CC BY
87
Н.Л. РЫБКИНА УДК 616-053.32
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан Казанская государственная медицинская академия
Актуальные вопросы оказания помощи недоношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела
I Рыбкина Надежда Леонидовна
кандидат медицинских наук, врач отделения новорожденных РКБ М3 РТ, доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА 420021, г. Казань, ул. Татарстан, д. 70, кв. 27, тел. (843) 240-81-74, e-mail: aags@ya.ru
В статье представлены основные проблемы выхаживания недоношенных новорожденных, в том числе с экстремально низкой массой: поддержание теплового режима, уход за кожей, рациональное вскармливание и обеспечение контакта ребенка с родителями.
Ключевые слова: новорожденные, экстремально низкая масса, выхаживание.
N.L. RYBK^
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan Kazan State Medical Academy
Actual questions help to premature infants with extremal low birthweight
The article presents the main problems of nursing preterm newborn, including those with extremely low birth weight — keeping the heat regime, skin care, feeding and management to ensure the child's contact with parents.
Keywords: infants, extremely low weight, nursing.
Рождение недоношенного ребенка, особенно недоношенного с экстремально низкой массой тела, всегда вызывает пристальное отношение со стороны как неонатологов-реаниматологов, так и родителей. Если в первые две недели родителей беспокоит вопрос жизнеспособности их ребенка, то уже после первого месяца жизни перед родителями встает вопрос о качестве его будущей жизни. Определяющими факторами качества будущей жизни недоношенных детей, потребовавших реанимационного ведения, являются специфические соматические и хирургические состояния, частые повторные госпитализации.
Наиболее частыми осложнениями у глубоконедоношенных детей являются астма, частые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, отиты, что приводит к повторным госпитализациям. Кроме того, госпитализация нередко необходима для оперативных вмешательств по поводу ортопедической патологии (патологической установки стоп, контрактур при ДЦП), косоглазия, операций на ЛОР-органах (аденоидиты, тонзиллиты, дефекты трахеи). Хотя после 2-летнего возраста
частота респираторных инфекций значительно снижается, проблемы со здоровьем остаются актуальными, дети относятся к группе «часто болеющих», что приводит к ограничению физической активности, низкой школьной посещаемости и плохой успеваемости.
За последнее десятилетие особенно активно обсуждается вопрос о том, что недоношенные дети, особенно недоношенные с экстремально низкой массой тела, нуждаются в выхаживании, а не только в интенсивной терапии. Выхаживание — это создание адекватного теплового режима, уход за кожей ребенка, рациональное вскармливание, обеспечение контакта между ребенком и родителями.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать
адекватный ответ на охлаждение. Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом.
Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии. Выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды. Поэтому крайне важно избегать как переохлаждения, так и перегревания недоношенного ребенка. Известно, что температура тела недоношенного новорожденного должна поддерживаться в диапазоне от 36,5 до 37,5оС. Очень важно поддерживать эту температуру тела на любом этапе выхаживания, в том числе и в момент оказания первичной реанимационной помощи новорожденному, а также во время любой транспортировки. Необходимо помнить о том, что гипотермия, даже кратковременная, может привести к гипоксии, легочным кровотечениям, гипогликемии, развитию у ребенка НЭК и повышению риска БЛД. Доказана связь гипотермии с задержкой роста, инфекционной генерализацией, склеремой, олигоурией, внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Для выхаживания недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела важно использовать кувезы с двойными стенками и встроенными весами, которые позволяют минимизировать риск гипотермий во время различных манипуляций. Если ребенок находится в кувезе, то перед переводом в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике режим обогрева в инкубаторе должен меняться следующим образом:
• измерять температуру ребенка через 30 минут и повторять измерение каждый час в течение 4 часов;
• если аксиллярная температура остается нормальной (36,5-37,4°С), отсоединить и убрать кожный температурный датчик;
• если по достижении ребенком 7-10 суток жизни нет выраженного дистресса и он стабилен при постоянной температуре в инкубаторе 32°С и ниже, может быть предпринята попытка перевода его в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике;
• одеть ребенка и накрыть одним одеялом. Поставить контроль температуры воздуха на 28°С;
• если аксиллярная температура ребенка падает ниже 36,5°С, то следует согреть ребенка в режиме сервоконтроля и повторить попытку позже;
• если температура стабильна в течение 6-8 часов, то перевод возможен;
• при перекладывании ребенка из инкубатора в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике ребенок должен быть одет, одежда должна быть сухой и чистой, избегайте кутания, тугого пеленания;
• недоношенные дети с гестационным возрастом менее 30 недель обязательно должны иметь шапочку и носочки;
• в течение первых суток после перекладывания в кроватку необходимо проводить измерение температуры тела не реже 5-6 раз в сутки;
• при выявлении у недоношенного новорожденного гипотермии необходимо максимально быстро предпринять действия для согревания ребенка, в то время как само согревание может быть относительно продолжительным;
• быстрое согревание недопустимо в случаях тяжелой гипотермии из-за опасности развития гемодинамических нарушений и метаболического ацидоза.
Алгоритм, когда недоношенный ребенок находится в вынужденном положении, должен уйти из рутинной практики. Среди среднего медицинского персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации, должны находиться в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. Такое положение, бесспорно, удобно для медицинского персонала, но оно в дальнейшем приводит к ограничению подвижности ребенка и формированию контрактур, что требует длительной реабилитации. И, к сожалению, исход этих реабилитационных мероприятий не всегда положительный. Доказано, что часто детский церебральный паралич, который формируется у детей, особенно с экстремально низкой массой тела при рождении, связан именно с ограничением двигательной активности в период новорожденности.
При выхаживании недоношенного новорожденного особое значение имеет и положение ребенка в кувезе. В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике) недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. Известно, что новорожденный с низкой и экстремально низкой массой тела не может самостоятельно принимать наиболее физиологические позы в раннем неонатальном периоде, поэтому это основная задача медицинского персонала придать ребенку то положение, которое он занимал внутриутробно.
В настоящее время известны десятки рекомендуемых поз для недоношенных новорожденных, наибольшей популярностью пользуется поза «в гнезде». Показано снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных «гнездах» или без них, а также в положении на боку с использованием «гнезд». Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста. Имеются разработки, свидетельствующие о том, что позиции ребенка, близкие к внутриутробному положению плода, позволяют поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах, а также снизить продолжительность применения инотропных препаратов, при этом вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем.
Следующее принципиально важное положение при выхаживании недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении — это грамотный уход за кожей. Имеются доказательства класса В, что наиболее частой причиной повреждения кожи у детей являются ятрогенные действия медицинского персонала. Основными причинами повреждения кожи у новорожденных являются:
• использование пластыря;
• ожоги (термические и химические);
• ссадины и потертости;
• пеленочный дерматит;
• пролежни (участки ишемии и некроза тканей, возникающие в области постоянного механического воздействия);
• инфекционные заболевания кожи.
Уход за кожей основывается на поддержании целостности и минимизации повреждающего действия местных агентов.
Мониторинг эффективности кислородной терапии желательно осуществлять с применением пульсоксиметра, причем датчик пульсоксиметра не должен крепиться круговыми турами лейкопластыря. Пакеты для сбора мочи и манжетки для контроля кровяного давления не должны использоваться
постоянно, так как сдавливание и твердые пластиковые края повреждают кожу. Во время сбора мочи пластик изолируют от кожи ребенка пеленкой. Активное удаление мочи из мочевого пузыря не допускается.
При необходимости проведения манипуляций обработку кожи выполняют подогретым раствором.
При присоединении электродов электрокардиографа следует максимально избегать приклеивания. Существуют растягивающиеся марлевые повязки для крепления электродов ЭКГ, следует избегать препаратов, подсушивающих кожу, таких как мыло, спирт.
Особую проблему составляет повреждение кожи при использовании различных датчиков. Необходимо использовать прозрачный, атравматический лейкопластырь, который позволяет контролировать состояние кожи.
Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Большое внимание уделяется уровню шума в родильном зале в момент оказания первичных реанимационных мероприятий, а также при транспортировке. Поэтому очень важно, чтобы первичная реанимационная помощь оказывалась бригадой, каждый участник которой четко знает свои функции, и в этот момент повышение голоса считается недопустимым. Считается, что уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных не должен превышать 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны и не производили шума внутри. Основная причина высокого уровня шума приходится на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). Считаются недопустимыми в палатах интенсивной терапии громкие разговоры, смех, а также громкие звуки мобильных телефонов.
Так же, как и в отделениях для детей более старшего возраста, в палатах интенсивной терапии должен соблюдаться режим дня. Максимальное количество необходимых процедур должно проводиться в период бодрствования новорожденных, они должны быть распределены в течение дня. Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Необходимо вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Доказана необходимость контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. С позиций доказательной медицины считается недопустимым нахождение компрессоров от аппаратов искусственной вентиляции легких в непосредственной близости от кувезов, в которых выхаживаются недоношенные с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Выделяют 4 основных направления влияния естественного вскармливания на развитие ребенка:
— собственно пищевое обеспечение (эта роль наиболее хорошо имитируется адаптированными смесями);
— иммунологическая защита (специфическая и неспецифическая);
— регуляторная функция (установлено, что материнское молоко является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевой дифференцировкой ребенка);
— эмоциональный и поведенческий фактор.
Имеются четкие различия в составе молока у матерей, родивших в срок и преждевременно. Молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров также более высокое, к тому же выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке матери после преждевременных родов содержится меньше лактозы. Характерно также более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.
Однако в связи с тем, что невынашивание беременности часто сопровождается заболеваниями матери, что у недоношенного ребенка обычно снижен или отсутствует сосательный рефлекс и что мать и ребенок в первое время после рождения разобщены (по медицинским показаниям), гипогалактия после преждевременных родов является типичным явлением.
Адекватное вскармливание является одной из важнейших проблем выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела.
Назначение питания и выбор режима вскармливания преждевременно родившихся детей определяется рядом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов:
— снижение или полное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
— недостаточная секреция желудочного сока;
— ограниченная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы);
— относительно высокая активность пептидаз кишечника, которая обеспечивает высокую степень абсорбции и ретенции белка;
— сниженное усвоение жиров и углеводов;
— низкая способность желчи эмульгировать желчные кислоты.
Вместе с тем замедленная и нерегулярная перистальтика кишечника и повышенная проницаемость слизистой обусловливают высокую частоту дисбиотических нарушений. Осложняет поставленную задачу также существующее противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и ограниченной способностью к их усвоению, причем эта особенность приобретает еще большее значение для детей, родившихся до 32-й недели гестации.
При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом. Расчет питания при искусственном вскармливании производится с учетом калорийности используемых смесей. К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же как и проведение смешанного
вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут. На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/ кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.
При организации рационального вскармливания недоношенных новорожденных необходимо помнить о том, что сосательный рефлекс, позволяющий осуществлять кормление через соску, формируется не ранее 32-й недели гестации. Как правило, дети, родившиеся на сроке гестации менее 32 недель, в раннем неонатальном периоде вскармливаются через зонд. Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1500-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов.
Учитывая высокую потребность недоношенного ребенка в белках, жирах и углеводах, разработаны и внедрены в практику обогатители (усилители) грудного молока, которые с успехом применяются в неонатологии. Особенно важным звеном использования обогатителей является возможность поддержания лактации и в дальнейшем сохранения грудного вскармливания.
Если вскармливание грудным молоком по объективным причинам невозможно, для вскармливания недоношенных новорожденных должны применяться смеси для недоношенных детей, так как в этих смесях имеется повышенное содержание белка по сравнению с обычными смесями для доношенных новорожденных. Доказано, что смеси для недоношенных могут применяться у детей с экстремально низкой массой тела при рождении на протяжении нескольких месяцев. Расчет питания у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде проводится ежедневно.
Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос. Недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения.
За последние 15 лет многими западными неонатологами пропагандируется принцип «кенгуру» — способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт кожа к коже. Успешное использование принципа «кенгуру» при выхаживании новорожденных детей с очень низкой массой тела привело конструкторов к мысли о возможности замены согревания новорожденных
в условиях инкубатора на более физиологичные способы обеспечения термонейтральной температурной среды. На сегодняшний день принцип «кенгуру» признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного новорожденного, позволяющий обеспечить максимальный контакт между матерью и больным ребенком. Широкое внедрение этого принципа в практику выхаживания недоношенных новорожденных диктует создание новых и усовершенствование уже существующих источников тепла для создания оптимальной температурной среды.
Говоря о проблеме выхаживания недоношенных новорожденных, нельзя не остановиться на проблеме качества жизни родителей недоношенных новорожденных, а также на проблеме деонтологических взаимоотношений между родителями и неонатологами. Клиническая практика показывает, что проблемы и вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи детям, носят не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы «врач — родители — больной ребенок». В исследованиях последних лет доказано, что родители недоношенных новорожденных очень часто испытывают чувство вины и страха. Поэтому одной из важнейших задач неонатолога является грамотное общение с родителями. Нельзя усугублять чувство вины, «объясняя» родителям, что рождение недоношенного ребенка было закономерным при данном течении беременности, нельзя допускать обвинения одного родителя другим. Необходимо объективно проанализировать причины, которые могли привести к преждевременным родам и наметить цели и задачи по реабилитации новорожденного.
Таким образом, важнейшим положением в выхаживании недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела является создание щадящего режима, который воспроизводит внутриутробный комфорт и максимальное позитивное общение с матерью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неонатология: национальное руководство / под редакцией Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848 с.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004.
— С. 109-145.
3. Актуальные проблемы неонатологии / под редакцией Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 446 с.
4. Абаев Ю.К. Биоэтика и деонтология в педиатрии. — Медицинские новости. — 2006. — № 2. — С. 66-73.
5. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо К.С., Скворцова В.А. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей. — Методические указания. — Москва, 2004. — 32 с.
6. Шабалов Н.П. Основы перинатологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 312 с.
7. Щетинин Н.Н., Третьяк С.И., Прохоров А.В., Манулик В.А. Актуальные проблемы медицинской деонтологии // Мед. новости.
— 2000. — № 11. — С. 48-51.
8. Flenady V.J., Woodgate P.G. Radiant warmer versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford update Software Ltd.
