CC BY
11УДК 616.127.- 005.8 + 616 - 008.6 - 002 : 577.152.34. Солдатова О. В.1, Кубышкин А. В.2, Ушаков А. В.1, Алиев Л. Л.2
ВЛИЯНИЕ КВЕРЦЕТИНА НА ДИНАМИКУ СЫВОРОТОЧНЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОТЕИНАЗ И ИХ ИНГИБИТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ПОЛУЧАВШИХ ТРОМБОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
'Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295000, Симферополь, Россия
2Кафедра общей и клинической патофизиологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295000, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Алиев Леонид Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической патофизиологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, E-mail: all.spitfire@mail.ru
For correspondence: Aliev L.L., PhD. Associate Professor of the Department of general and clinical pathophysiology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: all.spitfire@mail.ru
INFORMATION ABOUT AUTHORS Soldatova O.V., http://orcid.org/ 0000-0002-6310-9199 Kubyshkin A.V., http://orcid.org/0000-0002-1309-4005 Ushakov A.V., http://orcid.org/0000-0002-7020-4442 Aliev L.L., http://orcid.org/0000-0001-9401-4398
РЕЗЮМЕ
Цель - изучить динамику изменений неспецифических протеиназ и их ингибиторов у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в зависимости от метода лечения при краткосрочном наблюдении.
Обследованы 82 пациента с ОИМ, из них 27 пациентов с ОИМ без зубца Q, 30 пациентов с ОИМ с зубцом Q, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН) I-II класса по Киллипу, 17 пациентов с ОИМ с зубцом Q и осложнениями в виде ОЛЖН III-IV кл., 8 пациентов с летальным исходом на госпитальном этапе вследствие развития рефрактерного кардиогенного шока (КШ). Затем было выделено 30 пациентов обоих полов из второй и третьей групп и разделено на 2 подгруппы: А (n=15)- с использованием системного тромболизиса и Б (n-15)- с системным тромболизисом и водорастворимой формой кверцетина. Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц. Определяли сывороточные показатели неспецифических протеиназ и их ингибиторов: эластазоподобую активность (ЭПА), трипсиноподобную активность (ТПА), антитриптическую активность (АТА) и кислотостабильные ингибиторы (КСИ) с использованием энзиматических методов в 1-е, 3-и и 14-е сутки от начала развития ОИМ. Всем обследованным при поступлении выполнено общеклиническое обследование, гемостазиограмма, липидограмма, ЭКГ и трансторакальная эхокардиография, а также рассчитан прогностический индекс согласно шкале стратификации риска GUSTO.
В первые сутки ОИМ уровни всех протеиназ превышали показатели контроля, причем с усилением выраженности ОЛЖН активность их нарастала. Показатели ЭПА (0,37±0,02 и 0,29±0,01 нмоль/мл/мин; р<0,05) и ТПА (0,40±0,03 и 0,33±0,01 мкмоль/мл/мин; р<0,05) были выше у пациентов с КШ, чем в группе с ОИМ без зубца Q. В группе умерших выявлены наиболее высокие показатели ЭПА, ТПА и низкие уровни АТА, КСИ по сравнению с пациентами с менее выраженными классами ОЛЖН. В подгруппе с использованием кверцетина отмечалась четкая тенденция к снижению ТПА к 14-му дню в отличие от группы без дополнительного применения цитопротекторов (0,33±0,02 и 0,37±0,03 состветственно, p<0,05).
Активация протеиназ развивалась параллельно с изменениями уровня их ингибиторов. При неосложненных формах ОИМ уровень протеиназ нарастал параллельно с их ингибиторами. Наиболее выраженное рассогласование в реакции протеиназо-ингибиторной системы выявлено при возникновении КШ.
Повышение уровней протеиназ и их ингибиторов у больных ОИМ доказывает участие протеиназо-ингибиторной системы в патогенезе заболевания. Нарастание активности неспецифических протеиназ в динамике ОИМ ассоциируется с развитием ОЛЖН и неблагоприятным прогнозом, что может быть использовано в качестве предиктора при оценке степени риска. Низкий уровень ингибиторной активности является индикатором дисбаланса протеиназо-ингибиторной системы. Использование кверцетина приводит к снижению выраженности ТПА и существенно не влияет на уровни ингиторов протеиназ в остром и подостром периодах ОИМ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, протеиназы, ингибиторы протеиназ, кверцетин.
SUMMARY
THE INFLUENCE OF QUERCETIN ON NONSPECIFIC PROTEINASES AND THEIR INHIBITORS SERUM CONCENTRATIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH THROMBOLYTIC THERAPY
Soldatova O. V., Kubyshkin A. V., Ushakov A. V., Aliev L. L.
Purpose - to evaluate the interrelationships of nonspecific proteinases and their inhibitors serum levels with the development of myocardial infarction (MI) complications according to the different methods of treatment.
Prospective short-term study included 82 patients with uncomplicated non-Q wave MI (n=27); with Q-MI compli-
cated by acute left ventricular failure (ALVF) Killip I-II (n=30); with Q-MI and ALVF Killip III-IV (n=17); non-survivors due to development of cardiogenic shock (n=8) and healthy controls (n=12). The Q-MI patients with ALVF were divided into 2 subgroups according to the treatment: thrombolytic (n=15) and thrombolytic+quercetin (n=15) Serum levels of the elastase-like (ELA) and trypsine-like (TLA) activities and level of proteinase inhibitors (antitrypsin activity and acid-stable inhibitors) had been evaluated by means of enzymatic method within 24 hours from the onset of symptoms, at 3d and 14th day. Risk stratification was assessed on admission according to the GUSTO Score.
All nonspecific proteinases levels were elevated in MI patients in comparison to controls. Mean concentrations of ELA (0.29 vs 0.37 nMol/mL min; р<0.05) and TLA (0.33 vs 0.40 mcMol/mL min; р<0.05) at baseline were higher among patients with MI complicated by ALVF than in group with uncomplicated MI. Non-survivors showed significantly higher levels of ELA and TLA and lower level of proteinase inhibitors than patients with uncomplicated MI. Median concentrations of TLA significantly declined in group adding quercetin compared to thrombolysis patients only (0,33±0,02 vs 0,37±0,03 mcMol/mL min; p<0,05).
Activation of proteolytic enzyme developed together with changes of proteinase' inhibitors level. The levels of proteinase are significantly elevated in non-survirvors than patients with uncomplicated MI. On the other hand, the decrease of proteinase inhibitors levels can be considered as a marker of imbalance of proteinase-inhibitory system.
Increase of nonspecific proteinases serum levels within 24 hours from the onset of MI are associated with the development of ALVF and unfavorable prognosis and indicate participation of proteinase-inhibitory system in pathogenesis of MI. Adding quercetin to thrombolythic therapy leads to decreasing TLA in acute and subacute periods of MI.
Key words: myocardial infarction; cardiogenic shock; proteinase and their inhibitors; quercetin.
Одним из патофизиологических механизмов развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) являются нарушения, происходящие в коагуля-ционной, антикоагуляционной и фибринолити-ческой системах крови, то есть коагуляционная дестабилизация. Активация протеолитических ферментов является чувствительным, однако, неспецифичным индикатором многих патологических процессов, в том числе и ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) [1,2]. Наряду с достаточно изученными базисными процессами дестабилизации атеросклеротической бляшки, формирования атеротромбоза и воспаления, неблагоприятному течению ОИМ также способствует активация процессов протеолиза [3,4]. Протеолитические ферменты принимают активное участие в резорбционно-некротическом синдроме, влияя, в конечном счете, на течение репаративной регенерации миокарда [5]. Считается, что баланс про- и противовоспалительных факторов, равно как и соотношение протеиназ и их ингибиторов, определяет течение постинфарктного периода и скорость ремоделирова-ния поврежденных тканей [4-6]. Многочисленные исследования последних лет были посвящены изучению изменений цитокинового профиля [4-9], без учета уровней протеиназ, синтез которых во многом регулируется цитокинами. При этом дисбаланс протеиназо-ингибиторной системы является системным процессом, и подобные нарушения могут способствовать развитию жизнеугрожающих осложнений ОИМ, таких как синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и кардиогенный шок (КШ), однако этот вопрос практически не изучался [8-13].
Для предупреждения развития осложнений ОИМ необходимо уменьшить прогрессирующее повреждение кардиомиоцитов, а так же расстройства метаболизма, возникающее с первых секунд ишемии миокарда. С этой целью интен-
сивно разрабатываются методы метаболической коррекции состояний, обусловленных синдромом ишемии, в частности методы миокарди-альной цитопротекции. К числу антиоксидан-тов, мембранопротекторов и ингибиторов ка-таболических ферментов относится кверцетин - ингибитор ряда оксидазных ферментов (особенно липоксигеназ), влияющих на свободнора-дикальные процессы и отвечающих за клеточный биосинтез оксида азота, протеиназ [14-21].
Теоретические обоснования и экспериментальные исследования водорастворимой формы кверцетина - «Корвитина» показали, что препарат существенно уменьшает гемодинамические нарушения и объём некротического повреждения миокарда при синдроме ишемии - репер-фузии. Этот эффект обусловлен мембраноста-билизирующим действием «Корвитина», о чём свидетельствует резкое торможение деградации мембранных фосфолипидов и уменьшение накопления свободных жирных кислот в ишеми-зированной миокарде, а также торможение активности мембранотропных ферментов, в частности 5-липоксигеназы, и антиоксидантный эффект, который связан со снижением выработки цитотоксического супероксида аниона[14,15].
Наряду с этим «Корвитин» дозозависимо способствует увеличению уровня N0 в эндо-телиальных клетках, что объясняет его кардио-протекторное действие при синдроме ишемии -реперфузии. Механизм данного действия также связан с предотвращением повышения концентрации внутриклеточного кальция в тромбоцитах и активации их агрегации с торможением процессов тромбогенеза. Препарат восстанавливает регионарное кровообращение и микроциркуляцию без заметных изменений тонуса сосудов, повышая реактивность микрососудов. С другой стороны, при осложненных формах ОИМ возможно влияние «Корвитина» на пре-
дотвращение активации системных реакций и профилактику формирования ССВР[16-21].
В свете имеющихся данных особенно острой видится необходимость исследования реакций в протеиназо-ингибиторной системе при угрозе развития осложнений ОИМ, что позволит глубже понять патогенетические процессы, происходящих в инфарцированном миокарде и оптимизировать комплексную интенсивную терапию больных, направленную на уменьшение объёма некротизированного миокарда и профилактику осложнений [10,12,15,16].
Цель исследования - сравнительное изучение реакции неспецифических протеиназ и их ингибиторов у больных ОИМ в зависимости от клинического варианта течения и применяемого лечения при краткосрочном наблюдении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: открытое, когортное, проспективное испытание. В исследование включено 82 пациента обоих полов с верифицированным ИМ в сроки до 24 часов от момента начала заболевания, поступивших в блок кар-диореанимации инфарктного отделения городской клинической больницы №6 и отделения интенсивной терапии и реанимации Луговской центральной районной клинической больницы г. Симферополя. Диагноз острого инфаркта миокарда устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, Всемирная федерация сердца (ESC/ACCF American College of Cardiology Foundation/AHA/ WHF) [23,22], рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2007 г. на основании клинических, электрокардиологических и энзимологических данных [24].
Пациенты с ОИМ были распределены на 4 группы: 1-ю группу (n=27) составили пациенты (18 мужчин и 9женщин) с ОИМ без зубца Q и без осложнений (средний возраст 62,7±1,65 года); во 2-ю группу (n=30) вошли пациенты (25 мужчин и 5 женщин) с ОИМ с зубцом Q и острой лево-желудочковой недостаточностью (ОЛЖН) I-II класса по Киллипу (средний возраст 63,13±1,68 года); в 3-ю группу (n=17) были включены пациенты (11 мужчин и 6 женщин) с ОИМ с зубцом Q и ОЛЖН III-IV класса по Киллипу (средний возраст 68,65±2,37 года); 4-ю группу составили 8 пациентов (4 женщины и 4 мужчины; средний возраст 74,50±3,48 года), умерших в срок 48-60 часов от начала развития ОИМ вследствие развития рефрактерного кардиогенного шока (КШ).
В исследование не включались пациенты с сопутствующими острыми инфекционными, воспалительными, аутоиммунными, ал-
лергическими, онкологическими и хроническими заболеваниями в стадии обострения, лица с заболевания крови, а также пациенты, имевшие хроническую сердечную недостаточность выше I функционального класса до развития индексного события (ОИМ).
В изучаемой выборке пациентов преобладали лица мужского пола (n=55; 67,07%), средний возраст составил 67,87±2,29 года (от 44 до 87 лет). Период наблюдения составил 14±4 суток.
Исследования были проведены в соответствии с этическими нормами, с письменного согласия пациентов, полученного до начала любых процедур по исследованию. Всем пациентам поводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) верифицировалась по клиническим, рентгенологическим и эхокардиографическим данным. Для оценки тяжести ОЛЖН использовалась классификация Killip [25,26]. Для всех пациентов при поступлении в стационар был рассчитан прогностический индекс согласно шкале стратификации риска GUSTO [27]. Данная шкала предлагает использовать для оценки 30-дневного прогноза при остром коронарном синдроме наряду с возрастом, определенными данными сердечнососудистого анамнеза (наличие перенесенного инсульта или ИМ, сердечной недостаточности) дополнительные клинические факторы, такие как тахикардия, повышение показателей карди-альных биомаркеров, С-реактивного белка, кре-атинина, а также факта наличия анемии. Базисная медикаментозная терапия была назначена всем пациентам согласно рекомендациям ВНОК и Европейского общества кардиологов [24-23].
Базисная медикаментозная терапия была назначена всем пациентам согласно действующим рекомендациям ВНОК и Европейского общества кардиологов [22,24], включала антитромбо-цитарную (АСК, клопидогрель), гиполипидеми-ческую (статины) терапию, ИАПФ/БРА, кардио-селективные в-адреноблокаторы (ББ), нитраты.
В дальнейшем было выделено 30 пациентов обоих полов из второй и третьей групп, то есть пациенты с ОИМ с зубцом Q, осложненным ОЛЖН. В зависимости от вида используемой терапии ОИМ, данные пациенты были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу А было включено 15 пациентов, в терапии которых применяли стандартную комплексную терапию с использованием системного тромболизиса, средний возраст которых составил 62,70±1,65 года. У 15 пациентов в дополнение к стандартной комплексной терапии с системным тромболизисом была назначена водорастворимая форма квер-цетина «Корвитин», средний возраст составил
63,13±1,68 года, они вошли во подгруппу Б. Препарат «Корвитин» применялся внутривенно болюсно по схеме: в первые сутки развития ОИМ - по 0,5 г трижды: после верификации диагноза, через 2 и 12 часов; на 2-е и 3-и сутки- по 0,5 г два раза в сутки с интервалом 12 часов; на 4-е и 5-е сутки- по 0,5 г один раз в сутки[19-21].
Контрольная группа включала 12 практически здоровых лиц без сердечно-сосудистой патологии и по возрастно-половому составу соответствовала группам больных ОИМ.
Материалом для проведения лабораторных исследований служили образцы венозной крови, которые получали в день поступления пациента в клинику и верификации диагноза ОИМ; время взятия крови составляло до 24 часов от начала развития ОИМ (т.е., в первые сутки заболевания). Контроль протеолитиче-ских параметров проводился в динамике на 3 и 14 сутки заболевания. В сыворотке крови, полученной общепринятым способом, изучали показатели неспецифических протеиназ и их ингибиторов с использованием энзимати-ческих методов [28]. Эластазоподобую активность (ЭПА) определяли по скорости ферментативного гидролиза синтетического субстрата ^т-бок-Ь-аланил-п-нитрофенилового эфира (BANPE), трипсиноподобную активность (ТПА) по скорости отщепления бензоил-ар-гинина от ^а-бензоил-Ь-аргинин-этилового эфира (ВАЕЕ), антитриптическую активность
Таблица 1
Динамика изменений эластазоподобной и трипсиноподобной активности у больных острым инфарктом миокарда (M±m)
(АТА) и кислотостабильные ингибиторы (КСИ) по торможению биологическим материалом ферментативного гидролиза трипсином этилового эфира N-a-бензоил-Ь-аргинина (BAEE).
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Все данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (M±m). Сравнение между группами пациентов проводилось с использованием параметрического критерия Стьюдента с учетом предварительной проверки данных на нормальное распределение. При оценке достоверности различий изучаемых показателей в динамике исследования использовался непараметрический критерий Вилкоксона для связанных выборок. Наличие и силу связи между изучаемыми показателями оценивали с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Результаты и корреляции считались статистически значимыми при p<0,05 [29].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование показателей протеи-наз-ингибиторной системы показало, что при развитии острого инфаркта миокарда происходило достоверное повышение активности протеиназ, которое зависело от варианта течения заболевания и степени выраженности ОЛЖН (таблица 1).
Показатели Сроки исследования Группы больных
1-й день ИМ 3-й день ИМ 14-й день ИМ
ЭПА, нмоль/мл/ мин. Контроль п=12 0,21±0,01
1 группа, п=27 0,29±0,01 р1<0,05 p2<0,05 р3<0,05 0,28±0,01 р1<0,05 р2<0,05 0,27±0,01 р1<0,001
2 группа, п=30 0,31±0,01 р1<0,001 р2<0,01 р3<0,001 0,29±0,01 р1<0,001 р2<0,05 0,28±0,01 р1<0,001
3 группа, п=17 0,31±0,01 р,<0,001 0,31±0,01* р,<0,001 0,30±0,01 р,<0,001
4 группа, п=8 0,37±0,02*°^ р,<0,001 р3<0,05 0,52±0,04*°^ р,<0,001 —
ТПА, мкмоль/мл/ мин Контроль 0,28±0,06
1 группа, п=27 0,33±0,01 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 0,30±0,01 р1<0,001 р2<0,001 0,28±0,01
2 группа, п=30 0,34±0,01 р1<0,001 р2<0,05 р3<0,05 0,33±0,01 р1<0,001, р2<0,05 0,31±0,01 р1<0,001
3 группа, п=17 0,36±0,02 р,<0,001 0,35±0,01* р,<0,001 0,33±0,02* р,<0,001
0,40±0,03 р1<0,001 р3<0,05 0,46±0,03*°^ р,<0,001 —
Примечание: " - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - до стоверность различий по отношению к 14-му дню ОИМ, р3 - достоверность различий по
отношению к 3-му дню ОИМ, * - достоверность отличия от группы 1 (р<0,05), ° - достоверность отличия от группы 2 (р<0,05), • - достоверность отличия от группы 3 (р<0,05).
Как видно из данных, представленных в таблице 1, имело место достоверное повышение активности неспецифических протеиназ в первые сутки развития ОИМ во всех группах по сравнению с контрольной. Так, уровни ЭПА и ТПА достоверно превышали показатели контрольной группы уже в группе неосложнённого ОИМ без зубца Q и нарастали пропорционально с увеличением тяжести заболевания, оцениваемой по индексу шкалы GUSTO (r=0,30 и r=0,32 соответственно, p<0,001), достигая максимальных значений в 4 группе (пациенты, умершие от КШ). В этой группе показатели протеолитиче-ской активности в первые сутки были более чем в 1,5 раза выше контроля, а уровень эластазо-подобных ферментов достоверно превышал не
только контроль, но и показатели во всех группах выживших пациентов. При этом активность ЭПА и ТПА коррелировали между собой на 3-й и 14-й дни ОИМ (г=0,46 и г=0,41 соответственно). Отмечалось постепенное снижение активности неспецифических протеиназ от первых суток до 14-х во всех группах, кроме 4-й, в которой на 3-й день заболевания имел место выраженный рост протеолитической активности. Дальнейший контроль протеолитических показателей в группе 4 осуществлять не представлялось возможности в связи с летальным исходом заболевания вследствие развития рефрактерного КШ.
Данные исследования выявили разнонаправленную реакцию уровней ингибиторов протеиназ в первые сутки ОИМ (таблица 2).
Таблица 2
Динамика изменений антитриптической активности и кислотостабильных ингибиторов протеиназ у
больных острым инфарктом миокарда (M±m)
1-й день ИМ 3-й день ИМ 14-й день ИМ
АТА, мкмоль/мл/ мин. Контроль п=12 29,4±1,33
1 группа, п=27 36,24±0,99 p,<0,001 35,55±0,76 p,<0,001 36,38±0,98 p,<0,001
2 группа, п=30 35,96±1,16 p1<0,001 p2<0,01 37,08±0,74 p1<0,001 37,98±0,81 p1<0,001
3 группа, п=17 38,67±2,09 p,<0,001 35,47±1,45 p,<0,001 35,54±1,71 p,<0,001
4 группа, п=8 37,76±2,13 p1<0,001 p3<0,05 33,40±1,43 p1<0,001 —
КСИ, мкмоль/мл/ мин. Контроль 5,8±0,25
1 группа, п=27 5,67±0,13 p3<0,05 5,47±0,11 p,<0,001 5,40±0,15
2 группа, п=30 5,43±0,15 p3<0,001 4,88±0,11* p1<0,05 p2<0,05 4,45±0,12* p1<0,05
3 группа, п=17 4,98±0,18* p1<0,05 p2<0,05 p3<0,05 4,70±0,17* p1<0,05 4,42±0,21* p1<0,05
4 группа, п=8 4,45±0,34*° p1<0,05 p3<0,05 3,19±0,21*°. p,<0,001 —
Примечание: - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - достоверность различий по отношению к 14-му дню ОИМ, р3 - достоверность различий по отношению к 3-му дню ОИМ, * - достоверность отличия от группы 1 (р<0,05), ° - достоверность отличия от группы 2 (р<0,05), • - достоверность отличия от группы 3 (р<0,05)
Так, уровень антитриптической активности, которая в первую очередь представлена а-1 ингибитором протеиназ, достоверно повышался по отношению к контролю, а уровень кислото-стабильных ингибиторов существенно не отличался от показателей контрольной группы. В уровне активности КСИ острофазной реакции повышения не отмечалось. Напротив, по мере нарастания выраженности ОЛЖН, кислото-
стабильные ингибиторы протеиназ снижались, достигая минимального уровня в группе с летальным исходом. На 3-и сутки ОИМ в группе 4 дополнительное по сравнению с первыми сутками заболевания снижение КСИ было также наиболее выраженным (на 28 %). Важно отметить обратную корреляционную зависимость между уровнями ингибиторов протеиназ, а именно АТА и КСИ, с тяжестью течения ОИМ, оцени-
2017, т. 7, №1
крымскии журнал экспериментальном и клиническои медицины
ваемой по индексу шкалы GUSTO (r= -0,23 и r= -0,46 соответственно). Выявлена также достоверная прямая корреляция между уровнями АТА и КСИ, которые реагировали однона-правлено в группе 4 в первые и третьи сутки развития ИМ (r=0,55 и r=0,39 соответственно).
В тоже время установлено, что компоненты системы неспецифических протеиназ и их ингибиторов могут играть существенную роль в патогенезе острого инфаркта миокарда. Учитывая тесную взаимосвязь неспецифического протеолиза с коагуляционной системой крови, можно предположить активное влияние выявленных изменений на параметры свертывания и фибринолиза в течение постинфарктного периода. С другой стороны, прогрессивный рост эластазоподобной активности также является информативным маркером тяжести течения инфаркта миокарда, а ее рост на фоне сниже-
ния антитриптической активности и уровня кислотостабильных ингибиторов свидетельствует о разбалансированности системы и увеличении риска системных осложнений [29-32].
Полученные результаты показывают, что в группах больных с более тяжелым течением инфаркта миокарда наблюдается большая раз-балансированность системы неспецифических протеиназ и их ингибиторов. Значительный рост протеиназ может свидетельствовать об угрозе формирования синдрома системной воспалительной реакции, причем риски возрастают по мере утяжеления течения патологии.
Разделение пациентов с ОИМ на подгруппы в зависимости от вида применяемой терапии также позволило выявить некоторые закономерности в показателях активности неспецифических протеиназ ( таблица 3) и их ингибиторов (таблица 4) в сыворотке крови пациентов.
Таблица 3
Динамика изменений эластазоподобной и трипсиноподобной активности в зависимости от применяемой терапии у больных ОИМ (M±m)
Показатели Сроки исследования Группы больных
Подгруппа А, n=15 Подгруппа Б, n=15
ЭПА нМоль/мл мин Контроль п=12 0,21±0,01
1 день 0,33±0,02 р,<0,001 p2<0,05 0,33±0,01 p,<0,001 p2<0,05
3 день 0,31±0,01 p,<0,001 p2<0,05 0,31±0,01 p,<0,001 p2<0,05
14 день 0,30±0,03 p,<0,001 0,30±0,01 p,<0,001
ТПА мкМоль/мл мин Контроль п=12 0,28±0,06
1 день 0,34±0,02 p,<0,001 0,37±0,02 p,<0,001 р2<0,05
3 день 0,35±0,02 p,<0,001 0,35±0,01 p,<0,001
14 день 0,37±0,03 p,<0,001 0,33±0,02 °p,<0,001
Примечание: - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - достоверность различий по отношению к 14-му дню ОИМ, р3 - достоверность различий по отношению к 3-му дню ОИМ, ° - достоверность отличия от группы 1 (р<0,05),
Как показали результаты проведенного исследования, существенного различия уровня ЭПА при добавлении внутривенной водорастворимой формы кверцетина к стандартной терапии ОИМ с использованием системного тромболизиса зафиксировано не было. Снижение уровня показателей ЭПА было идентично в обеих подгруппах. В то время как показатели ТПА реагировали разнонаправлено. Так в подгруппе А (без кверцетина) уровни ТПА продолжали нарастать в динамике, и к 14 дню достоверно (р<0,05) отличались от подгруппы Б. В то время как в подгруппе Б (с использованием кверцетина) отмечалась четкая тенденция к снижению трипсиноподобной активно-
сти к 14-му дню в отличие от группы без дополнительного применения цитопротекторов.
В ходе исследования было отмечено, что добавление водорастворимой формы кверцетина препарата «Корвитин» к стандартной терапии ОИМ существенно не влияло на реакцию ингибиторов протеиназ. Сохранялась тенденция к нарастанию антитриптической активности и снижению кислотостабильных ингибиторов протеиназ в процессе лечения ОИМ. Однако показатели АТА достоверно превышали показатели первой подгруппы, как в первые сутки развития ОИМ, так и в динамике на 3-й день, что свидетельствует о более выраженной активации ин-гибиторного потенциала сыворотки крови при дополнительном использовании «Корвитина».
Примечание: р1 - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р2 - достоверность различий по отношению к 14-му дню ОИМ, р3 - достоверность различий по отношению к 3-му дню ОИМ, * - достоверность отличия от группы 1 (р<0,05).
Таблица 4
Динамика изменений антитриптической активности и кислотостабильных ингибиторов в зависимости от метода лечения больных ОИМ (M±m)
Показатели Сроки исследования Группы больных
Подгруппа А, n=15 Подгруппа Б, n=15
АТА мкМоль/мл мин Контроль n=12 29,4±1,33
1 день 32,59± 1,62 p 1<0,001; р2<0,05 36,97±1,63* p1<0,001; р2<0,05
3 день 35,07±0,61 p,<0,001 37,03±1,24* p1<0,001,
14 день 36,89±1,37 p,<0,001 38,47±1,37 p1<0,001
КСИ мкМоль/мл мин Контроль 5,8±0,25
1 день 5,43±0,37 5,58±0,18 р2<0,05; p3<0,01
3 день 5,04±0,19 p,<0,05 5,18±0,14 p1<0,05;
14 день 4,55±0,20 р,<0,01 4,88±0,20 p1<0,01; р3<0,05
В ходе исследования было отмечено, что добавление водорастворимой формы кверцетина препарата «Корвитин» к стандартной терапии ОИМ существенно не влияло на реакцию ингибиторов протеиназ. Сохранялась тенденция к нарастанию антитриптической активности и снижению кислотостабильных ингибиторов протеиназ в процессе лечения ОИМ. Однако показатели АТА достоверно превышали показатели первой подгруппы, как в первые сутки развития ОИМ, так и в динамике на 3-й день, что свидетельствует о более выраженной активации ин-гибиторного потенциала сыворотки крови при дополнительном использовании «Корвитина».
В оценке клинической эффективности дополнительного применения внутривенной водорастворимой формы кверцетина к стандартной комплексной терапии ОИМ нами были сопоставлены частота возникновения и выраженность осложнений заболевания в подгруппах А и Б. При анализе течения всего госпитального периода было установлено, что раннее применение препарата «Корвитин» в стандартной терапии ОИМ, включавшей системный тром-болизис, снижает частоту возникновения нарушений ритма и проводимости, ранней постинфарктной стенокардии, а также выраженность ОЛЖН. Так на 14-й день лечения ОИМ у пациентов, получавших препарат «Корвитин» определялась достоверно менее выраженный класс ОЛЖН по Киллипу по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию ( 2,1±0,12 и 2,5±0,05 класс по Киллипу соответственно, р<0,05). Была показана безопасность
использования внутривенной водорастворимой формы кверцетина в ранние сроки ОИМ.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании была предпринята попытка сопоставить реакцию протеиназо-ин-гибиторной системы на фоне дополнительного внутривенного введения водорастворимой формы биофлаваноида кверцетина при лечение ОИМ. По данным цикла исследований А. Н. Пархоменко, А. А. Мойбенко и соавт., ингибитор 5-липоксигеназы кверцетин и его водорастворимая форма - препарат «Корвитин» при лечении острого инфаркта миокарда оказывал выраженные кардиоцитопротекторные и мембраностабилизирующие эффекты, которые проявлялись улучшением клинического статуса, укорочением времени формирования зоны некроза, уменьшением степени повреждения миокарда и дилатации полости левого желудочка, улучшением инотропной функции сердца и его электрофизиологических свойств [20]. Кардиопротекторные свойства препарата авторы связывают с его способностью ин-гибировать активность 5-липоксигеназы и тем самым уменьшать выработку лейкотриенов и липоксинов. Кроме того, снижение уровня лей-котриенов в результате использования квер-цетина приводило к нормализации выработки оксида азота в эндотелии сосудов, антиокси-дантному эффекту с угнетением процесса пере-кисного окисления липидов и последующего свободнорадикального повреждения тканей, мембраностабилизирующему действию, сни-
жению проницаемости капилляров, повышению энергетического обеспечения кардиомио-цитов, вазодилатации, улучшению коронарного кровообращения и метаболизма миокарда. Е. А. Коваль и соавт. в эксперименте показали, что «Корвитин» при ОИМ способствовал активной модуляции функции фагоцитов с достоверным уменьшением продукции активных метаболитов кислорода нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, повышению их фагоцитарной активности. Введение «Корвитина» больным с ОИМ сопровождалось уменьшением продукции цитотоксических активных форм кислорода (супероксид-аниона), положительным влиянием на систолическую, диастолическую функцию ЛЖ, выраженность симпато-адрена-ловой активации (по данным вариабельности сердечного ритма), уменьшением электрической нестабильности, снижением частоты кардиаль-ных событий (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, госпитализация по поводу СН) [21].
ВЫВОДЫ
1. Высокий уровень активности неспецифических протеиназ в сыворотке крови на фоне угнетения ингибиторного потенциала свидетельствует о тяжести течения острого инфаркта миокарда и может использоваться в качестве дополнительного критерия стратификации неблагоприятного течения ОИМ.
2. Дополнительное использование внутривенной водорастворимой формы кверце-тина при стандартной терапии ОИМ с применением системного тромболизиса приводит к снижению выраженности трипсиноподоб-ной активности в остром и подостром периодах острого инфаркта миокарда; и не выявило существенных различий в изменение активности показателей ингибиторов неспецифических протеиназ на госпитальном этапе.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизим А.И. Протеолиз в норме и при патологии. Киев: Здоровья; 1988.2.
2. Мамедов Я.Д. Инфаркт миокарда - лимфатическая система сердца, патофизиология и патогенетические основы лечения. Москва: Медицина; 1989; 220(1):214-219.
3. Качковский М.А., Картошин A.A. Антипротео-литическая активность крови при инфаркте миокарда с сопутствующим сахарным диабетом. Материалы XXVII итог, науч . конф. проф.-преп. состава Воен .-мед. фак. при Самарском гос. мед. ун-те Самара; 1995:47-48.
4. Libby P Ridker MP, Hansson KG. Inflammation in atherosclerosis. From pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol 2009;54:21-9.
5. Общая патология человека: Руководство для врачей. Под ред. А.И.Струкова, В.В.Серова, Д.С.Саркисова. В 2 томах. 2-е издание, переработанное и дополненное,Т-1.Глава 6. Нарушения кровообраще-ния.(238-370) ISBN 5-225-00700-7
6. McCullough PA, Peacock WF, O'Neil B. et al. Capturing the pathophysiology of acute coronary syndromes with circulating biomarkers. Rev Cardiovasc Med 2010;11 Suppl 2:3-12.
7. И. И. Чукаева, Н. В. Орлова, Я. Г. Спирякина и др. Изучение цитокиновой активности у больных острым инфарктом миокарда. Российский кардиологический журнал. 2010;4:5-10.
8. Качковский М.А., Рагозина Е.Ю., Чекулдаева Л.Е., Суворов А.Е. Оценка влияния интенсивности системной воспалительной реакции на размер некроза миокарда по данным морфометрического исследования. Морфологические Ведомости 2013;(3):53-6.
9. Константинова Е.В. Константинова Н.А. Клеточные и молекулярные механизмы воспаления в патогенезе инфаркта миокарда Вестник Российского государственного медицинского университета 2010; (1): 60-64.
10. Ehrin J.A., David A.M., Morrow M.D. et al. Inflammatory biomarkers in Acute Coronary Syndroms. Part I Circulation. 2006;113:763.
11. Оганов Р.Г., Закирова Н.Э., Закирова А.Н., Сала-хова Г.М., Плотникова М.Р. Иммуновоспалительные реакции при остром коронарном синдроме. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2007;5:15-19.
12. Bodi V., Sanchis J, Nunez J. Uncontrolled immune response in acute myocardial infarction: unraveling the thread. Am. Heart. J. 2008;156(6):1065-1073.
13. Талаева ТВ., Братусь В.В. Роль системного воспаления в развитии острого коронарного синдрома. Укр. Кардологический Журнал 2009; Додаток 1:218-240.
14. Acute decompensated heart failure is associated with increased serum level of oxidative stress / O. Amir, S. Shnizer, R. Wolf, H. Paz [et al.] . Eur. J. of heart failure. Suppl. 2008;7(1):69.
15. Лапшина Л.А. Оксидативний стресс при острой сердечной недостаточности и роль антиоксиданта кверцетина в его коррекции / Л.А. Лапшина, В.И. Зо-лотайкина // Международный медицинский журнал. -2009;15(3(59):45-51.
16. Х.М.Халимова, М.М. Якубова Эффективность Корвитина при остром ишемическом инсульте с сердечно-сосудистыми нарушениями украинский медичний ча-сопис 2011;4;61-63
17. Effects of a 5-lipoxygenase-activating protein inhibitor on biomarkers associated with risk of myocardial infarction: a randomized trial / Hakonarson H., Thorvaldsson S., Helgadottir A. [et al.]. JAMA. 2005, May 11;293(18):2245-2246.
18. Role of 5-lypoxigenase in myocardial ishemia-reperfusion injury in mice / A. Adamek, S. Jung, C. Dienesch [et al.]. Eur. J. Pharmacol. 2007;571(1):51 - 54.
19. Аляви А. П., М. Л. Кенжаев, Б. А. Аляви. Влияние корвитина на обратимую дисфункцию миокарда левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST. Практическая ангиология. 2009;20(1):41-42.
20. Блокатор 5-липоксигеназы корвитин: влияние на маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных с острым инфарктом миокарда / А. Н. Пархоменко, С. Н. Кожухов, А. А. Мойбенко [и др.]. Рац. Фар-макотер. 2008;2/1:85-88.
21. Коваль Е. А., Р. В. Прог. Оценка эффективности применения флавоноида кверцетина при остром инфаркте миокарда в отдаленный постинфарктный период. Серце i судини. 2003;4:72-78.
22. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117;296-329.
23. Thygesen K. Universal definition of myocardial infarction / K.Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White. J. Am. Coll. Cardiol.;2007;50; 2173-95.
24. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: Российские рекомендации разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика 2007;6(8):1-66.
25. Neskovic A.N., Otasevic P., Bojic M., Popovic A.D. Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation after myocardial infarction: a closer look into an old clinical classification. Am Heart J 1999;137:361-7.
26. Khot U.N., Jia G., Moliterno D.J., et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA 2003;290:2174-81.
27. Fox K.A., Goodman S.G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23:1177-89.
28. Кубышкин А. В., Фомочкина И. И. Эластолити-ческая активность бронхоальвеолярного лаважа при моделировании воспалительного процесса в легких. Укр. биохим. журн. 2008; 80(1): 89-95.
29. Кубишкш А.В., Харченко В.З., Семенець П.Ф. та ш. Методи визначення активност неспецифiчних
проте'Тназ i Т'х iнгiбiторiв у сироватц кровi i бюлопчних рщинах: Методичн рекомендацп. К., 2010.
30. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера; 2002:312.
31. Каган-Пономарев М.Я., Добровольский А.В., Староверов И.И. и др. Коагулогические факторы, связанные с повторным ИМ. Кардиология. 1994;32:118-121.
32. Broadhurst P., Kelleher C., Hughes I. Fibrinogen, factor VII clotting activity and coronary artery disease severity. Atherosclerosis 1990;85:169-173.
33. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунологические и патофизиологические механизмы системного воспаления. Медицинская иммунология 2012;14(1-2):9-20.
REFERENSES
1. Veremeenko K.N., Goloborodko O.P., Kizim A.I. Proteolysis: norm and pathology. Kiev: Health, 1988;2. (In Russian)
2. Mamedov Ya.D. Myocardial infarction- lymphatic heart system, pathophisiology and pathogenetic basis of treatment. Moscow: Meditsina; 1989; 220(1):214-219.(In Russian)
3. Kachkovskii M.A., Kartoshin A.A. Antiproteolytic blood activity in acute myocardial infarction with concomitant diabetes mellitus. Impact: Proceedings of XXVII scientific conference of Military medical faculty; Samara; 1995:47-48. (In Russian)
4. Libby P Ridker MP, Hansson KG. Inflammation in atherosclerosis. From pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol 2009;54:21-9.
5. General human pathology: Doctor's management ed. Strukova A.I., Serova V.V., Sarkisova D.S.. 2-nd edition, 1(6). Circulatory disturbances:238-370. ISBN 5-225-00700-7.(In Russian)
6. McCullough PA, Peacock WF, O'Neil B. et al. Capturing the pathophysiology of acute coronary syndromes with circulating biomarkers. Rev Cardiovasc Med 2010;11 Suppl 2:3-12.
7. Chukaeva I.I., Orlova N.V., Spiryakina Ya.G. et al. Study of cytokine activity in patients with acute myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology 2010;4:5-10. (In Russian)
8. Kachkovskii MA, Rogozina EJ, Chekuldaeva LE, Suvorov AE. Assessing the impact intensity of systemic inflammatory response to the size of myocardial necrosis according to morphometric study. Morphological Gazette 2013;(3):53-6. (In Russian)
9. Konstantinova E.V., Konstantinova N.A. Cellular and molecular mechanisms of inflammation in pathogenesis of myocardial infarction. Bulletin of RSMU 2010; (1): 60-64. (In Russian)
10. Ehrin J.A., David A.M., Morrow M.D. et al. Inflammatory biomarkers in Acute Coronary Syndroms. Part I. Circulation. 2006;113:763
11. Organov R.G., Zakirova N.E., Zakirova A.N. et al. Immuno-inflammatory responses in acute coronary
syndrome. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2007;5:15-19.
12. Bodi V., Sanchis J, Nunez J. Uncontrolled immune response in acute myocardial infarction: unraveling the thread. Am. Heart. J. 2008;156(6):1065-1073.
13. Talaeva TV, Bratus VV. Role of systemic inflammation in the development of acute coronary syndrome. Ukrainian Journal of Cardiology 2009; Dodatok 1:218-240.(In Russian)
14. Acute decompensated heart failure is associated with increased serum level of oxidative stress / O. Amir, S. Shnizer, R. Wolf, H. Paz [et al.]. Eur. J. of heart failure. -Suppl. 2008;7(1):69.
15. Lapshina L.A., Zolotaikina V.I. Oxidative stress in acute heart failure and the role of antioxidant quercetine in its correction. International medical journal. 2009: 15;3(59): 45-51.
16. Khalimova Kh.M., Yakubova M.M. The Korvitin Effectiveness in acute ischemic insult with cardiovascular disturbances. Ukrainian medical journal 2011;4;61-63
17. Effects of a 5-lipoxygenase-activating protein inhibitor on biomarkers associated with risk of myocardial infarction: a randomized trial / Hakonarson H., Thorvaldsson S., Helgadottir A. [et al.]. JAMA. 2005, May 11. 293(18):2245-2246.
18. Role of 5-lypoxigenase in myocardial ishemia-reperfusion injury in mice / A. Adamek, S. Jung, C. Dienesch [et al.]. Eur. J. Pharmacol. 2007;571(1):51 - 54.
19. Alyavi A.P., Kenjaev M.L., Influence of Korvitin on reversible myocardial left ventricular dysfunction in patients with ST-elevated acute coronary. Practical angiology 2009;1 (20): 41-42.
20. Parchomenko A.N., Kojuhov S.N., Moibenko A.A. 5-lypoxigenase blocker korvitin: influence on inflammatory markers and endothelial dysfunction in petients with acute myocardial infarction. Rac.Pharmacotherapy 2008.2(1): 8588.
21. Koval E.A., Prog R.V. Quercetine usage efficiency evaluation in acute myocardial infarction. Heart and vessels 2003;4: 72-78.
22. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy
of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117;296-329.
23. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50:2173-95.
24. Diagnostic and Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: Russian guidelines report of the Russian scientific cardiologic society. Cardiovascular therapy and prophilaxis 2007;6(8):1-66.
25. Neskovic A.N., Otasevic P., Bojic M., Popovic A.D. Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation after myocardial infarction: a closer look into an old clinical classification. Am Heart J 1999;137:361-7.
26. Khot U.N., Jia G., Moliterno D.J., et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA 2003;290:2174-81.
27. Fox K.A., Goodman S.G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23:1177-89.
28. Kubyshkin AV, Fomochkina II. Elastolytic activity of bronchoalveolar lavage fluid in acute lung inflammatory injury. Ukr Biokhim Zh. 2008;80(1):89-95.
29. Kubyshkin A.V., Kharchenko V.Z., Semenec P.F. et al. Methods detection of nonspecific proteinases and their inhibitors in serum and biological fluids. Methodic recommendations 2010; 28.
30. Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. The use of the application package STATISTICA. M.: MediaSfera; 2002:312. (In Russian)
31. Kagan-Ponomarev M.Ya., Dobrovolskii A.V., Staroverov I.I. et al. Coagulating factors associated with recurrent myocardial infarction. Cardiology. 1994(32): 118121. (In Russian)
32. Broadhurst P., Kelleher C., Hughes I. Fibrinogen, factor VII clotting activity and coronary artery disease severity. Atherosclerosis. 1990;85:169-173.
33. Chereshnev V.A., Gusev E.Yu. Immunological and pathophisiological mechanisms of systemic inflammation. Medical Immunology. 2012;14(1-2):9-20. (In Russian)
