CC BY
44
© Коллектив авторов, 2012 УДК 618.5:616.5-003.93:618.4
ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАНЫ НА МАТКЕ, УШИТОЙ ПОЛИСОРБОМ
И. Г. Нежданов1, В. С. Боташева1, Р. В. Павлов2, И. В.Телегина1
1 Ставропольская государственная медицинская академия
2 Астраханская государственная медицинская академия
За последние 20 лет широкое распространение получила операция кесарева сечения (ОКС). Частота родоразрешения путем ОКС составляет от 16 до 20 % к общему количеству родов. Операция проводится при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии, а также в интересах плода [1, 5]. В связи с этим из года в год увеличивается число женщин репродуктивного периода с оперированной маткой и соответственно важное значение приобретает вопрос ведения беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение [1, 2]. Выбор правильного метода родоразрешения этих пациенток представляет серьезную проблему из-за возможного разрыва матки по рубцу. По данным литературы, за рубежом в 50 % случаев повторные роды у оперированных ранее пациенток проводятся через естественные родовые пути. В нашей стране большинству женщин с рубцом на матке (90 %) проводится повторная операция кесарева сечения [1, 4]. В развитых странах Европы и Северной Америки разрешено проведение «пробных» влагалищных родов после операции кесарева сечения, и, несмотря на широкое практическое применение подобной тактики ро-доразрешения, частота разрывов матки по рубцу не превышает 4 % [1, 3].
Повторные операции кесарева сечения способствуют учащению материнской заболеваемости и смертности, а также возникновению ближайших и отдаленных осложнений у плода и новорожденного. Для снижения материнской заболеваемости целесообразно проведение консервативного родоразреше-ния беременных с наличием рубца на матке [1, 2, 5]. Важным условием для реализации подобного подхода является отбор пациенток, основанный прежде всего на определении состояния рубца на матке после ОКС [4, 5]. Важную роль в процессе формировании рубца
Нежданов Игорь Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, тел. (8652)716536.
Боташева Валентина Салиховна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии с секционным курсом
Ставропольской государственной медицинской академии, тел. (8652)713467.
Павлов Роман Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии, тел. 89034402912, e-mail: [email protected].
Телегина Ирина Валерьевна, соискатель кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, тел. 89188616286, e-mail: [email protected].
на матке играет шовный материал. Целью данного исследования являлось изучение динамики морфологических изменений при заживлении раны на матке, ушитой синтетическим рассасывающимся шовным материалом Полисорб.
Материал и методы. Проведена экспериментальная работа на 18 беременных самках белых крыс линии Вистар. Возраст крыс составил 9,6±1,3 месяцев, масса - 325±89 г Крысам проведена операция кесарева сечения, раны на матках ушиты Полисорбом. Для гистологического исследования взят материал на 3-и, 6-е, 9-е, 12-е, 20-е, 30-е сутки после операции. Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, заливали парафином, готовили срезы толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Маллори, толуиди-новым синим.
Результаты. Через 3 суток после ушивания краев в области раны определяются некротические массы, пронизанные большим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Среди некротических масс содержатся остатки поврежденных клеток и гемолизированные эритроциты. В краях раны определяется полоса коагуляционного некроза с диффузной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, отеком и кровоизлияниями. Под полосой некроза наблюдается усиленная пролиферация фибробластов, которые растут навстречу друг другу
В ране обнаружены новообразованные сосуды, также растущие навстречу друг другу. Новообразованные сосуды капиллярного или синусоидного типа. Стенка их образована одним слоем эндотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Между сосудами видны скопления клеточных элементов: фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, нейтрофилов. При окраске толуидиновым синим отмечается скопление гомогенных масс со слабо выраженной метахромазией. В краях раны и среди новообразованных сосудов определяются отложения гемосидерина.
Через 6 суток количество некротических масс в ране значительно уменьшилось за счет рассасывания их макрофагами и через лимфатические дренажи. На месте некротических масс начинается образование грануляционной ткани (рис. 1).
Грануляционная ткань состоит из мелких новообразованных сосудов с тонкими стенками. Стенка их образована одним слоем эндотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Между сосудами определяются пролиферирующие молодые мезенхимальные клетки: большое количество недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, макрофагов, фибробластов, плазматических клеток, тучных клеток, нейтрофилов и др. В основном веществе вновь образованной грануляционной ткани при окраске толуи-
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
диновым синим определяется умеренное количество гликозамингликанов.
Грануляционная ткань и прилегающие фрагменты миометрия - с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией. Вокруг шовного материала (По-лисорб) развивается продуктивная воспалительная реакция с образованием гигантских клеток инородных тел.
Рис. 1. Некротические массы и нейтрофильные лейкоциты в ране (3-е сутки, Полисорб).
Окраска: гематоксилином и эозином, х100.
На 6-е сутки интенсивность отека и воспалительной инфильтрации значительно уменьшается, частично купируются сосудистые нарушения, сохраняются отложения гемосидерина.
При окраске по Маллори среди новообразованных сосудов и клеточных элементов выявляются новообразованные коллагеновые фибриллы, окрашенные в голубой цвет. На 9-е сутки некротические массы полностью рассасываются. Рана заполнена грануляционной тканью.
На 9-е сутки в грануляционной ткани наблюдается уменьшение отека и сосудистых реакций, снижение интенсивности инфильтрации. В инфильтрате преобладают лимфоциты, количество нейтрофилов уменьшается. В грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов и синтез коллагена с формированием тонких фибрилл.
Вокруг шовного материала сохраняется продуктивная реакция со скоплением гигантских клеток инородных тел и формированием гигантоклеточных гранулем. Отмечается перифокальная лимфоцитарная инфильтрация вокруг гранулем (рис. 2).
Через 13 суток после ушивания раны грануляционная ткань полностью созревает, раневой дефект заполняется грануляционной тканью с формированием рубца. Отек миометрия полностью исчезает, сосудистые нарушения купированы. Перифокальная воспалительная инфильтрация значительно уменьшается и принимает очаговый характер. В инфильтрате преобладают лимфоциты с примесью единичных макрофагов, плазматических клеток. Количество нейтрофилов в инфильтрате значительно уменьшается. Воспалительные инфильтраты расположены вокруг сосудов.
Через 20 суток после ушивания раны формируется четкий соединительнотканный рубец. Рубец образован пучками беспорядочно расположенных коллагеновых волокон, которые группируются в пучки. Часть волокон расположены вдоль длинника рубца, другая часть образует завихрения,концентрические структуры. Среди коллагеновых волокон определяются сосуды, имеющие строение стенок типа мелких артерий и артериол, а также венул. Весь рубец диффузно инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками с небольшой примесью макрофагов. Воспалительная инфильтрация соединительнотканного рубца умеренно выражена. В рубце отмечается значительное уменьшение клеток гематогенного происхождения и увеличение количества фибробластов. Наблюдается усиленная пролиферация фибробластов по всему рубцу. Основное вещество соединительной ткани новообразованного рубца образовано гликозаминогликанами, которые окрашены толуидиновым синим в светло-голубой цвет. Метахромазии не наблюдается. В миометрии отек исчез, сосудистые нарушения купированы, отмечается диффузная умеренно выраженная воспалительная инфильтрация.
Рис. 2. Грануляционная ткань в ране (9-е сутки, Полисорб) Окраска: пикрофуксином по Ван Гизон, х200.
В инфильтрате преобладают лимфоциты, встречаются плазматические клетки. В гладких миоцитах обнаружены крупные вакуоли вокруг ядра. Дистрофические изменения в миометрии по сравнению с 3-ми сутками значительно уменьшились, но еще встречаются очаги вакуольной дистрофии. Соединительная ткань образовалась вокруг гранулем инородных тел, произошла их инкапсуляция.
Через 30 суток в матке определяется соединительнотканный рубец с небольшим количеством сосудов. Соединительная ткань зрелая, вполне сформированная, состоит из пучков коллагеновых волокон. Кровеносные сосуды дифференцированы в артерии и вены. Клеточных элементов мало, в основном преобладают фибробласты. Отмечается очаговая пролиферация фибробластов. Воспали-
тельная инфильтрация значительно купирована, но еще сохраняется в виде очаговых инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток. Дистрофические изменения гладких миоцитов не выражены (рис. 3).
Рис. 3. Рубец на матке из зрелой соединительной ткани (30-е сутки, Полисорб) Окраска: пикрофуксином по Ван Гизон, х200.
Заключение. Таким образом, при ушивании раны матки крыс Полисорбом в большинстве наблюдений (76 % случаев) заживление раны происходит вторичным натяжением с образованием в области раны поверхностного лейкоцитарно-некротического слоя
сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов, созревающего слоя, слоя горизонтально расположенных сосудов и зрелого фиброзного слоя. Со стороны эндометрия отмечается эпителизация. Формируется грубый соединительнотканный рубец.
Литература
1. Болвачева, Е. В. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / Болвачева Е. В. -М., 2007. - 33 с.
2. Габидуллина, Р. И. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения / Р. И. Габидуллина, И. Ф. Фаткуллин, А. П. Киясов, Д. Н. Азанова, П. Н. Резвяков // Казанский медицинский журнал. - 2002. - № 6. - С. 424-429.
3. Доросевич, А. Е. Морфологические и иммуноги-стохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения / А. Е. Доросевич, Т. А. Густоварова, А. Н. Иванян, И. А. Бехтерева // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007. - № 4. - С. 7-13.
4. Логутова, Л. С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003. - № 1. - С. 59-63.
5. Пекарев, О. Г. Прогноз и перспективы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения / О. Г. Пекарев, И. В. Майбородин, И. М. Поздняков, Ю. П. Мото-рина, В. И. Альхамович // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 3. - С. 33-37.
6. Погорелова, А. Б. Оценка функциональной состоятельности матки у беременных, перенесших в прошлом кесарево сечение: клинико-морфологические сопоставления / А. Б. По-горелова, Б. И. Железнов // Акушерство и гинекология. - 1990. - № 9. - С. 64-69.
ДИНАМИКА
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАНЫ НА МАТКЕ,
УШИТОЙ ПОЛИСОРБОМ
И. Г. НЕЖДАНОВ, В. С. БОТАШЕВА,
Р. В. ПАВЛОВ, И. В. ТЕЛЕГИНА
С целью изучения динамики морфологических изменений при заживлении раны на матке, ушитой Полисорбом,проведена экспериментальная работа на 18 беременных самках белых крыс линии Вистар. Крысам проведена операция кесарева сечения, рана матки ушита Полисорбом. Для гистологического исследования взят материал на 3-и,6-е, 9-е, 12-е, 20-е, 30-е сутки после операции. В большинстве наблюдений (76 % случаев) заживление раны происходит вторичным натяжением с образованием в области раны поверхностного лейкоцитарнонекротического слоя сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов, созревающего слоя, слоя горизонтально расположенных сосудов и зрелого фиброзного слоя. Со стороны эндометрия отмечается эпителизация. Таким образом, при ушивании раны на матке Полисорбом формируется грубый соединительнотканный рубец.
Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, заживление ран, Полисорб
DYNAMICS
OF MORPHOLOGICAL CHANGES DURING
WOUND HEALING ON THE UTERUS,
STITCHED WITH POLYSORB
NEZHDANOFF I. G., BOTASHEVA V. S.,
PAVLOV R. V., TELEGINA I. V.
In order to study the dynamics of morphological changes in the healing of wounds on the uterus stitched with Polysorb, experimental work was carried out in 18 pregnant females Wistar albino rats. The rats underwent Caesarean section, uterine wound was sutured with polysorb. For histological examination material was taken for the 3rd, 6th, 9th, 12th, 20th, 30th day after the operation. In the majority of cases (76%), wound healing occurs by secondary intention with the formation of superficial leukocyte-necrotic layer of vascular loops, vertical layers of blood vessels, the ripening of the layer, a layer of horizontal vessels and mature fibrous layer. As for endometrium, epithelization is observed. Thus, when suturing the wound on the uterus with Polysorb a rough connective tissue scar is formed.
Key words: cesarean section, scar on the uterus, wound healing, Polisorb
