CC BY
24
УДК 616.36-008.64
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
М.Д.Кашаева, А.Н.Афанасьев*, Д.Г.Кондратьев, М.Д.Киртадзе, Б.М.Шахабутдинова
ELECTROLITIC BALANCE AND FUNCTIONAL ABILITY OF THE KIDNEYS IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE OF NON-TUMORAL ETIOLOGY
M.D.Kashaeva, A.N.Afanas'ev*, D.G.Kondrat'ev, M.D.Kirtadze, B.M.Shakhabutdinova
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected] *Первый Московский государственный университет имени И.М.Сеченова
Проведен анализ клинических данных 154 больных, находившихся на лечении по поводу механической желтухи неопухолевой этиологии. У больных механической желтухой калий-натриевый баланс находится в прямой зависимости от длительности заболевания. При холестазе до 10 дней было умеренное снижение диуреза без нарушения функции почек, при
2-недельной желтухе выявлялось снижение диуреза, умеренное снижение клубочковой фильтрации, в поздние сроки (3-6 недель) наряду с выраженным снижением диуреза была снижена функциональная способность почек. Ключевые слова: холестаз, калий-натриевый баланс, функция почек
We carried out the analysis of clinical data of 154 patients who were on treatment concerning mechanical jaundice of non-tumoral etiology. The potassium-sodium balance is in direct dependence on disease duration in patients with mechanical jaundice. In a biliary stasis of 10 days duration there was a moderate decrease in diuresis without kidney dysfunction; in the jaundice of 2 weeks duration there was decrease in diuresis and a moderate decrease in glomerular filtration; at later time (after 3-6 weeks), along with an expressed decrease in diuresis, we observed the reduction in functional ability of the kidneys. Keywords: biliary stasis, potassium-sodium balance, kidney function
Введение
Печень и почки — важнейшие органы экскреции, функционально дополняющие и компенсирующие друг друга. Они объединены общим лимфообращением и иннервацией. Участвуя в процессах обмена биологически активных веществ, включая гормоны, печень оказывает регулирующее влияние на многие функции почек, в том числе фильтрационную и резорбционную [1,2]. Тяжелые поражения почек встречаются при обтурации желчных путей. Механизм повреждения почек при холестазе в значительной степени обусловлен токсическим действием выделяемого через гломерулярную мембрану конъюги-рованного билирубина [3,4].
О влиянии гипербилирубинемии на функцию почек говорит тот факт, что летальность в группе больных острой почечной недостаточностью на фоне желтухи составляет 57%, тогда как без нее — 42% [5,6]. Исследования свидетельствуют, что частота смертельных исходов соотносится с уровнем гипер-билирубинемии. Так, при содержании билирубина в сыворотке свыше 342 мкмоль/л летальность составила 85%, а ниже 171 мкмоль/л — 33%.
Таким образом, при гипербилирубинемиии отмечается многофакторное воздействие тяжело пораженной печени на функцию почек, которое проявляется как эндотоксикозом, так и расстройствами гемодинамики, а также непосредственным прямым воздействием билирубина на почечную ткань, вызывающим тяжелое местное токсическое повреждение, в то же время эти изменения могут быть обратимыми.
Материалы и методы
Проведен анализ клинических данных 154 больных, находившихся на лечении в НОКБ и ЦГКБ города Великого Новгорода по поводу механической желтухи неопухолевой этиологии. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Пациенты старше 60 лет составили 61,7% (95 больных). Мужчин было 34 (22,1%), женщин — 120 (77,9%). Наиболее трудоспособную группу 21-60 лет составили 52 (33,8%) пациента.
Самой частой причиной желтухи был холедо-холитиаз — 73,5%, среди остальных: рубцовые стриктуры холедоха — 9,7%, хронический панкреатит — 9,7%, перихоледохеальный лимфаденит — 5,2%, стеноз большого дуоденального сосочка — 1,9%. Из 154 больных 66 поступили с механической желтухой длительностью до 10 дней, 51 — до 2 недель, 37 — 3-6 недель.
Всем пациентам производили анализ крови с определением тромбоцитов по Фонио. Показатели системы гемостаза включали: определение протром-бинового индекса по Котовщиковой, толерантность плазмы к гепарину по Сиггу, концентрацию фибриногена по Рудберг, фибриназную активность по Сиггу—Дукерту и фибринолитическую активность по Ковальски и соавт.
Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимических исследований крови. Определяли концентрацию в крови общего и прямого билирубина (по Йендрашеку), аланинами-нотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ) (по Райтману-Френкелю), щелочную фосфата-зу (тестовый Био-Лак Тест Zachtma, Brno), общего белка (фотокалориметрией) и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), мочевину диацетилмо-нооксимным методом, остаточный азот. Электролиты: калий и натрий в плазме, эритроцитах, моче (калий-натриевый баланс) методом пламенной фотометрии. Для исследования функций почек определяли общий анализ мочи, проводили пробу Реберга-Тареева.
Результаты, полученные в ходе исследований, подвергнуты методам параметрической и непараметрической статистики: по Фишер-Стьюденту, при уровне значимости p < 0,05; кластерному анализу Варда, по критерию Фридмана и конкордации Кен-далла, тернарным графикам зависимости трех показателей от константы, а также по конкордации Кендал-ла.
Результаты исследования и их обсуждение
В процессе изучения клинических данных установлено, что при желтухе длительностью до 10 дней было умеренное снижение диуреза без нарушения функции почек, тогда как при 2-недельной желтухе выявлялось снижение диуреза, умеренное снижение клубочковой фильтрации и колебание в пределах субнормальных величин канальцевой реабсорбции. У поступивших в поздние сроки (3-6 недель) наряду с выраженным снижением диуреза была снижена функциональная способность почек в целом (табл. 1).
У больных механической желтухой калий-натриевый баланс находится в прямой зависимости от длительности заболевания. При механической желтухе длительностью до 10 дней содержание внеклеточных электролитов существенно не изменено. Отмечается умеренный внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс, умеренный калийурез с задержкой натрия почками в пределах 64%. При меха-
нической желтухе длительностью до 2 недель у 50% больных отмечается гипокалиемия и гипонатриемия во внеклеточном пространстве. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс составляет 65%, или в 2,6 раза выше, чем при 10-дневном холестазе.
Таблица 1
Состояние функциональной способности почек в зависимости от длительности механической желтухи (проба Реберга)
Длительность механической
Показатели желтухи Норма
До 10 дн. До 2 нед. 3-6 нед.
П = 66 П = 51 п = 37
1100,0 1001,0 967,0
Суточный 18,6 18,6 24,7 1500,0
диурез (мл) 980,0 900,0 800,0 2000,0
1250,0 1150,0 1200,0
Минутный диурез (мл/мин) 0,76 0,01 0,68 0,84 0,69 0,01 0,625 0,80 0,67 0,02 0,58 0,83 1,04 1,38
Клубочковая фильтрация (мл/мин) 89,5 2,2 77,9 113,8 79,4 1,9 74,0 83,3 68,8 1,8 50,0 79,8 79,2 222,0
Канальцевая реабсорбция (%) 98,90 0,01 98,5 98,70 0,06 98,0 97,90 0,12 97,0 98,5 99,0
99,0 99,0 99,0
При длительности желтухи 3-6 недель внеклеточная гипокалиемия и гипонатриемия отмечается у 65%. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс составляет 90%. Значительные потери калия с мочой, задержка натрия (табл.2).
Таблица 2
Электролитный баланс у больных с билиарной окклюзией (М ± m, R)
Калий-натриевый баланс (ммоль/л)
ность В плазме Внутри клеток В моче
желтухи K № K № K №
10 дней 4,68 0,15 3,4 5,8 137,8 1,7 119,0 156,5 76,2 0,8 69,0 92,8 18,0 0,5 13,6 22,8 62,0 0,3 50,8 65,6 88,0 3,5 52,0 118,0
2 недели 4,52 0,12 3,0 5,0 133,6 4,7 110,0 198,0 73,1 1,3 69,0 90,6 20,8 0,5 13,6 42,6 69,9 4,4 50,5 110,0 85,2 3,9 38,0 118,0
3-6 недель 3,62 0,18 2,9 4,8 130,0 3,2 100 189 76,0 0,6 69 83 29,9 1,3 16,0 48,8 98,5 2,5 80 110 69,5 3,5 38 89
Норма 4,0 5,3 130,0 150,0 80,0 95,0 16,0 22,0 30,0 60,0 100,0 170,0
Проведенный статистический анализ с использованием кластерного метода Варда показал, что при 10-дневной желтухе ведущими факторами, влияющими на суточный диурез, являются щелочная фос-фотаза как фактор интоксикации, и натрий плазмы, что способствует выхождению в межклеточное пространство воды с развитием отека тканей как пред-стадии задержки натрия в организме; в меньшей мере билирубин и калий плазмы.
Снижению суточного диуреза способствует фибриноген и агрегационная способность эритроцитов как показатели нарушения микроциркуляции. В меньшей степени влияют повышение концентрации
Рис.1. Электролитный баланс и функциональное состояние почек при 10-дневной билиарной окклюзии
Рис. 2. Электролитный баланс и функциональное состояние почек при 3-6 недельной билиарной окклюзии
внутриклеточного натрия и азотемия, сорбционная способность эритроцитов и гипоальбуминемия. В большей степени на суточный диурез влияют повышенное выделение калия мочи и потери внутриклеточного калия. Снижение содержания натрия в моче соответствует уровню канальцевой реабсорбции (рис.1).
При 3-6-недельных желтухах суточный диурез ниже 10-дневного. Важнейшими факторами интоксикации являются щелочная фосфотаза и билирубин, они непосредственно влияют на этот процесс, стимулируют потери натрия плазмы и выделение калия с мочой, находящегося во взаимной зависимости с ка-нальцевой реабсорбцией. Следующими факторами, влияющими на суточный диурез, являются калий плазмы, фибриноген, агрегационная способность эритроцитов, что ухудшает микроциркуляцию, а следовательно, фильтрационную способность почек. Этому же способствует повышение содержания в клетке натрия, в плазме — азотистых шлаков и эндогенной интоксикации (ССЭ), а также гипоальбумине-мия и уменьшение внутриклеточного калия, теряемого с мочой (рис.2).
Выводы
1. При 10-дневной желтухе основными факторами, влияющими на суточный диурез и функцию почек, являются повышение щелочной фосфатазы и в меньшей степени умеренное повышение билирубина, сорбционная способность эритроцитов, азотемия. После хирургического лечения с предоперационной подготовкой у этих больных полностью нормализуется суточный диурез, клубочковая фильтрация и ка-нальцевая реабсорбция
2. Пусковым моментом является влияние фактора интоксикации, в частности билирубина, на вы-
ведение натрия плазмы во внеклеточное пространство с образованием тканевых отеков как начального механизма задержки натрия в организме, реабсорбция его из мочи, выведение внутриклеточного калия, а затем и калия плазмы с удалением его с мочой. Развитие калий-натриевого дисбаланса приводит к снижению диуреза.
3. Наличие гипербилирубинемии, повышение ЩФ, гипоальбуминемия, азотемия, а так же факторы нарушения микроциркуляции (повышение фибриногена и агрегационной способности эритроцитов) приводят к морфо-функциональному поражению почек с нарушением фильтрационной и реабсорбционной функций.
4. При длительном холестазе, особенно 3-6-недельном, важнейшими факторами интоксикации являются билирубин и щелочная фосфотаза как показатели эндогенной интоксикации. Большое значение имеет задержка натрия плазмы и повышенное выделение калия с мочой, находящихся в прямой зависимости от канальцевой реабсорбции, а также нарушение микроциркуляции вследствие повышения содержания фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и их сорбционной способности, что ухудшает и фильтрационную способность почек.
5. Хирургическое лечение с предоперационной подготовкой способствует улучшению, но не купирует нарушенные функции печени и почек, не устраняет полностью электролитный дисбаланс, что необходимо учитывать в комплексном лечении пациентов с механической желтухой неопухолевой этиологии.
1. Брюховец Т.Г., Пуликов А.С., Левкович Л.Г. Реакция функциональной гломерулярной системы на воздействие токсичных веществ // Актуальные проблемы морфологии: Сб. научн. тр. / Под ред. Н.С.Горбунова. Красноярск, 2003. С.21-22.
2. Кизюкевич Л.С. Структурно-метаболическая реакция начальных отделов нефронов на устранение желчной ги-пертензии у животных с экспериментальным холестазом // Морфологические ведомости. 2004. №1-2. С.13-15.
3. Нагорный В.А., Седов А.П., Парфёнов И.П. Морфо-функциональное состояние печени после устранения внепечёночного холестаза // Актуальные проблемы современной хирургии: Сб. работ. СПб., 2006. С.103-105.
4. Holt S., Marley R., Fernando B. et al. Acute cholestasis-induced renal failure: Effects of antioxidants and ligands for the thromboxane A2 receptor // Kidney Int. 2002. Vol.55. P.271-277.
5. Leung N., Croatt A.J., Haggart J.J. et al. Acute cholestatic liver disease protects against glycerol-induced acute renal failure in the rat// Kidney Int. 2006. Vol.60. P. 1047-1057.
6. Martinez-Prieto C., Ortiz M.C., Fortepiani L.A., et al. Haemodynamic and renal evolution of the bile duct-ligated rat // Clin. Sci. Colch. 2004. Vol.98. P.611-617.
References
1. Briukhovets T.G., Pulikov A.S., Levkovich L.G.; GorbunovN.S., ed. Reaktsiia funktsional'noi glomeruliarnoi sistemy na vozdeistvie toksichnykh veshchestv [Response of the glomerular functional system to the toxic material exposure] . Aktual'nye problemy morfologii: Sb. nauchn. tr. [Current problems of morphology. Collected works], Krasnoyarsk, 2003, pp. 21-22.
2. Kiziukevich L.S. Strukturno-metabolicheskaia reaktsiia nachal'nykh otdelov nefronov na ustranenie zhelchnoi gipertenzii u zhivotnykh s eksperimental'nym kholestazom [The structural and metabolic reaction of proximal nephron segments on the elimination of bile hypertension in animals with experimental cholestasis]. Morfologicheskie vedomosti - Morphological Newsletter, 2004, no. 1-2, pp. 13-15.
3. Nagornyi V.A., Sedov A.P., Parfenov I.P. Morfo-funktsional'noe sostoianie pecheni posle ustraneniia vnepechenochnogo kholestaza [Morpho-functional state of the liver after extrahepatic cholestasis abolition]. Aktual'nye problemy sovremennoi khirurgii. Sb. rabot. [Current problems of modern surgery. Collected works]. Saint Petersburg, 2006, pp. 103-105.
4. Holt S., Marley R., Fernando B. et al. Acute cholestasis-induced renal failure: Effects of antioxidants and ligands for the thromboxane A2 receptor. Kidney International, 2002, vol. 55, pp. 271-277.
5. Leung N., Croatt A.J., Haggart J.J. et al. Acute cholestatic liver disease protects against glycerol-induced acute renal failure in the rat. Kidney International, 2006, vol. 60, pp. 1047-1057.
6. Martinez-Prieto C., Ortiz M.C., Fortepiani L.A., et al. Haemodynamic and renal evolution of the bile duct-ligated rat. Clinical Science (Colch), 2004, vol. 98, pp. 611-617.
