CC BY
58
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 618.2
А. А. Кудашов, М. В. Ишкова, В. Д. Усанов, А. Ф. Штах
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРВОГО И ВТОРОГО ЭТАПОВ КОМПЛЕКСНОГО СКРИНИНГА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ
Аннотация. Представлен анализ данных первого и второго этапов комплексного пренатального скрининга у 61 беременной с эпизодом спорадического прерывания беременности в анамнезе. Обнаружены отклонения в содержании материнских сывороточных маркеров и в показателях роста плода при текущей беременности. Уточнена диагностическая и прогностическая значимость биохимического и ультразвукового методов исследования применительно к оценке течения ранних сроков беременности.
Ключевые слова: невынашивание беременности, пренатальный скрининг, материнские сывороточные маркеры, ультразвуковая фетометрия.
Актуальность проблемы. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23 % лишь зарегистрированных беременностей. Таким образом, истинная частота абортивного исхода желанной беременности еще выше. Медицинская значимость этого осложнения процесса гестации определяется не только масштабами репродуктивных потерь, но и неблагоприятным прогнозом, поскольку часть перенесенных ранее эпизодов спорадического прерывания беременности впоследствии переформатируется в привычное невынашивание. В связи с этим возникает вопрос о возможности предотвращения неблагоприятного исхода текущей беременности у женщин, перенесших ранее самопроизвольный аборт или замершую беременность. Решение его невозможно без формирования группы риска по рецидиву невынашивания. Поскольку в основе значительного числа случаев повторного прерывания беременности лежит нарушение маточно-плацентарного (вернее, эндометрио-хориального) взаимодействия [1], логичным представляется выделение такой группы на основании раннего обнаружения отклонений в течении беременности при помощи данных пренатального скрининга.
На сегодняшний день основными методами скрининга наличия аномалий развития эмбриона и плода являются: биохимический скрининг I триместра - определение ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (Pregnancy-associated plasma protein-A, или РАРР-А) в комплексе со свободной бета-субъединицей хорионического го-надотропина (Р-ХГ); биохимический скрининг второго триместра - определение уровней Р-ХГ, альфа-фетопротеина (АФП) и неконъюгированного (свободного) эстриола; динамическая (начиная с первого триместра) эхография. По комплексной (интегрированной) оценке уровня риска рождения ребенка с хромосомными аномалиями на основании данных анамнеза, УЗИ и показателей биохимического скрининга выполняется инвазивная
пренатальная диагностика с проведением медико-генетических исследований [2]. Однако проведение инвазивных вмешательств сопровождается определенным уровнем репродуктивных потерь, поэтому операции осуществляются только при наличии строгих показаний. Стоит отметить, что в настоящее время данные пренатального скрининга используются преимущественно для обнаружения признаков хромосомных аномалий и/или пороков развития у плода [3], а не для поиска нарушенных эндометрио-хориальных взаимодействий.
Заманчивым было бы обнаружение связи результатов неинвазивного скрининга с особенностями течения беременности, наступившей после самопроизвольного прерывания предыдущей беременности. Установление такой связи могло быть полезным как для диагностики нарушений течения беременности ранних сроков, так и для оптимизации ведения пациенток со спорадическим невынашиванием в анамнезе. Таким образом, это повысило бы ценность скрининга, не требуя дополнительных финансовых затрат.
Целью данной работы являлась оценка результатов первого и второго комплексного скрининга и особенностей течения беременности у женщин со спорадическим самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе.
Материал и методы. Проанализированы результаты стандартных комплексных пренатальных скринингов I и II триместров беременности у 61 пациентки, имеющей в анамнезе эпизод самопроизвольного прерывания беременности. Данные для анализа были взяты из обменно-уведомительных карт беременных.
Дизайн исследования: проспективное обсервационное нерандомизированное исследование.
Критериями включения в исследование являлись:
- наличие замершей беременности или самопроизвольного выкидыша в анамнезе (коды МКБ О02 и О03);
- интервал между самопроизвольным прерыванием предыдущей беременности и наступлением настоящей не более одного года;
- срок настоящей беременности при постановке на диспансерный учет не более 11 недель;
- участие пациентки в первом и втором комплексном пренатальном скрининге.
Критериями исключения являлись:
- возраст менее 18 или более 45 лет на момент наступления предыдущей или настоящей беременности;
- нерегулярный менструальный цикл;
- несоответствие срока беременности, установленного при бимануальном или ультразвуковом исследовании, менструальному сроку при взятии на учет в женской консультации;
- привычное невынашивание в анамнезе;
- использование вспомогательных репродуктивных технологий при предыдущей и/или настоящей беременности;
- многоплодие при предыдущей и/или настоящей беременности.
Срок беременности определялся по первому дню последней нормальной менструации. Комплексным пренатальным скринингом считали, в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения РФ от о 1.11.2012 № 572н, выполнение УЗИ (измерение величины копчико-теменного размера (КТР) толщины воротникового пространства (ТВП) плода) и определение материнских сывороточных маркеров (РАРР-А и Р-ХГ) на сроке беременности 11-14 недель (первый пренатальный скрининг); определение материнских сывороточных маркеров (АФП и Р-ХГ) на сроке беременности 16-18 недель и выполнение УЗИ (измерение величины бипариетального (БПР) и лобно-затылочного (ЛЗР) размеров головки, длины бедренной кости (ДБК), окружности и/или диаметра животика плода) на сроке 18-21 неделя (второй пренатальный скрининг).
Найденные уровни материнских сывороточных маркеров сравнивались со средними значениями содержания этих маркеров в крови для соответствующих сроков беременности. Величины средних значений и стандартного отклонения были предоставлены лабораториями, проводившими анализ. Данные ультразвуковой фетометрии также сравнивались со средними значениями соответствующих показателей, приведенными в специальной литературе [2, 4]. Привычным невынашиванием беременности считали два и более случая самопроизвольного прерывания беременности подряд. К использованию вспомогательных репродуктивных технологий относили применение любых вариантов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, а также все виды искусственной инсеминации. Диагноз многоплодной беременности считали подтвержденным при наличии указаний на обнаружение двух и более продуктов зачатия с признаками жизнедеятельности по данным ультразвукового исследования в первом триместре беременности.
Включенные в исследование пациентки были разделены по возрасту на три группы: первая группа (п = 36) от 18 до 29 лет, вторая группа (п = 19) - 30-35, третья группа (п = 6) - 36-45 лет. В первой группе у 27 пациенток предыдущая беременность прервалась в I триместре (в 12 наблюдениях имела место замершая беременность, в 15 - самопроизвольный аборт), у 9 пациенток - во II триместре (в 5 наблюдениях была замершая беременность, в 4 - самопроизвольный аборт). Во второй группе самопроизвольных абортов не было, во всех 19 наблюдениях диагностирована замершая беременность: в I триместре у 13 пациенток, во II триместре - у 6. В третьей группе у 5 женщин абортивный исход беременности наступил в I триместре (в 4 наблюдениях замершая беременность, в 1 наблюдении - самопроизвольный аборт), у 1 пациентки диагноз замершей беременности установлен во II триместре. Таким образом, самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе у пациенток, включенных в наше исследование, более чем в два раза чаще происходило в I триместре гестации, что соответствует данным литературы [1].
При оценке соматического статуса пациенток, включенных в исследование, обнаружено отсутствие экстрагенитальной патологии в первой группе. Во второй и третьей группах беременные страдали соматическими заболеваниями, причем патология часто была сочетанной. Во второй группе на каждую обследованную приходилось, в среднем, по 1,5 нозологические единицы, в третьей группе - по 1,9. При этом чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, что укладывается в общепринятую структуру соматической патологии среди беременных.
Результаты и обсуждение
При анализе уровней материнских сывороточных маркеров установлено, что содержание РАРР-А соответствовало норме во всех случаях. Уровень Р-ХГ был изменен у 28 беременных (45,9 % от общего числа обследованных). При этом чаще он оказывался сниженным - у 24 пациенток против 4 с повышением уровня маркера. При рассмотрении изменения содержания Р-ХГ в возрастном аспекте следует отметить, что в третьей группе у всех пациенток уровень данного гормона был снижен, во второй группе снижен он был у 9 (47,4 % от общей численности группы), а у 2 (10,5 %) - повышен. В первой группе абсолютные цифры пациенток с изменением уровня хорионического гонадотро-пина были такими же, как и во второй - 9 и 2 обследованных соответственно, но в процентном отношении снижение обнаружено лишь у 25 % численности группы, а повышение - у 5,6 %.
Бета-субъединица ХГ является самым ранним эмбриональным гормоном, который непосредственно модулирует плацентарный рост, ангиогенез и развитие плода, отражающий функциональную активность трофобласта, при этом выступая как «главный регу-
лятор» беременности женщины. Он опосредует множественные функции плода и матки, а именно: развитие бластоцисты, имплантацию, ремоделирование сосудов, иммуносу-прессию матери на ранних сроках беременности, развитие плода, развитие клеток син-цитиотрофобласта. Свободная бета-субъединица гормона беременности вместе с РАРР-А представляет собой фундаментальные сывороточные анализаторы для пренатального скрининга синдрома Дауна и других трисомий плода в I триместре беременности.
Таким образом, нормальное содержание РАРР-А говорит об отсутствии влияния прерывания беременности в анамнезе на вероятность развития трисомий, что не является удивительным. В то же время изменение уровня Р-ХГ почти у половины обследованных свидетельствует об отклонениях в развитии плодного яйца на ранних сроках геста-ции при наличии даже одного самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе. Кроме того, тот факт, что частота обнаружения отклонений в содержании Р-ХГ в крови обследованных беременных имеет связь с возрастом пациенток, позволяет предположить, что причиной отклонений уровня маркера являются патологические процессы в эндометрии, накапливающиеся в течение жизни. Являются ли отклонения содержания Р-субъединицы хорионического гонадотропина отражением приспособительных или дегенеративных процессов в хорионе - предмет дальнейших исследований.
Изменения в содержании АФП были не столь выраженными, как в содержании Р-ХГ. В целом отклонения в уровне АФП были отмечены у 9 беременных (14,8 % всех обследованных). При этом повышение уровня маркера обнаружено у 4 беременных (6,6 % обследованных), а снижение - у 5 (8,2 % обследованных). В процентном отношении наиболее выраженные отклонения в содержании АФП в крови были у представительниц третьей группы (33,3 % обследованных), однако малочисленность группы не позволяет однозначно трактовать обнаруженные изменения.
При анализе данных ультразвуковой фетометрии обнаружена нормальная величина ТВП во всех случаях. Такая картина была ожидаема, так как увеличение ТВП (как и изменение содержания РАРР-А) является, в основном, маркером риска трисомии по 21 паре хромосом. Обращает на себя внимание тот факт, что при первом пренатальном скрининге имело место несоответствие размеров плода (уменьшение КТР) относительно среднего значения для данного срока беременности, определенного по первому дню последней нормальной менструации, у 25 пациенток (41,0 % всех обследованных). Явной зависимости между частотой встречаемости отставания КТР и возрастом обследованных выявлено не было. Во время второго пренатального скрининга несоответствие данных ультразвуковой фетометрии нормативам отмечено лишь у 2 пациенток (3,3 % всех обследованных).
Таким образом, к концу II триместра беременности отставание фетометрических показателей от нормы нивелировалось. Логично предположить, что обнаруженное нами изменение секреции Р-ХГ является все же отражением приспособительных реакций со стороны хориона, находящегося в неблагоприятных для развития условиях после механической травмы эндометрия, имевшей место при прерывании предыдущей беременности. Возможно, именно ХГ-опосредованная модуляция плацентации и ангиогенеза позволила устранить имевшее место отставание показателей роста плода от нормы.
Сводные данные комплексных пренатальных скринингов, полученные нами в ходе исследования, представлены в табл. 1. Проценты приведены относительно численности каждой группы. Исходы настоящей беременности были следующими: в первой группе срочные роды имели место у 33 пациенток (91,7 % численности группы), преждевременные роды - у 3 (8,3 %); во второй группе срочные роды произошли у 16 обследованных (84,2 %), преждевременные роды - у 3 (15,8 % численности группы); в третьей группе 5 женщин (83,33 %) родоразрешены в срок, 1 пациентке (16,7 %) выполнен медицинский аборт по ее желанию.
Таблица 1
Группа
Показатель 1 2 3
18-29 лет 30-35 лет 36-45 лет
(n = 36) (n = 19) (n = 6)
в-ХГ, норма 25 (69,4 %) 8 (42,1 %) 0 (0,0 %)
в-ХГ, снижение 9 (25,0 %) 9 (47,4 %) 6 (100,0 %)
в-ХГ, повышение 2 (5,6 %) 2 (10,5 %) 0 (0,0 %)
АФП, норма 32 (88,9 %) 16 (84,2 %) 4 (66,7 %)
АФП, снижение 2 (5,6 %) 2 (10,5 %) 1 (16,7 %)
АФП, повышение 2 (5,6 %) 1 (5,3 %) 1 (16,7 %)
УЗ-фетометрия, норма в I триместре 19 (52,8 %) 15 (78,9 %) 2 (33,3 %)
УЗ-фетометрия, отставание в I триместре 17 (47,2 %) 4 (21,1 %) 4 (66,7 %)
УЗ-фетометрия, отставание во II триместре 2 (5,6 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %)
Таким образом, частота преждевременных родов в целом среди обследованных составила 9,8 %, что не превышает частоты данного осложнения беременности в популяции. Предположительно, такой результат мог быть достигнут за счет напряженной работы приспособительных механизмов хориона и эндометрия, что косвенно подтверждается изменением содержания ß-ХГ в сыворотке крови беременной и динамикой показателей ультразвуковой фетометрии в течение первой половины беременности.
Выводы
1. Наличие одного самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе ассоциировано с аномальным течением следующей беременности. Маркерами служат отклонение от нормы содержания ß-ХГ в крови, обнаруженное у 45,9 % беременных, и отставание показателей ультразвуковой фетометрии, обнаруженное у 41,0 % пациенток при первом пренатальном скрининге.
2. Отставание показателей роста плода нивелировалось самостоятельно ко времени второго пренатального скрининга. Механизм нормализации процессов роста плода требует изучения.
3. В рамках контроля за течением беременности УЗИ актуально в оценке пороков развития плода и фето-плацентарных показателей во второй половине беременности.
4. Биохимические маркеры (бета-субъединицы ХГ и PAPPA-тест), отражая функциональную активность трофобласта, опосредуя функции плода и матки, являются наиболее информативными в контроле за развитием беременности на ранних сроках.
Список литературы
1. Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. - М. : Status Praesens, 2009. - 480 с.
2. Основы пренатальной диагностики / под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. - М. : РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. - 184 с.
3. Кащеева, Т. К. Биохимический скрининг маркерных белков при беременности / Т. К. Кащеева // Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / под ред. Э. К. Айлама-зяна, В. С. Баранова. - М. : Медпресс-информ, 2006. - С. 125-171.
4. Алтынник, Н. А. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности / Н. А. Алтынник, М. В. Медведев // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2001. - Т. 9, № 1. - С. 38-40.
Кудашов Александр Андреевич
студент,
Пензенский государственный университет E-mail: alexandrkudashov@bk.ru
Ишкова Марина Венидиктовна
старший преподаватель, кафедра акушерства и гинекологии, Пензенский государственный университет E-mail: marina195905@mail.ru
Усанов Виктор Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Пензенский государственный университет E-mail: victor.usanov@gmail.com
Штах Александр Филиппович
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии, Пензенский государственный университет E-mail: alexstach@mail.ru
Kudashov Aleksandr Andreevich
student,
Penza State University
Ishkova Marina Venidiktovna
senior lecturer,
sub-department of obstetrics and gynecology, Penza State University
Usanov Viktor Dmitrievich
candidate of medical sciences, associate professor, head of sub-department of obstetrics and gynecology, Penza State University
Shtakh Aleksandr Filippovich candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of obstetrics and gynecology, Penza State University
УДК 618.2 Кудашов, А. А.
Оценка результатов 1 и 2 комплексного скрининга у беременных с невынашиванием в анамнезе /
А. А. Кудашов, М. В. Ишкова, В. Д. Усанов, А. Ф. Штах // Вестник Пензенского государственного университета. - 2016. - № 2 (14). - С. 51-56.
