CC BY
28
УДК 616.36-008.64
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-2-42-48
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Кашаева М.Д., Прошин А.В., Голушко А.В., Гаврилова К.В.
ФГБУ ВО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», г. Великий Новгород, Российская Федерацитя
DYNAMICS OF INDICATORS OF HOMEOSTASIS IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDY NONTUMOROUS ETHIOLOGY
Kashaeva M.D., Proshin A.V., Golushko A.V., Gavrilova K.V.
Novgorod State University named after Yaroslava Mudrogo, Veliky Novgorod, Russian Federation
Аннотация. Проведено изучение показателей гомео-стазау 540 больных с механической желтухой неопухолевой этиологии. По длительности заболевания пациенты распределились следующим образом:у 132 наблюдался 10-дневный холестаз, у 223 - сроком 14 дней и у 185 пациентов отмечалась 3-6 недельная продолжительность механической желтухи. У всех больных изучены показатели гомеостаза до и после мембранотропной, антиоксидантной и дезагре-гантной терапии. Выявлено, что при холестазах неопухолевой этиологии на фоне нарушенийлипидного обмена и эндогенной интоксикации наблюдается повышение вязкости, агрегационной способности эритроцитов, снижение их деформируемости, свертывающего потенциала и повышение фибриноли-тической активности крови. Более выражены все эти изменения у больных второй и третьей группы с длительной механической желтухой, когда наряду с холестатическими развиваются и прогрессируют цитолитические процессы. Выявленные нарушения потребовали проведения комплексной многокомпонентной терапии с учетом тяжести состояния больного. Консервативная терапия способствовала коррекции реологических и гемостазиологических показателей в группе пациентов с длительностью желтухи до 10 дней, в несколько меньшей степени, улучшению реологических показателей у больных с длительностью желтухи 3-6 недель, что привело к восстановлению микроциркуляции, улучшению биохимических показателей, снижению эндогенной интоксикации и позволило рассчитывать на более благоприятные исходы хирургического лечения. Полученные результаты подтверждают необходимость своевременной диагностики и активной
Annotation. A study was made of the indicators of homeostasis in 540 patients with obstructive jaundice of a non-tumor etiology. According to the duration of the disease, the patients were divided as follows: in 132,10-day cholestasis was observed, in 223 - for a period of 14 days and in 185 patients there was a 3-6 week duration of obstructive jaundice. In all patients, homeostasis indicators were studied before and after membrano-tropic, antioxidant and disaggregant therapy. It was revealed that with cholestasis of non-tumor etiology, against the background of lipid metabolism and endogenous intoxication disorders, an increase in the viscosity, aggregation ability of red blood cells, a decrease in their deformability, coagulation potential and an increase in blood fibrinolytic activity are observed. All these changes are more pronounced in patients of the second and third groups with prolonged obstructive jaundice, when along with cholestatic cytolytic processes develop and progress. Identified violations required a comprehensive multicomponent therapy, taking into account the severity of the patient's condition. Conservative therapy contributed to the correction of rheological and hemostasiological parameters in the group of patients with jaundice up to 10 days, to a slightly lesser extent, the improvement of rheological parameters in patients with jaundice 3-6 weeks, which led to the restoration of microcirculation, improved biochemical parameters, decreased endogenous intoxication and allowed counting on more favorable outcomes of surgical treatment. The obtained results confirm the need for timely diagnosis and active preoperative correction of homeostasis disorders with obstructive jaundice of non-tumor etiology.
—--—
~ 42 ~
предоперационной коррекции нарушений гомеостаза при механических желтухах неопухолевой этиологии.
Ключевые слова: механическая желтуха; нарушения гомеостаза, мембранотропная, дезагрегантная терапия.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Са-хабутдинова Д.Р., Хасанова Г.Ф. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии / / Международный журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №7-3. С. 427430).
[2] Ратчик В.М., Пролом Н.В., Орловский Д.В., Бу-ренко А.Н. Тактика и хирургическое лечение механической желтухи различной этиологии // Гастроэнтерология. 2014. Т. 54, № 4. С. 81-87.
[3] Иоффе И. В., Потеряхин В. П. Динамика изменений биохимических показателей крови у больных при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, под влиянием плазма-фереза. Клиническая хирургия 2010; 4: 19-20.
[4]
[5] Uslu A., Tali F. A., Nart A. et al. Human kidney his-topathology in acute obstructive jaundice: a prospective study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 22 (12): 1458—1465
Введение. Механическая желтуха представляет собой одну из актуальных и во многом нерешенных проблем современной хирургии. Во всем мире наблюдается неуклонный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, а следовательно и числа больных с механической желтухой. Летальность при ней остается высокой - от 8 до 44% [1].
Одной из основных причин летальных исходов при механической желтухе исследователи считают прогрессирующую печеночную недостаточность, связанную с тяжелыми мор-фофункциональными нарушениями, наступающими в результате интоксикации, сочетающиеся с гемодинамическими, реологическими и гемостазиологическими расстройствами [2].
Keywords: obstructive jaundice; homeostasis disorders, membranotropic, disaggregant therapy.
REFERENCES
[1] Styazhkina S. N., Isteeva A. R., Korotkova K. A., Sakhabutdinova D. R., Khasanova G. F. Actual problems of obstructive jaundice in surgery / / International Journal. applied and basic research. 2016. No. 7-3. S. 427430).
[2] Ratchik V.M., Break N.V., Orlovsky D.V., Burenko A.N. Tactics and surgical treatment of obstructive jaundice of various etiologies // Gastroen-terology. 2014.V. 54, No. 4. P. 81-87.
[3] Ioffe I. V., Poteryakhin V. P. Dynamics of changes in blood biochemical parameters in patients with obstructive jaundice due to choledocho-lithiasis under the influence of plasmapheresis. Clinical Surgery 2010; 4: 19-20.
[4] Starosek V. N., Khilko S. S., Vlakhov A. K. Current trends in the surgical treatment of patients with obstructive jaundice, complicated by liver failure. Clinical Surgery 2009; 4: 15-18. Uslu A., Tali F. A., Nart A. et al. Human kidney his-topathology in acute obstructive jaundice: a prospective study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 22 (12): 1458-1465
Нарушение деформируемости эритроцитов у больных с механической желтухой приводит к развитию микроциркуляторных расстройств, так как жесткие ригидные эритроциты окклю-зируют капиллярное русло. Возникают метаболические сдвиги, способствующие клеточной деструкции [3].
Мембраны находятся в динамическом равновесии с внутренней средой организма, в ней происходят идентичные изменения клеточных и субклеточных структур, что и во всех органах и системах организма. Поэтому по степени изменения свойств мембран эритроцитов можно судить о степени нарушения функций организма и о степени эндогенной интоксикации [2, 3].
Старосек В. Н., Хилько С. С., Влахов А. К. Современные тенденции хирургического лечения больных с обтурационной желтухой, ослож- [5] ненной печеночной недостаточностью. Клиническая хирургия 2009; 4: 15—18.
—--—
~ 43 ~
Основными токсическими агентами при холестазах являются билирубин, щелочная фосфотаза и желчные кислоты, которые обусловливают как структурные нарушения, так и токсическое воздействие на клетку, повышение сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). Исследования показали, что по степени увеличения сорбционной способности эритроцитов можно судить об усилении интоксикации, связанной с развитием острой функциональной печеночной недостаточности, на фоне существующей хронической интоксикации; по динамике показателей сорбци-онной способности и осмотической резистентности эритроцитов можно судить о степени восстановления структуры и функции мембран гепатоцитов на фоне проводимой терапии [4].
Кроме агрегационных свойств важную роль в реологии играют эластические свойства эритроцитов, их способность к деформации. В зависимости от состояния липидного обмена, накопления метаболитов, изменения pH среды изменяется структура и функция эритроцитов, их объем и форма, химические и функциональные свойства. Сфероцитарные изменения эритроцита нарушают его деформируемость и проходимость по микроцирку-ляторному руслу, стимулируют их агрегацион-ную активность и сладж, повышают вязкость крови [4, 5].
Наряду со свойствами эритроцитов и их мембран, определяющее значение имеет объемная концентрация эритроцитов - гемато-крит. Чем выше гематокрит, тем больше вязкость крови и тем хуже ее реологические свойства, гемодилюция, наоборот, снижение вязкости, улучшает условия реологии [5].
Таким образом, вопросы диагностики и комплексного лечения пациентов с механической желтухой остаются одной из сложных и далеко не разрешенных проблем клинической гепатологии, что является актуальной проблемой, предопределившей направление данного исследования.
Цель работы: изучить изменения показателей гомеостаза у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии различной длительности и улучшить результаты
лечения данной категории пациентов путем коррекции выявленных нарушений
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 540 больных с механической желтухой неопухолевой этиологии. Возраст больных колебался от 19 до 91 года, средний возраст составил 50 лет. Мужчин было 24%, женщин - 76,9%. В зависимости от продолжительности желтухи все больные разделены на две группы: 1 - с длительностью хо-лестаза до 10 дней - 132 пациента; 2 - с желтухой длительностью 14 дней - 223 больных и длительностью 3-6 недель - 185. У всех пациентов были изучены показатели гомеостаза до и после мембранотропной, антиоксидантной и дезагрегантной терапии. Всем больным выполняли общий анализ крови с определением количества тромбоцитов по Фонио. Функциональное состояние печени оценивали по результатам биохимических исследований крови. Система гемостаза включала определение протромбинового индекса Котовщиковой, толерантности плазмы к гепарину по Сиггу, концентрации фибриногена по Рутберг, фиб-риназной и фибринолитической активности. Эндогенная интоксикация изучена путем исследования сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по А.А. Тогайбаеву - А.В. Кургуз-кину, и осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ).
Изучали следующие показатели реологии крови: кажущуюся динамическую вязкость (Пк), предельное напряжение сдвига (то), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (H) и КДЭ. Результаты. Полученные в ходе исследования показатели подвергнуты статистической обработке.
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования выявлено снижение содержания эритроцитов у 35% больных с длительностью механической желтухи до 10 дней, у 55% из них снижен гемоглобин, у 70% отмечено снижение тромбоцитов ниже 200 х 109/л. Гематокрит в среднем был в пределах нормальных величин, но с размахом от 33 до 38%, у 60% больных он был ниже нормальных показателей. Динамическая вязкость умеренно повышена с небольшим размахом от нормальных до повышенных
—--—
~ 44 ~
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
величин (табл. 1). Показатель предельного напряжения сдвига умеренно повышен с более выраженным размахом в сторону увеличения, в 50% случаев он превышал нормальные показатели, агрегационная способность эритроцитов в пределах нормальных величин. Коэффициент деформируемости эритроцитов в среднем был умеренно снижен и колебался от 0,246 до 0,340. У 55% больных отмечалось умеренное снижение минимальной осмотической резистентности эритроцитов, у 70% - максимальной. Эндогенная интоксикация была умеренно повышена у 50% больных. Показатели коагулограммы в целом соответствовали норме, только у 20% обследованных отмечена умеренная активация фибринолиза (табл. 1).
При сроках билиарной окклюзии до 36 недель достоверно (от р<0,05 до р<0,01) снизилось содержание клеток крови. Динамическая вязкость в 1,2 раза выше верхней границы нормы и показателей вязкости при 10-дневном холестазе. В тоже время предельное напряжение сдвига соответствует исходным показателям первой группы. Агрегационная способность эритроцитов повышена, а деформируемость их снижена в сравнении с предыдущей группой. В 1,2 раза повысилась эндогенная интоксикация по сорбционной способности эритроцитов. В свертывающей системе отмечено снижение протромбинового индекса, фибриногена, повысились толерантность плазмы к гепарину и фибринолитическая активность крови, причем у 60% больных
отмечена гипокоагуляция, а у 30% - гиперкоагуляция, что свидетельствует о глубоких нарушениях реологии и системы гемостаза. Среди показателей функции печени отмечается значимое повышение гамма-глобулинов при сохранившемся среднем уровне диспротеине-мии.
Резко - в 2,7 раза повысился билирубин, в 3,7 - АЛТ, в 1,9 - АСТ, щелочная фос-фотаза выросла в 1,9 раз. То есть, наряду с хо-лестазом существенно возросли цитолитиче-ские процессы. Значительные нарушения отмечены в липидном обмене: повысилось содержание холестерина, фосфолипидов и резко - в 5,1 раза - бета-липопротеидов, что способствует нарушению структуры и свойств клеточных мембран и выраженным реологическим расстройствам крови (табл. 1, 2).
Выявленные нарушения потребовали проведения комплексной многокомпонентной терапии с учетом тяжести состояния больного. Больным первой группы с длительностью билиарной окклюзии до 10 дней предоперационная подготовка, направленная на коррекцию выявленных нарушений, проводилась от 1 до 7 дней (в среднем 1-3 дня).
Больным второй группы - от 1 до 7 дней (в среднем 4 дня), при острой печеночной недостаточности эта терапия составила не более 8 часов, после чего прибегали к наружному дренированию грудного протока, а через сутки выполняли билиарную декомпрессию, продолжая комплексную терапию.
Таблица 1
Физико-химические свойства крови в зависимости от длительности холестаза и предоперационной подготовки ^ ± m, R)
Показатели Длительность холестаза Норма
До 10 дней (n = 132) До 3-6 недель (n = 185)
до после до после
Клетки Эр (1012/л) 4,12 4,17 3,48** 3,68 4,0-5,0
крови 0,05 0,08 0,07 0,06
3,02-4,98 3,20-5,08 3,10-4,50 3,22-4,48
Hb (г/л) 119,2 120,1 104,3* 112,3 120-160
0,9 0,9 1,8 1,2
113,0-132,0 110-129 86-122 98-122
Tr (109/л) 220,4 236,2 188,0** 202,2 180-320
3,7 8,2 6,5 6,1
70,0-292,0 118-298 108-280 162-282
Реология Ht (%) 36,8 37,7 32,2** 33,5 36-50
—--—
~ 45 ~
0,2 33,0-38,0 0,4 30,0-40,0 0,5 26-36 0,4 27-36
КДВ (мПахс) 6,99 0,14 4,80-7,98 6,65 0,06 5,5-6,95 8,08** 0,10 6,79-8,78 7,39 0,12 6,00-8,43 4,73-6,90
ПНС (н/м2х10-3) 0,98 0,05 0,35-1,45 0,40* 0,02 0,24-0,68 0,99 0,08 0,28-1,45 0,78 0,05 0,60-1,25 0,11-0,89
КАЭ (Н/м2х10-5) 1,59 0,05 1,15-2,28 1,45 0,03 1,20-1,79 2,73** 0,06 2,17-3,45 2,09* 0,06 1,20-2,69 0,50-2,29
КДЭ (ед) 0,300 0,004 0,246-0,340 0,309* 0,004 0,250-0,328 0,281** 0,004 0,232-0,304 0,297* 0,004 0,262-0,340 0,360-0,380
ОРЭ (%) min 0,410 0,004 0,38-0,46 0,400 0,002 0,38-0,42 0,370** 0,004 0,32-0,40 0,408* 0,001 0,34-0,46 0,40-0,45
max 0,270 0,006 0,2-0,34 0,250* 0,004 0,20-0,30 0,196** 0,003 0,16-0,23 0,216* 0,004 0,17-0,26 0,27-0,35
ССЭ (%) 46,5 0,7 36-52 45,0 0,4 40-52 53,7** 0,7 48-62 47,9* 0,9 40-58 30-40
Коагуло-грамма ПТИ (%) 89,0 0,9 80-100 84,2* 0,4 75-90 80,0** 2,7 54-108 87,0 2,1 68-100 80-100
ТПГ (мин) 8,8 0,3 6-12 9,4 0,2 7,0-12,0 11,2** 0,8 3-18 10,4 0,5 6-16 7-11
ФБР (г/л) 3,81 0,05 3,08-4,42 2,64* 0,18 1,75-5,60 1 94** 0,18 1,08-4,68 2,16 0,09 1,20-2,88 2,20-4,00
ФЗА (сек) 69,5 0,9 58-80 52,5* 2,9 20-85 68,7 2,8 38-100 65,7 2,5 42-98 55-85
ФЛА(мин) 213,3 3,5 172-250 230,9* 5,0 170-280 171,0** 7,7 108-280 187,3 7,1 120-260 180-240
Примечание: * - различие до и после лечения достоверно; ** - различие по длительности билиарной окклюзии достоверно.
Таблица 2
Динамика показателей гомеостаза до и после предоперационной подготовки 1-6 дней
Показатели Длительность холестаза Норма
До 10 дней До 3-6 недель
до после до после
Белки Общий (г/л) 66,0 71,4* 64,3 65,9 60-88
плазмы 0,3 0,6 0,9 0,6
крови 63,5-75,8 60-85 55-74 62-76
Альбумины (А) 43,1 51,4* 42,6 43,6 55-62
(%) 0,4 0,5 0,8 0,9
38,6-54,6 43,3-54,6 33,0-53,0 34,0-58,0
—--—
~ 46 ~
Гамма-глобу- 24,0 19,5* 28,2** 24,9* 15,1-21,0
лины 0,3 0,09 0,8 0,7
(Y-гл) (%) 23,2-30,8 18,0-20,2 22,2-40,6 20,0-38,0
Коэффициент 0,76 1,06* 0,76 0,84 1,2-2,0
Альб./глоб. 0,02 0,02 0,03 0,04
(Ка/г) 0,62-0,91 0,83-1,20 0,49-1,13 0,51-1,38
Остаточный азот 23,9 18,4* 25,0 22,2 14,0-20,0
0,2 0,2 0,9 0,5
19-26 5,2-22,0 16,4-36,2 16-27,8
Билирубин Общий 82,5 66,8 225,3** 165,5 8,55-20,5
(мкмоль/л) 6,6 33,2-180 5,0 26,2-144,0 15,4 68,8-430,0 4,6 120,9-221,7
Прямой 65,4 24,2* 108,5** 107,9 25%
(мкмоль/л) 5,3 26,2-144 0,7 17,8-32,5 13,8 27,2-282,5 3,5 58,6-128,2
Ферменты АЛТ (ммоль/л) 0,71 0,407 2,62** 1,79* 0,1-0,68
0,09 0,04 0,02 0,02
0,22-2,00 0,16-1,10 0,74-3,66 0,70-3,00
АСТ (ммоль/л) 0,40 0,26* 0,75** 1,12* 0,1-0,45
0,01 0,009 0,03 0,05
0,14-0,50 0,12-0,38 0,18-0,94 0,48-1,70
Коэффициент De Rittis 0,56 0,02 0,65* 0,02 0,300 0,009 0,67* 0,02 1
0,37-0,83 0,55-0,93 0,22-43 0,55-0,93
ЩФ (ед/л) 136,0 106* 262,2 217,5* 10-60
4,5 5,2 12,4 13,4
85-190 71-190 101,370 82-410
Холестерин 4,20 4,03 6,04** 5,19* 3,1-6,0
(ммоль/л) 0,06 3,2-5,2 0,08 3,00-5,10 0,19 4,80-9,10 0,20 3,80-8,28
Лецитин 1,71 1,45* 3,77** 3,25* 1,1-2,0
(ммоль/л) 0,04 0,04 0,12 0,09
1,2-2,26 1,00-2,00 2,32-4,89 2,18-4,22
К-липопроте-иды (г/л) 12,1 0,2 10,2* 0,4 61,7** 1,8 54,0* 1,4 1,3-7,3
8,2-15,0 7,1-19,0 40,2-79,8 38,0-71,0
Примечание: * - различие до и после лечения достов( зии достоверно.
Комплексная терапия включала в себя: мебранотропную, дезагрегатную, гемокомпо-нентную, дезинтоксикационную, белково-за-местительную терапию, вливания внутривенно полиэлектролитных растворов, поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей, гепатотропную, иммуностимулирующую, витаминную терапию.
В результате проведенного лечения у больных первой группы несколько улучшились клеточный состав и реология крови, наиболее значимо коэффициент деформируемости эритроцитов и предельное напряжение
о; ** - различие по длительности билиарной окклю-
сдвига, что в первую очередь связано со снижением содержания бета-липопротеидов. Улучшилось и состояние системы гемостаза (табл. 1, 2). Уменьшилась диспротеинемия и гамма-глобулинемия. Практически нормализовалась концентрация остаточного азота, умеренно, но не значимо снизился фибриноген, нормализовались трансаминазы. Во второй группе клеточный состав крови также практически не изменился, снизилась, но осталась высокой вязкость крови, предельное напряжение сдвига, улучшились, но в меньшей мере, чем в первой группе, агрегационная
—--—
~ 47 ~
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
способность и деформируемость эритроцитов, показатели их осмотической резистентности, умеренно снизилась эндогенная интоксикация. Показатели свертывающей системы крови незначительно улучшились, без значимой достоверности.
Заключение. Таким образом, у больных с механической желтухой на фоне нарушений липидного обмена и эндогенной интоксикации наблюдается повышение вязкости, аг-регационной способности эритроцитов, снижение их деформируемости, свертывающего потенциала и повышение фибринолитической активности крови. Более выражены все эти
изменения у больных второй группы с длительной механической желтухой, когда наряду с холестатическими развиваются и прогрессируют цитолитические процессы. Все это требует своевременной диагностики и активной предоперационной коррекции. Основа диагностики только на одних клинических симптомах приводит к запоздалому выявлению тяжелых структурных изменений в печени и полиорганной недостаточности. Предоперационная комплексная, консервативная терапия должна быть направлена на коррекцию нарушений агрегатного состояния крови и функций печени.
—--—
~ 48 ~
