CC BY
29
----—
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СИНУСОВЫМ РИТМОМ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Е.Б. Вылегжанина, О.М. Хромцова
ГБОУ ВПО « Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кафедра факультетской терапии, г. Екатеринбург
Хроническая сердечная недостаточность широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Проведено исследование 33 больных с синусовым ритмом и постоянной формой фибрилляции предсердий для сравнения их клинического состояния и качества жизни на фоне лечения. Показано, что в обеих группах как клинический статус, так и качество жизни пациентов улучшились, при синусовом ритме улучшение ассоциировалось с повышением показателей психологической сферы, а при фибрилляции предсердий с улучшением возможности выполнять физические нагрузки.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, синусовый ритм, фибрилляция предсердий.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в России. Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ощутимого снижения существующей сверхсмертности от ССЗ не наблюдается [2; 7; 8] Так, за период 2001—2006 гг. в РФ отмечается рост смертности от ССЗ в 1,4 раза [3; 5]. Одно из основных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний — хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [1; 6; 13]. У пациентов, страдающих ХСН, наблюдается повышенная смертность и заболеваемость, приводящая к увеличению числа госпитализаций [4; 6; 10—12]. По данным эпидемиологических исследований, в РФ насчитывается около 8 млн человек с признаками ХСН, из которых 42% больных имеют терминальный, III—IV ФК заболевания [1]. В 2003 году в Европе декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных [9].
Частота фибрилляции предсердий (ФП) прямо коррелирует со степенью ХСН. В условиях ХСН ФП приводит к резкому ухудшению гемодинамики вследствие снижения («утраты») систолы предсердий, аритмии (асинхронии) и высокой тахи-аритмии.
Цель исследования — сравнение клинико-функциональных параметры и качество жизни больных ХСН с синусовым ритмом и постоянной
формой фибрилляции предсердий в начале наблюдения и в динамике длительного комплексного лечения.
Материалы и методы. На базе МБУ «Центральная городская больница № 7» г. Екатеринбурга проводится проспективное сравнительное 6-месячное исследование, посвященное оптимизации лечения ХСН. Нами обследовано 33 больных ХСН II—IV ФК по NYHA с ФВ ЛЖ менее 45% (28 мужчин и 5 женщин, средний возраст 64,8 ± ± 10,4 года), из которых 12 больных (36,4%) с постоянной формой фибрилляции предсердий, 21 больной (63,6%) с синусовым ритмом. Нарушения ритма в анамнезе имели 45,5% больных (из них у 36,6% — желудочковые экстрасистолы, у 6,1% — пароксизмальная фибрилляция предсердий, у 3% — пароксизмальная желудочковая тахикардия). Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 22% больных, такой же процент исследуемых имели стенокардию напряжения. Отягощенную наследственность по ССЗ имели 51,5% больных.
Рандомизация проводится методом конвертов с помощью online-моделирования случайных событий (http:/www.Graphpad.com Online Calculator for Scientists). После рандомизации пациенты первой группы получают ведикардол® (ОАО «Синтез», Россия) с минимальной дозы 3,125 мг 2 раза в сутки до целевой 25 мг 2 раза в сутки, пациенты второй группы — конкор («MERCK KGaA», Германия) с минимальной дозы 1,25 мг до целевой 10 мг 1 раз в сутки. Пациенты обеих групп также получают ингибитор АПФ эналаприл одного произво-
—-г^е^б^-—
~ 246 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
Public health and health services ----—-
дителя с минимальной дозы 2,5 мг 2 раза в сутки до целевой 10 мг 2 раза в сутки. Кроме комбинации ингибитора АПФ и в-адреноблокатора пациенты могут по усмотрению лечащего врача получать любые другие лекарственные средства, необходимые для оптимальной терапии ХСН, включая нитраты, гиполипидемические средства, а также ацетилсалициловую кислоту. Итак, 18 пациентов получали конкор, 15 — ведикардол.
Приверженность к лечению оценивали при помощи опросника Мориски-Грина, качество жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHFQ), толерантность к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы, конечный систолический (КСР) и конечный диастолический размеры (КДР), размер левого предсердия (ЛП), фракцию выброса (ФВ) по данным Эхо-КГ. Оценка клинического состояния при ХСН проводилась по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева. Также всем больным определяли уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в крови
Характеристика групп больных с син
в начале наблюдения и в динамике лечения через 6 мес.
Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Excel-XP (Microsoft, USA). Рассчитывали значения средних арифметических величин, их стандартных отклонений и ошибки средней арифметической (M ± m), а также t-крите-рий Стьюдента, достигнутый уровень значимости р принимал значение менее 0,05.
Результаты исследования. Исследуемые группы больных с синусовым ритмом и постоянной формой фибрилляции предсердий (нормосисто-лической формой) были полностью сопоставимы по возрасту, стажу ХСН, уровню АД, основным параметрам ЭХО-КГ (табл. 1), за исключением закономерно большей частоты сердечных сокращений у больных с ФП. Группы достоверно различались только по социальной шкале качества жизни, показатели которой были достоверно хуже у больных с синусовым ритмом (21,6 ± 2,6 против 12,5 ± 2,7, у. е. соответственно, р < 0,02).
Таблица 1
[жмч ритмом и фибрилляцией предсердий
Параметр Больные с фибрилляцией предсердий (n = 12) Больные с синусовым ритмом (П = 21) t
Возраст, годы 61,3 ± 2,9 64,8 ± 2,3 0,94
Стаж ХСН, годы 2,5 ± 0,5 4,6 ± 1,1 1,77
Систолическое АД, мм рт. ст 116,7 ± 3,8 123,0 ± 4,5 1,09
Диастолическое АД, мм рт. ст. 80,0 ± 3,7 75,5 ± 1,9 1,09
Частота сердечных сокращений / мин 86,2 ± 4,2 68,9 ± 1,8 3,79
КСР, мм 52,6 ± 1,6 55,0 ± 2,5 0,81
КДР, мм 63,7 ± 1,4 67,2 ± 2,5 1,24
ЛП, мм 50,3 ± 1,3 49,0 ± 1,1 0,77
ФВ, % 31,7 ± 2,1 33,9 ± 2,0 0,75
При сравнении показателей в каждой группе в динамике на фоне лечения (табл. 2) в группе больных с ФП достоверно выше стала приверженность к лечению, улучшилось клиническое состояние больных по ШОКС. Появилась тенденция к снижению уровня МНУП сыворотки крови и увеличение дистанции 6-минутной ходьбы в группе, что свидетельствует об увеличении толерантности к физическим нагрузкам. Отмечено достоверное улучшение качества жизни (общая шкала), за счет физической составляющей, в то время как соци-
ально-психологическая составляющая качества жизни не изменилась.
В группе больных с синусовым ритмом также достоверно выше стала приверженность к лечению, отмечается уменьшение баллов по ШОКС (улучшилось клиническое состояние), увеличилась дистанция 6-минутной ходьбы, что свидетельствует об увеличении толерантности к физическим нагрузкам. Уровень BNP за 6 месяцев лечения существенно не изменился. Улучшились показатели качества жизни (общая шкала) за счет социально-психологической составляющей.
—--—
~ 247 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
----—-
Таблица 2
Клинико-функциональные показатели больных ХСН в динамике лечения
Параметр Больные с фибрилляцией предсердий (n = 12) Больные с синусовым ритмом (П = 21)
до лечения после лечения р1 до лечения после лечения р2
Приверженность 2,2 ± 0,5 4,0 ± 0,1 <0,02 2,3 ± 0,3 3,3 ± 0,21 <0,01
к лечению, у. е.
Шкала ШОКС, 5,9 ± 0,7 1,7 ± 0,4 <0,001 5,6 ± 0,6 2,3 ± 0,2 <0,001
балл
Уровень МНУП, 519,6 ± 127,1 356,0 ± 137,9 >0,05 513,1 ± 96,81 565,8 ± 132,2 >0,05
пг/мл
Тест 6-минутной 334,2 ± 23,0 425,0 ± 48,0 >0,05 297,4 ± 19,7 360,9 ± 21,1 <0,05
ходьбы, м
Качество жизни, 30,3 ± 3,5 17,3 ± 3,3 <0,01 38,1 ± 3,6 23,0 ± 3,6 <0,01
балл, в т. ч.
баллы по физи- 17,8 ± 1,8 7,3 ± 1,5 <0,001 17,1 ± 1,7 13,4 ± 2,0 >0,05
ческой шкале
баллы по соци- 12,5 ± 2,7 10,2 ± 2,0 >0,05 21,6 ± 2,6 9,6 ± 1,8 <0,001
ально- психоло-
гической шкале
— достоверность различий в группах до и после лечения.
Примечание: р1 и р2
При сравнении групп в динамике лечения оказалось, что больные с ФП были более привержены к лечению (р < 0,002), у них достоверно лучше стали показатели физической составляющей качества жизни (р < 0,02). Не выявлено достоверных различий между группами по баллам ШОКС, уровню МНУП, дистанции 6-минутной ходьбы, что возможно, связано с малым числом наблюдений. Исследование продолжается и, в дальнейшем, предполагается сравнение эффективности конкора и карведилола для каждой категории больных.
Выводы
1. В обеих группах больных ХСН на фоне длительной терапии достоверно улучшилось клиническое состояние пациентов, также имеет место повышение комплаентности пациентов и улучшение параметров качества жизни, а при синусовом ритме еще и повышение толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы.
2. В группе больных с синусовым ритмом улучшение качества жизни произошло за счет социально-психологической составляющей, а в группе больных с ФП — за счет повышения толерантности к физическим нагрузкам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2004. № 5 С. 4—7.
2. Акинина А.В., Терещенко С.Н., Жиров И.В., Котаева Е.А. Дифференцированное применение бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. Т. 8. № 6. С. 93—98.
3. Гендлик Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность. 2000. № 4. С. 1—12.
4. Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н. Применение бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности: фокус на бисопролол // Лечащий врач. 2012. № 2. С. 12—14.
5. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8. № 1. С. 4—41.
6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс, 2002. 315 с.
—-г^е^б^-—
~ 248 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999
ISSN 2226-7425
Public health and health services ----—
7. Оганов Р.Г., Беленков Ю.Н. Национальные клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 146—221.
8. Сизова Ж.М. Место бета-адреноблокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности // Медицинский алфавит. больница — все для ЛПУ. 2012. № 3. C. 3—6.
9. Capomolla S., Febo O., Gnemmi M. et al. Beta-blockade therapy in chronic heart failure: diastolic function and mitral regurgitation improvement by Carvedilol // Am. Heart J. 2000. N 4. P. 584—586.
10. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. The Euro Heart Failure survey progamme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur Heart J. 2003. N 24. P. 442—463.
11. Fang J., Mensah G.A., Croft J.B., Keenan N.L. Heart failure-related hospitalization in the US, 1979 to 2004 // J Am Coll Cardiol. 2008. N 5. P. 428—34.
12. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. P. 1—82.
13. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart. J. 2012. Vol. 33. N 14. P. 1787—1847.
CLINICAL CONDITION AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH SYNUS RHYTHM AND SUSTAINED ATRIAL FIBRILLATION
E.B. Vylegzhanina, O.M. Khromtsova
Urals State Medical University,
Intermediate Level Therapy Chair, Yekaterinburg
Cardiovascular diseases are widespread in the world. Death from heart diseases is very high. 33 patients with chronic heart failure were included in our research. After treatment patients with sinus rhythm and sustained atrial fibrillation demonstrated improvement of their clinical condition, increase of adherence to treatment and improvement of quality of life. Patients with synus rhythm improved their exercise capacity also. Quality of life improved in patients with synus rhythm and concerned psychological area, and in patients with sustained atrial fibrillation with their exercise capacity increase.
Key words: chronic heart failure, atrial fibrillation, synus rhythm.
REFERENCES
1. Ageev F.T., Danielyan M.O., Mareev V.Yu. Bol'nye s khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost'yu v rossiiskoi ambulatornoi praktike: osobennosti kontingenta, diagnostiki i lecheniya (po materialam issledovaniya EPOKhA-O-KhSN). Serdechnaya nedostatochnost', 2004, no. 5, pp. 4—7.
2. Akinina A.V., Tereshchenko S.N., Zhirov I.V., Ko-taeva E.A. Differentsirovannoe primenenie beta-adrenoblo-katorov pri khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2007, vol. 8, no. 6, pp. 93—98.
3. Gendlik G.E., Samsonova E.V., Bukhalo O.V. Meto-dika issledovaniya kachestva zhizni u bol'nykh khronicheskoi nedostatochnost'yu krovoobrashcheniya. Serdechnaya nedostatochnost', 2000, no. 4, pp. 1—12.
4. Makolkin V.I., Zyabrev F.N. Primenenie beta-ad-renoblokatorov pri khronicheskoi serdechnoi nedostatoch-
nosti: fokus na bisoprolol. Lechashchii vrach, 2012, no. 2, pp. 12—14.
5. Natsional'nye rekomendatsii VNOK i OSSN po di-agnostike i lecheniyu KhSN (vtoroi peresmotr). Serdechnaya nedostatochnost', 2007, vol. 8, no. 1, pp. 4—41.
6. Novik A.A., Ionova T.I. Rukovodstvo po issledo-vaniyu kachestva zhizni v meditsine. St.Petersburg: Neva, Moscow: Olma-Press, 2002. 315 p.
7. Oganov R.G., Belenkov Yu.N. Natsional'nye kli-nicheskie rekomendatsii. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. pp. 146—221.
8. Sizova Zh.M. Mesto beta-adrenoblokatorov v leche-nii khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti. Meditsinskii alfavit. bol'nitsa — vse dlya LPU, 2012, no. 3, pp. 3—6.
9. Capomolla S., Febo O., Gnemmi M. et al. Beta-blockade therapy in chronic heart failure: diastolic function and mitral regurgitation improvement by Carvedilol, Am. Heart J, 2000, no. 4, pp. 584—586.
—--—
~ 249 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
10. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. The Euro Heart Failure survey progamme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J., 2003, no. 24, pp. 442—463.
11. Fang J., Mensah G.A., Croft J.B., Keenan N.L. Heart failure-related hospitalization in the US, 1979 to 2004. J Am Coll Cardiol, 2008, no. 5, pp. 428—34.
12. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2005, vol. 46, pp. 1—82.
13. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart. J.., 2012, vol. 33, no. 14, pp. 1787—1847.
