CC BY
18
9. Sokolov DI. Rol' gumoral'nykh i kletochnykh fak-torov immunnoy sistemy v kontrole razvitiya platsenty v norme i pri gestoze [dissertation]. Sankt-Peierburg (Leningrad region); 2009. Russian.
10. Khadartsev AA, Morozov VN, Karaseva YuV, Khadartseva KA, Gordeeva AYu. Psikhoneyroimmuno-logicheskie programmy adaptatsii, kak modeli dizadap-tatsii u zhenshchin s narushennym reproduktivnym tsiklom. Fundamental'nye issledovaniya. 2012;5(2);359-
УДК: 618.141-089.844-092.9
65. Russian.
11. Khadartseva KA. Sistemnyy analiz parametrov vektora sostoyaniya organizma zhenshchin reproduk-tivnogo vozrasta pri akushersko-ginekologicheskoy pa-tologii [dissertation]. Surgut (Surgut region): Surgutskiy gosudarstvennyy universitet; 2009. Russian.
12. O'Rourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hyprtension in youth. J. Hypertens. 2013;31:649-54.
DOI: 10.12737/13301
РЕАКЦИЯ МИОМЕТРИЯ НА ИМПЛАНТАЦИЮ СЕТЧАТЫХ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ В
ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Т. А. ПЕРЕПЕЛОВА, А.И. БЕЖИН, М.Г. ГАЗАЗЯН, М.А. ЗАТОЛОКИНА
Курский государственный медицинский университет, ул. К.Маркса, д.3, Курск, Россия, 305041
Аннотация. Статья посвящена изучению реакции миометрия на имплантацию сетчатых полипропиленовых эндопротезов при укреплении шва на матке. В результате экспериментального исследования было выявлено, что у животных, которым выполняли укрепление шва на матке полипропиленовым сетчатым эндопротезом осложнения в послеопреационном периоде, такие как: гематомы, серомы шва и деформации стенки матки возникали достоверно чаще, чем при ушивании разреза матки однорядным обвивным швом. При оценке спаечного процесса статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено. На основании морфологического исследования было выявлено, что в ранние сутки наблюдался отек тканей и инфильтрация плазмоцитами и макрофагами, которые сохранялись и на более поздних сроках, капсула не до конца сформирована, клеточный компонент преобладал над волокнистым. В отдаленные сроки формировалась зрелая соединительнотканная капсула, с внутренней стороны нитей эндропротеза выявлены участки некроза значительной площади, вокруг нитей эндопротеза встречались гиганские клетки инородных тел, нейтрофилы, эозинофилы. Для объективизации формирования заключения о состоянии процесса воспаления вокруг нитей протеза использовали метод подсчета клеточного индекса. Было выявлено, что степень пространственной организации капсулы и степень зрелости соединительной ткани находится в прямой зависимости от срока эксперимента.
Ключевые слова: миометрий, имплантация, полипропиленовые сетчатые эндопротезы.
MYOMETRIUM REACTION ON IMPLANTATION OF POLYPROPYLENE MESH PROTHESES IN EXPERIMENT
T.A PEREPELOVA, A.I. BEZHIN, M.G GAZAZYAN, M.A ZATOLOKINA Kursk State Medical University, Russia, Kursk, K. Marx str., 3, 305041
Abstract. The article is devoted to the study of the problem of myometrium reaction on implantation of polypropylene mesh prostheses in uterine suture strengthening. Experimental studies have found in animals after strengthening the seam on the uterus polypropylene mesh implant following complications in the postoperative period, such as: bruises, seroma seam and deformation of the uterus. These complications occurred significantly more often than when suturing the incision of the uterus row of blanket stitch. In the evaluation of adhesions, the statistically significant differences in the studied groups weren't found. According to morphological studies, it was revealed in the early days a tissue edema and infiltration by plasma cells and macrophages, which remained at a later time, a capsule isn't fully formed, cellular component prevailed over fiber. In later terms a mature fibrous capsule is formed, necrosis areas are detected on the inner side of prosthesis filaments, giant cells of foreign bodies, neutrophils, eosinophils were found around filaments.
To objective evaluation of the state of inflammatory process around prosthesis filaments the authors used a cellular index method. It was determined that the degree of spatial organization of the capsule and the degree of maturity of the connective tissue is in direct proportion to the duration of the experiment.
Key words: myometrium, implantation, polypropylene mesh prostheses.
Введение. Проблемы, обусловленные наличием рубца на матке после абдоминального родоразреше-ния всегда являлись одними из самых актуальных в
акушерстве. На протяжении 15-20 лет, как в зарубежных странах, так и в России отмечается рост частоты кесарева сечения в 3-4 раза. Согласно данным
литературы частота абдоминального родоразреше-ния составляет от 13 до 45% [10].
Успех самопроизвольных родов после кесарева сечения определяется прежде всего, состоянием рубца на матке. В связи с этим, всё большую аку-тальность приобретают фундаментальные вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем и состояние репродуктивной функции женщины, исход ее последующей беременности и родов [1,4,6,8]. Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом повторной операции.
Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом востановления рассечения стенки матки и видом шовного материала [3].
В ряде случаев акушеры-гинекологи сталкиваются с техническими трудностями восстановления стенки матки в области истонченного рубца. Нередко хирургические нити прорезываются сквозь хрупкую рубцо-вую ткань, вызывая кровотечение и неплотное сопоставление краев раны, что в конечном итоге не позволяет сформировать надёжный рубец на матке [2].
Кроме использования различных способов зашивания разреза на матке, для улучшения репара-тивных поцессов предлагают применять новые технологии: аргоноплазменная коагуляция тканей [9], использование фибринового криопреципитата[11].
Однако, несмотря на использование различных шовных материалов, а также методик ушивания частота несостоятельности рубца на матке не уменьшается (I период-12,0 %; II период - 13,2%; III период-12,8%) [5].
Использование синтетических сетчатых материалов в брюшной полости изучено не полностью. Отношение акушеров и хирургов к ним остаётся крайне противоречивым - от категорическеого отрицания до допущения такой возможности при определённых условиях.
В литературе отсутствуют данные по изучению и возможному использованию синтетических материалов для укрепления стенки матки, однако, известны положительные результаты применения сетчатых имплантатов в герниалогии [7].
Цель исследования - изучить в эксперименте на животных динамику и характер морфологических изменений миометрия на нерассасывающиеся (полипропиленовые) сетчатые материалы, имплантированные в стенку матки.
Материалы и методы исследования. Исследования выполнили на 39 половозрелых кроликах женского пола, породы шиншилла, без признаков заболеваний с массой тела 2400-2800 гр. В контрольной
серии на 15 кроликах разрез матки ушивали однорядным обвивным швом. В основной - на 24 кроликах дополнительно, ушитую обвивным швом рану матки, укрепляли сетчатым эндопротезом «Эсфил суперлегкий» с диаметром мононити 0,07 мм, объёмной пористостью 96%.
Распределение животных по сериям представлено в табл. 1.
Все исследования проводили с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите прав позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986) и согласно правилам лабораторной практики РФ (приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003).
Таблица 1
Распределение животных по сериям эксперимента
Серия эксперимента 7 сутки 30 сутки 60 сутки Всего, абс.
Контрольная 5 5 5 15
Основная 8 8 8 24
Итого, абс. 13 13 13 39
Методика операции заключалась в следующем: у всех животных в стерильных условиях под наркозом выполняли нижнесрединную лапаротомию. Матку с маточными рогами выводили в операционную рану. Рассекали висцеральный листок брюшины матки в продольном направлении, отсепаровывали его от тела матки, затем после дополнительного рассечения скальпелем тупо разводили края разреза матки длиной 2 см, на углы накладывали лигатуры. У всех животных разрез на матке восстанавливали обвивным швом из викрила 6/0. Для укрепления шва на матке в основной серии использовали сетчатый аллотранс-плантат «Эсфил суперлёгкий», размером 3,0*1,0 см (Линтекс). Узловыми швами сетку фиксировали на стенку матки (миометрий) поверх шва, в пределах здоровых тканей, брюшину восстанавливали непрерывным обвивным швом. Затем матку с маточными рогами укладывали в полость малого таза, переднюю брюшную стенку ушивали послойно наглухо.
В послеоперационном периоде проводили наблюдение за животными. Кожные швы снимали на 5 сутки. Животных выводили из эксперимента на 7, 30 и 60 сутки путем передозировки анестетиков. При вскрытии оценивали состояние брюшной стенки, степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости и области матки. Матку с эндопротезом и окружающими органами, частью брюшной стенки забирали для морфологического исследования. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином-эозином.
Для объективизации формирования заключения о состоянии процесса воспаления вокруг нитей протеза использовали метод подсчета клеточного индекса по следующей формуле:
Ки Клетки — резиденты ^ Клетки — нерезиденты
где: клетки-резиденты - общее количество макрофагов, фибробластов и фиброцитов; клетки-нерезиденты - общее количество гранулоцитов (все три вида), лимфоцитов и плазмоцитов, рекрутированных в очаг воспаления. 5 - распространенность процесса. Полученные результаты обработаны статистически на ЭВМ.
С целью подтверждения статистической значимости отличий в составе клеточного инфильтрата в сравниваемых группах животных, нами после определения значений среднего арифметического и среднего квадратического отклонения проводили вычисления значений доверительного интервала при заданном значении р<0,05 и определялось их расхождение.
Результаты и их обсуждение. Все животные после операции выжили. Анализ полученных результатов показал, что в брюшной полости нагноений, инфильтратов не было. На 7 сутки у животных обеих серий отмечали мелкие точечные кровоизлияния, отёк тканей в области послеоперационной раны на матке. В основной серии у 4 из 8 животных выявлены серомы в области ушитой раны, гематомы у 3 особей; в контрольной серии лишь серома небольших размеров у одной особи. Обращает на себя внимание умеренная деформация стенки матки, выявленная у 3 животных основной и у одного контрольной серии.
На 30 сутки у 2 животных основной серии были выявлены незначительные отечные инфильтрации в области имплантации сетки, в двух случаях небольшие по размерам гематомы, в контрольной серии данных осложнений не было (табл. 2).
На 60 сутки у животных контрольной серии шов на матке лежал хорошо, признаков абсцедирования не было, в одном случае отмечалась незначительная деформация стенки матки за счёт формирования спаек в местах закрепления нитей. У пяти животных основной серии выявлена деформация стенки матки.
У животных, которым выполняли укрепление шва на матке полипропиленовым сетчатым эндо-протезом осложнения в послеопреационном периоде возникали достоверно чаще: на 7 сутки у десяти особей основной, и лишь у двух контрольной серии (<=2,07; р<0.05). На 30 сутки осложнения выявлены у 8 из 24 животных основной и в одном случае из 15 в контрольной серии (<=2,25; р<0.05).
При оценке спаечного процесса в основной серии выявили плоскостные спайки между областью травмы на матке и петлями тонкого кишечника на ранних сроках у 6 животных. У двух животных контрольной серии на ранних сроках отмечали единичные рыхлые спайки лишь от сальника к рубцу на матке в местах закрепления нитей (в начале и конце шва).
Таблица 2
Структура и характер послеоперцинных осложнений у животных исследуемых серий
Основная Контрольная
Послеоперационные се рия (п= 24) се рия(п=15)
осложнения 7 30 60 7 30 60
сут. сут. сут. сут. сут. сут.
Серома шва 4 2 - 1 - -
Гематома шва 3 2 - - - -
Деформация стенки 3 4 5 1 1 1
матки
Итого: 10* 8* 5 2* 1* 1
Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий между значениями основной и контрольной серий.
В отдаленные сроки исследования в основной серии были выявлены тракционные спайки у животных и тонкие плоскостные спайки от висцеральной брюшины матки к сальнику у пяти особей. В контрольной серии незначительный спаечный процесс выявлен в одном случае.
При гистологическом исследовании у животных контрольной серии на 7 сутки эксперимента вокруг шовного материала визуализировалось полнокровие сосудов и начальная полиморфноклеточная инфильтрация.
При использовании эндопротезов на 7 сутки наблюдался отек в тканях, значительная инфильтрация плазмоцитами и макрофагами, лимфоцитов незначительное количество. Вокруг нитей эндопротеза встречались гиганские клетки инородных тел (ГКИТ). Капсула до конца не сформирована, клеточный компонент преобладал над волокнистым (рис. 1 а, б)
РГ - ' V 1 '
•л . >
Ва .
б
Рис. 1. Реакция тканей матки на 7 сутки эксперимента при
использовании эндопротеза «Эсфил суперлёгкий». Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 100 (а), х400 (б)
а
На 30 сутки исследования у животных контрольной серии сформирована достаточно зрелая соединительнотканная капсула вокруг шовного материала, преобладал волокнистый компонент над клеточным.
В основной серии на этот срок на микрофотографиях также наблюдали соединительнотканную капсулу. Между нитями протеза сохранялась круг-локлеточная инфильтрация. Среди клеток в большом количестве макрофаги, вокруг некоторых нитей с внешней стороны встречались круглоклеточные инфильтраты, в поле зрения среди клеток преобладали лимфоциты (рис. 2а, б).
Рис. 2. Реакция тканей матки на 30 сутки эксперимента при использовании эндопротеза «Эсфил суперлёгкий». Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 100 (а), х400 (б)
При использовании «Эсфила суперлёгкого» на 60 сутки у животных основной группы на фоне хорошо организованной, достаточно зрелой соединительнотканной капсулы, с внутренней стороны нитей протеза выявлены участки некроза значительной площади, в поле зрения преобладали ГКИТ, палоч-ко- и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы (рис. 3 а,б). У животных контрольной группы выявлен хорошо сформированный рубец из плотной волокнистой соединительной ткани, высокой степени зрелости, среди клеток фибробластического ряда преобладают фиброциты.
При подсчете клеточного индеса было выявлено, что степень пространственной организации капсулы и степень зрелости соединительной ткани находится в прямой зависимости от срока эксперимента.
'.Ж
:. - N -«¡г^ -
б
Рис. 3. Реакция тканей матки на 60 сутки эксперимента при использовании эндопротеза «Эсфил суперлёгкий». Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин.Ув. х 100 (а), х400 (б)
Выводы: наложение обвивного шва на стенку матки характеризуется в ранние сроки эксперимента полиморфноклеточной инфильтрацией, в отдалённые сроки образованием соединительнотканного рубца из плотной волокнистой ткани. При укреплении шва на матке сетчатым эндопротезом на основе полипропилена в ранние сроки отмечается отек и клеточная инфильтрация, в отдаленные сроки -формирование соединительнотканной капсулы, а в области соприкосновения сетки с миометрием визуализируются участки некроза значительной площади, что по-видимому связано с ишемическим компонентом и недостаточной его совместимостью с мышечной тканью.
Литература
1. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 3436.
2. Бычков И.В., Шамарин С.В., Бычков В.И. Методика ремоделирования неполноценного рубца на матке в ходе операции кесарева сечения // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI, №4. С. 489-492.
3. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Галимо-ва Р.И. Локальный кровоток в области шва на матке
при операции кесарева сечения // Казанский медицинский журнал. 2002. Т. 83, №3. С. 203-208.
4. Доросевич А.Е. Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LV, №4. С. 11-18.
5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: Миклош, 2006. 160 с.
6. Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. 3, №1. С. 59-64.
7. Нетяга А.А., Праведникова Н.В., Суковатых Б.С., Горяинова Г.Н., Жуковский В.А. Экспериментальное обоснование превентивного эндопроте-зирования брюшной стенки после операций на органах мочевыделительной системы // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. № 3. С. 44-51.
8. Поленов Н.И. Морфофункциональная оценка репаративных процессов в нижнем сегменте оперированной матки в конце беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVII, спец-вып. С. 50-51.
9. РадзинскийВ.Е.,ЕсиповаА.Н., Вученович Ю.В. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении // Акушерство и гинекология. 2010. № 6. С. 28-30.
10. Савельева Г.М. Реально ли снижение частоты кесарева сечения в современном акушерстве // Материалы 9-го Российского научного форума «Мать и дитя» Москва, 2007. С. 217-218.
11. Чурганова А.А. Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке: автореф. дис._канд. мед.наук. Москва, 2013. 24 с.
References
1. Ailamazjаn YeK, Kuz'minyh TU. Osobennosti reparacii тютеМ]а posle operacii kesareva sechen^. Akusherstvo i g^Mog^. 2008;1:34-6. Russian.
УДК: 616-009.12
2. Bychkov IV, Shamarin SV, Bychkov VI. Metodika remodelirovanija nepolnocennogo rubca na matke v hode operacii kesareva sechenija. Vestnik yeksperimental'noi i klinicheskoi hirurgii. 2013; VI(4):489-92. Russian.
3. Gabidullina RI, Fatkullin IF, Galimova RI. Lok-al'nyi krovotok v oblasti shva na matke pri operacii ke-sareva sechenija. Kazanskii medicinskii zhurnal. 2002; 83(3):203-8. Russian.
4. Dorosevich AE. Morfofunkcional'naja ocenka nizhnego segmenta matki v konce fiziologicheskoi be-remennosti i u beremennyh s rubcom. Zhurnal aku-sherstva i zhenskih boleznei. 2007;LV(4):11-8. Russian.
5. Krasnopol'skii VI, Logutova LS. Reproduktivnye problemy operirovannoi matki. Moscow: Miklosh; 2006. Russian.
6. Logutova LS. Kriterii diagnostiki sostojanija rub-ca na matke posle kesareva sechenija. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2007;3(1):59-64. Russian.
7. Netjaga AA, Pravednikova NV, Sukovatyh BS, Gorjainova GN, Zhukovskii VA. Yeksperimental'noe obosnovanie preventivnogo yendoprotezirovanija bryushnoi stenki posle operacii na organah mochevyde-litel'noi sistemy. Kurskii nauchno-prakticheskii vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2010;3:44-51. Russian.
8. Polenov NI. Morfofunkcional'naja ocenka repara-tivnyh processov v nizhnem segmente operirovannoi matki v konce beremennosti. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznei. 2007; LVII:50-1. Russian.
9. RadzinskiiVE,EsipovaAN,Vuchenovich YUV. Argonoplazmennaja koaguljacija tkanei pri kesarevom sechenii. Akusherstvo i ginekologija. 2010;6:28-30. Russian.
10. Savel'eva GM. Real'no li snizhenie chastoty ke-sareva sechenija v sovremennom akusherstve. Materialy 9-go Rossiiskogo nauchnogo foruma «Mat' i Ditja» Moscow; 2007. Russian.
11. Churganova AA. Primenenie fibrinovogo krio-precipitata pri operacii kesarevo sechenie i ego vlijanie na morfofunkcional'nuyu polnocennost' rubca na matke. Avtoref. dis._kand. med.nauk. Moscow; 2013. Russian.
DOI: 10.12737/13302
АКТИВНЫЕ РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ НА КОЖЕ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЖЕНЩИН
Е.П. СИДОРОВ
Российский государственный университет физической культуры, Сиреневый б-р, 4, Москва, Россия, 105122, email: [email protected].
Аннотация. Автор изучил связь артериального давления с возрастом, ростом, массой тела и болезненностью кожной складки в 152 участках тела у 503 женщин. В результате многомерного статистического анализа уда-
