CC BY
13
УДК 616.125:612.67
ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ
_ и»
СТАРШЕ 65 ЛЕТ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕИ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ
В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа, М.Г. Глезер, А.Л. Сыркин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Обследовано 103 человека с рецидивирующей фибрилляцией предсердий. Качество жизни пациентов оценивали в начале исследования и через год, используя опросники «М08-8Е 36», «Индекс качества жизни», миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью». В начале исследования все больные оценивали свое качество жизни как невысокое. Через год качество жизни в обеих группах значительно улучшилось, причем в большей степени у пациентов со стратегией контроля частоты сердечных сокращений при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: качество жизни, фибрилляция предсердий Key words: quality of life, atrial fibrillation
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной тахиаритмией. Она наблюдается у 0,4—0,5% населения [1]. У молодых пациентов, как правило, с идиопатической фибрилляцией предсердий целесообразность восстановления синусового ритма в большинстве случаев не вызывает сомнений. В то же время у больных старше 65 лет, имеющих, как правило, органическую патологию сердечно-сосудистой системы, выбор стратегии лечения часто вызывает большие трудности. Несмотря на большое число исследований, публикаций, рекомендаций, в настоящее время трудно однозначно ответить на вопрос: целесообразно ли у этих больных восстанавливать синусовый ритм или предпочтительнее контролировать частоту сердечных сокращений при сохранении фибрилляции предсердий. Остается мало изученным вопрос о качестве жизни пациентов, получающих тот или иной вид лечения. Фибрилляция предсердий, являясь хроническим заболеванием,
часто приводит к существенным ограничениям в повседневной жизни человека, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.
Целью настоящего исследования явилось сравнение качества жизни больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий в зависимости от выбранной тактики лечения: восстановление синусового ритма с дальнейшей попыткой его удержать либо контроль частоты сердечных сокращений при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 103 человека, поступивших в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в ГКБ № 59 Москвы с октября 2003 г. по март 2004 г. с диагнозом «пароксизм фибрилляции предсердий». Женщин было 66 (64,1%), мужчин — 37 (35,9%), в возрасте от 60 до 89 лет. Средний возраст в группе составил 74, 57 ± 3,17 года.
Все больные имели не менее 2 пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе, длительность их составляла от 1,5 ч до 4 недель.
Критерии включения пациентов в исследование:
• пароксизм фибрилляции предсердий при поступлении в клинику;
• возраст больных старше 65 лет Критерии исключения:
• порок сердца, требующий хирургической коррекции;
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсация сахарного диабета, хроническая обструктив-ная болезнь легких, онкологические заболевания и др.);
• гипо- или гипертиреоз.
За время госпитализации у большинства пациентов — 86 — человек проводилось восстановление синусового ритма, у остальных 17 больных было решено синусовый ритм не восстанавливать. Таким образом, при выписке больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной страте -гии лечения: восстановление синусового ритма с дальнейшей попыткой его удержать либо контроль частоты сердечных сокращений при сохраняющейся фибрилляции предсердий. Во всех случаях тактика лечения определялась лечащим врачом. При поступлении в стационар и через год после выписки (на амбулаторном приеме) у всех больных оценивали качество жизни с помощью опросников: «MOS-SF 36» (Medical Outcomes Study-Short Form) -русская версия, «Индекс качества жизни» («Quality of Life Index»), Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью».
Опросник SF-36 содержит 8 шкал — 8 составляющих здоровья, которые наиболее часто исследуются в популяционных исследованиях и более всего подвержены влиянию болезни и лечения.
Каждому ответу на вопрос присваивается определенный бал, затем баллы суммируются по каждой из 8 шкал. Итоговые значения по каждой шкале высчитываются с помощью трансформирующей шкалы.
В опроснике SF-36 имеется еще одна шкала — HTR (оценка своего состояния здоровья по сравнению с тем, что было год назад). По шкале HTR пациенты могут набрать от 1 до 5 баллов.
• 1 балл — здоровье стало значительно лучше, чем год назад
• 2 балла — несколько лучше, чем год назад
• 3 балла — примерно такое же, как год назад
• 4 балла — несколько хуже, чем год назад
• 5 баллов — гораздо хуже, чем год назад
Для анализа полученных данных определяли процент больных, набравших 1, 2, 3, 4 или 5 баллов соответственно.
Второй опросник — «Индекс качества жизни» («Quality of Life Index») — состоит из 4 вопросов. Вопросы касаются активности пациента (работа по специальности, ведение домашнего хозяйства), повседневной жизни (возможность самообслуживания), отношений с окружающими (поддержка семьи, друзей) и эмоционального состояния больного (ощущение тревоги, беспокойства, депрессии).
Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает: во-первых, физические (функциональные) возможности больного справляться с обычной повседневной нагрузкой (самообслуживание, толерантность к физической, социальной, эмоциональной нагрузке, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (место в семье и участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); в-третьих, положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью и над собой, страх за будущее и безысходность). На каждый вопрос предлагается 6 вариантов ответа в виде цифр от 0 до 5. Ноль — отсутствие каких-либо ограничений в жизни пациента, проблем в социально-экономической сфере жизни и положительное эмоциональное восприятие жизни, пять — резко ограниченная активность, социально-экономическая незащищенность, потеря контроля над жизнью и над собой. Соответственно, каждый пациент может набрать от 0 до 105 баллов при ответе на все вопросы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 1-ю группу (стратегия удержания синусового ритма) были включены 86 пациентов, во 2-ю группу (контроль ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий) — 17 пациентов (табл. 1).
Пароксизмы фибрилляции предсердий в 1-й группе возникали несколько реже, чем во 2-й: у большинства больных от 1—2 раза в месяц до 2—10 раз в год, в то время как во 2-й группе преимущественно 1—2 раза в неделю и почти у 50% больных — ежедневно.
С целью купирования пароксизма фибрилляции предсердий в 1-й группе применяли ами-одарон, прокаинамид, нибентан или электроимпульсную терапию (кардиоверсия). После
Таблица 1
Сравнительная характеристика больных
Параметры 1-я группа 2-я группа Р
Возраст, годы Средний 74,23 ± 3,60 74,24 ± 3,42 >0,05
Пол Мужской,% 38,37 17,65 >0,05
Женский, % 61,63 82,35 >0,05
Основной диагноз Стенокардия, % 37,21 11,76 <0,005
Гипертоническая болезнь, % 32,56 41,18 >0,05
Постинфарктный кардиосклероз, % 26,74 41,18 >0,05
Ревматический порок сердца, % 3,49 5,88 >0,05
Нормальный размер левого предсердия, % 35,5 24,9 >0,05
Нормальная ФВ, % 57,1 44,2 >0,05
Средняя ФВ, % 51,1 ± 10,1 45,4 ± 14,1 >0,05
Продолжительность ФП, годы 4,5 4,9 >0,05
Сопутствующая патология (в анамнезе) ОНМК, % 11,63 5,88 >0,05
Сахарный диабет 2 типа, % 15,12 5,88 >0,05
Узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, % 29,06 29,41 >0,05
Недостаточность кровообращения % от общего числа больных в группе 54,65 58,82 >0,05
Недостаточность кровообращения (ФК) I, % 32,56 17,64 >0,05
II, % 19,76 35,29 >0,05
III, % 2,33 5,88 >0,05
Примечание. ФВ — фракция выброса. ФП — фибрилляция предсердий. ОНМК — острая недостаточность мозгового кровообращения. ФК — функциональный класс.
восстановления синусового ритма назначали поддерживающую антиаритмическую терапию: амиодарон, соталол, этацизин, аллапинин, хи-нидин.
В 2-й группе больных в связи с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий и неэффективностью ранее проводимой антиаритмической терапии синусовый ритм было решено не восстанавливать. Для контроля частоты сердечных сокращений применяли сердечные гликози-ды, р-адреноблокаторы, сочетание сердечных гликозидов с р-адреноблокаторами, блокаторы кальциевых каналов.
Во 2-й группе больные чаще страдали гипертонической болезнью (р > 0,05), недостаточностью кровообращения (р > 0,05), переносили инфаркт миокарда (р < 0,05). В тоже время в 1-й группе преобладали пациенты со стенокардией напряжения (р < 0,005). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе чаще наблюдались в 1-й группе, однако разница была недостоверна (р > 0,05). Таким образом, обе группы были сопоставимы по тяжести состояния больных.
За время годичного наблюдения в 1-й группе умерли 3 (3,48%) пациента: 2 женщины и мужчина. Одна пациентка, 78 лет, умерла от остро-
го нарушения мозгового кровообращения (в анамнезе у больной уже были инсульт и инфаркт миокарда). Двое других больных, 71 и 73 лет, умерли от повторного инфаркта миокарда. Все умершие больные получали антиагрегантную терапию аспирином в дозе 300 мг.
Из оставшихся 83 пациентов у 8 (9,3%) па-роксизмальная форма фибрилляции предсердий перешла в постоянную. Таким образом, в первой группе осталось 75 больных.
Двоим больным в течение года по поводу синдрома слабости синусного узла были имплантированы кардиостимуляторы. У одной пациентки за год дважды развилось острое нарушение мозгового кровообращения. Двое пациентов перенесли острый инфаркт миокарда.
Явления недостаточности кровообращения у большинства пациентов уменьшились.
Во 2-й группе больных за время годичного наблюдения не умер ни один пациент. Число больных в группе возросло с 17 до 25 в результате их перехода из 1-й группы во 2-ю. Из 2-й группы в 1-ю перехода не было. Одна больная в этой группе перенесла острый инфаркт миокарда.
Обе группы больных существенно не отличались по уровню смертности в течение года, количеству тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Пациенты 2-й группы несколь-
ко реже обращались за амбулаторной помощью (р > 0,05), вызывали скорую медицинскую помощь (р < 0,005); во 2-й группе на одного пациента приходилось меньшее количество госпитализаций (р > 0,05).
Для оценки качества жизни пациентов в обеих группах проведено первичное и повторное (через год) анкетирование.
При поступлении в стационар больные оценивали свое качество жизни как невысокое (табл. 2, 3, 4, 5).
По данным опросника БР-36, наиболее низкие показатели отмечались по шкалам ролевое физическое функционирование и ролевое
Таблица 2
Качество жизни с использованием опросника 8Р-36 (8 шкал)
Таблица 3
Таблица 4
Качество жизни по данным опросника «Индекс качества жизни»
Баллы Анкетирование 1-я группа 2-я группа р
1 Первичное 0,85 0 >0,05
Повторное 0,94 0 >0,05
2 Первичное 5,13 5,88 >0,05
Повторное 5,94 4,0 >0,05
3 Первичное 8,55 11,76 >0,05
Повторное 9,66 2,0 >0,05
4 Первичное 23,08 23,58 >0,05
Повторное 20,92 18,0 >0,05
5 Первичное 19,66 29,32 >0,05
Повторное 16,81 24,0 >0,05
6 Первичное 22,22 23,53 >0,05
Повторное 30,96 34,0 >0,05
7 Первичное 13,68 5,88 >0,05
Повторное 11,15 14,0 >0,05
8 Первичное 6,84 0 <0,05
Повторное 3,60 4,0 >0,05
Таблица 5
Качество жизни по данным миннесотского опросника (средние значения)
Анкетирование 1-я группа 2-я группа Р
Первичное 51,3 56,8 >0,05
Повторное 39,4 34,2 >0,05
эмоциональное функционирование. По данным миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью», больные обеих групп набрали более 50 баллов, что свидетельствует об ограничении их повседневной деятельности вследствие недостаточности кровообращения.
При первичном анкетировании, по данным опросника БР-36, пациенты 1-й группы отмечали несколько лучшее качество жизни, чем больные 2-й группы. Через год в обеих группах качество жизни улучшилось, причем в большей степени у пациентов 2-й группы.
При сравнении качества жизни по шкале НТК (БР-36) выявляется достоверно более низкие показатели во 2-й группе в начале исследования. Однако при повторном анкетировании наблюдается обратная ситуация: качество жизни пациентов 2-й группы выше, чем в 1-й; при этом качество жизни в течение года улучшается в обеих группах.
По данным опросника «Индекс качества жизни» и миннесотского опросника, отмечалось
Качество жизни по шкале НТК (8Р-36)
Баллы Анкетирование 1-я группа 2-я группа р
1 Первичное 0 0,85 >0,05
Повторное 5,88 7,77 >0,05
2 Первичное 11,76 5,13 >0,05
Повторное 28,0 33,58 >0,05
3 Первичное 23,53 8,54 <0,05
Повторное 26,12 28,57 >0,05
4 Первичное 35,29 23,08 >0,05
Повторное 28,0 27,36 >0,05
5 Первичное 29,41 62,39 <0,05
Повторное 12,0 2,72 <0,05
Шкалы 36 Анкетиро- 1-я 2-я р
вание группа группа
Физическое функ- Первичное 44,78 37,4 >0,05
ционирование Повторное 50,32 52,4 >0,05
Ролевое физиче- Первичное 14,74 10,3 >0,05
ское функциони- Повторное 33,87 49,0 <0,05
рование
Физическая боль Первичное 54,27 49,3 >0,05
Повторное 59,13 59,4 >0,05
Общее здоровье Первичное 42,95 36,5 >0,05
Повторное 45,51 48,8 >0,05
Жизнеспособность Первичное 38,97 34,1 >0,05
Повторное 44,35 46,6 >0,05
Ролевое эмоцио- Первичное 24,22 11,8 >0,05
нальное функцио- Повторное 47,31 48,9 >0,05
нирование
Социальное функ- Первичное 48,61 40,2 >0,05
ционирование Повторное 57,66 56,6 >0,05
Психическое здо- Первичное 49,33 47,4 >0,05
ровье Повторное 44,8 51,8 >0,05
улучшение показателей качества жизни пациентов в обеих группах, более значимое во 2-й группе.
Таким образом, повторное анкетирование выявило заметное улучшение качества жизни в обеих группах, по данным всех опросников. На наш взгляд, одной из причин этого может быть время анкетирования. Первый раз больные заполняли опросники во время госпитализации, т. е. во время ухудшения своего состояния, а второй раз — на амбулаторном приеме, в психологически комфортной обстановке, во время обычного для них самочувствия.
В большей степени улучшение качества жизни отмечается у пациентов 2-й группы.
При первичном анкетировании с использованием всех опросников (БР-36, «Индекс качества жизни», миннесотский опросник) качество жизни больных во 2-й группе было ниже, чем в 1-й (р > 0,05). По-видимому, это связано с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий у этих больных в последние недели перед госпитализацией (5% больных в 1-й группе и 21% больных во 2-й страдали ежедневными пароксизмами фибрилляции предсердий). Достоверные различия между 1-й и 2-й группами получены по шкалам «ролевое эмоциональное функционирование» и шкале НТК опросника БР-36.
При повторном анкетировании (через год) наблюдается обратная картина: качество жизни больных 2-й группы стало выше, чем в 1-й. Вероятно, это связано с изменением клинической картины: у пациентов 2-й группы прекратились пароксизмы фибрилляции предсердий, была назначена адекватная терапия для уменьшения частоты сердечных сокращений и, как следствие этого, самочувствие больных значительно улучшилось.
Полученные результаты соответствуют большинству аналогичных исследований [2,3,4,5],
выявивших, что стратегия контроля частоты сердечных сокращений при сохраняющейся фибрилляции предсердий приводит к лучшему качеству жизни, чем стратегия удержания синусового ритма у той же категории больных.
ВЫВОДЫ
Больные, госпитализированные в стационар с рецидивирующей фибрилляцией предсердий, оценивали свое качество жизни как невысокое. В течение года качество жизни больных значительно улучшилось. Это улучшение наблюдалось как у больных с выбранной стратегией удержания синусового ритма, так и у пациентов с выбранной стратегией контроля частоты сердечных сокращений при сохраняющейся фибрилляции предсердий. Улучшение качества жизни у последних было более значительным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. М.: Алфавит; 1998. 413.
2. Carlsson J. Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control versus Rate Control in atrial fibrillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation). J. Amer. Coll. Cardiol. 2001; 38(3): 603-604.
3. Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation. Amer. Heart J. 2002; 143: 6.
4. Hohnloser S.H., Kuck K.H. Atrial fibrillation - maintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: the PIAF trial Pharmacologic Intervention Atrial Fibrillla-tion. J. Cardiovascul. Electrophysiol. 1998; 9 (suppl.8); 121-126.
5. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. New Engl. J. Med. 2002; 347: 1825-1833.
Поступила 30.05.2006
