Научная статья на тему 'Прогноз и перспетивы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения'

Прогноз и перспетивы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
683
86
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ / SPONTANEOUS DELIVERY / РУБЕЦ НА МАТКЕ / UTERINE SCAR / КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ / CESAREAN SECTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пекарев Олег Григорьевич, Поздняков Иван Михайлович, Майбородин Игорь Валентинович, Пекарева Евгения Олеговна

Цель исследования. Определить клинические и морфологические критерии состоятельности рубца после перенесенной операции кесарева сечения, чтобы сформировать группы беременных и рожениц для последующего родоразрешения через естественные родовые пути. Методология. Проспективное исследование. Учреждения: ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России и НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАН. Материал исследования. бб лабораторных животных (крысы линии Вистар), 684 беременных и рожениц, которым предстояла первая операция кесарева сечения, и 831 пациентка с рубцом на матке после предшествующего абдоминального родоразрешения. Методы исследования: морфометрия и исследование микроциркуляции и цитограмм тканевых лейкоцитов в рубце матки и пограничных тканях у лабораторных животных (экспериментальная часть) и женщин; ультразвуковое исследование у пациенток с интактной маткой и у рожениц после операции кесарева сечения. Результаты исследования. Число и цитограмма тканевых лейкоцитов, а также состояние гемомикроциркуляции и лимфотока в рубце на матке у крыс без последующих родов и с самопроизвольными родами достоверно не отличались. Единственное значимое отличие заключалось в расширении интерстициальных пространств на границе рубца с миометрием у животных после родов по сравнению с теми, у которых произошли самопроизвольные роды. Таким образом, через 2 мес после родов отсутствовали достоверные изменения гемомикроциркуляции и лимфотока в тканях миометрия и рубца у интактных крыс, нерожавших, с рубцом на матке и рожавших в условиях моделирования рубца миометрия. Из 381 пациентки с рубцом на матке, которым проводилось родоразрешение через естественные родовые пути, у 183 (48%) произошло самопроизвольное родоразрешение. Повторная операция кесарева сечения проведена 198 женщинам (52%). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению у женщин с ушиванием нижнего сегмента матки непрерывным синтетическим швом угроза разрыва матки служила причиной только в 11,6% случаев, в то время как при двухрядном кетгутовом шве в 31,8%. Заключение. Проведенные исследования показали принципиальную возможность и целесообразность ведения родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения через естественные родовые пути. При этом следует считать оптимальным восстановление нижнего сегмента матки однорядным непрерывным синтетическим швом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пекарев Олег Григорьевич, Поздняков Иван Михайлович, Майбородин Игорь Валентинович, Пекарева Евгения Олеговна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Prognosis and perspectives of spontaneous delivery in women with uterine scar after cesarean section

Purpose. Define clinical and morphological criteria of scar after caesarean section to form the groups pregnant for the following vaginal labor. Methodology. Рrospective study. Setting. Federal State Budget Institution «Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology» Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Scientific Research Institute Of Clinical and Experimental Lymphology, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences Subjects. 66 laboratory animals (the rats to lines Vistar), 684 pregnant, which lay ahead the first operation of the caesarean section and 831 patients after preceding caesarean section. Methods. Morphometry and study of the condition microcirculation and cytogram of leukocyte in scar of the womb and border tissue; the ultrasonic study of scar after caesarean section and myometrium of intact uteri. Results. Number and cytogram of leukocyte, as well as condition of hemocirculation and lymph drainage in scar on womb beside rats without the following labor and in scar on womb beside rats with spontaneous labor realistically did not differ. The Single significant difference was concluded in expansion of compartment on border scar on womb beside animal after labor in contrast with that rat, beside which has occurred the spontaneous labor. Thereby, in 2 months after labor were absent reliable change of hemocirculation and lymph drainage in layer myometrium and fabrics scar between intact rats, not given birth with scar on womb and given birth in condition of modeling scar miometrium From 381 pregnant after caesarean section, which planned birth through natural generic ways beside 183 (48%) has occurred spontaneous labor. The repeated operation of the caesarean section is organized 198 woman (52%). In structure of the evidences to emergency caesarean section beside woman with unceasing synthetic material only in 11,6% events by reason on-served threatening breakup of the womb while under dual in-line catgut in 31,8% full. Conclusion. The called on studies have shown the principle possibility and practicability of conduct sort beside patients with scar on womb after operation of the caesarean section through natural generic ways. At, the rally-blows to consider optimum recovering the lower segment of the womb unceasing synthetic seam.

Текст научной работы на тему «Прогноз и перспетивы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения»

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Прогноз и перспективы самопроизвольного родораврешения у женшин с рубиом на матке после операции кесарева сечения

О.Г. Пекарев1, И.М. Поздняков2, И.В. Майбородин3, Е.О. Пекарева4

1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

2 ГБУЗ НСО Новосибирский городской перинатальный центр

3 НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАН, Новосибирск

4 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель исследования. Определить клинические и морфологические критерии состоятельности рубца после перенесенной операции кесарева сечения, чтобы сформировать группы беременных и рожениц для последующего родоразрешения через естественные родовые пути.

Методология. Проспективное исследование.

Учреждения: ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России и НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАН.

Материал исследования. 66 лабораторных животных (крысы линии Вистар), 684 беременных и рожениц, которым предстояла первая операция кесарева сечения, и 831 пациентка с рубцом на матке после предшествующего абдоминального родоразрешения. Методы исследования: морфометрия и исследование микроциркуляции и цитограмм тканевых лейкоцитов в рубце матки и пограничных тканях у лабораторных животных (экспериментальная часть) и женщин; ультразвуковое исследование у пациенток с интактной маткой и у рожениц после операции кесарева сечения.

Результаты исследования. Число и цито-грамма тканевых лейкоцитов, а также состояние гемомикроциркуляции и лимфотока в рубце на матке у крыс без последующих родов и с самопроизвольными родами достоверно не отличались. Единственное значимое отличие заключалось

в расширении интерстициальных пространств на границе рубца с миометрием у животных после родов по сравнению с теми, у которых произошли самопроизвольные роды. Таким образом, через 2 мес после родов отсутствовали достоверные изменения гемомикроциркуляции и лимфотока в тканях миометрия и рубца у интактных крыс, нерожавших, с рубцом на матке и рожавших в условиях моделирования рубца миометрия. Из 381 пациентки с рубцом на матке, которым проводилось родоразрешение через естественные родовые пути, у 183 (48%) произошло самопроизвольное родоразрешение. Повторная операция кесарева сечения проведена 198 женщинам (52%). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению у женщин с ушиванием нижнего сегмента матки непрерывным синтетическим швом угроза разрыва матки служила причиной только в 11,6% случаев, в то время как при двухрядном кетгутовом шве - в 31,8%.

Заключение. Проведенные исследования показали принципиальную возможность и целесообразность ведения родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения через естественные родовые пути. При этом следует считать оптимальным восстановление нижнего сегмента матки однорядным непрерывным синтетическим швом.

Prognosis and perspectives of spontaneous delivery in women with uterine scar after cesarean

section

O.G. Pekarev1,1.M. Pozdnyakov2, I.V. Mayborodin3, E.O. Pekareva4

1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

2 Novosibirsk City Perinatal Center

3 Scientific-Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk

4 Novosibirsk State Medical University

Purpose. Define clinical and morphological criteria of scar after caesarean section to form the groups pregnant for the following vaginal labor.

Methodology. Prospective study.

Setting. Federal State Budget Institution «Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology» Ministry of Healthcare of the Russian

and Experimental Lymphology, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences

Subjects. 66 laboratory animals (the rats to lines Vistar), 684 pregnant, which lay ahead the first operation of the caesarean section and 831 patients after preceding caesarean section.

Ключевые слова:

самопроизвольное родоразрешение, рубец на матке, кесарево сечение

Federation, Scientific Research Institute Of Clinical Keywords:

spontaneous delivery, uterine scar, cesarean section

Methods. Morphometry and study of the condition microcirculation and cytogram of leukocyte in scar of the womb and border tissue; the ultrasonic study of scar after caesarean section and myometrium of intact uteri.

Results. Number and cytogram of leukocyte, as well as condition of hemocirculation and lymph drainage in scar on womb beside rats without the following labor and in scar on womb beside rats with spontaneous labor realistically did not differ. The Single significant difference was concluded in expansion of compartment on border scar on womb beside animal after labor in contrast with that rat, beside which has occurred the spontaneous labor. Thereby, in 2 months after labor were absent reliable change of hemocirculation and lymph drainage in layer myometrium and fabrics scar between intact rats,

not given birth with scar on womb and given birth in condition of modeling scar miometrium From 381 pregnant after caesarean section, which planned birth through natural generic ways beside 183 (48%) has occurred spontaneous labor. The repeated operation of the caesarean section is organized 198 woman (52%). In structure of the evidences to emergency caesarean section beside woman with unceasing synthetic material only in 11,6% events by reason on-served threatening breakup of the womb while under dual in-line catgut in 31,8% full.

Conclusion. The called on studies have shown the principle possibility and practicability of conduct sort beside patients with scar on womb after operation of the caesarean section through natural generic ways. At, the rally-blows to consider optimum recovering the lower segment of the womb unceasing synthetic seam.

Проблемы, обусловленные наличием рубца на матке после абдоминального родоразрешения, всегда оставались одними из самых актуальных в акушерстве [1, 2, 4, 6, 8, 11, 12]. Либерализация показаний к кесареву сечению (КС) в основном в интересах сохранения плода и, соответственно, неуклонный рост частоты этой операции за последние годы еще более усиливают значимость этих проблем. Среди родоразрешающих операций КС в настоящее время принадлежит ведущая роль. Однако притом, что увеличение числа операций приводит к снижению перинатальных потерь, оно неминуемо способствует увеличению материнской заболеваемости и смертности.

В настоящее время в странах Западной Европы наметилась некоторая тенденция снижения показаний к повторной операции КС из-за наличия рубца на матке [10, 17]. Это, безусловно, связано со многими преимуществами естественного родоразрешения.

По-прежнему не исчерпала себя дискуссия о способе восстановления нижнего сегмента матки после операции КС. Так, большинство акушеров для предупреждения разрывов матки при последующих беременностях и в родах предлагают ушивать матку однорядным непрерывным швом с использованием синтетических материалов (ви-крил, полисорб, дексон и др.). При этом рубец получается значительно уже, а вероятность ишемии краев раны, присоединения инфекции, образования гематомы и, впоследствии, разрыва по рубцу меньше [13-15, 19]. Но есть и прямо противоположные данные о меньшем количестве разрывов матки в родах после ушивания разреза двухрядным швом [18].

Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% [16]. При этом степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаками состоятельности рубца [9, 13].

В доступной литературе имеются лишь единичные работы, причем противоречивые, посвященные морфологии рубца матки у женщин после использования различных

способов ее ушивания. В этой связи мы изучили структуру рубца матки не только у беременных и рожениц после предыдущей операции КС с использованием различных способов ушивания, но и у лабораторных животных.

Работа, проводимая с 2000 г., состоит из экспериментальной и клинической частей. Экспериментальные исследования проведены на 66 крысах породы Вистар.

Животные были разделены на 4 группы, в зависимости от способа родоразрешения: 12 интактных, 12 ложно-оперированных, у которых произошли роды, 12 с рубцом на матке, но без последующих родов, и 30 крыс с рубцом на матке, у которых произошли самопроизвольные роды.

Под общим ингаляционным эфирным наркозом производили поперечный разрез нижнего сегмента матки. Целостность органа восстанавливали при помощи узлового серозно-мышечного шва. Переднюю брюшную стенку ушивали послойно наглухо. В группе ложнооперирован-ных животных сразу после лигатурной фиксации матки приступали к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

Через 1 мес после операции к самкам подсаживали самцов, а после наступления беременности удаляли. Контрольных животных выводили из эксперимента вместе с опытными через 1,5-2 мес после родов. Гибели животных в результате осложнений хирургической операции, беременности и родов не было.

Число и цитограмма тканевых лейкоцитов, состояние гемомикроциркуляции и лимфотока в рубце на матке достоверно не отличались у сравниваемых групп животных.

В то же время на границе рубца были выявлены старые кровоизлияния с гемосидерином и сидерофагами, а также кисты, заполненные прозрачным содержимым, срезы которых при окраске гематоксилин-эозином давали слабоэозинофильное окрашивание (рис. 1).

Достоверное отличие заключалось в расширении ин-терстициальных пространств на границе рубца у животных после родов по сравнению с теми, у которых произошли самопроизвольные роды (рис. 2, 3).

Рис. 1. Ткани рубца миометрия лабораторных крыс. Увеличение *70: а - старые кровоизлияния с гемосидерином и сидерофагами на границе рубца на матке. Окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону; б - старые кровоизлияния с гемосидерином и сидерофагами на границе рубца на матке. Окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону; в - кисты, заполненные прозрачным содержимым со слабоэозинофильным окрашиванием, на границе рубца на матке. Окраска гематоксилин-эозином; г - кисты, заполненные прозрачным содержимым со слабоэозинофильным окрашиванием, на границе рубца на матке. Окраска гематоксилин-эозином

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования убедительно показали, что через 2 мес после родов у лабораторных животных отсутствовали достоверные изменения гемомикроциркуляции и лимфотока

в слоях миометрия и ткани рубца у интактных крыс, нерожавших, с рубцом на матке и рожавших в условиях моделирования рубца миометрия. Во второй (клинической) части исследования приняли участие 1515 женщин, по-

6 5

4 + 3 2 1 + 0

Рубец на матке без родов Рубец на матке, 1-е роды

Рис. 2. Относительная площадь межклеточных щелей на срезе границы рубца (доля площади среза, %)

Рис. 3. Расширение интерстициальных пространств на границе рубца на матке у животных после родов. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение *70

ступивших в ГБУЗ «Новосибирский городской перинатальный центр» в 2001-2014 гг. и в ФГБУ НЦ АГиП в 2014 г.

1-ю группу составляли 684 пациентки, которым предстояла первая операция КС.

2-я группа была представлена 521 пациенткой с рубцом на матке после операции КС. Матка была ушита двухрядными отдельными узловыми кетгутовыми швами: 1-й ряд - мышечно-мышечный без прокола слизистой оболочки матки; 2-й (поверх первого) - мышечно-мышечный между узлами первого ряда.

3-я группа состояла из 310 пациенток с рубцом на матке после операции КС, при этом матка была ушита однорядным непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей (викрил). Шов накладывали через все слои с интервалом между волокнами не более 1 см. Многие акушеры-гинекологи рекомендуют удалять рубец миометрия во время повторного абдоминального родоразрешения [11, 17]. Фрагменты удаленного рубца фиксировали в 4% растворе парафор-мальдегида на фосфатном буфере, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы окрашивали

б

Рис. 4. Ткани рубца миометрия при операции кесарева сечения по экстренным показаниям. Увеличение *70: а - кровоизлияния в миометрии. Окраска гематоксилин-эозином; б - лейкоцитарные инфильтраты в миометрии. Окраска гематоксилин-эозином

гематоксилин-эозином по Романовскому и по Ван-Гизону [7], изучали на световом микроскопе Triton при увеличении х1200. Тестовые системы выбирали в соответствии с рекомендациями E.R. Weibel [20]. Достоверными считали различия при р<0,05.

При гистологическом исследовании рубцов на матке в сравнении с окружающими тканями были обнаружены кровоизлияния и лейкоцитарные инфильтраты в миометрии при экстренном родоразрешении (рис. 4).

В тканях матки и рубца даже при восстановлении целостности нижнего сегмента однорядным непрерывным синтетическим швом была отмечена выраженная диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация (рис. 5).

При плановом родоразрешении в тканях рубца вне зависимости от шовного материала и методики ушивания нижнего сегмента кровоизлияния отсутствовали, а лейкоцитарная инфильтрация была умеренной (рис. 6).

При изучении микроциркуляции и лимфотока в рубце матки и на его границе с миометрием после плановой операции КС не выявлено достоверных различий между показателями после ушивания органа различными шовными материалами.

Число и цитограммы тканевых лейкоцитов в исследованных тканях также достоверно не различались у родильниц этих групп.

В рубце матки всех родильниц независимо от ис-пользованнных шовных материалов были обнаружены различные по величине (до 1500 мкм2) лейкоцитарные инфильтраты. В клеточном составе инфильтратов преобладали нейтрофилы. Достоверных отличий в цитограм-мах инфильтратов при использовании различных шовных материалов не отмечено. Однако было обнаружено, что при экстренной операции КС относительное число эритроцитов в лейкоцитарных инфильтратах рубца было в 4,8 раза больше, чем при плановом абдоминальном родоразрешении (5,84+1,77 и 6,04+1,74% соответственно), а также их абсолютная численность (74,8+22,7 на 105 мкм2 площади среза инфильтрата и 85,2+24,5 соответственно).

Рис. 5. Ткань рубца миометрия после ушивания викрилом во время экстренной операции. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение *70

Рис. 6. Ткани рубца миометрия при плановой операции кесарева сечения. Увеличение *70: а - при ушивании викрилом. Отсутствие кровоизлияний и умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином; б - при ушивании кетгутом. Отсутствие кровоизлияний и умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином

Выявленные особенности капилляров и лимфатических сосудов в тканях миометрия и рубца после экстренной операции КС, по-видимому, могут быть связаны с защитной реакцией лимфатической системы на массивное поступление антигенов в ткани и блокадой регионарного лимфатического русла [3].

В тканях рубца матки после плановой операции КС мы наблюдали умеренное расширение компонентов лимфатического и кровеносного русла, небольшое число лейкоцитов, изредка - лейкоцитарные инфильтраты и кровоизлияния.

Все выявленные изменения связаны с беременностью. Повышение мышечного тонуса матки в последние сроки беременности приводит к увеличению диаметра мышечных клеток, что, в свою очередь, затрудняет образование лимфы в межклеточных щелях и ток крови и лимфы в соответствующих капиллярах миометрия и рубца. Нарушения крово- и лимфотока в матке при поздних сроках беременности, скорее всего, усугубляются давлением плодного пузыря на ткани матки.

Из пациенток, перенесших операцию КС, 650 женщин планировали продолжить реализацию своей репродуктивной функции, все они были взяты на диспансерный учет, в ходе которого им проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопию и гистеросальпин-гографию (ГСГ) с целью оценки состоятельности рубца на матке в предгравидарном периоде.

После проведения УЗИ 83 пациентки были исключены из группы для ведения родов через естественные родовые пути вследствие выявления неблагоприятных признаков, указывающих на неполноценность рубца на матке [4]:

■ крупное уплотнение в сочетании с эхонегативно-стью окружающей ткани как результат перифо-кальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации (прогностически неблагоприятный вариант);

■ более крупные эхонегативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем (прогностически неблагоприятный вариант).

После гистероскопии из программы ведения родов через естественные родовые пути были исключены еще 131 пациентка, у которых были выявлены неблагоприятные признаки [4]:

■ выпрямление рубца, образование углов и асимметрии;

■ углубления и выбухания в области рубца;

■ вдавление по ходу части или всего рубца;

■ изменение окраски над рубцом вплоть до белого цвета;

■ сочетанные признаки.

Еще у 56 женщин в ходе выполнения ГСГ были выявлены Rn-признаки, указывающие на неполноценность рубца на матке:

■ резко выраженное смещение матки в сторону и вверх;

■ фиксация матки к передней брюшной стенке;

■ истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки;

■ образование нишеподобных углублений с проникновением в толщу мышечной оболочки (обычно в форме клина, основанием, обращенным в полость матки, а острием в глубину мышечного слоя);

■ дефекты наполнения, которые указывают на излишнее разрастание соединительной ткани, а ниши -на истончение рубца);

■ неровность контуров рубца;

■ гипотоническое состояние тела и перешейка матки;

■ удлинение шейки матки после операционных сращений.

Таким образом, уже на этапе предгравидарного скрининга из 650 были исключены 269 женщин, которым в дальнейшем было выполнено повторное КС в плановом порядке. Остальные 381 пациентка, имеющие рубец на матке после операции КС, по наступлении беременности готовились к ведению родов через естественные родовые пути. Они были распределены по 2 группам.

■ 1-я группа - 229 беременных и рожениц, которым в анамнезе нижний сегмент матки ушивали однорядным непрерывным синтетическим швом.

■ 2-я группа - 152 беременных и рожениц, которым в анамнезе нижний сегмент матки ушивали двухрядными узловыми кетгутовыми швами.

Все женщины были госпитализированы в отделение патологии беременных в плановом порядке при сроке 38 нед гестации и прошли полный курс обследования.

■ Тщательный сбор анамнеза.

■ Исследование клинических показателей.

■ УЗИ рубца в динамике с промежутками в 7-10 дней.

■ Оценка состояния плода (биофизический профиль, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса, компьютерная томография в динамике).

■ Общее клиническое и бактериологическое обследование (клинические и биохимические исследования, определение группы крови, Rh-фактора).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ Осмотр анестезиологом.

С целью подготовки организма к родам в отделении патологии беременности создавали гормонально-энергетический фон и (или) использовали простагланди-ны.

Для индукции родовой деятельности при наличии зрелой шейки матки использовали амниотомию (в 1-й группе у 55,4%, во 2-й группе у 53,9%) (рис. 7).

При дозревающей шейке матки эндовагинально либо эндоцервикально вводили простагландины (в 1-й группе у 15,3%, во 2-й группе у 13,2%). У части пациенток регулярная родовая деятельность развилась на фоне преждевременного излития околоплодных вод (14,9% и 15,9% соответственно) либо спонтанно (в 1-й группе у 14,4%, во 2-й группе у 17,1%).

Основное препятствие для родоразрешения через естественные родовые пути заключается в риске разрыва матки по рубцу. Для исключения такого осложнения проводили пальпацию нижнего сегмента матки и УЗИ в динамике. При этом достоверных отличий толщины нижнего сегмента

у пациенток без рубца на матке и у пациенток, которым в анамнезе матку ушивали однорядным непрерывным ви-криловым швом, не обнаружено (см. таблицу, рис. 8). Это свидетельствует о том, что основным способом распознавания угрозы разрыва матки по рубцу должно быть не УЗИ, а выявление признаков несостоятельности рубца (локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей, ухудшение состояния плода).

Сравнительные данные по толщине нижнего сегмента (мм) в I периоде родов у пациенток с рубцом на матке

Толщина нижнего сегмента матки,

Шейка матки, см мм

у пациенток без рубца на матке в 1-й группе Во 2-й группе

2 9,2±0,3 8,1 ± 0,4 8,2 ± 0,3

4 8,7±0,3 7,3 ± 0,5 7,0 ± 0,3

6 5,4±0,2 3,9 ± 0,3 3,6 ± 0,4

8 2,78±0,4 2,73±0,2 1,71±0,2*

Из 381 пациентки, имеющей рубец на матке, роды через естественные родовые пути произошли у 183, что составило 48%; повторная операция КС проведена 198 пациенткам (52%). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению в обеих группах превалировали аномалии родовой деятельности (38,4% операций в группе, где матку ушивали кетгутом; 45% - при использовании однорядного непрерывного викрилового шва). Второе место по частоте занимали операции, проводимые по сумме относительных показаний (сочетание рубца на матке с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, тазовым предлежанием плода либо с другой акушерской патологией). Следует отметить, что в группе пациенток с рубцом на матке после ушивания нижнего сегмента двух-

б в

Викрил

б

Кетгут

Рис. 7. Начало родовой деятельности, %: а - плановая амниотомия; б - спонтанное развитие родовой деятельности; в - преждевременное излитие околоплодных вод; г - индукция родовой деятельности простагландинами

а

г

а

в

г

исследования

рядным кетгутовым швом угрожающий разрыв матки был показанием к повторному абдоминальному родоразреше-нию в 31,8% случаев (44 роженицы). При использовании в анамнезе однорядного викрилового шва данный показатель составил только 11,6% (7 пациенток).

Несмотря на наличие рубца на матке, при слабости родовой деятельности 39 (10,2%) роженицам с адекватным эффектом проводили родостимуляцию, при этом для оценки состояния нижнего сегмента матки использовали клинические данные (пальпаторное исследование области рубца, качество выделений из половых путей, оценка состояния плода). Данные УЗИ в этих случаях использовали как вспомогательные, так как достоверных различий толщины нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке и без рубца не обнаружено.

Следует отметить, что в I периоде родов 18 (4,7%) роженицам для адекватного обезболивания проводили пролонгированную эпидуральную анестезию, а при контроле состояния нижнего сегмента матки ведущим было не УЗИ, а своевременное выявление клинических признаков несостоятельности рубца на матке.

Продолжительность родов в целом у пациенток с рубцом на матке достоверно не отличалась от таковой у рожениц без рубца.

Отличительной особенностью ведения родильниц с рубцом на матке после самопроизвольных родов было проведение операции контрольного ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее бессимптомного разрыва, при этом для профилактики гнойно-септических осложнений проводили интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Следует отметить отсутствие гнойно-септических осложнений после самопроизвольного родоразрешения пациенток с рубцом на матке. Случаев эндометрита в данной группе не зарегистрировано. У одной родильницы послеродовый период осложнился анемией легкой степени, в другом случае диагностирован гестационный пиелонефрит.

В связи с этим продолжительность пребывания родильниц в стационаре после самопроизвольного родоразреше-ния сократилась практически вдвое (9,8+0,02 дня в группе рожениц с рубцом на матке после ушивания нижнего сегмента двухрядным кетгутовым швом против 4,7+0,01 в группе пациенток после самопроизвольных родов), что не только экономически выгодно, но и оправданно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отдаленные сроки после КС и при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала. При экстренном абдоминальном родоразрешении с преждевременным излитием околоплодных вод происходит инфицирование тканей матки. Аномалии родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод приводят к травматизации мышечных волокон и соединительной ткани рубца. В случае преждевременного излития околоплодных вод у женщин с рубцом на матке после КС предпочтительней проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям независимо от способов ушивания матки и течения послеоперационного периода. При целом плодном пузыре и адекватной сократительной деятельности матки признаки воспаления и нарушения микролимфогемоцир-куляции в рубце миометрия отсутствуют, поэтому допустимо и целесообразно проведение самопроизвольного родоразрешения.

Таким образом, результаты нашей работы показали принципиальную возможность, благоприятный прогноз и перспективу, а также целесообразность ведения родов у пациенток с рубцом на матке после операции КС через естественные родовые пути. При этом решающую роль играет не толщина нижнего сегмента, а отсутствие субъективных жалоб со стороны роженицы - отсутствие локальной болезненности при пальпации нижнего сегмента матки.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Пекарев Олег Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: o_pekarev@oparina4.ru

Поздняков Иван Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ НСО «Новосибирский городской перинатальный центр»

Майбородин Игорь Валентинович - доктор медицинских наук, профессор НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАН, Новосибирск

Пекарева Евгения Олеговна - кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

ЛИТЕРАТУРА_

1. Биндюк А.В., Ралко В.В., Гребенюк О.А. и др. Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке // Медицина и образование в Сибири. 2013. № 6. С. 32.

2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А. и др. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 73-77.

3. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотокси-коза. М. : Медицина, 1990. 272 с.

4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. и др. Репродуктивные проблемы оперированной матки // Рос. вестн. акуша-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 78-81.

5. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1990. 592 с.

6. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Любешкина В.А. и др. Спорные вопросы консервативного родоразрешения у женщин с оперированной маткой // Доктор.Ру. 2013. № 1(79). С. 61-64.

7. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника : Рук. для врачей и лаборантов. М. : Медицина, 1996. 544 с.

8. Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И. и др. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-гене-тических предикторов // Акуш. и гин. 2013. № 1. С. 33-39.

9. Якутина М. Ф. // Вопр. охр. мат. 1968. Т. 13, № 6. С. 50-57.

10. Berger D., Richard H., Grail J. Y. et a I. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1991. Vol. 20, N 1. P. 116-122.

11. Boisselier P., Maghioracos P., Marpeau L. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1987. Vol. 16, N 2. P. 251-260.

12. Haddad S., Maria B. // Presse Med. 1996. Vol. 25, N 17. P. 813-817.

13. Kiss D., Gyorik J., Rajkovits K. // Zentralbl. Gynakol. 1978. Vol. 100, N 5. P. 309-312.

14. Kleissl H. P., Becker H. et al. // Geburtshilfe Frauen-heilkd. 1975. Vol. 35, N 7. P. 533-538.

15. Lal K., Tsomo P. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1988. Vol. 27, N 3. P. 349-352.

16. Mejia R., Escalona A., Cabello A., Videla S. // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1989. Vol. 54, N 5. P. 307-309.

17. Mozurkewich E.L., Hutton E.K. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183, N 5. P. 1187-1197.

18. Pruett K.M., Kirshon B., Cotton D.B. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 159, N 4. P. 807-810.

19. Tischendorf D. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987. Vol. 47, N 2. P. 117-120.

20. Weibel E.R. Stereological Methods. London : Academic Press, 1979. 415 p.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.