CC BY
6УДК: 616.22-006:621.386.85:577.152.34
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОТЕИНАЗ-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ГАММАЛАЗЕРОМАГНИТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА ГОРТАНИ. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Опрышко В. В., Кубышкин В. А., Крадинов А. И., Бобров С. Н., Савин А. А., Прокопенко О. П., Опрышко А. В., Серебрякова С. В.
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Кубышкин Владимир Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. E-mail: simvov@ rambler.ru
Information about authors:
Opryshko V., http://orcid.org/0000-0002-6793-0531 Kubyshkin V., http://orcid.org/0000-0002-9400-1826 Kradinov A., http://orcid.org/0000-0003-4613-7590
РЕЗЮМЕ
Целью работы является изучение влияния физических средств модификации радиочувствительности на показатели непосредственных и отдаленных результатов лучевой терапии больных с местно-распространенными формами рака гортани и возможности их оценки с применением показателей системы протеолиза.
Проведено клинико-лабораторное обследование 2-х групп больных раком гортани в стадиях T3-4N0-1M0. Контрольная группа получала лучевую терапию (ЛТ) с традиционным фракционированием дозы (n=56) или «условно-динамическим» фракционированием дозы (n=62) по радикальной программе. Второй группе больных радикальную ЛТ проводили фракционированием дозы (n=238) и динамическим фракционированием (n=46) с использованием постоянного магнитного поля и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в качестве средств радиомодификации.
Использование предлагаемой схемы модификации радиочувствительности при ЛТ рака гортани значительно повышает эффективность проводимого лечения по показателям как непосредственных, так и отдаленных результатов, препятствует развитию поздних лучевых повреждений, существенно сокращает сроки пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни. Клинический эффект сопровождается снижением активности трипсиноподобных протеиназ и уровня альфа-1-ингибитора протеиназ в сыворотке крови больных, что можно расценивать как тенденцию положительных сдвигов, определение которых может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: рак гортани, лучевая терапия, физическая модификация, протеиназы, ингибиторы протеиназ.
DYNAMICS OF INDICES OF PROTEINASE-INHIBITOR SYSTEM OF BLOOD DURING GAMMA-LASER-MAGNETIC THERAPY OF LARYNGEAL CANCER. IMMEDIATE AND DISTANT RESULTS OF TREATMENT
Opryshko V. V., Kubyshkin V. A., Kradinov A. I., Bobrov S. N., Savin A. A., Prokopenko O. P., Opryshko A. V., Serebryakova S. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Influence of physical facilities of radiomodification on the direct and remote results of radiation therapy of patients with the locally-widespread forms of larynx cancer and their estimation with the use of proteolytic system components it was study.
Two groups of patients with the larynx cancer in the T3-4N0-1M0 stages include in investigation. A control group got radical program of radiation therapy (RT) with the traditional dose fractionating (n=56) or dynamic dose fractionating (n=62). In the second group of patients radical RT with the traditional dose fractionating (n=238) and dynamic dose fractionating (n=46) used together with permanent magnetic field and infrared laser radiation as facilities of radio-modification.
Radiation treatment of larynx cancer with using of the radiomodification considerably promotes efficiency of the direct and remote results of treatment, decrease development of late radiation damages, decrease the terms of patient stay in hospital, improves quality of life. A clinical effect is accompanied the decrease of tripsin-like activity and level of alpha-1-proteinase inhibitor in the patient blood , that can be considered as a positive tendency and determination of which can be used for the estimation of efficiency of the radiation therapy.
Key words: Cancer of larynx, radiation therapy, physical modification, proteinases, proteinase inhibitors.
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
В структуре злокачественных новообразований в России рак гортани составляет 5,06% на 100 тыс. населения, а по приросту смертности он вышел на одно из первых мест [8]. Более чем в 60 % случаев новообразования данной локализации выявляются в III-IV стадии опухолевого процесса [4, 8].
В связи с этим актуальным является разработка и внедрение в практику новых методов лечения, повышающих радиочувствительность опухоли и позволяющих увеличить общую и безрецидивную выживаемость, а также уменьшать число постлучевых осложнений [2, 10, 11].
Для дальнейшего совершенствования методов лучевой терапии рака гортани, особенно его местнораспространенных форм, разрабатываются новые варианты радиомодификации, направленные на усиление противоопухолевого эффекта на фоне снижения радиопоражаемости пограничных с опухолью нормальных тканей [9, 6, 8] .
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лучевой терапии местнораспространенного рака гортани III-IV стадии совместно с сочетанным лазерным излучением и постоянным магнитным полем под контролем компьютерной томографии и его оценка с использованием изучения состояния ферментов протеолиза и их ингибиторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты рандомизированных исследований, проведенных у 402 больных раком гортани Т3 4N01М0 стадии, получавших лучевую терапию со сроком наблюдения от 1 до 5 лет. У всех больных диагноз был гистологически верифицирован. Диагноз онкозаболевания, распространенность опухоли и ее точная локализация были установлены на основе ЛОР обследования, данных КТ, обычного рентгенологического и рентгентомографического исследований. Рентгенологическое исследование, выполненное всем больным до и после лучевой терапии, заключалось в производстве прямой томографии с функциональными пробами. Компьютерная томография производилась на аппарате <^оша1ош APT» фирмы «Siemens» и выполнена 84 больным, из которых у 28 - в динамике, после проведенного лучевого лечения. Повторное исследование области гортани производили с фонацией больным буквы «и». В зону обследования входила гортань, а также область подчелюстных и надключичных лимфатических узлов. Детальный денситометри-ческий анализ патологического участка и окружающих тканей производился во всех случаях.
Для определения наличия шейных лимфоузлов, и их топографии, и степень и их регрессии на фоне лечения использовали метод УЗД. Интранодулярное введение радиомодифици-рующего раствора проводили под контролем УЗИ. Контрольные исследования проводились после 1-го этапа расщепленного курса ЛТ (СОД-40 Гр) и спустя 3-4 недели после лечения.
Для лечения больных применялись схемы с традиционным фракционированием дозы (п=56), «условно-динамического» фракционирования дозы (п=62) по радикальной программе (СОД-64 Гр) на фоне радиомодификации. Контрольная группа - больные, получавшие выше перечисленные методы ЛТ без радиомодификации (п=238 и п=46 соответственно). С целью модификации радиочувствительности перед каждым сеансом облучения осуществлялись омагничивание опухоли и зон регионарного метастазирования в течение 30 минут постоянным магнитным полем (800 мТл). За 12 мин до и во время всего сеанса ЛТ использовали внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) \=0,633 мкм 10-15 процедур на курс. Радиомодифицирующее действие низкоинтенсивного инфракрасного излучения (\= 0,89 мкм) проводили на проекцию опухоли и регионарных лимфоузлов накожно методом сканирования за 10 минут до ЛТ в количестве 10-15 сеансов. Ин-тратрахеально до и во время ЛТ на проекцию опухоли с помощью специального световода воздействовали низкоинтенсивным инфракрасным излучением (\= 0,89 мкм) в течение 12-15 мин. Местно на кожные покровы, попадающие в зону облучения во время проведения ЛТ применяли низкоинтенсивный красный сканирующий лазер \=0,632 мкм мощностью 5 мВт. Местно использовали мази М^оЬе-Мисоз (фирма Мисоз-Багша) или 10% метилурациловую.
В сыворотке крови 37 больных с лучевой терапией без радиомодификации и 28 больных с применением лучевой терапии с радиомодификацией проводили определение компонентов протеиназ-ингибиторной системы. Трипсино-подобную активность (ТПА) определяли спек-трофотометрическим методом, основанным на измерении скорости отщепления М-бензоил-Ь-аргинина (ВА) от синтетического субстрата этилового эфира М-а-бензоил-Ь-аргинина (ВАЕЕ) [3]. Измерение эластазоподобной активности (ЭПА) проводили по гидролизу синтетического субстрата М-т-бок-аланил-п-нитрофинилового эфира (ВАМРЕ) [1]. Определение а^ИП осуществляли с использованием метода, основанного на торможении расщепления трипсином низкомолекулярного субстрата этилового эфира М-а-бензоил-Ь-аргинина (ВАЕЕ) [5]. Для опреде-
ления кислотостабильных ингибиторов (КСИ) в изучаемых секретах пробы предварительно обрабатывали для осаждения кислотолабильных белков и выделения КСИ из комплексов с про-теиназами. Дальнейшее определение проводили на основе принципа, описаного для а1-ИП [5].
Изучались непосредственные и отдалённые результаты, а также местные лучевые реакции и повреждения. Качество жизни больных оценивали по шкале Карновского [7].
Статистическая обработка биохимических данных проведена с использованием методов вариационной статистики. В качестве критерия оценки достоверности наблюдаемых изменений использовали ^критерий Стьюдента и парный критерий Вилкоксона.
Статистическая обработка непосредственных и отдалённых результатов ЛТ проводилась с использованием критерия ^гапк. Достоверность результатов проверялась с помощью показателя *2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность лечения при проведении ЛТ традиционным фракционированием дозы составила в среднем 45 к/дн., при «условно-динамическом» фракционировании дозы - 3032 к/дн. Переносимость больными ЛТ на фоне радиомодификации была удовлетворительной, индекс Карновски был не ниже 70. Выраженность ранних местных лучевых реакций после 1-го этапа расщепленного курса ЛТ на фоне модификации радиочувствительности и в контрольной группе были без достоверной статистической разницы. Отмечается большая частота (Р<0,05) экссудативного и эрозивного эпите-лиитов после ЛТ на фоне радиомодификации.
В контрольной группе больных поздние лучевые повреждения, которые проявлялись атрофическим дерматитом, индуративным отёком и лучевым фиброзом кожи и подкожной основы, отмечались в 29 % случаев. Проявлений поздних лучевых повреждений у пациентов с радиомодификацией не отмечалось (Р<0,001).
У пациентов на фоне радиомодификации с различной распространенностью заболевания Т3, Т4, а также имеющих регионарные метастазы, отмечалось увеличение показателей общей пятилетней погодовой выживаемости. У больных с распространенностью рака гортани Т4М:3 однолетняя выживаемость достоверно выше, чем в контроле, а в остальные сроки наблюдения отмечается тенденция к увеличению показателей выживаемости. В сроки один-два года с использованием радиомодификации живы, соответственно: 71,4±13,4%, 37,5±12,3% пациентов. В контрольной группе в эти же сроки живы, соответственно: 27,4±14,2% (Р<0,05); 8,9±6,3% (Р>0,05) больных. Пятилетняя выживаемость составила 23,4 ±6,6 % (в контроле - 8,2±6,8% (Р>0,05).
Результаты исследований состояния проте-иназ-ингибиторной системы (см. табл.) показали, что в 1-2 группах отмечается тенденция к снижению трипсиноподобной (ТПА) активности. Но если в группе без радиомодификации снижение ТПА было на 10% (р<0,05), то в группе с применением лазеромагнитной терапии снижение ТПА достигало 35% (р<0,001) и этот показатель терял достоверность отличия по отношению к контролю. В группе с радиомодификацией отмечалось повышение эластазоподобной активности (р<0,05).
Таблица 1
Изменения протеиназо-ингибиторной системы сыворотки крови больных с опухолями при лучевой терапии с модификацией радиочувствительности, (M±m)
Группы больных Показатели
ТПА (мкмоль/ мл-мин) ЭПА (нмоль/ мл-мин) а1-ИП (ИЕ/мл) КСИ (ИЕ/мл)
Контроль, п = 24 0,234±0,017 184,6±5,2 28,7±0,7 7,83±0,26
Лучевая терапия без радиомодификации, п=37 До ЛТ * 0,723±0,077 203,6±7,1 * 47,1±2,5 * 10,06±0,26
После ЛТ * 0,632±0,034 193,3±12,3 *,*** 40,3±1,5 9,62±0,38
Лучевая терапия с радиомо-дифика-цией, п=28 До ЛТ * 0,671±0,042 178,4±7,1 * 49,4±2,7 8,82±0,26
После ЛТ **,*** > 0,411±0,046 *** 199,1±4,3 **,*** 34,8±2,2 8,65±0,17
Примечание: звездочками обозначена достоверность различий: одна звездочка (р<0,05) по отношению к контролю, две звездочки - до и после лучевой терапии (критерий Стьюдента); три звездочки - по отношению до и после лучевой терапии (парный критерий Вилкоксона).
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Во 2-ой группе характерные изменения отмечены и в состоянии ингибиторов протеи-наз. Кислотостабильные ингибиторы практически не реагировали на лучевую терапию с радиомодификацией, а в состоянии альфа-1-ингибитора протеиназ отмечена тенденция снижения уровня после лучевой терапии. В группе без радиомодификации снижение а-1-ИП составляло 16% (р<0,05), а в группе с радиомодификацией снижение ингибитора было более выражено и составляло уже 40% (р<0,001). Уровень этого ингибитора терял достоверное отличие по отношению к контролю.
Повторное КТ-исследование выполнялось через 2 недели после окончания лучевого лечения. Во 2-ой группе больных признаки регрессии опухоли, выявленные при контрольном КТ - исследовании, были более выражены, чем в 1-ой группе и проявлялись уменьшением новообразования в размерах, структура опухоли становилась более однородной (31-38 ед. Ни.). При контрольном КТ исследовании размер утолщенных в объеме складок становились меньше, а также исчезала их ригидность. Увеличение просвета гортани, частичное уменьшение деформации морганиевых желудочков и грушевидных синусов являлось объективным признаком положительного эффекта от лучевого лечения.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты показывают, что использование гаммалазеромагнитной терапии по предлагаемой схеме приводит к более выраженному снижению активности трипсинопо-добных протеиназ и снижению уровня альфа-1-ингибитора протеиназ в сыворотки крови больных. Нормализация основных показателей про-теиназ-ингибиторной системы можно расценивать как положительный фактор, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Дальнейшее изучение роли отдельных компонентов протеиназ-ингибиторной системы в процессе противоопухолевой терапии позволит обосновать возможность использования их определения для оценки эффективности проводимого лечения.
Получаемая диагностическая информация при контрольном КТ-исследовании позволяет объективно оценить результаты лучевого лечения у данного тяжелого контингента больных.
Использование предлагаемой схемы модификации радиочвствительности при ЛТ рака гортани значительно повышает эффективность проводимого лечения по показателям как непосредственных, так и отдаленных результатов, препятствует развитию поздних лучевых повреждений, существен-
но сокращает сроки пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Активность протеиназ гранулоцитов и уровень кислотостабильных ингибиторов протеиназ в бронхоальвеолярном секрете детей с бронхопатиями различной этиологии / Оглоблина О.Г. , Платонова Л.В. , Мясни-кова Л.В. , Лившиц М.Б., Пасхина Т.С. Вопросы медицинской химии. 1980;3;387-392.
2. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. М.: Медицина, 1998.
3. Кринская А.В., Пасхина Т.С. Количественное определение калликреи-на и калликреиногена в сыворотке (плазме) крови человека // Современные методы биохимии. М.: Медицина. 1977:163-170.
4. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Е.С.Киселёва, Г.В. Гол-добенко, С.В. Канаев и др. Под ред. Е.С.Киселевой. М.: Медицина. 1996:116-129.
5. Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С. Унифицированный метод определения активности а1-антитрипсина и а2-макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека // Вопросы медицинской химии. 1979;4:494-499.
6. Одновременное применение химио- и лучевой терапии при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении больных местнораспространенным раком гортани и гортаноглотки / Панкратов В.А., .Андреев В.Г, .Рожнов В.А и соавт. Сибирский онкологический журнал. 2007;1:18-22.
7. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии. Тер. Архив. 1996;10:37-41.
8. Терапевтическая радиология: Руководство для врачей / под ред. А.Ф.Цыба, Ю.С.Мардынского. М.:ООО «МК», 2010.
9. Показатели протеолиза и апоптоза как комплементарные критерии эффективности гаммалазеромагнитной терапии рака гортани / Опрышко В.В., Кубышкин В.А., Савин А.А. Лазерная медицина. 2016;20(3):77.
10. Реакции в протеиназ-ингибиторной системе сыворотки крови у больных с злокачественными опухолями и при лучевой терапии. Опрышко В.В., Крадинов А.И., Кубышкин В.А., Бобров С.Н. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2011; 2:59-62.
11. Модификация радиочувствительности при синхронной гамма-лазеромагнит-ной терапии рака гортани с определением компонентов апоптоза. Результаты клинических исследований. / Опрышко В.В., Про-
KoneHKO O.n., Ky6bimKMH B.A. m coaBT. // PagionoriHHMM BicHMK. 2015;1-2 (54-55):141-142.
REFERENCES
1. Ogloblina O.G., L.V. Platonova, L.V. Myasnikova, M.B. Livshits, T.S. Paskhina. The activity of granulocyte proteinases and the level of acid-stable inhibitors of proteinases in the bronchoalveolar secretion of children with bronchopathies of different etiology. Questions of Medical Chemistry. 1980;3:387-392. (In Russ)
2. Andreev V.G., Mardyinskiy Yu.S. Luchevoe i kombinirovannoe lechenie raka gortani. M.: Meditsina, 1998. (In Russ)
3. Krinskaya A.V., Pashina T.S. Kolichestvennoe opredelenie kallikreina i kallikreinogena v syivorotke (plazme) krovi cheloveka // Sovremennyie metodyi biohimii. M.: Meditsina, 1977: 163-170. (In Russ)
4. Luchevaya terapiya zlokachestvennyih opuholey. E.S.KiselYova, G.V. Goldobenko, S.V. Kanaev i dr. Pod red. E.S.Kiselevoy. M.: Meditsina, 1996:116-129. (In Russ)
5. Nartikova VF, Paschina T.S. A Unified Method for Determining the Activity of a1-Antitrypsin and a2-Macroglobulin in the Serum (Plasma) of Human Blood. Questions of Medical Chemistry. 1979;4:494-499. (In Russ)
6. Pankratov V.A., VG.Andreev, V.A. Rozhnov
et al. Simultaneous use of chemotherapy and radiation therapy for independent conservative and combined treatment of patients with locally advanced laryngeal and laryngeal cancer. Siberian Oncological Journal. 2007;1:18-22. (In Russ)
7. Perepychikova N.I. Ensuring the quality of life of patients in the process of antitumor chemotherapy. Ter. Archive. 1996;10:37-41. (In Russ)
8. Terapevticheskaya radiologiya: Rukovodstvo dlya vrachey / Pod red. A.F.Tsyiba, Yu.S.Mardyinskogo. M.:OOO «MK», 2010. (In Russ)
9. Opryshko V.V., Kubyshkin V.A., Savin A.A. Indicators of proteolysis and apoptosis as complementary criteria for the effectiveness of gamma-laser-magnetic therapy for laryngeal cancer. Laser medicine. 2016;20:3:77. (In Russ)
10. Opryshko V.V., Kradinov A.I., Kubyshkin V.A., Bobrov S.N. Reactions in proteinase inhibitor system of blood serum in patients with malignant tumors and in radiation therapy. Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2011;2:59-62. (In Russ)
11. Opryshko VV, Prokopenko OP, Kubyshkin VA et al. Modification of radiosensitivity in synchronous gamma-laser-magnetic therapy for laryngeal cancer with the definition of apoptosis components. Results of clinical trials. Radiologichniy visnik. 2015; 1-2 (54-55): 141-142. (In Russ)
