CC BY
126
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ______________________________________2011, том 54, №3____________________________________
АКУШЕРСТВО
УДК 618.2:616.9053
Д.Т.Турсунова*, В.А.Бахарев, Н.А.Каретникова, А.М.Стыгар ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
*Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии, ФГУНаучный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика ВИ.Кулакова
Минздравсоцразвития России
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан М.Ф. Додхоевой 22.01.2011 г.)
По результатам проведенного анализа было установлено преимущество обследования в ранние сроки беременности. При высоком риске рождения ребенка с хромосомной патологией в I триместре беременности следует определить кариотип плода, не дожидаясь результатов обследования во II триместре. Обследование во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.
Ключевые слова: пренатальная диагностика - неинвазивный скрининг.
Неинвазивный скрининг включает ультразвуковое исследование (УЗИ), определение уровня сывороточных маркеров с последующим компьютерным анализом полученных данных в I и II триместрах беременности. Результаты обследования позволяют выделить группу женщин высокого риска по рождению ребенка с хромосомной патологией и в дальнейшем с помощью инвазивных методов (биопсия ворсин хориона, амниоцинтез или кордоцентез) установить кариотип плода [1, 2].
По данным разных авторов [3, 4], комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг в I триместре беременности позволяет выявлять 73-85% плодов с хромосомной патологией.
Целью настоящей работы явилось изучение целесообразности применения неинвазивных скринирующих программ в динамике в I и II триместрах беременности.
Методы обследования
Обследовано 309 женщин в динамике в I и II триместрах беременности, обратившихся или направленных в ФГУ НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России на медико-генетическое консультирование.
Исследование в I триместре выполняли в сроке от 9 недель 0 дней - до 13недель 6 дней. Обследование включало: УЗИ; определение уровня сывороточных маркеров: свободная Р-субъединица хорионического гонадотропина человека ф-ХГ) и плазменный протеин-А, ассоциированный с беременностью (РАРР-А).
Адрес для корреспонденции: Турсунова Дильбар. Россия, Москва, ул. академика Опарина, д.4, ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России.
Во II триместре беременности в сроке 16 недель 0 дней - 21 недель 6 дней проводили УЗИ, определяли уровень хорионического гонадотропина (ХГ), а-фетопротеина (АФП), неконъюгирован-ного эстриола (Е3).
В I триместре компьютерный анализ осуществляли с помощью программы Life Cycle 2.2 (Perkin Elmer), во II триместре - PRISCA.
Нормативным было принято значение сывороточных маркеров в пределах от 0.5 до 2.0 МоМ (multiple of Median). К группе беременных высокого риска по рождению детей с хромосомной патологией относили пациенток при риске более чем 1:250.
Инвазивная пренатальная диагностика включала трансабдоминальную биопсию хориона или амнио-кордоцентез с последующим цитогенетическим исследованием полученного материала. Внут-риматочные вмешательства и лабораторные исследования проводили стандартными методами [5, 6].
У всех женщин был известен исход беременности.
Оценку результатов осуществляли с помощью статистической обработки по Мак-Нимару у одних и тех же женщин и по Флетчеру [7].
Результаты и их обсуждение
На основании результатов неинвазивной пренатальной диагностики и возраста беременных старше 35 лет все женщины были разделены на две группы: с низким и высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией. Группу низкого риска составили 198(64%) (рис.) женщин и группу высокого риска - 111 (36%).
В группе из 111 женщин с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией 86 (27.8%) были в возрасте старше 35 лет.
Все женщины группы низкого риска были в возрасте до 35 лет.
В группе низкого риска по данным биохимических маркеров нормальное содержание Р-ХГ установлено у 75.8% пациенток и РАРР-А - у 75.3%. Повышение Р-ХГ отмечено в 34 наблюдениях, снижение - в 14 случаях; повышение РАРР-А - в 37, снижение в 12 наблюдениях (табл.1).
По данным УЗИ, толщина воротникового пространства (ТВП) эмбриона в 157 (79.3%) наблюдениях колебалась 0.15 до 2 мм.
В группе высокого риска по данным биохимических маркеров нормальное содержание Р-ХГ отмечено у 63.0% пациенток и РАРР-А - у 65.8%. Повышение Р-ХГ - в 31 наблюдении, снижение -10, повышение РАРР-А - в 16 наблюдениях, снижение - в 22 (табл. 2).
По данным УЗИ, ТВП эмбриона в 70 наблюдениях колебалась от 0.15 до 2 мм, в 12 случаях ТВП составила 2.5 - 8.0 мм.
Рис. Схема распределения женщин в зависимости от неинвазивной пренатальной диагностики и возраста беременной и степени риска рождения ребенка с хромосомной патологией по триместрам беременности.
Таблица 1
Группа низкого и высокого риска в I триместре беременности
Биохимические маркеры в I триместре беременности 198 наблюдений
Коррекционный МоМ
Наименование менее 0.5 МоМ 0.5 - 2.0 МоМ более 2.1 МоМ
Р-ХГ 14 0.22-0.49 150 0.50-1.97 34 2.02-7.35
РАРР-А 12 0.15-0.48 149 0.50-1.99 37 2.01-5.08
Биохимические маркеры в I триместре беременности 111 наблюдений
Наименование Коррекционный МоМ
менее 0.5 МоМ 0.5 - 2.0 МоМ более 2.1 МоМ
Р-ХГ 10 0.16-0.49 70 0.51-1.99 31 2.06-9.53
РАРР-А 22 0.11-0.48 73 0.51-1.98 16 2.05-6.01
Во II триместре беременности (рис.) группу высокого риска, учитывая возраст 35 лет и старше, составили 108 (36%) женщин, низкого - 192 (64%).
В группе низкого риска по данным биохимических маркеров нормальное содержание АФП отмечено у 173 (90.1%) пациенток, снижение - у 16, повышение - у 3; нормальное содержание Р-ХГ выявлено у 155 (80.7%) пациенток, снижение - у 16, повышение - у 21. Нормальное содержание Е3 установлено в 27 наблюдениях, повышение - в 165 (табл. 2).
В группе высокого риска по данным биохимических маркеров нормальное содержание АФП отмечено у 95 (88%) пациенток, снижение - у 8, повышение - у 5; нормальное содержание Р-ХГ вы-
явлено у 65 (60.2%) пациенток, снижение - у 2, повышение - в 41 случае. Нормальное содержание Е3 установлено в 29 (26.9%) наблюдениях, снижение - у 3, повышение - у 76 женщин (табл. 2).
Таблица 2
Группы низкого и высокого риска во II триместре беременности
Биохимические маркеры во II триместре беременности в группе низкого риска (п=192)
Наименование Коррекционный МоМ
менее 0.5 МоМ 0.5 - 2.0 МоМ более 2.1МоМ
АФП 16 0.24-0.49 173 0.50-1.70 3 2.02-3.39
ХГЧ 16 0.26-0.48 155 0.51-1.94 21 2.01-7.92
Е3 0 0 27 0.67-1.92 165 2.05-7.38
Биохимические маркеры во II триместре беременности в группе высокого риска (п=108)
Наименование Коррекционный МоМ
менее 0.5 МоМ 0.5 - 2.0 МоМ более 2.1 МоМ
АФП 8 0.37-0.49 95 0.53-1.57 5 2.36-3.39
ХГЧ 2 0.29-0.41 65 0.62-2.0 41 2.03-7.92
Е3 3 0.33-0.47 29 0.58-1.96 76 2.05-7.38
При комбинированном ультразвуковом и биохимическом скрининге с помощью компьютерных программ в I и II триместре беременности с учетом и без учета возраста беременных женщин отмечены явные преимущества метода в I триместре (табл. 3).
В I триместре беременности в 26 наблюдениях произведена биопсия хориона. При цитогенетическом анализе эмбрионов в 9 (2.9%) случаях была выявлена патология кариотипа плода , в том числе в пяти случаях трисомия по 21 хромосоме (синдром Дауна), в трех - трисомии по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), в одном случае трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау).
Таблица 3
Результаты обследования беременных женщин в динамике
Параметр I триместр с учетом возраста женщин Комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг в I триместре II триместр с учетом возраста женщин Комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг во II триместре
Чувствительность 100% 100% 0 0
Специфичность 64% 87.3% 64% 78.6
Эффективность 2.9% 2.9% 0 0
Прогностически «+» результат 8.1% 19.1% 0 0
Прогностически «-» результат 100% 100% 100% 100%
Ложноположительный результат 33% 12.2% 36% 21.3%
Во II триместре у 27 женщин произведена инвазивная пренатальная диагностика - патологии кариотипа не обнаружено.
У 297 женщин беременность закончилась родами без хромосомной патологии, в одном случае прерывание беременности по медицинским показаниям в 22 недели по данным УЗИ: выраженная деформация коленных, бедренных и голеностопных суставов в сочетании с резкими укорочениями трубчатых костей и в одном случае - поздний самопроизвольный выкидыш в 26 недель, патологоана-
томический диагноз: рабдомиома. В одном случае роды закончились интранатальной гибелью плода, патологоанатомический диагноз: комбинированное заболевание плода - антенатальная асфиксия на фоне внутриутробной инфекции неуточненной этиологии, продуктивный эпимиокардит.
Оперативным родоразрешением путем операции кесарево сечение завершились 128 случаев
(43%).
При проведении инвазивной пренатальной диагностики в I и II триместрах беременности осложнение не наблюдалось.
Таблица 4
Патология кариотипа плода в I триместре беременности
Возраст женщин Срок беременности (недели, дни) Показатели в МоМ ТВП по УЗИ (в мм) Риск трисомии Биопсия ворсин хориона
РАРР-А р- ХГЧ Возраст- ной 21 18 Кариотип плода
31 год Б-ва 11+5 0.22 0.73 3.50 1:750 1:5 1:5 47Д^+21
35 лет Я-ко 10+5 0.26 0.51 2.00 1:370 1:10 1:25 47Д^+21
36 лет Ч-н 9+6 0.17 0.20 3.00 1:320 1:5 1:5 47^+13
33 года Б-ва 10+1 1.98 0.54 3.30 1:610 1:5 1:5 47^+18
37 лет Х-на 11+6 0.75 2.57 4.00 1:240 1:5 1:20 47,ХХ,+21
32 года Е-на 11+5 1.16 9.53 4.40 1:680 1:5 1:10 47,ХУ,+21
40 лет К-ко 10+1 0.65 0.25 2.80 1:100 1:5 1:5 47,ХУ,+18
42 года С-ва 10+5 0.93 0.94 1.00 1:65 1:1200 1:89000 47,ХУ,+21
29 лет М-ва 10+2 0.17 0.16 8.00 1:633 1:404 1:50 47,ХХ,+18
В настоящей работе представлен динамический подход при обследовании одних и тех же женщин в I и II триместрах беременности с использованием неинвазивных методов исследования -комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг. Были выделены две группы: с низким и высоким риском рождения больного ребенка, при этом учитывался возраст беременных (старше 35). Результаты неинвазивного скрининга были сопоставлены с данными цитогенетического исследования ткани хориона, амнео-кордоцентеза либо с данными исходов родов. Это сопоставление позволило еще раз подтвердить возможность применения неинвазивных методов только для выделения женщин группы риска по рождению ребенка с хромосомной патологией. Результаты цитогенетического исследования показали, что в выделенной группе беременных с низким риском не было рождения детей с хромосомной патологией, тогда как в группе высокого риска родилось 9 больных детей (2.9%).
Наибольшее значение в формировании группы высокого риска имели данные комбинированного ультразвукового и биохимического скрининга, чувствительность которого составила 100%, спе-
цифичность 87.3%. В семи из девяти случаев хромосомных патологий у эмбрионов при УЗИ было отмечено увеличение воротниковой области, соответствующее 2.8 - 8 мм, показатели биохимического скрининга крови матери были повышены 1:5 - 1:25. Только одна женщина 42-х лет имела нормальные показатели ультразвукового и биохимического скрининга. Высокий риск у нее был обусловлен возрастным фактором. Во II триместре у этих же беременных специфичность составила 78.6%, ложноположительный результат (ЛПР) 21.3%. Учитывая то, что патологии не было выявлено, чувствительность, эффективность, прогностический положительный результат просчитать было невозможно. ЛПР увеличился в два раза, но дать объяснение этому факту не представляется возможным.
Таким образом, по результатам нашего анализа было установлено преимущество обследования в ранние сроки беременности. При высоком риске рождения ребенка с хромосомной патологией в I триместре беременности следует определить кариотип плода, не дожидаясь результатов II триместра. Обследование во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.
Поступило 25.01.2011 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А. - Эмбриофетопатии. - М.: Триада Х, 2010, с. 343-396.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д. - Акушерство и гинекология, 2000, №5, с. 56-59.
3. Niemimaa M., Suonpaa M., Perheentupa A. et al. - European J. Hum. Genet., 2001, v. 9, pp. 404-408.
4. Biasio P.D., Siccardi M., Volpe G. et al. - Prenat. Diagn., 1999, v. 19, рp. 360-363.
5. Коротеева А.Л. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. - М., 2006, гл. IX, с. 201-216.
6. Кузнецова Т.В., Чиряева О.Г. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. - М., 2006, гл. X, с. 242-249.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998, с. 352.
Д.Т.Турсунова*, В.А.Бахарев, Н.А.Каретникова, А.М.Стигар НАЗОРАТИ МУНТАЗАМИ ДОЛАТИ ТИФЛ БО ИСТИФОДАИ АЗ ВОСИТАХ,ОИ РАЙРИЧ,АРРОХ,ИИ ТАШХИСИ ПРЕНАТАЛЙ
*Муассисаи давлатии Пажу^ишго^и илмию тадкцкртии акушери, гинекологи ва перинатологии
Тоцикистон,
МДФ Маркази илмии акушери, гинекологи ва перинатологии ба номи академик В.И.Кулакови Ва-зорати тандурусти ва %ифзи ицтимоии Федератсияи Россия
Зарурат ва самаранокии гузаронидани амалиётх,ои муаянсозии кариотипи тифли дар батнбуда дар мавриди хатари баланди таваллуди фарзанд бо патологияи хромосомй дар триместри аввали давраи х,омилагй тасдик карда шуд. Гузаронидани муоинаи дар боло зикргардида
дар семохди дуввуми х,омиладорй бояд дар он х,олат гузаронида шавад, ки агар ин амал дар семохди аввали х,омилагй анчом дода нашуда бошад.
Калима^ои калиди: усулуои ташхиси пренаталй - скрининги гайрицарро^й.
D.XTursunova*, VA.Bakharev, N.А.Karetnikova, А.М.Stigar
THE DYNAMIC CONTROL OVER THE CONDITION OF THE FETUS WITH USE OF NONIVASIVE METHODS PRENATAL OF DIAGNOSTICS
*The Tadjik Scientific Research Institute Obstetrics, Gynecology and Perinatology,
Federal State Institution Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Name by Academician V.I.Kulakov of Russia Ministry of Health and Social Development
It was defined that in the first period of fetus gestation, for a child wih a high risk of chromosome disorder, there should be an examination of fetus kariotype. And it has to be done before the second period of fetus gestation nithout delay. In case, if status examination bas not been conducted during the first period of fetus gestation, than it is recommended to be done in the second period of fetus gestation.
Key words: prenatal diagnostics - nonivasive screening.
