CC BY
10
Дети с экстремально низкой массой тела при рождении. Перспективы выживания
Буштырев В. А., к.м.н., заслуженный врач России, главный врач ГБУ «(Ростовский областной перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону
Главное событие настоящего года в службе родовспоможения — это переход на критерии рождения, рекомендованные ВОЗ (приказ МЗиСР РФ от 27.12.2011 №1687н). С 1 января 2012 года регистрируются новорожденные, появившиеся на свет после 22-й недели беременности с массой тела от 500 грамм. Утвержден клинический протокол, в соответствии с которым должна оказываться медицинская помощь новорожденным, интенсивная терапия и выхаживание детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (методическое письмо №15 — 0/10/2—11336 от 16.11.2011). Скорее всего, эти изменения приведут к увеличению показателей младенческой смертности, поскольку до января 2012 года в России новорожденные с массой тела при рождении до 1000 грамм и сроком беременности до 28 недель считались самоабортом. И только если такие дети прожили более 7 суток, они попадали в официальную статистику.
Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) — до 1000 грамм — и очень низкой массой тела (ОНМТ) — от 1000 до 1500 грамм, является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением. Именно поэтому, в рамках реализации национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения Ростовской области в декабре 2010 года был открыт современный перинатальный центр, в котором оказывают высокотехнологичную помощь женщинам и детям, родившимся раньше срока.
Оказание специализированной медицинской помощи недоношенным новорожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении — высокотехнологичный и потому дорогостоящий процесс, требующий работы специально подготовленных кадров. И в Ростовском областном перинатальном центре такие кадры есть.
Кроме того, у специалистов перинатального центра уже имеется положительный опыт выхаживания мало-
весных детей. Большинство неонатологов пришли работать в перинатальный центр из педиатрического отделения для недоношенных детей МЛПУ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону. Именно на базе этого отделения в 2001 году впервые в Ростовской области была организована реанимация для недоношенных новорожденных. Более чем за 10 лет спасено множество жизней, и только за последние три года работы наши неонатологи выходили более 150 детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Многие родители этих детей продолжают поддерживать с нами связь, так как знают, что нам не безразличны их судьбы.
В перинатальном центре созданы уникальные возможности для оказания медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела. На каждом этапе делается все возможное для улучшения перинатального прогноза. Реанимационная помощь начинается в родильном зале. Потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000—1500 грамм, составляет от 25 до 50% случаев, а у детей с массой менее 1000 грамм — от 50 до 80%, и более.
На самом высоком уровне поставлена работа службы родовспоможения центра. В первую очередь, это пролонгирование беременности без риска для женщины и в интересах плода. Только в перинатальном центре с 22 недель беременность пролонгируется при подтекании околоплодных вод. Бережное родоразре-шение — еще один важный этап, с которым прекрасно справляются акушеры-гинекологи центра.
Ростовскому областному перинатальному центру чуть больше года, но мы уже можем подвести первые итоги. Современный подход к диагностике и лечению
www.akvarel2002.ru №2(29) • 2012
акушерство
преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, являются ключевыми в широком комплексе лечебно-организационных мероприятий, направленных на оказание медицинской помощи женщинам с отягощенным акушерским анамнезом. В 2011 году в нашем перинатальном центре 3750 женщин познали радость материнства, родилось 3863 ребенка, в том числе 114 двоен и 4 тройни. Первая тройня знаменательна тем, что все дети родились с экстремально низкой и очень низкой массой тела (900, 980 и 1020 грамм). Сейчас им уже больше года, они здоровы и радуют своих родителей. А совсем недавно, 6 марта, мы выписали первую тройню, родившуюся в 2012 году, которая явилась уже пятой по счету с начала работы нашего центра. Сейчас у нас в отделении патологии беременности под наблюдением находится еще одна беременная женщина с тройней. И мы уверены, что благодаря знаниям и умениям нашего сплоченного коллектива для нее тоже настанет счастливый день выписки вместе со своими малышами.
В перинатальном центре в 2011 году зафиксирован один из самых низких показателей ранней неонаталь-ной смертности — 2,07%о, не было ни одного случая материнской смертности. Пролечено и выписано из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей 13 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и 62 ребенка — с очень низкой массой. За сухими цифрами стоит напряженный труд большого коллектива, а также судьбы людей, в семьях которых осуществилась мечта о здоровом ребенке.
Эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения, хорошей технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, и, самое главное, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала. В нашем центре 39% врачей имеют высшую и первую категорию, 21% врачей имеют научную степень, они передают свой опыт и умения молодым специалистам. В перинатальном центре ведется постоянная работа по совершенствованию знаний и практических навыков врачей и среднего медицинского персонала. Мы создаем клинические протоколы, проводим тренинги, внутренние и внешние аудиты.
В нашем центре внедряются высокотехнологичные современные перинатальные технологии. В первую очередь это неограниченный контакт ребенка с матерью, что очень важно для создания их эмоционального комфорта, а также для сохранения грудного вскармливания. В родильном зале, если состояние ребенка не требует интубации, его хотя бы на несколько минут кладут к маме на грудь. Если состояние женщины позволяет, она может посещать ребенка в реанимации, трогать его, разговаривать с ним, общаться столько, сколько сочтет нужным. Ребенок получает материнское молоко сразу же, в первые часы после рождения. Даже если он находится на парентеральном питании, то через зонд медленно, со скоростью 0,5 мл/час,
20^ №2(29) • 2012 www.akvarel2002.ru
с помощью инфузионных насосов нативное молоко поступает в желудок.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Респираторная поддержка осуществляется высококлассными аппаратами искусственной вентиляции легких и неинвазивной назальной СРАР-терапии с введением заместительной сурфактантной терапии — препарата, препятствующего спаданию альвеол.
Обязательно обеспечивается необходимый температурный режим. Детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии сразу же помещают в пластиковый мешок, в котором проводят все необходимые манипуляции. Затем новорожденный из родильного зала или операционной в транспортном кувезе попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии, где для поддержания тепловой цепочки его перекладывают в современный кувез с регулируемой температурой и влажностью. С целью снижения тепловых и энергетических потерь на ребенка надевают шапочку, носочки и укладывают для создания физиологической, комфортной позы в специальную укладку «гнездо». Затем подсоединяют датчики следящей аппаратуры.
Для снижения сенсорных и зрительных нагрузок на незрелые рецепторы новорожденного в реанимационных залах перинатального центра на окнах — светонепроницаемые жалюзи, на кувезах — защитные чехлы, персонал разговаривает только шепотом, звучит тихая классическая музыка. Все это минимизирует воздействие неблагоприятных внешних факторов на отдаленные последствия, снижая уровень заболеваемости и инвалидизации недоношенных детей.
Неонатологи-реаниматологи владеют виртуозной техникой постановки катетеров 500-граммовым малышам, сосуды которых такие тонкие, что их даже трудно увидеть. И через такие периферические катетеры ребенок получает инфузионную терапию, парентеральное питание.
Коллектив всего перинатального центра, не теряя ни минуты, стремится сделать все для спасения жизни и здоровья наших пациентов. Спасти и сохранить — главное кредо Ростовского областного перинатального центра.
