CC BY
28
ХИРУРГИЯ
УДК 616.36-008.64
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ХОЛЕСТАЗАХ
М.Д.Кашаева, Д.Г.Кондратьев, Б.М.Шахабутдинова, Д.А.Швецов
KIDNEY DYSFUNCTION IN NON-NEOPLASTIC CHOLESTASIS
M.D.Kashaeva, D.G.Kondrat'ev, B.M.Shakhabutdinova, D.A.Shvetsov
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Изучена функциональная способность почек в зависимости от длительности холестазов и методов предоперационной подготовки у 170 больных с механической желтухой неопухолевой этиологии. Доказано, что проведенная комплексная консервативная терапия привела к стабилизации функции почек и способствовала лучшей переносимости операций на фоне улучшения функций печени.
Ключевые слова: длительность холестазов, предоперационная подготовка, функциональная способность почек
The authors investigated the functional capacity of kidneys depending on the duration of cholestasis and preoperative preparation methods in 170 patients with obstructive jaundice of non-tumoral etiology. It is proved that the performed complex conservative therapy led to stabilization of renal function, which contributed to better acceptability of surgical operations on the background of improving liver function.
Keywords: duration of cholestasis, preoperative preparation, functional capacity of kidneys
Введение
Механизм повреждения почек при холестазе в значительной степени обусловлен токсическим действием выделяемого через гломерулярную мембрану билирубина. Неконъюгированный билирубин скапливается в большом количестве в интерстиции, нарушая функцию канальцев и интерстиция, что обусловливает деструкцию сосочковой зоны [1-3]. Летальность в группе больных острой почечной недостаточностью на фоне холестаза составляет 57%. Частота смертельных исходов соотносится с уровнем гипербилирубинемии. Так, при содержании билирубина в сыворотке свыше 342 мкмоль/л летальность составила 85%, а ниже 171 мкмоль/л — 33% [4-6]. Таким образом, при гипербили-рубинемиии отмечается тяжелый эндотоксикоз, расстройства гемодинамики, а также непосредственное прямое воздействие билирубина на почечную ткань, вызывающее тяжелое местное токсическое повреждение.
Цель исследования: изучить нарушение функции почек в зависимости от длительности холеста-зов и методов предоперационной подготовки.
Материалы и методы
Работа включает изучение клинических данных 170 больных, находившихся на лечении в НОКБ и ЦГКБ Великого Новгорода по поводу холестазов неопухолевой этиологии. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Пациенты старше 60 лет составили 61,7%. Мужчин было 22,1%, женщин — 77,9%. Самой частой причиной желтухи был холедохолитиаз (73,5%), среди остальных — рубцовые стриктуры холедоха (9,7%),
хронический панкреатит (9,7%), перихоледохеальный лимфаденит (5,2%), стеноз большого дуоденального сосочка (1,9%). Из 170 больных 71 поступили с механической желтухой длительностью до 10 дней, 56 — до 2 недель, 43 — до 3-6 недель. В зависимости от объема предоперационной подготовки больные разделены на 2 группы. 1 контрольная группа — 90 больных (27, 43, 20 по длительности холестаза соответственно). Они оперированы экстренно после кратковременной традиционной подготовки в течение 2-8 часов. 2 основная группа — 80 пациентов (45, 13, 22 соответственно). Они оперированы после комплексной многокомпонентной предоперационной подготовки в течение 3-7 дней. Всем больным выполнялись клинические, биохимические исследования, определяли общий анализ мочи, проводили пробу Реберга—Тареева. Результаты, полученные в ходе исследований, подвергнуты методам параметрической и непараметрической статистики.
Результаты исследования и обсуждение
При холестазах длительностью 10 дней отмечалось умеренное снижение диуреза без нарушения функции почек, при 2-недельной желтухе выявилось как снижение диуреза, так и умеренное снижение клубочковой фильтрации и колебание в пределах нормальных величин канальцевой реабсорбции. У поступивших в поздние сроки (3-6 недель), наряду с выраженным снижением диуреза была снижена функциональная способность почек в целом (табл.1).
После консервативной терапии при желтухе длительностью до 10 дней суточный диурез хотя и снижен, но не уменьшился в сравнении с исходным, клубочко-вая фильтрация и канальцевая реабсорбция находились в пределах нормальных величин. При желтухах до 2
недель не отмечалось дальнейшее снижение диуреза, клубочковая фильтрация находилась на нижней границе нормы, канальцевая реабсорбция в сравнении с 10-дневной желтухой была умеренно снижена с колебаниями от 98,2% до 99% (табл. 1). У больных с длительной желтухой (3-6 недель) суточный диурез был снижен, нарушены клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, но они не ухудшились, даже несколько (хотя и не достоверно) улучшились. Таким образом, проведённая консервативная терапия привела к стабилизации функции почек, что способствовало лучшей переносимости операций на фоне улучшения функций печени.
Таблица 1
Состояние функциональной способности почек после 3-7 дневной предоперационной подготовки при механической желтухе (M+m, R)
Проба Реберга— Тареева Длительность желтухи
До 10 дней П = 45 До 2 недель П = 13 До 3-6 недель п = 22
Суточный диурез (мл) 1114,25 18,43 950 1250 1040,0 17,3 920 1200 991,5 21,3 890 1200
Минутный диурез (мл/мин) 0,77 0,01 0,66 0,84 0,72 0,12 0,64 0,83 0,69 0,02 0,52 0,79
Клубочко-вая фильтрация (мл/мин) 92,5 2,2 77,9 114,0 80,0 1,4 75.4 98.5 69,3 1,7 52 79
Канальце-вая реаб- сорбция (%) 99 98,70 0,05 98,2 99 98,10 0,17 97,2 99
Представляет интерес сравнительный анализ функциональных показателей почек после хирургического лечения перед выпиской в первой и второй группах. Как видно из табл.2, полная нормализация функции почек к моменту выписки после радикального хирургического вмешательства и восстановления пассажа желчи происходит у больных с 10-дневной желтухой, получавших 3-7 дневную предоперационную подготовку.
В группе сравнения с такой же длительностью желтухи умеренное снижение диуреза отмечено у 60% больных, в то же время снижение клубочковой фильтрации — только у 6,7% больных, полностью восстановилась канальцевая реабсорбция.
При 2-недельной желтухе, хотя суточный диурез остался умеренно сниженным, у 70% больных находился в пределах 1220-1340 мл, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция восстановились. В группе сравнения диурез еще более снижен, у 93,3% больных он не превышает 1000 мл в сутки, достоверно снижена была клубочковая фильтрация (табл.2) — p < 0,01, у 20% она ниже нижней границы нормы (79,2 мл/мин). У остальных — в пределах этой границы.
У больных с длительностью желтухи до 3-6 недель во второй группе суточный диурез такой же, что и при двухнедельной желтухе, но в сравнении с первой группой (без предварительной подготовки) диурез достоверно выше ф < 0,01). Однако клубочковая фильтрация ниже нормальных величин (68,8-78,6 мл/мин) у 60% больных, канальцевая реабсорбция снижена у 20% больных. В группе сравнения отмечено более глубокое нарушение клубочковой фильтрации у 66,6% пациентов, из них у половины (33,3%) ниже 70 мл/мин (60-69 мл/мин). У 33,3% больных нарушена и канальцевая реабсорбция. Это свидетельствует о глубоких морфо-функциональных поражениях почек при длительной желтухе, особенно у больных первой группы.
Таблица 2
Функции почек после хирургического лечения перед выпиской (M+m, R)
Длительность желтухи
Проба Реберга Без предоперационной подготовки После предоперационной подготовки
10 дн. 2 нед. 3-6 нед. 10 дн. 2 нед. 3-6 нед.
1276,7 1190,7 1137,0 1619,0* 1300,0 1334,0*
Суточный 30,7 50,6 21,3 13,5 16,3 18,2
диурез (мл) 1000,0 1000,0 1000,0 1480,0 1220,0 1200,0
1500,0 1300,0 1350,0 1700,0 1400,0 1500,0
Минутный диурез (мл/мин) 0,88 0,02 0,69 0,83 0,01 0,69 0,79 0,01 0,69 1,12 0,03 1,03 0,90 0,07 0,85 0,93 0,01 0,83
1,09 0,90 0,94 1,18 0,97 1,04
Клубочковая фильтрация (мл/мин) 100,9 3,1 78,2 88,6 2,3 77,0 73,7 1,5 60,0 135,8* 3,4 100,0 118,6* 4,3 101,6 75,2 0,7 68,8
128,8 115,6 85,2 156,2 171,7 79,8
Канальцевая реабсорбция (%) 99,0 98,90 0,03 98,5 98,40 0,07 97,8 99,0 99,0 98,60 0,06 98,0
99,0 99,0 99,0
Примечание: * - различие между показателями по группам достоверноp < 0,01-0,001
После хирургического лечения перед выпиской у больных с 10-дневной желтухой отмечено полное восстановление калий-натриевого баланса во всех средах. У пациентов с 2-недельной желтухой кипокалиемия и гипонатриемия снизились с 50% до 18%, или в 2,8 раза. Менее выражено изменился внутриклеточный баланс. Он снизился с 90% до 60%. В то же время калийурез и задержка № уменьшилась с 65% до 46%. У больных с 3-6-недельной желтухой внеклеточная гипокалиемия сохранилась в 25% случаев, тогда как содержание натрия практически не изменилось. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс практически остался на том же уровне. Выделение калия с мочой несколько сократилось со 100% до 85%. В первой группе у 45% больных сохранился калий-натриевый дисбаланс и у 50% калийурез с соответствующим процентом задержки натрия. Во второй группе внеклеточный натрий снижен в 80% случаев, у 35% больных сохранилась гипокалие-мия. Внутриклеточный дисбаланс составил 65%. Осталось повышенное выделение калия с мочой и задержка натрия. Таким образом, нарушения калий-натриевого баланса в значительной степени определяются длительностью механической желтухи. Предоперационная 3-7-дневная подготовка способствует стабилизации состояния и улучшению исходов после хирургического лечения. Хирургические вмешательства без комплексной предоперационной подготовки даже при 10-дневной желтухе способствуют сохранению более чем у одной трети больных внеклеточного и внеклеточного калий-натриевого дисбаланса и повышенного выделения калия с мочой. Особенно это выраженно у больных с 3-6-недельной желтухой, что следует учитывать при реабилитации в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
После хирургического лечения с предоперационной подготовкой при 10-дневной желтухе на восстановление суточного диуреза влияют нормализация выделения натрия с мочой и его содержания в плазме, снижение факторов интоксикации, таких как ССЭ, ЩФ, нормализация калия плазмы, фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и, особенно, нормализация билирубина, внутриклеточного натрия и остаточного азота, снижение потерь калия с мочой, повышение внутриклеточного калия, а следовательно, нормализация клубоч-ковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.
После экстренного хирургического лечения без подготовки важную роль в поддержании суточного диуреза играют содержание калия мочи, натрия и калия плазмы, умеренное снижение фибриногена и агрегации эритроцитов, что говорит о сохранении микроциркуля-торных нарушений на фоне снижения факторов интоксикации — билирубина и остаточного азота. Сохраняется повышенное выделение калия с мочой. Снижается роль щелочной фосфатазы и особенно роль эндогенной интоксикации за счет снижения сорбционной способности эритроцитов, сохранение диспротеинемии и снижения внутриклеточного калия. Это ухудшает канальце-вую реабсорбцию и клубочковую фильтрацию.
При 3-6-недельной желтухе хирургическое лечение с подготовкой способствовало нормализации содержания натрия и калия плазмы, но сохранилось воздействие нарушенной агрегационной способности эритроцитов, что говорит об оставшихся нарушениях микроциркуляции, повысилось содержание внутриклеточного натрия, нормализовалась канальцевая реабсорбция,
выделение калия мочи умеренно уменьшилось, повысилось содержание внутриклеточного калия. Суточный диурез хотя и вырос, но не достиг нормальных величин
При хирургическом лечении без подготовки сохранились отрицательное воздействие билирубина и щелочной фосфотазы, нарушения микроциркуляции за счёт высокой агрегационной способности эритроцитов, канальцевая реабсорбция полностью не восстановилась из-за повышенного выделения калия с мочой и задержки натрия, клубочковая фильтрация полностью не восстановилась, суточный диурез снижен.
Выводы
Проведенные исследования указывают на влияние длительности желтухи на выраженность нарушений функций почек. Эффективность предоперационной подготовки напрямую зависит от длительности холестаза, способствуя улучшению течения послеоперационного периода с восстановлением функций печени и почек у больных с 10-дневным холеста-зом и значительному улучшению этих показателей при длительных механических желтухах.
1. Брюховец Т.Г., Пуликов А.С., Левкович Л.Г. Реакция функциональной гломерулярной системы на воздействие токсичных веществ // Актуальные проблемы морфологии: Сб. научн. тр. / Под ред. Н.С.Горбунова. Красноярск, 2003. С.21-22.
2. Бурневич Э.З., Наместников Е.В., Лопаткина Т.Н. Гепа-торенальный синдром. Обзор литературы // Терапевт. Архив. 2002. №6. С.76-80.
3. Кизюкевич Л.С. Структурно-метаболическая реакция начальных отделов нефронов на устранение желчной ги-пертензии у животных с экспериментальным холестазом // Морфологические ведомости. 2004. №1-2. С.13-15.
4. Martinez-Prieto C., Ortiz M.C., Fortepiani L.A. et al. Haemodynamic and renal evolution of the bile duct-ligated rat // Clin. Sci. Colch. 2000. Vol.98. P.611-617.
5. Ortiz M.C., Manriquez M.C., Nath K.A. et al. Vitamin E prevents renal dysfunction induced by experimental chronic bile duct ligation // Kidney International. 2003. V.64. P.950-961.
6. Porst M., Hartner A., Krause H. et al. Inducible nitric oxide syn-thase and glomerular hemodynamics in rats with liver cirrhosis // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2001. V.281. P.293-299.
References
1. Briukhovets T.G., Pulikov A.S., Levkovich L.G.; Gorbunov N.S., ed. Reaktsiia funktsional'noi glomeruliarnoi sistemy na vozdeistvie toksichnykh veshchestv [Response of the glomerular functional system to the toxic material exposure]. Aktu-al'nye problemy morfologii: Sb. nauchn. tr. [Current problems of morphology. Collected works]. Krasnoyarsk, 2003, p.21-22.
2. Burnevich E.Z., Namestnikov E.V., Lopatkina T.N. Gepa-torenal'nyi sindrom. Obzor literatury [Hepatorenal syndrome. Literature review]. Terapevticheskii arkhiv - Therapeutic Archive, 2002, vol. 74, no. 6, pp. 76-80.
3. Kiziukevich L.S. Strukturno-metabolicheskaia reaktsiia nachal'nykh otdelov nefronov na ustranenie zhelchnoi giper-tenzii u zhivotnykh s eksperimental'nym kholestazom [The structural and metabolic reaction of proximal nephron segments on the elimination of bile hypertension in animals with experimental cholestasis]. Morfologicheskie vedomosti -Morphological Newsletter, 2004, no. 1-2, pp. 13-15.
4. Martinez-Prieto C., Ortiz M.C., Fortepiani L.A. et al. Haemodynamic and renal evolution of the bile duct-ligated rat. Clinical Science (Colch), 2000, vol. 98, pp. 611-617.
5. Ortiz M.C., Manriquez M.C., Nath K.A. et al. Vitamin E prevents renal dysfunction induced by experimental chronic bile duct ligation. Kidney International, 2003, vol.64, pp.950-961.
6. Porst M., Hartner A., Krause H. et al. Inducible nitric oxide synthase and glomerular hemodynamics in rats with liver cirrhosis. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 2001, vol. 281, pp. 293-299.
