CC BY
24
© Коллектив авторов, 2022
Сизякина Л.П.1, Скрипкина Н.А.2, Антонова Е.А.2, Закурская В.Я.1, Сизякин Д.В.2
Динамика показателей иммунного статуса у пациентов с COVID-19, получающих терапию с включением антагониста рецептора ИЛ-6
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
2 Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1 им. Н. А. Семашко города Ростова-на-Дону», 344003, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
Резюме
Введение. Своевременное назначение упреждающей терапии «цитокинового шторма» Для корреспонденции
у пациентов с COVID-19 с применением таргетных препаратов - важная составляющая Сизякина .Лщцютш Штро^
успеха в лечении данного заболевания. Однако блокада рецепторов к провоспалительным цитокинам, в частности к ИЛ-6, приводит к сдвигам в иммунорегуляторных процессах,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии
характер которых может определить эффективность проводимой терапии и течение пост- фгбоу ВО РостГМу Шнздрлга р°ссии,
Ростов-на-Дону, Российская Федерация
ковидного периода реабилитации пациента. " ., . .. „ .,
г г Ь-шаи: msiziakina@mail.ru
Цель - изучение динамики параметров врожденного и адаптивного иммунитета http://orcid.org/0000-000i-57i6-4397 у пациента с СОУГО-19 при использовании антагониста рецептора ИЛ-6.
Материал и методы. Обследованы 30 пациентов, госпитализированных с диагнозом «коронавирусная инфекция СОУГО-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма; осложнение: двусторонняя полисегментарная пневмония». Группу сравнения составили 30 практически здоровых доноров. Оценивалась динамика лабораторных показателей (общеклинические, биохимические и иммунологические) на фоне проводимой терапии антагонистом рецептора ИЛ-6.
Результаты. Наличие у пациента лимфопении и повышение уровней С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, фибриногена, лактата, ИЛ-6 требуют применения упреждающей антицитокиновой терапии. Своевременное назначение соответствующих препаратов (в частности антагонистов рецепторов ИЛ-6) оказывает положительный эффект на течение болезни и выздоровление пациентов. В иммунной системе через 2 нед после введения моноклональных антител к рецепторам ИЛ-6 отмечается усиление процессов созревания Т-лимфоцитов, документирующееся увеличением содержания Т-лимфоцитов, обладающих хелперной функцией, с одновременным снижением количества натуральных киллеров, В-лимфоцитов и дисиммуноглобулинемией ]^А, ^М и ^в.
Заключение. Применение антагониста рецептора ИЛ-6 у пациентов со среднетяже-лой формой СОУГО-19 приводит к дисрегуляторным процессам в иммунной системе с их постепенной нормализацией ко 2-й неделе после введения.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция; СОУГО-19; таргетная терапия; антагонист рецептора ИЛ-6; «цитокиновый шторм»
Статья получена 21.02.2022. Принята в печать 06.04.2022.
Для цитирования: Сизякина Л.П., Скрипкина Н.А., Антонова Е.А. Закурская В.Я., Сизякин Д.В. Динамика показателей иммунного статуса у пациентов с СОУГО-19, получающих терапию с включением антагониста рецептора ИЛ-6. Иммунология. 2022; 43 (2): 188-196. БО1: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2022-43-2-188-196
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Сизякина Л. П.; сбор и обработка материала - Скрипкина Н.А., Антонова Е.А., Сизякин Д.В.; написание текста, редактирование - Скрипкина Н.А., Закурская В.Я.; окончательный вариант и целостность текста - Сизякина Л.П.
Sizyakina L.P.1, Skripkina N.A.2, Antonova E.A.2, Zakurskaya V.Ya.1, Sizyakin D.V.2
Dynamics of immune status parameters in patients with COVID-19, receiving therapy with inclusion of an IL-6 receptor antagonist
1 Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation
2 City Hospital No. 1 named after N.A. Semashko of Rostov-on-Don, 344003, Rostov-on-Don, Russian Federation
Abstract
Introduction. Timely prescribing of proactive cytokine storm therapy in patients with COVID-19 using targeted therapy is an important component of success in the treatment of this disease. However, the blockade of receptors to proinflammatory cytokines, in particular to IL-6, leads to shifts in immunoregulatory processes, the nature of which can determine the effectiveness of the therapy and the course of the postCOVID period of rehabilitation of the patient.
The aim of the study - to study the dynamics of the parameters of innate and adaptive immunity in a patient with COVID-19 using an IL-6 receptor anatagonist.
Material and methods. 30 hospitalized patients were examined with the diagnosis: COVID-19 coronavirus infection (confirmed), moderate form; complication: bilateral polyseg-mental pneumonia. The comparison group consisted of practically healthy donors (30 people). The dynamics of laboratory parameters (general clinical, biochemical and immunological) were evaluated against the background of therapy with IL-6 blockers.
Results. The presence of lymphopenia in the patient, an increase in the level of CRP, LTK, fibrinogen, lactate, IL-6 require the use of proactive anti-cytokine therapy. The timely administration of these drugs (in particular, the IL-6 receptor inhibitor) has a positive effect on the course of the disease and the recovery of patients. In the immune system, after the introduction of monoclonal antibodies to IL-6 receptors, 2 weeks after administration, there is an increase in the maturation of T-lymphocytes, documented by an increase in the content of T-lymphocytes with helper function with a simultaneous decrease in the number of natural killers, B-lympho-cytes and disimmunoglobulinemia of IgA, IgM and IgG classes.
Conclusion. The use of monoclonal antibodies to IL-6 receptors in patients with a moderate form of COVID-19 leads to dysregulatory processes in the immune system with their gradual normalization by 2 weeks after administration.
Keywords: coronavirus infection; COVID-19; target therapy; IL-6 receptor anatagonist; cytokine storm
Received 21.02.2022. Accepted 06.04.2022.
For citation: Sizyakina L.P., Skripkina N.A., Antonova E.A., Zakurskaya V.Ya, Sizyakin D.V. Dynamics of immune status parameters in patients with COVID-19, receiving therapy with inclusion of an IL-6 receptor antagonist. Immuno-logiya. 2022; 43 (2): 188-96. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2022-43-2-188-196 (in Russian)
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Authors contribution. Research concept and design - Sizyakina L.P.; collection and processing of material - Skripkina N.A., Antonova E.A., Sizyakin D.V.; text writing, editing - Skripkina N.A., Zakurskaya V.Ya.; the final version and the integrity of the text - Sizyakina L.P.
For correspondence
Lyudmila P. Sizyakina -Head of the Clinical Immunology and Allergology Chair, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation E-mail: msiziakina@mail.ru http://orcid.org/0000-0001-5716-4397
Введение
Новая коронавирусная инфекция остается важной медико-социальной проблемой современности. СОУГО-19 имеет гетерогенное течение [1]. В большинстве случаев заболевание может протекать бессимптомно или в легкой форме [2]. Однако в серьезных клинических случаях у некоторых пациентов могут возникать такие
иммунологические осложнения, как синдром активации макрофагов, приводящий к «цитокиновому шторму» и острому респираторному дистресс-синдрому [3].
«Цитокиновый шторм» - это неконтролируемое системное гипервоспаление, вызванное избытком цито-кинов, приводящее к полиорганной недостаточности и даже к смерти [4]. Предупредить и распознать
это патологическое состояние у больных COVID-19 как можно раньше - важная составляющая успеха в лечении новой коронавирусной инфекции. Многие работы и исследования, накопленный опыт ведения больных в эпоху пандемии позволили выделить ряд прогностических маркеров более тяжелого течения заболевания [5, 6]. Так, лихорадка, повышение уровня белков острой фазы, коагулопатия, лимфопения считаются ведущими признаками более тяжелого течения COVID-19 [7]. Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы, спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам наряду с симптоматическим и этиотропным лечением в большинстве случаев назначается иммуносупрессивная терапия [8]. В связи с тем, что инфекционный процесс при COVID-19 связан с повышенным уровнем провоспалительных цито-кинов, в первую очередь интерлейкина-6 (ИЛ-6), обладающего плейотропными эффектами, в том числе стимулирующего дифференцировку и секрецию антител В-клетками. Согласно международным рекомендациям, введение его ингибиторов целесообразно в качестве профилактики «цитокинового шторма» у больных COVID-19 [9,10].
Однако блокада рецепторов к ИЛ-6 неизбежно приводит к динамической перестройке показателей иммунного статуса, характер изменения которых определяет процессы реабилитации пациента, а также влияет на течение его постковидного периода. Между тем процессы иммунорегуляции и межклеточной кооперации в этих условиях, а также корреляция этих сдвигов с клиническими проявлениями и биохимическими показателями во многом являются дискуссионными [11]. Выявление патогенетических механизмов этой взаимосвязи может привести к установлению новых мишеней для лекарственной терапии с целью улучшения эффективности проводимого объема терапевтических воздействий.
Цель исследования - изучить динамику параметров врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с COVID-19 при использовании антагониста рецептора ИЛ-6.
Материал и методы
Участники исследования. В исследование были включены 30 человек, госпитализированных в стационар с диагнозом при поступлении «коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма; осложнение: двусторонняя полисегментарная пневмония». Средний возраст составил 53±14 года. Среди больных было 14 мужчин и 16 женщин. Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с действующими на момент исследования «Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 13.1 от 09.11.2021), включавшую системные глюкокортикостероиды и антикоагулянты.
Критерий включения в группу исследования: использование в лечении антагониста рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаба) с упреждающей целью (купирование «цитокинового шторма»). Препарат тоцилизумаба (Ак-темра®, F.Hoffmann-La Roche, Ltd., Швейцария) вводили больным на 2-4-е сутки от момента госпитализации, дозировка и способ введения были аргументированы действующими на момент исследования Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 13.1 от 09.11.2021) и составляли 4 мг на 1 кг массы тела, внутривенно, капельно. Эффективность лечения оценивали по клинической картине (купирование лихорадки, динамика дыхательной недостаточности), динамике лабораторных показателей, изменению картины КТ легких.
Группу сравнения составили 30 практически здоровых доноров, сопоставимых по возрасту. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Клиническое исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003.
Лабораторные исследования. За время госпитализации забор крови для сравнительного анализа проводили трижды: в 1-2-е сутки с момента госпитализации, в 1-е сутки после введения тоцилизумаба и перед выпиской больного из стационара.
Клиническую картину заболевания и эффективность проводимой терапии оценивали в соответствии с «Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 13.1 от 09.11.2021), динамикой КТ-картины поражения легких.
Общеклинические показатели крови (содержание эритроцитов, уровень гемоглобина, тромбокрит, общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула) определяли с помощью метода лазерного светорассеива-ния на гематологическом анализаторе (Hemalight 1270, США). Биохимические показатели крови, включали С-реактивный белок (СРБ), ферритин, лактатдегидро-геназу (ЛДГ), аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансфе-разу (АСТ), альбумин, мочевину, креатинин, глюкозу, общий белок, амилазу, билирубин.
Показатели гемостаза: протромбиновое время, протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димер - оценивали с помощью коагулогического анализатора CS-2100i (Sysmex Corporation, Япония). Среди иммунологических показателей оценивали экспрессию маркеров Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), В-клеток (CD19) и НК-клеток (CD16) методом проточной лазерной цитофлуориметрии на аппарате Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США) с помощью моно-клональных антител (Beckman Coulter, США). Коли-
чественное содержание сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (набор реагентов «Моно-РИД-G, A, M», АО «НПО «Микроген», Россия). Содержание ци-токинов в плазме больных (ИФН-у, ИЛ-6, ИЛ-10) определяли с помощью тест-систем для иммунофермент-ного анализа (АО «Вектор-Бэст», РФ).
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы и межквартильного размаха (25-й и 75-й про-центили), в тексте представлено как Ме [LQ; UQ]. Медианы в группах сравнивали с использованием критерия Вилкоксона для связанных выборок. Непараметрический дисперсионный анализ (ANOVA) динамики специфических антител проводили с применением теста Фридмана. Различия признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05. Значимость расхождения частоты встречаемости различных симптомов и состояний у пациентов оценивали при помощи теста х2 с оценкой критерия согласия Пирсона. Различия признавались достоверными для уровня значимости р < 0,05.
Результаты
Больные, поступавшие на госпитализацию, находились в стационаре в среднем 14,7 ± 3 дней. У всех исследуемых заболевание протекало в среднетяжелой форме -больные не нуждались в лечении в условиях интенсивной терапии. Степень поражения легких соответствовала КТ-1-2 (до 50 %). Также не отмечалось развитие полиорганной недостаточности, явлений септического шока, грубой нестабильной гемодинамики, снижения уровня сознания, что соответствует критериям тяжелого либо крайне тяжелого течения COVID-19. Лихорадка встречалась в 100 % случаев (температура > 38,1 °С отмечена у 16, < 38 °С - у 14 больных). Катаральные симптомы (преимущественно кашель, а также насморк, боли в горле), интоксикационный синдром, включающий головную боль, головокружение, выраженную общую слабость, иногда боли в мышцах или суставах,
присутствовали у 100 % пациентов. В 12 (40 %) случаев присутствовали симптомы поражения желудочно-кишечной тракта (преимущественно жидкий стул, иногда дискомфорт в животе, тошнота, рвота). Потеря вкуса и обоняния отмечалась у 12 (40 %) пациентов. 14 пациентов (46,7 %) нуждались в респираторной поддержке (подача увлажненного кислорода осуществлялась с помощью лицевой маски либо носовых канюль со скоростью до 3-6 л/мин). Наиболее часто встречаемыми сопутствующими патологиями оказались нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) -18 пациентов (60 %), а также алиментарно-конституциональное ожирение - 16 пациентов (53,3 %). Кроме того, в 15 % случаев (5 пациентов) встречались пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, хронической болезнью почек (2 человека, 6,5 %), хронической венозной недостаточностью (ХВН) у 2 пациентов (6,5 %), патологией опорно-двигательного аппарата страдали 4 пациента (13 %). КТ-картина при среднетяжелой форме СОУГО-19 соответствует объему поражения до 50 %. У большей части пациентов (22 человека, 73 %), на момент госпитализации включенных в группу исследования, наблюдалось КТ-2 (25-50 %), у 8 пациентов (27 %) - КТ-1 (до 25 % объема поражения легких).
В связи с прогрессированием заболевания для подавления возможного развития «цитокинового шторма» к основной схеме лечения, включавшей системные глю-кокортикостероиды и антифибринолитики, на 2-4-е сутки от начала госпитализации были добавлен антагонист рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб).
При оценке клинических показателей в группе больных со среднетяжелыми формами СОУГО-19 после введения тоцилизумаба отмечена позитивная динамика, определявшаяся нормализацией температуры тела, исчезновением различных клинических симптомов (интоксикации, кашля, жидкого стула). К моменту выписки все пациенты не нуждались в кислородной поддержке. При оценке динамики КТ-картины отмечались признаки консолидации очагов поражения, что говорит о наступившем разрешении воспалительного процесса в легких (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических показателей у пациентов со среднетяжелой формой СОУ1Б-19 до и после терапии
Показатель При поступлении При выписке Р
Лихорадка, абс. (%) 30 (100) 0 (0) < 0,05
Температура тела, оС 38,4 [37,5; 39,1] 36,4 [36,4; 36,7] < 0,05
Кашель, абс. (%) 30 (100) 14 (46) < 0,05
Симптомы интоксикации, абс. (%) 30 (100) 0 (0) < 0,05
Потеря вкуса и обоняния, абс. (%) 12 (40) 10 (33) < 0,05
Потребность в кислороде, абс. (%) 14 (46,7) 0 (0) < 0,05
Жидкий стул, абс. (%) 12 (40) 0 (0) < 0,05
Картина КТ
КТ-1, абс. (%) 8 (27) 8 (27) > 0,05
КТ-2, абс. (%) 22 (73) 22 (73) > 0,05
Статистическая значимость различий показателей между группами (р < 0,05) рассчитана с учетом критерия согласия Пирсона х2.
Таблица 2. Динамика биохимических показателей у больных среднетяжелыми формами СОУ1Б-19 на фоне терапии тоцилизу-мабом
Показатель (референсный диапазон) При поступлении После введения тоцилизумаба При выписке Р
АЛТ, Ед/л (0,0-40,0) 32,6 [28,5; 51,5] 45,7 [28,5; 72,1] 94,55 [52,9;198,2] 0,00001*
АСТ, Ед/л (0,0-37,0) 34,2 [28,9; 56,1] 39,2 [22,3; 56] 40,1 [25,3; 69,75] 0,90484
Мочевина, моль/л (1,7-8,3) 4,95 [3,77; 5,69] 5,62 [4,34;6,9] 5,61 [4,9;6,5] 0,19528
Креатинин, мкмоль/л (71-115) 78 [72,5; 82] 75 [71; 84] 78,5 [73; 84] 0,9873
Глюкоза, ммоль/л (3,9-5,8) 6,5 [5,7; 7,6] 7 [5,5; 8,4] 5 [4,4; 5,5] 0,00002*
Лактат, ммоль/л (0,5-2,22) 3,87 [2,52; 5,65] 3,74 [3,13; 5,04] 3,85 [2,81; 4,4] 0,87643
СРБ, мг/мл (0,0-5,0) 42 [20,1; 62,9] 15,5 [8,46; 34,4] 3,75 [2,32; 7,5] 0,00001*
ЛДГ, Ед/л (230-460) 640,5 [609,1; 708,95] 550 [442; 658] 434,3 [295; 603] 0,02391*
Общий белок, г/л (64-83) 73,8 [70,0;77,3] 68,4 [62,9; 70,15] 67,5 [64,25; 72] 0,00166*
Альбумин, г/л (34-50) 44,6 [41,9;45,9] 41,3 [39;42,7] 41,1 [40;43,1] 0,0145*
Амилаза, Ед/л (28-100) 56 [45,2; 80] 55,5 [45; 60] 60,5 [49,2; 77] 0,72253
Билирубин, мкмоль/л (0,0-21,0) 7,3 [4,82; 9,2] 6,75 [4,65; 9,2] 8,85 [7,7; 12,4] 0,34708
Ферритин, мкг/л (20- 300) 346,95* [165,3; 597] 452,4 [171; 693] 402,2 [150; 512,35] 0,75021
Примечание. Здесь и в табл. 3-5: * - статистическая значимость различий показателей между группами (р < 0,05) рассчитана с учетом х-критерия Фридмана; в таблице средние значения представлены в виде Ме [LQ; UQ]. Расшифровка аббревиатур приведена в тексте.
При оценке динамических изменений биохимических показателей крови на фоне проводимой терапии у всех исследуемых больных отмечалось достоверное снижение СРБ, ЛДГ уже после введения моноклональ-ных антител, а также их дальнейшее снижение к моменту выписки, что может свидетельствовать об эффективном купировании воспалительного процесса. К моменту выписки достоверно снижается до нормальных значений уровень глюкозы крови. Однако одновременно отмечен рост содержания АЛТ и снижение уровня общего белка на фоне проводимого лечения - вероятно, это связано с гепатотоксическими эффектами вводимых лекарственных препаратов (табл. 2).
Показатели свертывающей системы крови показатели тромбинового времени исходно были увеличены и повышались в процессе лечения. Снижение содержания фибриногена, который является маркером острой фазы, к моменту выписки, вероятно, связано с подавлением активности воспалительного процесса (табл. 3).
При анализе иммунологических показателей отмечено увеличение как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СБ3+), а также увеличение содержания Т-лимфоцитов-хелперов (СБ3+СБ4+). Относительное количество НК-клеток (СБ16+) достоверно
снижалось к моменту выписки. При оценке гуморального звена иммунитета выявлен рост относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, однако уровень сывороточных и значимо снижался. Одновременно отмечено увеличение содержания в сыворотке ]^М-антител. При анализе цитокинового статуса больных отмечается достоверное снижение только уровня ИЛ-10, содержание ИФН-у - без динамических изменений. Уровень ИЛ-6 в сыворотке существенно повышается на фоне проводимой терапии и не достигает референсных значений к моменту выписки (табл. 4).
При сравнительной оценке показателей врожденного и адаптивного иммунитета пациентов с группой сравнения отмечались статистически значимое увеличение содержания Т-хелперов у пациентов при выписке. Содержание СБ16+- и СБ19+-клеток остается сниженным к моменту выписки и не достигает референсных значений. Кроме того, при оценке содержания сывороточных было выявлено их значимое снижение у пациентов, перенесших СОУШ-19. В цитокиновом профиле пациентов при выписке отмечено высокое содержание ИЛ-6. Содержание ИФН-у также не достигало референсных значений (табл. 5).
Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы у больных среднетяжелыми формами СОУГО-19 на фоне терапии тоцилизу-мабом
Показатель (референсный диапазон) При поступлении После введения тоцилизумаба При выписке Р
Протромбиновое время, с (10,4-12,6) 10,95 [10,7; 12] 10,95 [10,45; 12,7] 10,4 [9,9; 11,4] 0,78654
Протромбин по Квику, % (70-130) 98,55 [86,25; 105,97] 97 [72,8; 111] 104 [90 ; 123,4] 0,04856*
МНО (0,85-1,15) 0,99 [0,97; 1,085] 0,99 [0,94; 1,14] 0,945 [0,88; 1,06] 0,06665
Тромбиновое время, с (14-21) 24,05 [21,12; 26,04] 25,1 [21,8; 30,2] 29 [24,5; 58,2] 0,00367*
Фибриноген, г/л (1,8-3,5) 4 [3,08; 5,9] 2,65 [2,1; 3,55] 2 [1,48; 2,3] 0,00001*
Б-димер, мкг/мл (< 0,5) 0,36 [0,21; 0,51] 0,4 [0,23; 0,79] 0,29 [0,19; 0,47] 0,23851
Обсуждение
ИЛ-6 является одним из ведущих провоспалитель-ных цитокинов с плейотропным действием. При его избыточной секреции возможен переход в «цитокино-вый шторм», усугубляющий течение коронавирусной инфекции [12,13]. Своевременное выявление и комплексный анализ лабораторных показателей у больных СОУГО-19 обусловливают необходимость назначения антицитокиновых препаратов (в частности, антагонистов рецепторов ИЛ-6). Выявленные у исследуемых больных лимфопения, повышение уровней СРБ, ЛДГ, фибриногена, лактата и особенно высокое содержание ИЛ-6 на 2-й неделе заболевания следует расценивать
как предикторы прогрессирования патологического процесса и интерстициальной пневмонии, что требует применения упреждающей противовоспалительной терапии на данном сроке заболевания [14].
Своевременное применение антагонистов рецепторов ИЛ-6 привело к положительной динамике клинической картины и нормализации лабораторных показателей, что выражалось в регрессе лимфопении, снижении концентрации белков острой фазы. Анализируя изменения показателей цитокинов при использовании таргетной терапии, стоит отметить, что после введения антицитокиновых препаратов уровень ИЛ-6 значительно повышался. Возможно, это связано с тем, что препараты блокируют как растворимые, так и мем-
Таблица 4. Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных среднетяжелыми формами СОУШ-19 на фоне терапии тоцилизумабом
Показатель При После введения При р
поступлении тоцилизумаба выписке
СБ3+, % 72 [64,5; 75] 65,5 [60; 71,5] 77,5 [72,5; 82] 0,00002*
СБ3+, • 109/л 0,84 [0,64; 0,99] 0,76 [0,57; 0,99] 1,94 [1,29; 2,26] 0,00001*
СБ3+СБ4+, % 42 [32; 50,5] 42 [36 ; 48,3] 50 [45; 58] 0,00007*
СБ3+СБ4+, • 109/л 0,47 [0,37; 0,67] 0,51 [0,4; 0,75] 1,14 [0,84; 1,53] 0,00002*
СБ3+СБ8+, % 22 [18; 34] 24 [17; 28] 24,5 [19; 32] 0,07366
СБ3+СБ8+, • 109/л 0,27 [0,19; 0,4] 0,31 [0,18; 0,47] 0,59 [0,37; 0,86] 0,00002*
СБ16+, % 16 [10,5; 25,25] 13 [7,3; 20] 7,5 [5,25; 11] 0,00004*
СБ16+, • 109/л 0,19 [0,12; 0,23] 0,17 [0,1; 0,22] 0,19 [0,09; 0,27] 0,87653
СБ19+, % 12 [8,25; 19,5] 18 [13; 25] 13,5 [11; 18] 0,0052*
СБ19+, • 109/л 0,14 [0,1; 0,2] 0,21 [0,13; 0,28] 0,32 [0,2; 0,48] 0,00001*
^А, г/л 2,44 [1,89; 3,23] 2,15 [1,82; 3,08] 1,99 [1,58; 2,56] 0,00166*
^М, г/л 1,02 [0,74; 1,17] 1,07 [0,85; 1,17] 1,21 [0,88; 1,44] 0,02643*
^О, г/л 10,85 [8,72; 12] 9,98 [8,73; 10,68] 8,79 [7,79; 9,51] 0,00001*
НСТспонт, у.е. 120 [105; 126,7] 118 [104; 139] 102 [96,5; 117,25] 0,0021*
НСТстим, у.е. 216 [184,5; 228,5] 209 [192,5; 237] 184 [176; 207] 0,0002*
Коэффициент стимуляции 1,8 [1,7; 1,9] 1,8 [1,7; 1,8] 1,8 [1,7;1,9] 0,99878
ЦИК, у.е. 74 [68; 95,25] 76 [60; 94] 59 [48; 64] 0,0008*
ИФН-у, пг/мл 12,23 [11,5; 15,76] 12,4 [11,2; 25,7] 11,52 [11,3; 12,14] 0,76613
ИЛ-6, пг/мл 24,31 [9,42; 36,06] 676 [195; 1410,3] 384 [64,6; 1388,8] 0,012903*
ИЛ-10, пг/мл 12,68 [6,8; 21,24] 8,16 [5,6; 15,5] 5,12 [4,45; 7] 0,00001*
Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных среднетяжелыми формами СОУГО-19 на фоне терапии тоцилизумабом
Показатель При выписке Группа сравнения Р
СБ3+, % 77,5 [72,5; 82] 71 [61; 74] < 0,05
СБ3+, • 109/л 1,94 [1,29; 2,26] 1,6 [0,9; 1,8] < 0,05
СБ3+СБ4+, % 50 [45; 58] 42 [36; 44] < 0,05
СБ3+СБ4+, • 109/л 1,14 [0,84; 1,53] 0,8 [0,6; 1] < 0,05
СБ3+СБ8+, % 24,5 [19; 32] 25 [22; 31] > 0,05
СБ3+СБ8+, • 109/л 0,59 [0,37; 0,86] 0,46 [0,3; 0,7] < 0,05
СБ16+, % 7,5 [5,25; 11] 12 [8; 15,4] < 0,05
СБ16+, • 109/л 0,19 [0,09; 0,27] 0,22 [0,19; 0,34] > 0,05
СБ19+, % 13,5 [11; 18] 15 [9; 17,9] < 0,05
СБ19+, • 109/л 0,32 [0,2; 0,48] 0,28 [0,12; 0,31] > 0,05
^А, г/л 1,99 [1,58; 2,56] 2 [1,4; 2,5] > 0,05
^М, г/л 1,21 [0,88; 1,44] 1,1 [0,89; 1,4] > 0,05
г/л 8,79 [7,79; 9,51] 11 [9,5; 12,5] < 0,05
НСТ „ у.е. спонт 102 [96,5; 117,25] 107 [95; 120] > 0,05
НСТ , у.е. стим 184 [176; 207] 180 [170; 201] > 0,05
Коэффициент стимуляции 1,8 [1,7; 1,9] 1,8 [1,6; 1,9] > 0,05
ЦИК, у.е. 59 [48; 64] 45 [32; 58] < 0,05
ИФН-у, пг/мл 11,52 [11,3; 12,14] 8,5 [4,2; 15,4] < 0,05
ИЛ-6, пг/мл 384 [64,6; 1388,8] 4,5 [2,1; 6,2] < 0,05
ИЛ-10, пг/мл 5,12 [4,45; 7] 4,7 [2,2; 6,7] > 0,05
бранные рецепторы ИЛ-6, соответственно концентрация цитокина в сыворотке крови растет. Блокада обеих форм рецепторов позволяет предотвратить развитие ИЛ-6-ассоциированного провоспалительного каскада в клетке [15]. Анализируя изменения в клеточном звене иммунитета на фоне проводимой терапии, стоит отметить увеличение количества СБ4+-лимфоцитов, обладающих хелперной функцией. В гуморальном звене иммунной системы больных COVID-19 как при поступлении, так и при выписке, напротив, не отмечено значимых изменений содержания В-лимфоцитов. Более того, к моменту выздоровления отмечено статистически значимое снижение содержания сывороточных IgA, IgG. Как известно, одним из биологических эффектов ИЛ-6 является индукция дифференцировки активированных В-клеток в продуцирующие антитела плазматические клетки [16, 17]. Очевидно, дисиммунорегулятор-ные процессы, возникающие как под действием вируса, так и в результате таргетной терапии, могут привести к формированию этой дисиммуноглобулинемии.
Интересным эффектом является снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Очевидно,
■ Литература
1. Хоробрых Т.В., Махнач Г.К., Волгин М.В., Хоробрых В.В., Мищенко Н.П., Иващенко А. А., Логинов В.Г., Якубова Е.В. Клинико-иммунологические параллели при COVID-19: опыт иммуномодули-рующей терапии. Иммунология. 2021; 42 (4): 376-84. DOI: https://doi. org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-376-384
2. Гудима Г.О., Хаитов Р.М., Кудлай Д.А. Хаитов М.Р. Молекуляр-но-иммунологические аспекты диагностики, профилактики и лечения
высокое содержание ИЛ-6 в сыворотке в результате блокады рецепторов к нему обусловливают и снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10 на фоне значительного увеличения уровня ИЛ-6, что проявляется нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Таким образом, выявленные нарушения свидетельствуют о значимых изменениях как клеточного, так и гуморального иммунитета, которые сохраняются к моменту выписки из стационара и требуют дальнейшего наблюдения в периоде реабилитации пациентов.
Заключение
Применение антагонистов рецепторов ИЛ-6 у пациентов со среднетяжелыми формами СОУШ-19 приводит к иммунологическим изменениям, заключающимся в увеличении количества Т-хелперов, снижении функции антителопродукции у В-лимфоцитов, дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов, являющихся отражением дисрегуляторных процессов в иммунной системе.
коронавирусной инфекции. Иммунология. 2021; 42 (3): 198-210. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-3-198-210
3. Parasher A. COVID-19: current understanding of its pathophysiology, clinical presentation and treatment. Postgrad. Med. J. 2021; 97 (1147): 312-20. DOI: https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577
4. Soy M., Keser G., AtagUndUz P. et al. Cytokine storm in COVID-19: pathogenesis and overview of anti-inflammatory agents used in treat-
ment. Clin. Rheumatol. 2020; 39: 2085-94. DOI: https://doi.org/10.1007/ s10067-020-05190-5
5. Bivona G., Agnello L., Ciaccio M. Biomarkers for prognosis and treatment response in COVID-19 patients. Ann. Lab. Med. 2021; 41 (6): 540-8. DOI: https://doi.org/10.3343/alm.2021.41.6.540
6. Сизякина Л.П., Закурская В.Я., Скрипкина Н.А., Антонова Е.А. Уровень ферритина как предиктор тяжелого течения COVID-19. Иммунология. 2021; 42 (5): 518-25. DOI: https://doi. org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-518-525
7. Alizadehsani R., Alizadeh Sani Z., Behjati M., Roshanzamir Z., Hussain S., Abedini N., Hasanzadeh F., Khosravi A., Shoeibi A., Roshanzamir M., Moradnejad P., Nahavandi S., Khozeimeh F., Zare A., Panahia-zar M., Acharya U.R., Islam S. Risk factors prediction, clinical outcomes, and mortality in COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2021; 93 (4): 2307-20. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26699
8. Kim J.S., Lee J.Y., Yang J.W., Lee K.H., Effenberger M., Szpirt W., Kronbichler A., Shin J.I. Immunopathogenesis and treatment of cytokine storm in COVID-19. Theranostics. 2021; 11 (1): 316-29. DOI: https://doi. org/10.7150/thno.49713
9. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)». Минздрав РФ. Версия 13.1 (09.11.2021).
10. Du P., Geng J., Wang F., Chen X., Huang Z., Wang Y. Role of IL-6 inhibitor in treatment of COVID-19-related cytokine release syndrome. Int. J. Med. Sci. 2021; 18 (6): 1356-62. DOI: https://doi. org/10.7150/ijms.53564
11. Калашникова Т. А., Яковлев А. А., Сизякина Л.П. Особенности иммунного статуса у пациентов с болезнью Крона на фоне терапии инфликсимабом. Иммунология. 2016; 37 (1): 22-5. DOI: https://doi. org/10.18821/0206-4952-2016-37-1-22-25
12. Tanaka T., Narazaki M., Kishimoto T. IL-6 in inflammation, immunity, and disease. Cold Spring Harbor Perspect. Biol. 2014; 6 (10): a016295. DOI: https://doi.org/10.1101/cshperspect.a016295
13. Hirano T., Akira S., Taga T., Kishimoto T. Biological and clinical aspects of interleukin 6. Immunol. Today. 1990; 11 (12): 443-9.
14. Kumar M., Al Khodor S. Pathophysiology and treatment strategies for COVID-19. J. Transl. Med. 2020; 18 (1): 353. DOI: https://doi. org/10.1186/s12967-020-02520-8
15. Tharmarajah E., Buazon A., Patel V., Hannah J.R., Adas M., Allen V.B., Bechman K., Clarke B.D., Nagra D., Norton S., Russell M.D., Rutherford A.I., Yates M., Galloway J.B. IL-6 inhibition in the treatment of COVID-19: a meta-analysis and meta-regression. J. Infect. 2021; 82 (5): 178-85. DOI: https://doi.org/10.1016/jjinf2021.03.008
16. Arkatkar T., Du S.W., Jacobs H.M., Dam E.M., Hou B., Buck-ner J.H., Rawlings D.J., Jackson S.W. B cell-derived IL-6 initiates spontaneous germinal center formation during systemic autoimmunity. J. Exp. Med. 2017; 214 (11): 3207-17. DOI: https://doi.org/10.1084/jem. 20170580
17. Андреев И.В., Нечай К.О., Андреев А.И., Зубарева А.П., Еса-улова Д.Р., Аленова А.М., Николаева И.А., Чернявская О.П., Ломоносов К.С., Шульженко А.Е., Курбачева О.М., Латышева Е.А., Шар-танова Н.В., Назарова Е.В., Романова Л.В., Черченко Н.Г., Смирнов В.В., Аверков О.В., Мартынов А.И., Вечорко В.И., Гудима Г.О., Кудлай Д.А., Хаитов М.Р., Хаитов Р.М. Поствакцинальный и постинфекционный гуморальный иммунный ответ на инфекцию SARS-CoV-2. Иммунология. 2022; 43 (1): 18-32. DOI: https://doi. org/10.33029/0206-4952-2022-43-1-18-32
■ References
1. Khorobrykh T.V., Makhnach G.K., Volgin M.V., Khorobrykh V.V., Mishchenko N.P., Ivashchenko A.A., Loginov V.G., Yakubova E.V. Clinical and immunological correlations in COVID-19: experience of immunomodulatory therapy. Immunologiya. 2021; 42 (4): 376-84. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-376-384 (in Russian)
2. Gudima G.O., Khaitov R.M., Kudlay D.A., Khaitov M.R. Molecular immunological aspects of diagnostics, prevention and treatment of coronavirus infection. Immunologiya. 2021; 42 (3): 198-210. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-3-198-210 (in Russian)
3. Parasher A. COVID-19: current understanding of its pathophysiology, clinical presentation and treatment. Postgrad. Med. J. 2021; 97 (1147): 312-20. DOI: https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577
4. Soy M., Keser G., Atagunduz P., et al. Cytokine storm in CO-VID-19: pathogenesis and overview of anti-inflammatory agents used in treatment. Clin. Rheumatol. 2020; 39: 2085-94. DOI: https://doi. org/10.1007/s10067-020-05190-5
5. Bivona G., Agnello L., Ciaccio M. Biomarkers for prognosis and treatment response in COVID-19 patients. Ann. Lab. Med. 2021; 41 (6): 540-8. DOI: https://doi.org/10.3343/alm.2021.41.6.540
6. Sizyakina L.P., Zakurskaya V.Ya., Skripkina N.A., Antonova E.A. Ferritin level as a predictor of COVID-19 severe course. Immunologiya. 2021; 42 (5): 518-25. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-518-525 (in Russian)
7. Alizadehsani R., Alizadeh Sani Z., Behjati M., Roshanzamir Z., Hussain S., Abedini N., Hasanzadeh F., Khosravi A., Shoeibi A., Roshanzamir M., Moradnejad P., Nahavandi S., Khozeimeh F., Zare A., Panahia-zar M., Acharya U.R., Islam S. Risk factors prediction, clinical outcomes, and mortality in COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2021; 93 (4): 2307-20. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26699
8. Kim J.S., Lee J.Y., Yang J.W., Lee K.H., Effenberger M., Szpirt W., Kronbichler A., Shin J.I. Immunopathogenesis and treatment of cytokine storm in COVID-19. Theranostics. 2021; 11 (1): 316-29. DOI: https://doi. org/10.7150/thno.49713
9. Temporary guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (2019-nCoV)» of the Ministry of Health of the Russian Federation. Version 13.1 (09.11.2021) (in Russian)
10. Du P., Geng J., Wang F., Chen X., Huang Z., Wang Y. Role of IL-6 inhibitor in treatment of COVID-19-related cytokine release syndrome. Int. J. Med. Sci. 2021; 18 (6): 1356-62. DOI: https://doi.org/10.7150/ijms.53564
11. Kalashnikova T.A., Yakovlev A.A., Sizyakina L.P. Characteristics of the immune status in patients with Crohn's disease during therapy with Infliximab. Immunologiya. 2016; 37 (1): 22-5. DOI: https://doi. org/10.18821/0206-4952-2016-37-1-22-25 (in Russian)
12. Tanaka T., Narazaki M., Kishimoto T. IL-6 in inflammation, immunity, and disease. Cold Spring Harbor Perspect. Biol. 2014; 6 (10): a016295. DOI: https://doi.org/10.1101/cshperspect.a016295
13. Hirano T., Akira S., Taga T., Kishimoto T. Biological and clinical aspects of interleukin 6. Immunol. Today. 1990; 11 (12): 443-9.
14. Kumar M., Al Khodor S. Pathophysiology and treatment strategies for COVID-19. J. Transl. Med. 2020; 18 (1): 353. DOI: https://doi. org/10.1186/s12967-020-02520-8
15. Tharmarajah E., Buazon A., Patel V., Hannah J.R., Adas M., Allen V.B., Bechman K., Clarke B.D., Nagra D., Norton S., Russell M.D., Rutherford A.I., Yates M., Galloway J.B. IL-6 inhibition in the treatment of COVID-19: a meta-analysis and meta-regression. J. Infect. 2021; 82 (5): 178-85. DOI: https://doi.org/10.1016/jjinf.2021.03.008
16. Arkatkar T., Du S.W., Jacobs H.M., Dam E.M., Hou B., Buck-ner J.H., Rawlings D.J., Jackson S.W. B cell-derived IL-6 initiates spontaneous germinal center formation during systemic autoimmunity. J. Exp. Med. 2017; 214 (11): 3207-17. DOI: https://doi.org/10.1084/jem. 20170580
17. Andreev I.V., Nechay K.O., Andreev A.I., Zubaryova A.P., Esau-lova D.R., Alenova A.M., Nikolaeva I.A., Chernyavskaya O.P., Lomono-sov K.S., Shul'zhenko A.E., Kurbacheva O.M., Latysheva E.A., Sharta-nova N.V., Nazarova E.V., Romanova L.V., Cherchenko N.G., Smirnov V. V., Averkov O.V., Martynov A.I., Vechorko V.I., Gudima G.O., Kudlay D.A., Khaitov M.R., Khaitov R.M. Post-vaccination and post-infection humoral immune response to the SARS-CoV-2 infection. Immunologiya. 2022; 43 (1): 18-32. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2022-43-1-18-32 (in Russian)
Сведения об авторах
Сизякина Людмила Петровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Российская Федерация E-mail: msiziakina@mail.ru http://orcid.org/0000-0001-5716-4397
Скрипкина Надежда Анатольевна - врач-инфекционист моноинфекционного госпиталя № 1 МБУЗ «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону, Российская Федерация E-mail: pers_348@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-0165-6805
Антонова Елена Алексеевна - зав. КДЛ, МБУЗ «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону, Российская Федерация
E-mail: antonova.lab@gb-1.ru http://orcid.org/0000-0003-4580-0020
Закурская Вита Яковлевна - ассистент каф. клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Российская Федерация E-mail: vias.92@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-0837-1538
Сизякин Дмитрий Владимирович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. урологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Российская Федерация E-mail: center@gb-1.ru http://orcid.org/0000-0001-7125-1374
Authors' information
Lyudmila P. Sizyakina - MD, PhD, Prof., Head of the Clinical Immunology and Allergology Chair, RostSMU, MOH of Russia, Rostov-on-Don, Russian Federation E-mail: msiziakina@mail.ru http://orcid.org/0000-0001-5716-4397
Nadezhda A. Skripkina - Infectious Disease Specialist at the Monoinfection Hospital No. 1 of the Semashko City Hospital No. 1, Rostov-on-Don, Russian Federation E-mail: pers_348@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-0165-6805
Elena A. Antonova - Head of the KDL of the Semashko City Hospital No. 1, Rostov-on-Don, Russian Federation E-mail: antonova.lab@gb-1.ru http://orcid.org/0000-0003-4580-0020
Vita Ya. Zakurskaya - Assistant of the Clinical Immunology and Allergology Chair, RostSMU, MOH of Russia, Rostov-on-Don, Russian Federation E-mail: vias.92@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-0837-1538
Dmitry P. Sizyakin - MD, PhD, Prof., Prof. of the Urology Chair, RostSMU, MOH of Russia, Rostov-on-Don, Russian Federation
E-mail: center@gb-1.ru http://orcid.org/0000-0001-7125-1374
