CC BY
25
УДК 616-001-005.1-001.36:615.38 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.4.117672
ДА. КрЫтафор, ДИНАМ1КА MAPKEPIB ШОКОВОГО СТАНУ
О.М. Клигуненко ПРИ ТРАВМАТИЧН1Й KPOBOBTPATI
ЗАЛЕЖНО В1Д ТИПУ II ПОПОВНЕННЯ
ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти»
кафедра анестезгологи, ттенсивног mepanii та медицины невгдкладних статв ФПО
(зав. - д.мед.н., проф. О.М. Клигуненко)
вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украта
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Anesthesiology, Intensive Therapy and Medicine of emergency conditions
of Postgraduate Education Faculty
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: shredderine@gmail.com
Ключов! слова: полтраема, кроеоетрата, попоенення крововтрати, полюрганна недостаттсть, л1беральна тфузшна тератя, рестриктивна тфузшна тератя
Key words: multiple trauma, bleeding, bleeding management, multiple organ failure, liberal fluid resuscitation, restrictive fluid resuscitation
Реферат. Динамика маркеров шокового состояния при травматической кровопотере в зависимости от типа её восполнения. Криштафор Д.А., Клигуненко Е.Н. Целью исследования было определить влияние количественных и качественных изменений восполнения кровопотери на динамику маркеров шокового состояния у пациентов с политравмой. Обследовано 73 пострадавших с политравмой, разделенных на две группы в зависимости от типа восполнения кровопотери (либеральный или рестриктивный). Исследовались показатели гемодинамики, объем почасового диуреза, показатели общего анализа крови, коагулограммы, кислотно-щелочного и газового состава крови. Снижение объема инфузии при травматической кровопотере за счет ограничения объема кристаллоидов и коллоидов позволило эффективно уменьшить такие проявления шока, как гипотензия, тахикардия и ацидоз, обеспечить адекватный темп диуреза. На фоне рестриктивной инфузионной терапии короче была длительность вазопрессорной поддержки, менее выражены колебания показателей периферической крови, раньше нормализовалась коагуляция, достоверно ниже был положительный водный баланс, меньше летальность и количество осложнений. Таким образом, снижение объема восполнения кровопотери позволяет эффективно бороться с шоком, а также уменьшить проявления полиорганной недостаточности, количество осложнений и летальность.
Abstract. The dynamics of markers of a shock state in traumatic blood loss depending on fluid resuscitation type. Krishtafor D.A., Klygunenko O.M. The aim of the study was to determine the effect of quantitative and qualitative changes in fluid resuscitation on the dynamics of markers of the shock state in patients with multiple trauma. 73 patients with multiple trauma were divided into two groups, depending on the fluid resuscitation type (liberal or restrictive). The parameters of hemodynamics, hourly diuresis, general blood test, coagulogram, acid-base and gas composition of blood were studied. A decrease in the infusion volume in traumatic blood loss due to the restriction of the crystalloids and colloids volume allowed to effectively reduce such manifestations of shock as hypotension, tachycardia and acidosis, to provide an adequate rate of diuresis. In restrictive infusion group the duration of vasopressor support was shorter, the fluctuations in peripheral blood parameters were less pronounced, coagulation normalized earlier, positive water balance was significantly lower, mortality and the number of complications were reduced. Restriction of fluid resuscitation volume allows to successfully treat shock and decrease multiple organ dysfunction, number of complications and mortality.
Смертшсть внаслщок травм в Укра1ш ста-новить 91,8 випадка на 100 тисяч населения або 5,99% у загальнш структур! смертность За ос-танш 10 роюв констатовано збшьшення смерт-носп внаслщок травм на 32,6%. Середнш в1к померлих - 34,4 року [3, 9]. Середня летальшсть при пол1травм1, частота яко! становить 5,5-35,0% серед ус1х травм, коливаеться вщ 22 до 34%. Не-контрольована посттравматична кровотеча, якш
можна запобити, е провщною причиною смерт1 серед цих пащенпв [11, 12].
Оскшьки обсяги й типи рщин, використо-вуваних для шдтримки волемп, вщр1зняються, сформувалося поняття про дв1 стратеги шфузш-но1 терапй (IT) - л1беральну та рестриктивну.
В ochobí стратеги л1берально! шфузшно! терапй лежить гшерволем1чна гемодилющя, що створюеться при внутршньовенному введенш
кристал01дов, коло1ДОв, препарапв кров1 [10]. Наслщком л1берально1 стратеги е гостра rinep-волем1я, яка зумовлюе накопичення надм1рно! кшькосп рщини в оргашзм1 й виникнення ряду патолопчних процес1в, що призводять до синдрому полюрганно! недостатносп [14].
Рестриктивна стратепя передбачае зниження об'ему IT. Сьогодш вона перебувае в стадй активно! розробки й не мае чггко доведених доз, обсягу, складу препарапв, проте II переваги вже не викликають сумшв1в [2]. Так, Duke et al. (2012) показали значне зниження частоти не-сприятливих наслщюв у травмованих пащенпв (п=307), у яких застосовували рестриктивну стратепю IT. 1нтраоперацшна смертшсть на rai рестриктивно! IT становила 9% проти 32% на rai л1берально1, тривалють госштатзацй вщповщно 13 i 18 д1б, смертшсть у вщдшеннях штенсивно! Tepanii' - 5 i 12% [13].
Цшьовими кшцевими точками шфузшно-трансфузшно! Tepanii' крововтрати при по-л1травм1 е[1, 5]:
• середнш артер1альний тиск (CAT) понад 65 мм рт.ст. (при ЧМТ - >70 мм рт.ст.); артер1аль-ний тиск систол1чний (АТС) 90-110 мм рт.ст.;
• р1вень гемоглобшу 70-90 г/л, гематокрит близько 30%;
• змют тромбоцинв >50x10/л (для noni-травми- 100хЮ9/л);
• MHO <1,5;
• р1вень ф1бриногену >1 г/л;
• Са >1 ммоль/л;
• рН 7,35-7,45;
• BE ± 2;
• РаОг 80 мм рт.ст. при максимально низь-кому PEEP i Fi02 <0,6;
• РаС02 -25-30ммрт.ст.;
• лактат менше 2,1 ммоль/л (необхщно до-сягти зниження в nepmi 6 годин);
• температура тша >36 °С;
• д1урез >40 мл/год або >0,5 мл/кг/год,
• центральний венозний тиск (ЦВТ) 100190 мм вод.ст. (8-14 мм рт.ст).
Метою нашого дослщження було визначити вплив кшьюсних та яюсних зм1н поповнення крововтрати на динамшу маркер1в шокового стану в пащенпв з пол1травмою.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Нами проанал1зовано 34 юторй хвороби по-страждалих з пол1травмою, як1 над1йшли до вщдшення ¿нтенсивно! Tepanii' пол1травми Дн1-пропетровсько! обласно! кл1н1чно! л1карн1 ¿м.1.1.Мечникова за перюд з 01.01.2010 по 31.12.2012, i 19 icTopifi хвороб поранених ¿з зони
ATO, як1 надшшли до того ж в1дд1лення у 2014 рощ. H,i постраждал1 (1 група, п=53) отримували поповнення крововтрати за традицшним (ni-беральним) типом, у середньому 96,7±12,9 мл/кг за першу добу.
Група обстежених хворих склалася з 9 постра-ждалих з пол1травмою мирного часу та 11 поранених Í3 зони ATO, яю над1йшли до в1дд1лення штенсивно! терапй пол1травми КЗ «Дн1про-петровська обласна ктшчна л1карня ím. I.I. Мечникова» ДОР за перюд з 01.03.2016 по 17.08.2017. H,i постраждат (2 група, п=20) отримували поповнення крововтрати за рестрик-тивним типом (62,9±8,2 мл/кг).
Критери включения в досл1дження:
1. Пащенти з пол1травмою, що над1йшли до вщдшення штенсивно! терапй впродовж перших 24 годин з моменту отримання травми;
2. Переважання у структур! ушкоджень травми кшщвок, ту луба або внутршшх оргашв;
3. Bík в1д 18 до55 pokíb;
4. Оцшка за шкалою ISS (Injury Severity Score) вщ 15до35 бал1в;
5. Крововтрата вщ 30% до 60% ОЦК.
Критери виключення з дослщження:
7. Надходження через 24 i бшьше годин п1сля отримання травми;
8. Bík менше 18та бшьше 55 pokíb;
9. Крововтрата менша за 30% або понад 60% ОЦК;
10. BarÍTHÍCTb та nepmi 42 доби теля розродження;
11. Полправма, що включае отки;
12. Гострий рабдомюл1з;
13. Наявнють хрошчних захворювань серцево-судинно! системи, нирок, цукрового д1абету;
14. 3a6iñ серця, або заб1й головного мозку 2-3 ступеня чи внутршньочерепний крововилив, або епшальна травма.
Yci xBopi отримували стандартну ¿нтенсивну терап1ю за протоколом: шфузшно-трансфузшну, антибактер1альну та антипротозойну у випадку вщкритих ран, антипаретичну, ресшраторну, проф1лактику ТЕУ та стрес-виразок ШКТ [1, 7]. За необхщност1 виконувалися оперативн1 втручання.
Для встановлення регюнальних особливостей додатково обстежено 15 здорових добровольщв bíkom в1д 18 до 60 pokíb (середн1й bík 29,5±5,5 року). У них не було гострих або хрошчних захворювань серцево-судинно!, дихально!, нер-В0В01 систем, шлунково-кишкового тракту, печшки або нирок. Пщ час анал1зу отриманих результат1в достов1рних в1дм1нностей з л1тературними даними виявлено не було.
17/ Том XXII/ 4
69
Зважаючи на це, отримаш показники були прийнят1 за норму.
3 клшчних параметр1в внвчалнся показники периферично1 гемодинамши, частота та тривалють вазопресорно1 пщтримки, об'ем пого-динного д1урезу. Серед лабораторних дослщжеиь вивчались показники загального анал1зу кров1, коагулограма, показники кислотно-лужного та газового складу кров1, що визначались апарат-ним методом за ушфшованими методиками [6].
Для оцшки тяжкосп травми використовували шкалу ISS - Injury Severity Score [8]. За щею шкалою хворий оцшювався одноразово при надходженш до стащонару. Також показники ще1 шкали були використаш як критерп включения та виключення з дослщження.
Дослщження проводилось у 7 еташв: при надходженш, через 2, 6 та 24 години з моменту над-ходження, а також на 3, 7 та 14 добу теля травми. Кшцевими точками при оцшщ ефективносп
лшування були тривалють лшування у BIT, тривалють госштальиого етапу лшування та ви-живанють на28 добу.
Анатз отриманих результате проводився за допомогою параметричних (ANOVA) та непара-метричних метод1в статистики з визначенням в1ропдност1 р1знищ. Розрахунки виконували за допомогою програми Microsoft Excel 2016.
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Середнш об'ем крововтрати за формулою Moore становив 38,2±2,4% у 1 та 37,9%±5,2% у 2 rpyni, тяжкють травми за шкалою ISS - 24,0±2,1 та 25,2±4,5 бала вщповщно. Не було достов1рних в1дм1нностей м1ж трупами за в1ком, статтю, тяжюстю травми та вих1дними значениями до-сл1джуваних показник1в.
Схема поповнення крововтрати у трупах виглядала таким чином (табл. 1):
Т аблиця 1
Схема поповнення крововтрати в дослщжуваних хворих (М±т)
Трупа Кристаловди, мл/кг КолоКди, мл/кг СЗП, мл/кг Еритроцити, мл/кг Усього, мл/кг
1 55,1±6,4 16,0±3,6 11,4±3,0 12,9±2,4 96,7±12,9
2 38,4±6,3* 7,6±2,5* 9,5±2,7 10,0±1,8 62,1±8,5*
Прим1тка. *— р<0,05 ]шж групами за t-KpHTepieM Стьюдента.
Таким чином, зниження обсягу 1нфуз11 до-сягалося в основному за рахунок зменшення об'ему введених кристало1дних та коло1дних розчин1в.
П1д час надходження у хворих обох груп спостер1галися артер1альна г1потенз1я (АТС знижувався на 20,0% вщносно норми, АТД - на 15,6%, р=0,036, CAT - на 19,5%, р=0,019) та та-х1кард1я (ЧСС у середньому шдвищувалася на 27,3% понад норму). Шоковий 1ндекс Альговера в середньому становив 1,04±0,11, що в1дпов1дае крововтрат1 20% [4]. Кореляци з обсягом крововтрати за емшричними оц1нками та формулою Moore, а також тяжюстю травми за шкалою ISS виявлено не було.
На rai поповнення крововтрати вщбувалася швидка стабшзащя гемодинамши, п1двищення АТС, АТД та CAT, зниження ЧСС, бшьш ви-ражене в 2 rpyni (табл. 2). У 1 rpyni пом1рна TaxiKapflifl збер1галася до 3 доби, у 2 норматзащя ЧСС в1дбувалася ран1ше.
Вазопресорно1 пщтримки на 1 добу п1сля травми потребувало до 13,2% хворих 1 групи та до 15,0% хворих 2 групи. При цьому тривалють вазопресорно1 п1дтримки в ц1лому становила 18,8±9,7 години при л1беральному поповненш крововтрати та 12,2±8,7 - при рестриктивному.
ЦВТ у б1льшост1 хворих при надходженш був низьким або в1д'емним i становив у середньому 1,9±1,2 см вод. ст. На rai л1берально1 1нфуз1йно1 Tepaniï вщбувалося швидше його п1двищення, i вш залишався недостов1рно вищим, н1ж у 2 rpyni, протягом yeix еташв дослщження.
Температура т1ла при надходженш в середньому становила 36,4±0,3 градуса за Цельс1ем. Через 6 годин вона п1двищувалася до 36,6±0,2°С у 1 rpyni та 37,0±0,3°С у 2 rpyni, через 24 години - до 37,4±0,3°С в обох групах. Субфебрильна ri-пертерм1я збер1галася в 1 rpyni до 7 доби, у 2 rpyni - до 3.
Таблиця 2
Динамжа змш показникчв периферичноТ гемодинамжи на тл1 поповнення крововтрати (М±т)
Показник Трупа При 2 години 6 годин 24 години 3 доба 7 доба 14 доба
надходженш
АТС, 1 101,1 116,9 119,5 122,9 126,7 125,3 124,3
мм рт.ст. ±8,7 ±5,8 ±5,3 ±4,2 ±4,1 ±3,7 ±2,4
2 111,3 122,9 123,0 123,1 125,0 123,1 118,5
±10,4 ±7,6 ±7,1 ±8,1 ±7,5 ±4,4 ±5,1
АТД, 1 64,3 72,6 74,3 76,1 78,8 80,0 79,5
мм рт.ст. ±7,0 ±4,3 ±3,6 ±2,4 ±2,6 ±2,2 ±1,8
2 68,8 78,4 75,5 75,5 76,2 79,1 72,5
±9,3 ±4,1 ±4,0 ±4,1 ±5,3 ±2,6 ±4,4
САТ, 1 74,0 87,4 89,4 91,7 94,8 95,1 94,4
мм рт.ст. ±7,5 ±4,7 ±4,1 ±2,8 ±2,9 ±2,5 ±1,6
2 84,0 92,9 92,3 92,1 91,7 93,8 87,8
±9,4 ±5,1 ±5,1 ±5,5 ±5,1 ±3,0 ±3,6
ЧСС, 1 103,0 94,1 90,7 96,1 91,1 81,6 75,6
уд/хв ±5,3 ±4,7 ±4,1 ±4,2 ±3,6 ±3,5 ±3,0
2 101,8 90,3 94,7 96,1 84,6 80,1 75,9
±6,6 ±8,5 ±7,5 ±6,8 ±4,6* ±3,2 ±4,5
Прим1тка. *— р<0,05 ]шж групами за 1-критер1ем Стьюдента.
У постраждалих з пол1травмою при надходженш вщм1чалася анем1я (зниження гемато-криту на 26,8%, еритроципв на 29,3%, гемогло-бшу на 28,3% вщ норми). Але щ показники не вщображали реального об'ему крововтрати. У 46,7% хворих гематокрит був вищим за 0,3, а в 29,3% - навиъ вищим за 0,35 л/л. Впродовж 1 до-би на тт триваючо! кровотеч1, оперативних втручань, гемодилюци та гемотрансфузш в обох трупах вщм1чалися значш коливання показниюв периферично! кров1, бшьш виражеш в груш л1берально1 1Т. Через 24 години вони зр1внялися (гематокрит 0,28±0,01 та 0,27±0,02 л/л, гемогло-бш 94,5±3,7 та 93,1±7,5 г/л у 1 та 2 групах вщ-повщно, еритроцити 3,0±0,2*1012/л в обох групах) та вщновлювалися, починаючи з 7 доби. На 14 добу в обох групах зберпалася анем1я 1 ступеня.
При надходженш спостериалося зниження протромбшового ¿ндексу (ПТ1), гшоф1брино-генем1я, що корелювала з часом вщ отримання травми до надходження в стацюнар, тромбо-цитопешя, що досягала максимуму через 24 години (до 118,8±18,8х109/л у 1 груш, 118,3±11,5х109/л - у 2). В обох групах р1вень ф1бриногену вже через 6 годин повертався до норми, а з 3 доби спостериалася г1перф1бри-ногенем1я, що з часом ставала б1льш вираженою. ПТ1 у 1 груп1 залишався зниженим до 14 доби, а в 2 - нормал1зувався на 3 добу. АЧТЧ залишався в межах норми протягом усього досл1дження в
обох групах. Р1вень тромбоцит1в в обох групах досягав норми на 7 добу, а з 14 доби спосте-риався тромбоцитоз.
При надходженн1 в цих хворих спостериався виражений зм1шаний ацидоз (рН 7,27±0,03, рСОг 48,7±4,2 ммрт. ст., ВЕ -5,6±1,3 ммоль/л у веноз-н1й кров1). рН та дефщит основ (ВЕ) у груп1 л1берально! 1Т нормал1зувалися через 24 години, у груш рестриктивно! 1Т - через 6 годин. РСО2 в обох групах норматзувався через 24 години. Гшоксем1я спостер1галася як в артер1альнш, так \ у венознш кров1; в обох групах нормал1защя РуОг в1дбувалася через 6 годин з повторним зниженням на 3 добу. Показник РаОг значною м1рою залежав в1д Р102. Показник Ра02/РЮ2 при надходженн1 дор1внював 423,3±114,0 \ поступово знижувався з часом, вже через 24 години вш становив менше за 300, а на 3-7 добу - менше за 200 в обох групах.
Сатуращя венозно! кров1 в обох групах при надходженш досягала 61,2±7,8%, що св1дчить про порушення сп1вв1дношення доставки та споживання кисню. Нормал1зац1я И в1дбувалася через 24 години незалежно в1д типу шфузшно! терап11.
Темп погодинного д1урезу достов1рно не в1др1з-нявся в обох групах, досягаючи 1,7±0,5 мл/кг/год при л1беральнш та 2,2±1,0 мл/кг/год при рестрик-тивн1й 1Т через 2 години. У подальшому темпи дещо знижувалися, у середньому не нижче
17/ Том XXII/ 4
71
1,0±0,1 мл/кг/год у жоднш rpyni. При цьому xBopi 1 групи частше потребували стимуляцй д1урезу - у 19,2% випадюв проти 11,1% у 2 rpyni.
Водний баланс був позитивним в обох трупах, але достов1рно вищим у постраждалих, яким проводиласял1беральна1Т: [+3686,1±818,2] млза nepmi 6 годин, [+3963,3±585,2] мл за nepmi 24 години проти [+1851,2±614,7] та [+1404,1±549,5] мл вщповщио в rpyni рестриктивио! IT. Таким чином, приросту позитивного балансу теля 6 годин вщ надходження в стацюнар не вщ-бувалося, тобто основне навантаження об'емом в обох трупах вщбувалося саме в nepmi 6 годин. Починаючи з 3 доби, в обох трупах баланс переходив у нейтральний або слабо вщ'емиий.
Летальшсть у 1 rpyni становила 9,4% (5 хво-рих), у 2 rpyni - 5% (1 хворий). Частота усклад-нень становила 45,3% у 1 rpyni (пневмонп та mmi шфекцшш захворювання, кровотеч1, тром-ботичш та mini ускладнення), 25,0% у 2 rpyni (пневмонп та гостра ниркова недостатшсть). Середня тривалють лшувания у BIT становила 5,3±0,4 у 1 та 5,6±1,7 дня у 2 rpyni, у стацюнар1 -20,0±4,8 та 17,9±7,3 дня вщповщно.
Таким чином, знижеиия обсягу шфузп при травматичиш крововтрат1 за рахунок обмеження об'ему кристало1д1в та коло1д1в дозволило ефективио змеишити таю прояви шоку, як гшо-тенз1я, тахшард1я, гшотерм1я та ацидоз, забез-печити адекватний темп д1урезу. На тт рес-триктивио! шфузшно! терапп швидше нормат-зувалася ЧСС, коротшою була тривалють вазо-пресорио! шдтримки, меиш виражеиими -коливаиия показниюв периферичио! кров1, рашше вщбувалася норматзащя коагуляцп, до-стов1рно нижчим був позитивний водний баланс, меншою була летальшсть та юльюсть ускладнень.
П1ДСУМОК
Зменшення об'ему шфузшно! терапй при поповненш крововтрати в постраждалих з пол1травмою дозволяе ефективио боротися з шоком, а також змеишити прояви полюрганно! дисфункцй, юльюсть ускладнень та летальшсть.
1нформащя про фшаисувания. Колектив автор1в висловлюе щиру подяку фармацевтичнш корпораци «Юр1я-Фарм» за надання препарапв та реактив1в для цього дослщження.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Интенсивная терапия политравмы с позиций современных международных рекомендаций / Ю.Ю. Ко-беляцкий, И.А. Йовенко, A.B. Царев [и др.] // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 7 (54). - С. 9-14.
2. Клигуненко E.H. Об эффективности рестрик-тивного типа восполнения острой акушерской кро-вопотери / E.H. Клигуненко, В.А. Сединкин // Зб1рник наукових праць сшвробггнишв НМАПО iM. П.Л. Шупика. - Ки1в, 2015. - Вип. 26. - С. 132-136.
3. Невиршеш питания надання екстрено! медич-Hoi' допомоги постраждалим з тяжкою поеднаною травмою / Г.Г. Рощш, С.О. Гур'ев, Н.М. Барам1я, В.О. Крилюк // Проблеми вшськово! охорони здо-ров'я. — Ки1в, 2012. - С. 48-56.
4. Определение объема и степени острой кровопотери / Ш.В. Тимербулатов, P.P. Фаязов, P.A. Смыр [и др.] // Мед. вестник Башкортостана. -2012.-№ 2.-С. 69-72.
5. Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжелой огнестрельной травме: вопросы выбора препаратов и целевых конечных точек / И.А. Йовенко, Ю.Ю. Кобеляцкий, A.B. Царев [и др.] // Медицина неотложных состояний. - 2015. -№ 2 (65). - С. 164-170.
6. Про затвердження методик виконання вимь рювань медико-бюлопчних показнишв: Наказ МОЗ №417 в1д 15.11.2002 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/view.php?id=1960.
7. Современные принципы инфузионно-транс-фузионной терапии кровопотери при политравме и
протокол массивной гемотрансфузии / Л.В. Усенко, А.В. Царев, В.В. Петров, Ю.Ю. Кобеляцкий // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. -2016,-Т. 2,№ 1.-С. 64-75.
8. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - Москва: ГЭОТ АР-Медиа, 2006,-512 с.
9. Усенко Л.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: метод, рекомендации / Л.В. Усенко, А.В. Царев. - Днепропетровск, 2007. - 47 с.
10. A rational approach to perioperative fluid management / D. Chappell, M. Jacob, K. Hofmann-Kiefer [et al.] // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 109, N 4. - P. 723-740.
11. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations / D. Frith, J.C. Goslings, C. Gaarder [et al.] // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2010. - Vol. 8. -P. 1919-1925.
12. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later / C.C. Cothren, E.E. Moore, H.B. Hedegaard, K. Meng // World J. Surg.-2007,-Vol. 31,N7.-P. 1507-1511.
13. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation / M.D. Duke, C. Guidry, J. Guice [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73, N 3. - P. 674-678.
14. Zander R. Volume causes pressure. Cranial, thoracic, vascular and abdominal / R. Zander, K. Engelhard, C. Werner // Anaesthesist. - 2009. - Vol. 58, N4. -P. 341-342.
REFERENCES
1. Kobelyatskiy YuYu, Yovenko IA, Tsarev AV, et al. [Intensive care of multiple trauma from modern international guidelines positions]. Medycyna nevid-kladnyh staniv. 2013;7(54):9-14. Russian.
2. Kligunenko EN, Sedinkin VA. [The effectiveness of restrictive type of replenishment of acute obstetric blood loss]. Zbirnik naukovikh prats' spivrobitnikiv NMAPO im. P.L. Shupika. Kyiv, 2015;26:132-6. Russian.
3. Roshchin GG, Guriev SO, Baramiya NM, Krilyuk VO. [Unresolved issues of emergency medical care in victims of severe combined injuries: Problems of military healthcare]. Kyiv; 2012. Russian.
4. Timerbulatov ShV, Fayazov RR, Smyr RA, et al. [Determination of the volume and severity of acute blood loss]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2012;2:69-72. Russian.
5. Yovenko IA, Kobelyatskiy YuYu, Tsarev AV, et al. [The practice of fluid therapy of bleeding in severe gunshot trauma: the choice of drugs and target endpoints]. Medycyna nevidkladnyh staniv. 2015;2(65): 164-70. Russian.
6. [Ministry of Health of Ukraine (2002). About approving methods of measuring the medical and biological indicators (Order N 417 from 15.11.2002)]. Available from: http://mozdocs.kiev.ua/view.php?id=1960. Ukrainian.
7. Usenko LV, Tsarev AV, Petrov W, Kobelyatskiy YuYu. [Modern principles of fluid management of
bleeding in multiple trauma and massive transfusion protocol]. Gematologiya. Transfuziologiya. Vostochnaya Evropa. 2016;l(2):64-75. Russian.
8. Sokolov VA. [Multiple and combined injuries]. Moskva: GEOTAR-media; 2006. Russian.
9. Usenko LV, Tsarev AV. [Cardiopulmonary and cerebral resuscitation: Guidelines]. Dnipropetrovsk. 2007;47. Russian.
10. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, et al. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;109(4):723-740. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181863117.
11. Frith D, Goslings JC, Gaarder C, et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Journal of Thrombosis & Haemostasis. 2010;8:1919-25. doi: 10.1111/j .1538-7836.2010.03945.x.
12. Cothren CC, Moore EE, Hedegaard HB, Meng K. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later. World J Suig. 2007;31(7): 1507-11.
13. Duke MD, Guidry C, Guice J, et al. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):674-8. doi: 10.1097/TA.0b013e318265celf.
14. Zander R, Engelhard K, Werner C. Volume causes pressure. Cranial, thoracic, vascular and abdominal. Anaes-thesist. 2009;58(4):341-2. doi: 10.1007/s00101-009-1520-5.
Crarra Ha^mm^a ao pe^aKutí 09.10.2017
♦
17/ Tom XXII/ 4
73
