CC BY
57
УДК 616.36-008.64
НАРУШЕНИЯ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ И ГОМЕОСТАЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И МЕТОДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
М.Д.Кашаева
Институт медицинского образования, [email protected]
Проведено изучение нарушений агрегатного состояния крови и гомеостаза у 39 больных механической желтухой неопухолевой этиологии. Выявлено, что предоперационная комплексная консервативная терапия способствует коррекции реологических и гемостазиологических показателей, восстановлению микроциркуляции, улучшению биохимических показателей, снижению эндогенной интоксикации, а следовательно позволяет рассчитывать на более благоприятные исходы хирургического лечения.
Ключевые слова: агрегатное состояние крови, гомеостаз, механическая желтуха, предоперационная подготовка
The studying of dyscrasia of the blood modular condition and homeostasis in 39 patients suffering from obstructive jaundice of nonneoplasticl etiology is carried out. It has been discovered that the preoperative complex conservative therapy helps the correction of rheological and hemostasiological characteristics, the microcirculation restoration, the improvement of biomedical measurements, the decrease in endointoxication and consequently makes possible more benign outcome of surgical treatment.
Keywords: the blood modular condition, homeostasis, obstructive jaundice, preoperative preparation
Глубина гомеостатических нарушений отражает тяжесть морфофункциональных нарушений в печени [1-3]. Тяжесть же этих изменений находится в прямой зависимости от длительности холестаза и уровня билирубинемии при обтурации желчных путей [4,5], что приводит к значительным функциональным и структурным поражениям почек. Для изучения влияния длительности механической желтухи на агрегатное состояние крови и гомеостаз проведен анализ лабораторных данных пациентов с механиче-
ской желтухой неопухолевой этиологии в зависимости от предоперационной подготовки.
Агрегатное состояние крови при желтухах неопухолевого генеза изучено у 39 больных, из них у 20 с желтухой до 10 дней (10 с предоперационной подготовкой, 10 — без нее) и у 19 с холестазом 3-6 недель (10 с предоперационной подготовкой и 9 — без нее). Исследования проводили при поступлении, после консервативной терапии и перед выпиской из стационара.
Таблица 1
Физико-химические свойства крови в зависимости от длительности холестаза и предоперационной подготовки (Ы ± m, К)
Длительность холестаза
Показатели До 10 дней До 3-6 недель Норма
С подготовкой Без подготовки С подготовкой Без подготовки
(п = 10) (п = 10) (п = 10) (п = 9)
Эр (1012/л) 4,12 4,17 3,48** 3,68
0,05 0,08 0,07 0,06 4-5
3,02-4,98 3,20-5,08 3,10-4,50 3,22-4,38
Клетки крови НЬ (г/л) 119,2 0,9 120,1 0,9 104,3** 1,8 112,3 1,2 120-160
113-132 110-129 86-122 98-122
220,4 236,2 188** 202,2
Тг (109/л) 3,7 8,2 6,5 6,1 180-320
70-292 118-298 108-280 162-282
36,8 37,7 32,2** 33,5
Нt (%) 0,2 0,4 0,5 0,4 36-50
33-38 30-40 26-36 27-36
кдв (мПахс) 6,99 6,65 8,08** 7,39
0,14 0,06 0,10 0,12 4,73-6,90
4,80-7,98 5,5-6,95 6,79-8,78 6-8,43
ПНС (н/м2х10-3) 0,98 0,40* 0,99 0,78
Реология 0,05 0,35-1,45 0,02 0,24-0,68 0,08 0,28-1,45 0,05 0,60-1,25 0,11-0,89
КАЭ (Н/м2х10-5) 1,59 1,45 2,73** 2,09*
0,05 1,15-2,28 0,03 1,20-1,79 0,06 2,17-3,45 0,06 1,20-2,69 0,5-2,29
0,300 0,309 0,281** 0,297*
КДЭ (ед) 0,004 0,004 0,004 0,004 0,36-0,38
0,246-0,340 0,250-0,328 0,232-0,304 0,262-0,340
0,41 0,40 0,37** 0,408*
тш 0,004 0,002 0,004 0,001 0,40-0,45
ОРЭ( %) 0,38-0,46 0,38-0,42 0,32-0,40 0,34-0,46
0,270 0,250* 0,196** 0,216*
тах 0,006 0,004 0,003 0,004 0,27-0,35
0,2-0,34 0,2-0,3 0,16-0,23 0,17-0,26
46,5 45 53,7** 47,9*
ССЭ (%) 0,7 0,4 0,7 0,9 30-40
36-52 40-52 48-62 40-58
89 84,2* 80** 87
ПТИ % 0,9 0,4 2,7 2,1 80-100
80-100 75-90 54-108 68-100
8,8 9,4 11,2** 10,4
ТПГ мин 0,3 0,2 0,8 0,5 7-11
6-12 7-12 3-18 6-16
Коагуло- ФБР г/л 3,81 0,05 2,64* 0,18 1 94** 0,18 2,16 0,09 2,20-4
3,08-4,42 1,75-5,60 1,08-4,68 1,20-2,88
69,5 52,5* 68,7 65,7
ФЗА сек 0,9 2,9 2,8 2,5 55-85
58-80 20-85 38-100 42-98
213,3 230,9* 171** 187,3
ФЛА мин 3,5 5 7,7 7,1 180-240
172-250 170-280 108-280 120-260
Примечание: * — различие до и после лечения достоверно; ** — в зависимости от длительности билиарной окклюзии достоверно.
а) Физико-химические свойства крови при механической желтухе до 10 дней
Исходные данные
Через 3-7 дней предоперационной подготовки
Мин-макс 03 25°/о-75°/о п Медиана
ййй Д *
ЭР TR КДВ КАЕ Міп ССЭ ТПГ ФЗА НВ НТ ПНС КДЕ Мах ПТИ ФБР ФЛА
ЭР TR КДВ КАЕ Міп ССЭ ТПГ ФЗА НВ НТ ПНС КДЕ Мах ПТИ ФБР ФЛА
б) Физико-химические свойства крови при механической желтухе длительностью до 3-6 недель
Исходные данные
После 3-7 дней подготовки
ЭР ТЯ КДВ КАЕ МЕЧ ССЭ ТПГ ФЗА НВ НТ ПНС КДЕ МАХ ПТИ ФБР ФЛА
Мин-макс ЕЯ 25%-75% □ Медиана
Є
ЭР ТЯ КДВ КАЕ Міп ССЭ ТПГ ФЗА НВ НТ ПНС КДЕ Мах ПТИ ФБР ФЛА
Рис.1. Критерий Фридмана и конкордации Кэндалла. Диаграмма размаха
340
340
300
280
260
220
220
180
160
140
100
100
60
40
20
-20
-20
У больных с длительностью желтухи до 10 дней до и после консервативной предоперационной подготовки существенных изменений в содержании клеток крови не произошло (см. табл. 1, рис. 1)
При поступлении у 7 из 20 больных (35%) был умеренно снижен гемоглобин, гематокрит был ниже 35%, из реологических показателей — умеренное повышение КДВ и КДЭ при нормальной агрегационной способности эритроцитов. Однако у этих больных повышено ПНС. После 3-6-дневной консервативной терапии произошла достоверная нормализация этого показателя (р < 0,05), (табл.1, рис.1), что свидетельствует об улучшении текучести крови по микроциркуляторному руслу. Мало изменилась деформирумость эритроцитов (р < 0,05). Эндотоксикация (ССЭ), незначительно повышенная после консервативной терапии, нормализовалась. Наметилась тенденция к снижению как фибриназ-ной, так и фибринолитической активности крови, однако основные параметры оставались в норме.
При этом отмечено увеличение размаха показателей от 25-75% интервала в сторону повышения, особенно при фибринолитической активности со смещением медианы в верхнюю часть. Это наряду со снижением активности фибриназы свидетельствует о нарушении фибринолитической активности крови.
Отмечается также снижение размаха ТПГ и нормализация содержания фибриногена с концентрацией показателей в пределах среднего коридора (25-75%) со срединным расположением медианы (см. рис.2).
Через 3-6 недель отмечались значимые в сравнении с 10-дневной желтухой нарушения агрегатного состояния крови (см. табл.2).
При комплексной предоперационной терапии, направленной на коррекцию реологических, микро-циркуляторных и гомеостатических нарушений, улучшились, но не достигли нормы все основные показатели, в том числе свертывающей системы крови. По критерию Фридмана и конкордации Кендалла нормализовался протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, улучшились показатели фибриназы (медиана расположена ниже средней линии), снизился размах показателей, подобным образом изменилась фибринолитическая активность крови, где медиана заняла верхнесрединное положение, что свидетельствует о тенденции к нормализации и этих показателей. Значимо (р < 0,05) улучшилась аг-регационная способность эритроцитов, их деформируемость, минимальная и максимальная осмотическая резистентность и снизилась эндогенная интоксикация (ССЭ) (см. табл.2, рис.2).
Таблица 2
Динамика показателей гомеостаза до и после предоперационной подготовки 3-7дней
Длительность холестаза
Показатели До 10 дней (п = 66) До 2 недель (п = 51) До 3-6 недель (п = 37) Норма
до после до после до после
Общий (г/л) 66 0,3 63,5-75,8 71,4* 0,6 60-85 68,5 1,8 58-88,2 68 0,9 61-77 64,3 0,9 55-74 65,9 0,6 62-76 60-88
Белки Альбумин (А) (%) 43,1 0,4 38,6-54,6 51,4* 0,5 43,3-54,6 43,5 0,9 38-48 50,2* 0,2 49-52,1 42,6 0,8 33-53 43,6 0,9 34-58 55-62
крови у-глобулин (у-гл.) (%) 24 0,3 23,2-30,8 19,5* 0,09 18-20,2 24,5 0,3 21,8-27,8 21,5* 0,2 19-24,4 28,2** 0,8 22,2-40,6 24,9* 0,7 20-38 15,1-21
Коэфф. альб./глоб. (Ка/г) 0,76 0,02 0,62-0,91 1,06* 0,02 0,83-1,2 0,77 0,02 0,61-0,92 1,01 0,01 0,96-1,09 0,76 0,03 0,49-1,13 0,84 0,04 0,51-1,38 1,2-2
Ост. азот (ммоль/л) 23,9 0,2 19-26 18,4* 0,2 5,2-22 25,8** 0,3 21-31 19,6* 0,4 6-23 25 0,9 16,4-36,2 22,2 0,5 16-27,8 14-20
Билирубин Общий (мкмоль/л) 82,5 6,6 33,2-180 66,8 5 26,2-144 92,9 2,4 30-210 65,8* 0,6 7,5-85 225,3** 15,4 68,8-500 165,5 4,6 120,9-221,7 8,55-20,5
Прямой (мкмоль/л) 65,4 5,3 26,2-144 24,2* 0,7 17,8-32,5 80,4 2,2 10-175 45* 0,8 8-80 108,5** 13,8 27,2-282,5 107,9 3,5 58,6-128,2 25
АЛТ (ммоль/л) 0,71 0,09 0,22-2 0,407 0,04 0,16-1,1 0,90 0,05 0,14-1,8 0,59* 0,02 0,04-1,44 2,62** 0,02 0,74-3,66 1,79* 0,02 0,7-3 0,1-0,68
Ферменты АСТ (ммоль/л) 0,4 0,01 0,14-0,50 0,26* 0,009 0,12-0,38 0,61** 0,03 0,07-1,8 0,34* 0,04 0,07-1,1 0,75** 0,03 0,18-0,94 1,12* 0,05 0,48-1,7 0,1-0,45
Коэфф. De Rittis 0,56 0,02 0,37-0,83 0,65* 0,02 0,55-0,93 0,68** 0,03 0,07-1,8 0,28* 0,03 0,07-1,02 0,30 0,009 0,22-0,43 0,67* 0,02 0,55-0,93 1
ЩФ (ед/л) 136 4,5 85-190 106* 5,2 71-190 192,5** 11,2 80-280 66,7* 1,2 55-75 262,2 12,4 101-370 217,5* 13,4 82-410 10-60
Холестер. (ммоль/л) 4,2 0,06 3,2-5,2 4,03 0,08 3-5,1 4,8 0,1 3-6 4,52 0,08 2,8-5,8 6,04** 0,19 4,8-9,1 5,19* 0,2 3,8-8,28 3,1-6
Липиды Лецитин (ммоль/л) 1,71 0,04 1,2-2,26 1,45* 0,04 1-2 2,12** 0,08 1,2-3,2 1,9 0,04 1,2-3 3,77** 0,12 2,32-4,89 3,25* 0,09 2,18-4,22 1,1-2
Р-ЛП (г/л) 12,1 0,2 8,2-15 10,2* 0,4 7,1-19 26,2** 0,4 10-42 23,4* 0,4 8,2-38 61,7** 1,8 40,2-79,8 54* 1,4 38-71 1,3-7,3
Примечание'. * — различие до и после лечения достоверно; ** — в зависимости от длительности билиарной окклюзии достоверно.
а) Показатели биохимии при механической желтухе до 10 дней
Исходные показатели
После 3-7 дней предоперационной подготовки
I Мин-макс СП 25%-75% □ Медиана
шопротеиды
ХС Бета-липопрот.
б) Показатели биохимии при механической желтухе 3-6- недель
Исходные показатели
О” ёГТЪ lQt) гПа zrta cQz cflc
После 3-7 дней предоперационной подготовки
У7] 25%-75% Медиана
Общ. бел. Гамма-глобОбщ. билир. АСТ ХС Бета-липопрот.
Альбумины Остат.азот АЛТ ЩФ Лецитин
і гУі/І gQd
Общ. бел. Гамма-глобО. бщ. билир. АСТ ХС Бета-липопрот.
АльбуминыОстат. азот АЛТ ЩФ Лецитин
Рис.2. Критерий Фридмана и конкордации Кэндалла. Диаграмма размаха
Общ.белок Гамма-глоб.Общ. билирубин АСТ ХС Б
Альбумины Остат.азот АЛТ ЩФ Ле1
Общий белок Гамма-глоб. Общий билир. АСТ
Альбумины Остат.азот АЛТ ЩФ
Л
У больных с 10-дневной желтухой отмечается диспротеинемия с умеренным повышением содержания у-глобулинов, остаточного азота, билирубина, трансаминаз. АЛТ была в пределах 3 норм. Щелочная фосфотаза в 2,3 раза превысила нормальные показатели. Это свидетельствует о превалировании холестатических процессов над цитоли-тическами. р-липопротеиды превышали норму в 1,7 раза, чем можно объяснить умеренное снижение деформируемости эритроцитов и нарушение микроциркуляции наряду с нарушением плазмотока (> ПНС).
При двухнедельной желтухе ряд показателей соответствовал 10-дневному холестазу, только у 10% больных отмечались гипопротеинемия, значительное повышение ЩФ (р < 0,05) и более чем двукратное возрастание содержания р-липопротеидов.
В результате консервативной терапии корригировалась гипопротеинемия, умеренно повысилось содержание альбуминов, снизилось количество у-
глобулинов, уменьшилась азотемия, содержание ЩФ опустилось до субнормальных цифр, осталась высокой Р-липопротеидемия (табл.2).
У больных с длительностью механической желтухи до 3-6 недель отмечалась диспротеинемия со значительно выраженной у-глобулинемией, у 20% больных имелась гипопротеинемия. У 15% пациентов билирубинемия была менее 100 мкмоль/л, у 45% — до 200 мкмоль/л, у 40% — от 220 до 500 мкмоль/л. Остаточный азот также повысился, но по сравнению с двухнедельной желтухой — незначительно, у 30% больных он увеличился в 1,8 раза, средний показатель повышен на 25%. Резко повысился билирубин — в 2,7 раза по сравнению с двухнедельным холестазом, у 65% больных АЛТ выше 3 норм (от 2,71 до 3,50 мкмоль/л). АСТ повышено достоверно и значимо у 85% больных, у 30% — в 2 раза, выросла медиана, уменьшился размах пограничных величин. Коэффициент De Rittis достоверно снизился в 3,7 раза. Щелочная фосфотаза в 4,4 раза превышала нормальные
величины, т. е. наряду со значительным холестазом отмечались выраженные цитолитические процессы. У 30% больных превышали норму холестерин, фосфолипиды и Р-липопротеиды.
По критерию Фридмана все показатели имеют высокую плотность, сконцентрированы около медианы, выражен размах у показателей АЛТ, щелочная фосфотаза — с большими размахами, особенно в сторону повышения показателей, с медианой, смещенной кверху, что подтверждает значительные нарушения гомеостаза (рис.2). Увеличение р-липопротеидов в 5-10 раз способствует дальнейшему более глубокому нарушению структуры и свойств клеточных мембран и выраженным реологическим расстройствам крови (табл.2).
После консервативной терапии из биохимических показателей снизились у-глобулинемия, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, значимо (р < 0,05) улучшился липидный состав крови, но не достигли нормальных показателей лецитин и Р-липопротеиды, снизился уровень остаточного азота и билирубина, в то же время сохранилась диспротеинемия (табл.2).
По данным диаграммы Фридмана — Кендалла основное число показателей сосредоточилось в 25-75%-м коридоре с медианой ниже средней линии, что подтверждает снижение холестатических процессов под влиянием проводимой терапии (рис.2).
Таким образом, консервативная терапия способствовала коррекции реологических и гемостазио-логических показателей в группе пациентов с длительностью желтухи до 10 дней, в меньшей мере — улучшению реологических показателей у больных с длительностью желтухи 3-6 недель. Это привело к восстановлению микроциркуляции, улучшению биохимических показателей, снижению эндогенной ин-
токсикации и позволило рассчитывать на более благоприятные исходы хирургического лечения.
1. Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. Морфофункциональное состояние печени после устранения внепеченочного холестаза // Актуальные проблемы современной хирургии: Сб. работ. СПб., 2000. С. 103-105
2. Преображенский В.Н., Василенко В.В., Трояновский В.Ю. Новые подходы в диагностике и лечению холедо-холитиаза в профессиональных группах молодого возраста // Клиническая медицина. 1997. Т.75. №4. С.22-23.
3. Ужва В.П., Бондаренко И.Н. Острая послеоперационная печеночно-почечная недостаточность у хирургических больных // Вестник хирургии. 1990. Т.144. №5. С.120-122.
4. Baele G., Rasquin K., Barbier F. Coagulant, fibrinolytic, and aggregating activity in ascitic fluid // Am. J. Gastroenterol. 1986. V.81. P.440.
5. Leung N., Croatt A.J., Haggart J.J. et al. Acute cholestatic liver disease protects against glycerol-induced acute renal failure in the rat // Kidney International — 2001. V.60. P.1047-1057.
Bibliography (Transliterated)
1. Nagornyjj V.A., Sedov A.P., Parfenov I.P. Morfofunkcional'noe sostojanie pecheni posle ustranenija vnepechenochnogo kholestaza // Aktual'nye problemy sovremennojj khirurgii: Sb. rabot. SPb., 2000. S.103-105
2. Preobrazhenskijj V.N., Vasilenko V.V., Trojanovskijj V.Ju. Novye podkhody v diagnostike i lecheniju kholedo-kholitiaza v professional'nykh gruppakh molodogo vozrasta // Klinicheskaja medicina. 1997. T.75. №4. S.22-23.
3. Uzhva V.P., Bondarenko I.N. Ostraja posleoperacionnaja
pechenochno-pochechnaja nedostatochnost' u
khirurgicheskikh bol'nykh // Vestnik khirurgii. 1990. T.144. №5. S.120-122.
4. Baele G., Rasquin K., Barbier F. Coagulant, fibrinolytic, and aggregating activity in ascitic fluid // Am. J. Gastroenterol. 1986. V.81. P.440.
5. Leung N., Croatt A.J., Haggart J.J. et al. Acute cholestatic liver disease protects against glycerol-induced acute renal failure in the rat // Kidney International — 2001. V.60. P.1047-1057.
