CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
РЕЗЮМЕ
В. Л. Попов, В. М. Караваев
Особенности позвоночно-спинно-мозговой травмы у детей при смертельной тупой сочетанной травме тела
Проведено изучение особенностей позвоночно-спинно-моз-говой травмы (ПСМТ) у детей на материалах судебно-медицинских исследований 289 трупов детей (101 собственное наблюдение, 188 архивных случаев), погибших в результате тупой сочетанной травмы тела. Частота повреждений позвоночника при ПСМТ у детей была наименьшей в младшей возрастной подгруппе и увеличивалась с возрастом. У детей преобладали повреждения шейного отдела позвоночника, в то время как у взрослых повреждения чаще локализовались в грудном отделе. У детей повреждения спинного мозга в виде его ушибов и разрывов наблюдали чаще (31 % случаев ПСМТ), чем у взрослых (19 %). Объем повреждений при ПСМТ у детей был меньше, чем у взрослых.
Ключевые слова: дети, сочетанная травма, позвоночно-спин-но-мозговая травма.
SUMMARY
V. L. Popov, V. M. Karavayev
Characteristic features of spinal injury in children in associated fatal blunt trauma
The study of characteristic features of spinal trauma in children was carried out on the material of forensic medical examinations of 289 corpses of children (101 our own observations and 188 archive cases) which died because of the associated blunt trauma. Frequency of the spinal column injuries in cases of spinal trauma was the lowest in the youngest age group, and it increased with age. Injuries of the cervical part of the spinal column prevailed in children, whereas in adults the injuries were more frequently localized in the thoracic part. Contusions and ruptures of the spinal cord in children (31 % of all cases of spinal injuries) were more frequent than in adults (19 %). The quantity of injuries in cases of the childhood spinal trauma was less than that in adults.
Key words: children, associated trauma, spinal trauma.
© Чжан Фань, Юань И, И. Г. Трофимов, Г. А. Хацдевич, 2012 г. УДК 616.716.4-001.5-089.23
Чжан Фань, Юань И,
И. Г. Трофимов, Г. А. Хацкевич
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В КАЧЕСТВЕ ОСНОВНОГО И ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО МЕТОДА ФИКСАЦИИ
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом челюсто-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Среди послеоперационных осложнений, удлиняющих сроки стационарного лечения, наиболее частым осложнением является развитие инфекционно-воспалительно-го процесса в области перелома.
Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей, нагноение костной ткани, что при несвоевременном лечении является предрасполагающим фактором к развитию травматического остеомиелита.
Значимыми факторами в развитии осложнений при лечении переломов нижней челюсти являются состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта.
Патогенное действие микроорганизмов проявляется либо когда их количество и вирулентность высоки, либо на фоне снижения иммунитета.
В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса.
Нами проведено изучение состояния защитной функции ротовой жидкости на основании определения активности лизоцима, секреторных иммуноглобулинов и ци-токинов у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного и вспомогательного метода фиксации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего в обследовании участвовали 40 пациентов с переломами нижней челюсти. У 24 пациентов несъемная ортодонтическая техника использовалась в качестве основного метода иммобилизации при переломах нижней челюсти без смещения или при незначительном смещении отломков (1 -я группа). У16 пациентов этот метод фиксации использовался как вспомогательный при операции остеосинтеза для дополнительной окклюзионной стабильности (2 группа). Контрольная группа включала 16 человек без стоматологических заболеваний.
Для решения поставленной задачи в ротовой жидкости проводилось определение активности лизоцима (не-фелометрический метод, В. М. Шубик, М. Я. Левин, 1985), рН (СОБМОМЕБ БЕЖ-О-МАТЕ), ¡¡¡¿А, ДО и (метод ИФА, В. Б. Климович, 1996), цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-4 («сан-двич»-метод твердофазного иммуноферментного анализа, С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина, 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Уже при поступлении пациентов с переломами нижней челюсти нами установлено статистически значимое снижение активности лизоцима в ротовой жидкости
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №1 • 2012
Таблица 1
Динамики состояния факторов неспецифической защиты
Группа п Активность лизоцима ( %) рН (ед.)
1 раз 2 раза 3 раза 1 раз 2 раза 3 раза
Основная 24 66,5±2,200 65,0 ±2,12000 71,0±1,4000 6,2±0,05000 6,6±0,06000*** 6,88±0,0400***
Вспомогательная 16 49,4±3,500 71,3±2,100*** 65,9±2 , 5000** 6,0±0,07000 5,9±0,06000 6,5±0,0600***
Р<0,001 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,01
Контроль 16 81,3±1,6 7,15±0,07
Примечание: различия относительно первичного обследования статистически достоверны: ** р<0,01; *** р<0,001; различия относительно контроля статистически достоверны: 00 р<0,01; 000 р<0,001.
(49,4±3,5 и 66,5±2,2 % против 81,3±1,6 % в контроле). Более низкие показатели активности лизоцима в среднем по группе с остеосинтезом уже на первом этапе исследования могут быть обусловлены их более тяжелой травмой (табл. 1).
В дальнейшем у пациентов 1-й группы статистически значимой динамики активности лизоцима не отмечается, а у пациентов 2-й группы происходит нарастание его активности, причем при исследовании через неделю активность лизоцима во 2-й группе уже выше, чем в 1-й - 71,3 ±2,1 % против 65,0±2,12 % (р<0,05). При заключительном обследовании активность лизоцима у пациентов 1-й и 2-й групп сравнивается, но не достигает уровня контрольной группы.
От рН в полости рта зависят нейтрализующие и минерализующие свойства слюны, активность ротовой микрофлоры, градиент и скорость ионообменных процессов. При сдвиге кислотно-основного состояния в кислую сторону повышается активность протеиназ, в том числе бактериального и лейкоцитариального происхождения.
На первичном обследовании у пациентов с переломами нижней челюсти установлено снижение рН до 6,2±0,05 и 6,0±0,07 ед. При обследовании через 7 дней у пациентов 1 -й группы отмечается повышение рН (до 6,6±0,06 ед.) на фоне некоторого снижения во 2-й группе (до 5,9±0,06 ед.).
При обследовании через один месяц рН в обеих группах пациентов статистически достоверно повышается относительно первоначального уровня, приближаясь к показателям контрольной группы.
Системе мукозального иммунитета, представленной иммуноглобулинами ротовой жидкости, принадлежит важная роль в защитных реакциях. Мы проводили определение 81§Л, и 1§М.
У пациентов обеих групп на всем протяжении исследования отмечается стойкое повышение 81§Л и Так,
уже при первичном обследовании установлено их значительное повышение (в 2-3 раза) относительно контрольной группы. К последнему обследование их нормализация (снижение) у пациентов 1-й группы более выражена, но все же, превышает показатели контрольной группы (табл. 2).
В меньшей степени выражена динамика 1§М. При поступлении отмечается его повышение (2,3±0,2 и 2,28± ±0,39 мкг/мг белка). При исследовании через 7 дней в 1-й группе происходит его статистически значимое снижение до уровня контрольной группы, а у пациентов 2-й группы нормализация (снижение) отмечается только при заключительном обследовании.
Цитокины могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции, существующую наряду с нервной и эндокринной системами поддержания гомео-стаза. Они действуют на биохимические мессенджеры, регулирующие воспалительные реакции, инициируя иммунный ответ.
Нами установлено очень значительное повышение провоспалительного ИЛ-8, наиболее выраженное у пациентов 2-й группы (в 10 раз!) уже при поступлении (табл. 3). В динамике происходит постепенное снижение ИЛ-8 в обеих группах, причем в 1-й группе уже при исследовании через неделю, а во второй группе - через 1 месяц. Однако и при заключительном исследовании уровень ИЛ-8 значительно превышает показатели контрольной группы -1488,2±183,3 и 1829,6±242 пг/мл против 348,0±35,4 пг/мл.
Уровень противовоспалительного ИЛ-4, напротив, снижен, причем во 2-й группе он статистически достоверно ниже, чем в 1-й, составляя при поступлении 2,22±0,26 против 3,03±0,1 пг/мл (р<0,01). При исследовании через неделю уровень ИЛ-4 продолжает снижаться в обеих группах. В результате при вторичном обследова-
Таблица 2
Динамика показателей местного иммунитета
Группа SIgA (мкг/мг белка) ^в (мкг/мг белка) IgM (мкг/мг белка)
1 раз 2 раза 3 раза 1 раз 2 раза 3 раза 1 раз 2 раза 3 раза
Основная (п=24) Вспомогательная (п=16) Контрольная (п=16) 67,1±6,8°°° 98,3±14,6°°° Р>0,05 63,2±6,2°°° 103,2±9,1°° Р<0,01 34,1±2,2 56,1±3,8°°° 71,4±5,6°°° Р<0,05 5,07±0,6°°° 5,8±0,8°°° Р>0,05 5,72±0,4°°° 6,96±0,5°°° Р>0,05 2,03±0,2 3,77±0,3°°°* 4,79±0,4°°° Р>0,05 2,3±0,2°°° 2,28±0,39° Р>0,05 1,37±0,1** 2,03±0,17°° Р<0,01 1,3±0,15 1,38±0,1*** 1,37±0,13* Р>0,05
Примечание: различия относительно первичного обследования статистически достоверны: ** р<0,01; *** р<0,001; различия относительно контроля статистически достоверны: 0 р<0,05; 00 р<0,01; 000 р<0,001.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Таблица 3
Динамики про- и противовоспалительных цитокинов
Группа ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-4 (пг/мл)
1 раз 2 раза 3 раза 1 раз 2 раза 3 раза
Основная 24 2708±198,7°°° 1916± 199°°°** 1488,2±183,3°°°*** 3,03±0,1 2,6±0,18 * 2,7±0,2
Вспомогательная 16 3624±245 2620±244 1829,6±242 2,22±0,26 1,33±0,33 2,69±0,1
Р<0,01 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р>0,05
Контроль 16 348,0±35,4 6,7±3,8
Примечание: различия относительно первичного обследования статистически достоверны: ** р<0,01; *** р<0,001; различия относительно контроля статистически достоверны: 0 р<0,05; 00 р<0,01; 000 р<0,001.
нии его уровень во 2-й группе составляет всего 1,33±0,33 пг/мл против 2,6±0,18 в 1-й группе и 6,7±3,8 в контроле (р<0,01 - 0,001). При исследовании через месяц уровень ИЛ-4, как в 1-й, так и во 2-й группе несколько повышается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, изучение показателей неспецифической и иммунной защиты полости рта у пациентов при применении метода щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники показало изменение рассматриваемых показателей еще на этапе первоначального исследования. Наиболее значимые изменения установлены при изучении ¡^А и провоспали-тельного ИЛ-8 - отмечается их повышение, сохраняющееся на протяжении всего периода лечения.
При этом наиболее выраженные нарушения установлены в случаях, когда предложенный нами метод использовался как вспомогательный при операции остеосинте-за. В этом случае рассматриваемые показатели неспецифической и иммунной защиты уже на первом исследовании изменены более значительно (в связи с более тяжелой травмой), а их восстановление происходит дольше (как следствие дополнительного оперативного вмешательства) на фоне более выраженного дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, осуществляющих регуляцию иммунных процессов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонова, И. Н. Роль профессиональной гигиены полости рта в комплексном подходе к диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта: дис____канд. мед. наук / И. Н. Антонова. - СПб., 2000. - 134 с.
2. Вернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. -М.: Мед. лит-ра, 2006. - 456 с.
3. Вовк, В. Е. Клиника и комплексное лечение травматического неогнестрельного остеомиелита нижней челюсти: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Е. Вовк. - Алма-Ата, 1993. - 23 с.
4. Воложин, А. И. Связь между неспецифической иммунологической реактивностью организма и типами течения острого воспалительного процесса / А. И. Воложин [и др.] // Патолог. физиология и эксперимент. терапия. - 1999. - № 2. - С. 20-22.
5. Московский, А. В. Морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта: автореф. дис____д-ра мед. наук /
А. В. Московский; Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова. - Саранск, 2010. - 39 с.
6. Мирсаева, Ф. 3. Бактериальная обсемененность и состояние местного иммунитета полости рта в динамике у больных с переломами нижней челюсти / Ф. 3. Мирсаева, А. А. Изосимов // Проблемы стоматологии. - 2007. - № 4. - С. 38-41.
7. Новосядлая, Н. В. Диагностические и прогностические клини-ко-иммунологические критерии характера течения посттравматического периода у лиц с открытыми переломами нижней челюсти / Н. В. Новосядлая [и др.] // Стоматология. - 2003. - № 3. - С. 15-19.
8. Соловьев, М. М. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных с переломами нижней челюсти и выбор оптимальных способов иммобилизации отломков с учетом биомеханических аспектов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. М. Соловьев; СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб., 2000. - 18 с.
РЕЗЮМЕ
Чжан Фань, Юань И, И. Г. Трофимов, Г. А. Хац-кевич
Динамика иммунологических показателей у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного и вспомогательного метода фиксации
Проведено изучение активности лизоцима, секреторных иммуноглобулинов и цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного и вспомогательного метода фиксации. Наиболее значимые изменения установлены при изучении sIgA и провоспалительного ИЛ-8 -отмечается их повышение, сохраняющееся на протяжении всего периода лечения.
Ключевые слова: перелом нижней челюсти, динамика иммунологических показателей, несъемная ортодонтическиая техника.
SUMMARY
Zhang Fan, Yi. Yuan, I. G. Trofimov, G. A. Khats-tkevich
Dynamics of immunologic indices in patients with mandibular fractures using non-removable orthodontic technology as the main and auxiliary method of fixation
The article presents the results of investigation into activity of lysozyme, secretory immunoglobulins and cytokines in the oral fluid of the patients with mandibular fractures wearing non-removable orthodontic technology as the main and auxiliary method of fixation. The most significant changes were noticed in sIgA and proinflammatory IL-8 - they were actually increasing throughout the treatment period.
Key words: fracture of the mandible, dynamics of immunological indices, non-removable orthodontic appliances.
