при III -му ступеш активносп в пор1внянн1 з l-им (0,88±0,02мм i 0,67±0,02 мм вщповщно). При проведены кореляцшного анал1зу був виявлений достов1рний зв'язок м1ж р1внем СРВ, I1IOE та товщиною KIM ЗСА (г=0,57, р=0,0003 та г=0,42, р=0,04 вщповщно).
3 метою визначити вщповщнють виявлених за допомогою ультразвуку атеросклеротичних уражень судин та ендотел1альноТ дисфункци клш1чним проявам IXC та обл1теруючого атеросклерозу нижшх кшц1вок, ми провели кореляцшний анал1з даних товщини KIM ЗСА, ЕЗВД та ЕНВД ¡з юмшчними даними опитуваль-ника Лондонсько'!' школи ппени (опитувальника Роузе), який заповнювався патентами i врахо-вував анамнестичш дан1, характерн1 для ¡шем1чно'|' хвороби серця, перенесеного гострого ¡нфаркту мюкарду, обл1теруючого атеросклерозу судин нижых кшц1вок.
Таблиця 1
Даш опитувальника Лондонськоï школи aiaieHU у хворих на РА, РА та MC та хворих на IXC
Xeopi на РА Xeopi на IXC Контрольна група
Стенокард1я (макс. = 8) 4,41±0,26 7,14±0,14 1,2±0,25
1нфаркт (макс. = 1) 0,14±0,05 0,45±0,06 0
Перем1жна кульгав1сть (макс. = 10) 5,73±0,33 5,15±0,14 1,5±0,13
ripuMimKa: рЬниця м'жус'ша групами була статистично docmoeipHOK) (р<0,05).
У хворих на РА кореляцшний зв'язок м1ж piB-нем ендотелшзалежно'Г дилятаци та шкалою стенокарди екпав (г=-0,38, р<0,05), р1внем ендо-телшнезалежно'!' дилятацП' та показниками шка-ли стенокардП' опитувальника Роузе (г=-0,37, р<0,05). М1ж показниками шкали стенокардП' та товщиною KIM ЗСА кореляцшний зв'язок склав г=0,15, р<0,05. Кореляцшний зв'язок м1ж показниками шкали ¡нфаркту, товщиною KIM ЗСА, ЕЗВД, ЕНВД був вщеутнш. М1ж показниками шкали перем1жно'| хромоти та товщиною KIM ЗСА був виявлений позитивний зв'язок (г=0,47, р<0,05). М1ж показниками шкали перем1жно'| хромоти та ЕЗВД зв'язок склав г= - 0,51, р<0,05,
ЕНВД вщповщно г= - 0,49, р<0,05. В rpyni хворих з IXC вщм1чався позитивний кореляцшний зв'язок Mi>K р1внем товщини KIM ЗСА та шкалою стенокарди та ¡нфаркту (г=0,49, р<0,05) та (г=0,33, р<0,05) вщповщно. Зв'язок м1ж р1внем ЕЗВД та шкалою стенокарди склав (г=-0,51, р<0,05), р1внем ЕНВД та показниками шкали стенокарди опитувальника Роузе (г=-0,55, р<0,05). Кореляцшний зв'язок м1ж показниками шкали ¡нфаркту та ЕЗВД склав г=-0,33, р<0,05, ЕНВД вщповщно г=-0,29, р<0,05. М1ж показниками шкали перем1жноТ хромоти та товщиною KIM ЗСА був виявлений позитивний зв'язок (г=0,62, р<0,05). М1ж показниками шкали перем1жноТ хромоти та ЕЗВД зв'язок склав г= - 0,45, р<0,05, ЕНВД-г=-0,47, р<0,05.
Висновки: таким чином, скарги на бть у серц1 у хворих на РА обумовлеш передуам вираженою ендотел1альною дисфункц1ею i не пов'язаы ¡з товщиною ¡нтими - меди загальних сонних артерш. Потр1бно вщм1тити, що при проведенн1 електрокардюграфи в ycix трупах хворих кардюграфнчних ознак стенокарди або ¡нфаркту мюкарду виявлено не було у жодного патента.
ОкремоТ уваги заслуговуе кореляцшний зв'язок м1ж р1внем шкали перем1жноТ хромоти та товщиною KIM ЗСА, ЕЗВД та ЕНВД як у хворих на РА, так i у хворих на IXC. L|i дан1 можуть свщчити про те, що скарги на бть у нижшх кшц1вках, як1 зазвичай у хворих на РА сприймаються лкарями, як обумовлеы ураженням суглоб1в, по-8.
требують бтьш детального вивчення з метою диференцшвання Тх вщ болю, обумовленого атеросклеротичним ураженням судин нижшх к1нц1вок.
Перспективи подальших дослщжень поляга-ють у детальному вивченн1 впливу активносп РА на розвиток ендотел1альноТ дисфункцп та атеро-склеротичних уражень судин та оптимально'!' корекцп виявлених порушень у цих хворих.
Лпсратура
1. Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии / Е. Л. Насонов, Т. В. Попкова // Научно-практическая ревматология.
- 2004. - №4. - С. 4-9.
2. Затейщиков Д.А. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Д. А. Затейщиков, Л. О. Минушкина, О. Ю. Кудряшова [и др.] // Кардиология. - 2000. - №6. - С.14-17.
3. Pham Т. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion / T. Pham, L. Gossec, A. Constantin, [et al.] // Joint, Bone, Spine. -2006. - №4. - P. 379-387.
4. Fischbacher С. M. The performance of the Rose angina questionnaire in South Asian and European origin populations: a comparative study in Newcastle / С. M. Fischbacher, R. Bhopal, N. Unwin, M. White [et al.] // International Journal of Epidemiology.
- 2001. - № 30. - P. 1009-1016.
5. Celermajer D. S. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celermajer, К. E. Sorensen, V. M. Gooch, [et al.] // Lancet. - 1992. - № 340. -P. 1111-1115.
6. Warrington K. J. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study / K. J. Warrington, P. D. Kent, R. L. Frye [et al.] // Arthr. Res. Ther. - 2005. -№5.-P. 984-991.
7. Rose G. Self-administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication / G. Rose, P. McCartney, D. D. Reid // British Journal of Preventive & Social Medicine. - 1977. - № 31. -P. 42-48.
Реферат
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Ждан В.Н., Иваницкий И.В., Гордиенко О.В.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, атеросклероз, эндотелиальная дисфункция, интима-медия сонных артерий, клинические проявления ишемической болезни сердца.
Полученные нами данные свидетельствуют, что боль в сердце у больных с РА обусловлена прежде всего выраженной эндотелиальной дисфункцией и не связана с толщиной интимы - медии сонных артерий. Кроме того, жалобы на боль в нижних конечностях, которые чаще всего воспринимаются у пациентов с РА, как обусловленные поражением суставов, требуют более детального изучения с целью дифференциации от боли, обусловленной атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей.
Summary
CLINICAL MANIFESTATIONS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND ATHEROSCLEROTIC DAMAGES OF VESSELS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS Zhdan V.M., Ivanitskiy I.V., Gordienko O.V.
Keywords: rheumatoid arthritis, atherosclerosis, endothelial dysfunction, carotid intima-media, clinical manifestations, ischemic heart disease.
Our findings prove that pain in the heart experienced by patients with RA is caused mainly by the marked endothelial dysfunction and has no relation to the thickness of carotid intima-media. Moreover, complaints about melosalgia, which are more common for the patients with RA due to the affection of joints, require more detailed study to differentiate it from pain caused by atherosclerotic vascular affection of lower extremities.
